Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава. 1. Современные представления о нарушениях гемостаза, способах их диагностики и коррекции (аналитический обзор литературы)

1.1. Клиническая физиология системы гемостаза 11

1.2. Патофизиологические аспекты системы гемостаза 17

1.2.1. Предтромботическое состояние 17

1.2.2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови 18

1.3. Общие закономерности изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах 22

1.4. Теоретические, практические и методологичские аспекты клини-ко-лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза 27

1.5. Профилактика осложнений предтромботического состояния 31

Глава 2. Клинический материал и методы исследования 35

2.1. Характеристика клинических групп 35

2.2. Методы исследования основных звеньев системы гемостаза 39

2.2.1. Определение классических лабораторных показателей гемостаза 39

2.2.2. Определение показателей экспресс-гемовискозиметрии 41

2.3. Характеристика анестезиологического пособия и интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии 45

Глава 3. Общие закономерности интраоперационных и ранних послеоперационных изменений гемостаза при обширных оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной области 47

Глава 4. Патогенетическое обоснование коррекции интраоперационных нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреато дуоденальной области 54

Глава 5. Оценка эффективности интраоперационнои коррекции нарушений основных звеньев системы гемостаза 61

Заключение 71

Выводы 80

Практические рекомендации 82

Литература 83

• Клиническая физиология системы гемостаза
• Патофизиологические аспекты системы гемостаза
• Характеристика клинических групп
• Общие закономерности интраоперационных и ранних послеоперационных изменений гемостаза при обширных оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной области

Клиническая физиология системы гемостаза

Физиологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови и ее текучесть, а с другой - предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях, обозначается как система гемостаза [4, 9, 10, 39, 59].

Реализуется гемостаз в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой), клетками крови и плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др.) [11, 29, 52, 96, 114].

Система гемостаза подчинена сложной нейрогуморальной регуляции, включающей механизмы положительной и отрицательной обратной связи, обеспечивающих условия для самоограничения процесса свертывания. Вследствие этого локальная активация в местах тромбообразования не трансформируется в генерализованное свертывание крови [9, 36, 44, 71, 87, 103, 114].

Реакции гемостаза инициируется повреждением эндотелия сосудов с последующим образованием тромбоцито-фибриновой сетки. Гемостатиче-ский механизм включает в себя взаимодействие между стенкой сосуда, экст-раваскулярными факторами и тромбоцитам, коагуляционными белками крови и фибринолитической системой [10, 37, 45, 55, 153, 167].

Ведущая роль в реализации первичного гемостаза принадлежит адге-зивно-агрегационной функции тромбоцитов (ААФТ). В месте повреждения стенки сосуда тромбоциты вступают в контакт с субэндотелием, в частности с главным стимулятором адгезии - коллагеном, набухают, образуют отростки и приклеиваются (процесс адгезии) на этих участках. Важнейшими кофакторами этого процесса являются ионы кальция и синтезируемый в эндотелии белок - фактор Виллебранда, а в тромбоцитах - взаимодействующий с фактором Виллебранда мембранный гликопротеин lb. В значительной степени параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов. Первичный стимул к агрегации дают коллаген, АДФ, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки и гемолизирующихся эритроцитов, первично адгезировавших тромбов. Из тромбоцитов, подвергающихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы, содержащие вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие ее вторую волну. К ним относятся небелковые гранулы высокой электронно-оптической плотности, содержащие в большом количестве АДФ, адреналин, иорадреналин, серотонин, а также а-гранулы, содержащие белки - антигепариновый фактор 4, тромбоглобулин, тромбоцитарный стимулятор роста и др. [9, 10, 30, 37, 53, 57, 88, 95].

В результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне повреждения образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно инициируют свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток армируется фибрином, приобретает большую плотность, подвергается ретракции [56, 97, 114, 120, 122].

Важную роль в регуляции тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты, освобождаемой из мембранных фосфолипи-дов тромбоцитов и сосудистой стенки вследствие активации фосфолипаз. В дальнейшем под влиянием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты образуются простагландины G2 и Н2. Из них в тромбоцитах под влиянием тром-боксан-синтетазы синтезируется чрезвычайно мощный проагрегант тромбоксан Аг, а в сосудистой стенке под влиянием простациклин-синтетазы - основной ингибитор агрегации простациклин Ь Коагуляционное звено гемостаза хотя и называется вторичным, включается не строго последовательно за сосудисто-тромбоцитарным (первичным) гемостазом, а параллельно с ним. Свёртывающая система крови - это фактически несколько взаимосвязанных реакций, протекающих при участии протеолитических ферментов.

Изучение данного процесса показало, что имеется два различных механизма активации свёртывания крови - внутренний и внешний [12, 56, 71, 74, 83, ПО]. Пусковым фактором внутреннего механизма является фактор XII (фактор Хагемана), активация которого происходит вследствие контакта крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани, что наблюдается при повреждении стенок кровеносных сосудов во время оперативных вмешательств, а также протеазами. В целом фактор XII является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем - свёртывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента. Даже небольшое количество фактора ХПа вызывает активацию прекалликреина и фактора XI, которые связываются с активирующей поверхностью посредством высокомолекулярного кинииогена. В дальнейшем происходит последовательная активация факторов IX+VII.

Внешний механизм свертывания запускается поступлением в кровь тканевого тромбопластина (III фактор), который в свою очередь активирует VII фактор. Оба пути активации свертывания крови - и внешний и внутренний - активируют протромбиназу (X фактор), которая в составе протромби-назного комплекса (фактор Ха + фактор V) катализирует превращение протромбина (II фактор) в тромбин. Конечная фаза свертывания крови характеризуется трансформацией растворенного в плазме фибриногена (I фактор) в волокна фибрина, которые образуют основной каркас сгустка крови [10, 15, 23, 29, 34, 68].

Как при внешнем, так и при внутреннем механизме свёртывания взаимодействие и активация факторов осуществляются на фосфолипидных мембранах тромбоцитов, играющих роль матриц, на которых фиксируются (с помощью ионов кальция) и взаимодействуют белковые факторы [21, 38,54, 63,71,84,87].

Активация свёртывания крови неизбежно вызывает последующее усиление противосвёртывающих механизмов. Все образующиеся в организме антикоагулянты могут быть подразделены на две основные группы: 1) возникающие независимо от свёртывания крови, фибринолиза или активации других ферментных систем (антитромбин III, гепарин); 2) образующиеся в процессе протеолиза [3, 9, 36, 41, 61, 86].

Ферментная система, обеспечивающая лизис фибрина в кровеносном русле, получила название фибринолитической, или плазминовой, системы. Лизис осуществляется основным компонентом данной системы - фибрино-лизином, или плазмином, который в плазме содержится в виде профермента (плазминогена). Активация фибринолиза, подобно плазменно-коагуляционному гемостазу, происходит по внутреннему (с участием XII фактора свертывания) и внешнему (с участием тканевого эндотелиального плазминогенового активатора и активаторов из различных тканей и клеток крови) механизмам [10, 19, 20, 32, 77, 146].

Противостоит фибринолизу ингибиторная система, важнейшим компонентом которой являются ингибиторы ТПА (тканевой активатор плазминогена), обозначаемые как PAI-1, PAI-2, антиплазмины и ингибиторы трансформации плазминогена в плазмин.

Патофизиологические аспекты системы гемостаза

Предтромботическое состояние - совокупность клинико-лабораторных изменений основных факторов тромбообразования в виде расстройств кровообращения (системного, органного и местного), поражения сосудистой стенки, нарушений баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящих к внутрисосудистому свертыванию крови [9, 10, 30, 65, 92]. Изменения крови, способствующие ее внутрисосудистому свертыванию, в настоящее время рассматриваются, прежде всего, с позиций повышенной свертывающей и пониженной фибринолитической активности плазмы крови, повышения функциональной активности тромбоцитов и эритроцитов, нарушения реологических свойств крови и электростатического заряда форменных элементов. В результате этих нарушений возможно развитие внутрисосудистого свертывания крови, а в сочетании с изменениями сосудистой стенки - внутрисосудистого тромбообразования. Кроме того, оба эти процесса могут переходить друг в друга или быть самостоятельными, а так же являться проявлением ДВС-синдрома [30, 11, 73, 75, 103, 162]. Замедление общего и регионарного кровотока способствует внутрисосудистому тромбообразованию или внутрисосудистому свертыванию крови, хотя само по себе может привести лишь к стазу. О наличии предтромботического состояния в клинической практике судят в основном по изменениям показателей свертывающей и фибринолитической систем крови и тромбоцитов [15, 30, 64].

Лабораторными признаками предтромботического состояния являются: 1. повышение функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов; 2. гиперкоагуляция крови, за счет снижения антикоагуляционной активности; 3. появление РФМК и продуктов деградации фибрина; 4. угнетение фибринолиза за счет повышенного содержания его ингибиторов - антиплазминов и ингибиторов активации фибринолиза. Таким образом, выявление предтромботического состояния в системе гемостаза имеет важное диагностическое и прогностическое значение, так как позволяет предположить развитие внутрисосудистого свертывания крови и/или внутрисосудистого тромбообразования. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция предтромботического состояния помогают предотвратить развитие таких грозных осложнений как ТЭО и ДВС-синдром.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой, фибриноли-тической и др.), образованием множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию. Это приводит к развитию тромбогеммора-гий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений [11, 17, 23, 37,55,159, 160, 172, 183].

Отличительной чертой ДВС-синдрома являются полиморфность и мно-голикость клинических симптомов, фазовый характер изменений гемостатических процессов, возможность одновременного возникновения и тромбозов и кровотечений [15, 40, 48, 103, 131,139, 146, 153].

Согласно современным представлениям, ДВС-синдром может запускаться следующими основными механизмами:

1. Активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного звена гемостаза экзогенными факторами (бактерии, вирусы, лекарственные и инфу-зионные среды, змеиные яды); эндогенными продуктами распада тканей и клеток крови, поврежденным эндотелием, операциями на легких, сердце, печени и поджелудочной железе, СПС, лейкоцитарными протеазами [30, 64,73, 103, 135, 159, 178];

2. Неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала, в том числе, за счет продукции тканевого тромбопластина и снижения образования простациклина, тромбомодулина и тканевого активатора плазминогена [54, 65, 72, 102]. 3. Рассеянное внутрисосудистое свертывание крови и агрегация тромбоцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах. Агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразо-вание - обязательный компонент ДВС-синдрома [23,56,65,84, 125,177, 180]. Эритроциты при ДВС-синдроме подвергаются макро- и микротрав-матизации, вследствие чего укорачивается продолжительность их циркуляции в кровеносном русле и развивается симптомокомплекс внутрисосу-дистого гемолиза [15, 83, 102, 114, 160]. В процессе формирования ДВС-синдрома происходит образование в сосудистом русле тромбина, истощение коагуляционного потенциала и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов. В первую очередь истощается потенциал AT III и протеина С [8, 10, 17, 43, 73, 103]. В зависимости от скорости поступления тромбопластиновых субстанций в кровоток различают несколько вариантов течения ДВС-синдрома: 1. Острое - ДВС-синдром развивается в течение от нескольких минут до суток, характерен для обширных хирургических операций, эмболии околоплодными водами, септического шока, переливаний несовместимой крови, укусах змей; 2. Подострое - ДВС-синдром развивается в течение нескольких дней или недель, типичен для злокачественных новообразований, лейкозов, реакций отторжения пересаженных органов; 3. Хроническое - ДВС-синдром развивается медленно и протекает месяцы и годы, сопровождает хронические неспецифические заболевания - нефрит, гепатит, панкреатит, аутоиммунные заболевания и коллагенозы [11, 37, 72, 76]. По распространенности ДВС-синдром подразделяют на генерализованный и локальный (органная форма). Патогенетически выделяют следующие стадии развития ДВС-синдрома [36, 40, 114]: I - гиперкоагуляционная - сочетание гиперкоагуляции с активацией ан тикоагулянтного звена гемостаза и повышенной агрегацией тромбоцитов; II - гипокоагуляционпая - сочетание острого фибринолиза, потребле ния факторов свертывания крови и тромбоцитопении; III - прогрессирующая гиперкоагуляция - снижение свертывающего потенциала крови на фоне активации антикоагуляционного звена гемостаза и прогрессирующего угнетения фибринолиза с накоплением ПДФ и РФМК; IV - повторное развитие гипокоагуляции на фоне резкого угнетения фибринолиза, нормального или повышенного количества тромбоцитов, нарушения фибринобразования.

Характеристика клинических групп

Исследование выполнено на клинической базе Кемеровской государственной медицинской академии. Сбор материала проводился в период с 2003 по 2005 год в отделении реанимации и Кузбасском областном гепатологиче-ском центре МУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово).

Обследовано 80 человек, которые были разделены на 3 группы. Контрольную группу (п=20) составили практически здоровые лица (доноры), значения показателей гемостаза которых были приняты за норму. 60 пациентов проспективно были разделены на 2 группы. Основную группу (п=30) составили больные, которым не проводилась специфическая интраоперацион-ная коррекция нарушений системы гемостаза. В группу сравнения (п=30) включены больные, которым проводилась специфическая коррекция нарушений системы гемостаза во время операций.

Критерии включения в исследование Больные с обширными операциями на органах гепатопанкреатодуоде-нальной области (различные варианты резекций поджелудочной железы, атипичные резекции печени, реконструктивные операции на желчевыводя-щих путях). Критерии исключения возраст менее 25 и более 65 лет, декомпенсированная хроническая соматическая патология, кровопотеря более 1 литра. исходная печеночная недостаточность.

Все больные были оперированы в плановом порядке. Степень анестезиологического риска определялась по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и составила II степень. Оперативные вмеша тельства у исследуемых пациентов выполнялись в условиях комбинированного анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз закисно-кислородной смесью (2:1) по полуоткрытому контуру с добавлением субнаркотических дозировок фторотана (0,7 об.%), внутривенно вводили кетамин 2 мг/кг/ч, продленную перидуральную анестезию проводили 2% раствором лидокаина 80 мг/ч через перидуральный катетер. Кровопотеря составила 600±100мл.

Исследования гемостаза выполнены на следующих этапах: 1) начало операции 2) травматичный этап операции 3) завершение оперативного вмешательства 4) 1 -е сутки послеоперационного периода 5) 3-й сутки послеоперационного периода. Возрастной диапазон пациентов от 25 до 65 лет. Из них 36 женщин (60 %) и 24 мужчины (40 %). Распределение пациентов по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения представлено в таблице 2.

В контрольной группе (п=20) было 10 мужчин и 10 женщин, средний возраст которых составил 32 года. Исследования проводились однократно с определением основных параметров гемостаза классическими лабораторными тестами и методом экспресс-гемовискозиметрии.

Как видно из таблицы 3, ведущими заболеваниями у пациентов являются опухоли поджелудочной железы (26,7%) в основной группе и 30%) в группе сравнения) и патология желчевыводящих путей (по 26,7% в обеих группах).

По объему оперативного вмешательства больные распределились следующим образом (табл. 4): панкреато дуоденальная резекция, в 10 случаях (33,3%) в основной группе и в 9 случаях (30%) в группе вмешательства; реконструктивные операции на желчевыводящих путях у 8 больных (26,7% ) в обеих группах; корпокаудальная резекция поджелудочной железы в 6 случаях (20%) в основной группе и в 7 случаях (23,3%)) в группе сравнения; атипичная резекция печени - по 6 больных (20% ) в обеих группах.

Таким образом, основная группа и группа сравнения были стандартизированы по возрасту, полу, отсутствию сопутствующей патологии, характеру основной патологии, объему оперативного вмешательства.

Исследование основных звеньев системы гемостаза проводили с помощью классических лабораторных тестов и экспресс-гемовискозиметрии. Кровь для исследований набирали из локтевой вены сухими силиконирован-ными иглами диаметром не менее 1 мм.

Для оценки состояния основных звеньев системы гемостаза определяли с помощью классических лабораторных тестов следующие гематологические и биохимические показатели [12]:

1. Количество тромбоцитов (счетная камера Горяева, микроскоп с фазово-контрастной приставкой).

2. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по J. Caen et al. (тест-наборы фирмы «Технология», Барнаул). АПТВ характеризует общую коагуляционную активность плазмы при стандартных условиях контактной активности. Применение в тесте АПТВ препарата парциального тромбопластина (заменителя тромбоцитарных фосфоли-пидов) позволяет, в отличие от каолинового времени свертывания плазмы, исключить влияние тромбоцитарных фосфолипидов пациента и оценить участие в образовании протромбиназного комплекса только факторов свертывания крови.

Общие закономерности интраоперационных и ранних послеоперационных изменений гемостаза при обширных оперативных вмешательствах на органах гепатопанкреатодуоденальной области

Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг) в начале операции практически не отличается от контрольных значений, а на травматичном этапе операции повышается в среднем на 15%. В конце операции интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов превышает контрольные значения на 27%, а в первые и третьи сутки послеоперационного периода - на 45% и 55% соответственно.

Время начала образования сгустка (г) уменьшается в начале операции в среднем на 30%, а на травматичном этапе на 62% по сравнению с контрольными значениями. В конце операции этот показатель несколько увеличивается по сравнению с предыдущим этапом и еще больше увеличивается в первые сутки послеоперационного периода - до 55% относительно контрольных значений. Однако на третьи сутки снова уменьшается, в среднем на 10% по сравнению с предыдущим этапом.

Аналогичным образом изменяется константа тромбина (к) на 29% (р 0,05) ниже контрольного. На травматичном этапе операции константа тромбина продолжает уменьшаться на 39% (р 0,05). В конце операции и первые сутки послеоперационного периода происходит постепенное повышение константы тромбина до 69% и 75% относительно контроля. На третьи сутки послеоперационного периода константа тромбина вновь уменьшается до 57% (р 0,05).

Константа свертывания крови (t) достоверно уменьшается на травматичном этапе операции - до 75% от контрольных значений, к концу операции повышается, в среднем на 10% и до третьих суток послеоперационного периода статистически достоверно не изменяется.

Фибрин-тромбоцитарная константа крови (AM) достоверно уменьшается на травматичном этапе операции - в среднем на 15%, после чего практически не изменяется до третьих суток после операции.

Константа тотального свертывания крови (Т) в начале операции статистически достоверно не отличается от контроля, на травматичном этапе уменьшается в среднем на 30% и в дальнейшем. Несмотря на некоторое увеличение, остается меньше контрольных значений.

Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F) в начале операции достоверно не изменяется и уменьшается на травматичном этапе в среднем на 35%, а к концу операции на 50% по сравнению с контролем. в первые сутки послеоперационного периода намечается тенденция к некоторому увеличению данного показателя, однако к третьим суткам он снижается до 37% относительно контрольных значений.

Суммируя полученные данные можно заключить, что изменения показателей экспресс-гемовискозиметрии при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области имеют следующие закономерности:

на всех этапах постепенно увеличивается интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов;

на травматичном этапе операции уменьшаются время начала образования сгустка, константы тромбина, свертывания крови и тотального свертывания крови с последующим незначительным увеличением к концу операции и в раннем послеоперационном периоде;

на травматичном этапе операции уменьшается максимальная плотность сгустка и на последующих этапах статистически достоверно не изменяется;

на травматичном этапе операции уменьшается суммарный показатель ретракции и лизиса сгустка и еще больше уменьшается к 3-м суткам после операции.

Анализ показателей экспресс-гемовискозиметрии позволяет заключить, что наибольшие изменения основных звеньев гемостаза происходят на травматичном этапе. Повышение интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг) свидетельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного звена. Уменьшение времени образования сгустка (г), констант тромбина (к), свертывания крови (t) и тотального свертывания крови (Т) свидетельствует об ус корении 1, 2 и 3 фаз свертывания крови и является признаком выраженной гиперкоагуляции. Кроме того, уменьшение суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F) отражает снижение интенсивности фибри-нолиза, которое усугубляет процесс гиперкоагуляции. Уменьшение плотности сгустка (AM) на травматичном этапе и в конце операции происходит, вероятно, за счет снижения числа тромбоцитов и количества фибриногена, и служит проявлением развивающейся коагулопатии потребления. Несмотря на некоторую нормализацию отдельных показателей экспресс-гемовискозиметрии в конце операции и в первые сутки послеоперационного периода, происходит их повторное ухудшение на третьи сутки после операции.

Динамика классических лабораторных показателей (табл. 8) также отражала аналогичные изменения сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционно-го и фибринолитического звеньев гемостаза.

Сосудисто-тромбоцитарное звено. Количество тромбоцитов уменьшается на травматичном этапе и к концу операции - в среднем до 80% и 70% от контрольных значений соответственно и до третьих суток послеоперационного периода статистически достоверно не увеличивается.

Коагуляционное звено. ПТИ после незначительного увеличения в начале операции (на 10-15%) уменьшается до минимальных значений на первые сутки после операции, после чего увеличивается до такового к концу операции. Содержание фибриногена статистически достоверно уменьшается на травматичном этапе - до 80%), а к первым суткам после операции до 60% от контрольных значений и до третьих суток практически не изменяется. АПТВ в начале операции не отличается от контрольных значений, а на травматичном этапе уменьшается на 35%), после чего практически не изменяется.

Похожие диссертации на Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическое обоснование объема, методов диагностики и коррекции нарушений гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травмеКаменева Евгения Александровна

Диагностика, прогнозирование и коррекция нарушений системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердцаПавлова Татьяна Валентиновна

Диагностика и медикаментозная коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокардаУсачева Елена Владимировна

Анемическое сердце: закономерности развития, диагностика, патогенетическое обоснование терапииГончарова Елена Валерьевна

Диагностика и коррекция нарушений микроциркуляции и гемореологии у больных в восстановительном периоде крупноочагового инфаркта миокарда, резистентных к аспирину.Новгородцева Елена Викторовна

Общие закономерности, диагностика и коррекция нарушений липопероксидации при тяжелой сочетанной травмеВавин Григорий Валерьевич

Общие закономерности, патогенетическая значимость, диагностика и коррекция нарушений гематоперитонеального обмена при распространенном перитонитеСибиль Кирилл Валерьевич

Характеристика эластических свойств сосудистых стенки при артериальной гипертонии, диагностика и коррекция их нарушенийМасленникова Ольга Михайловна

Диагностика и медикаментозная коррекция психовегетативных нарушений у пациентов, перенесших инфаракт миокардаЧернакова Вероника Александровна

Диагностика и особенности периоперационной коррекции метаболических нарушений у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа при операциях коронарного шунтированияМагомедова Наргиз Магомедгаджиевна