Содержание к диссертации
Список сокращений 6
Введение 8
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Клиническая картина и диагностика анемической кардиомиопатии. Особенности структуры и функционального состояния миокарда у больных хронической железодефицитной анемией. Роль тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка 22
Значение нарушений обмена макроэргов и изменений жирнокислотного статуса крови в развитии анемической кардиомиопатии 38
Роль нарушений процессов ПОЛ и системы антиоксидантной защиты в формировании анемической кардиомиопатии 44
Патогенетическое значение цитокинов в развитии хронической железодефицитной анемии и анемической кардиомиопатии 51
Современные патогенетические методы лечения хронической железодефицитной анемии и анемической кардиомиопатии 62
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
ГЛАВА III. СОСТОЯНИЕ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ
3.1. Особенности структуры миокарда и центральной гемодинамики у больных хронической железодефицитной
анемией 111
3.2. Состояние глобальной диастолической функции желудочков миокарда у больных хронической железодефицитной анемией 117
3.3. Показатели сегментарной диастолической функции левого желудочка у больных хронической железодефицитной анемией. Ранняя диагностика диастолической дисфункции левого желудочка методом тканевой допплер-
эхокардиографии 120
ГЛАВА IV. ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ЖИРНОКИСЛОТНОГО СОСТАВА КРОВИ И АДЕНИЛОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ В РАЗВИТИИ КАРДИОМИОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 4.1. Содержание НЭЖК и глицерина в плазме крови и жирнокислотный состав липидов мембран эритроцитов крови у больных хронической железодефицитной
анемией 133
4.2. Показатели адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у
больных хронической железодефицитной анемией 145
ГЛАВА V. СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО
ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 5.1. Содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов крови у больных хронической железодефицитной анемией 150
5.2. Показатели селена крови и мочи, глутатиона крови у больных хронической железодефицитной анемией. Значение дефицита селена в развитии кардиомиопатии...153 ГЛАВА VI. СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ ИНТЕРЛЕЙКИНА-ip, ИНТЕРЛЕЙКИНА-4, ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 и ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛЕЙ-а В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 158
ГЛАВА VII. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И
КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КАРДИОМИОПАТИЕЙ НА ФОНЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Характер корреляционных взаимосвязей между морфофункциональными параметрами миокарда, некоторыми иммунологическими и биохимическими показателями у больных кардиомиопатией на фоне хронической железодефицитной анемии 162
Многофакторный пошаговый регрессионный анализ в прогнозе развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией 183
ГЛАВА VIII. ВЛИЯНИЕ СОРБИФЕРА, МИЛДРОНАТА И ПРЕПАРАТОВ СЕЛЕНА НА
КАРДИОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДОВ, МАКРОЭРГИЧЕСКИХ ФОСФАТОВ И ЦИТОКИНОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ АНЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
8.1. Динамика показателей липидов, макроэргических фосфатов и цитокинов крови у больных анемической кардиомиопатией на фоне лечения Сорбифером 185
Влияние терапии Сорбифером и Милдронатом на показатели липидов и макроэргических фосфатов крови у больных железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопатией 192
Динамика кардиогемодинамических параметров и показателей липидов, макроэргических фосфатов крови у больных анемической кардиомиопатией на фоне терапии Сорбифером и препаратами селена 198
ГЛАВА IX. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
АНЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ 219
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А — кровоток во время систолы предсердий
АД - артериальное давление
АДФ - аденозиндифосфорная кислота
АКМП - анемическая кардиомиопатия
АМФ - аденозинмонофосфорная кислота
АОЗ - антиоксидантная защита
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
ВЖК - высшие жирные кислоты
ВИВР - время изоволюметрического расслабления левого желудочка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГПО - глутатионпероксидаза
ГР - глутатионредуктаза
ДД ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка
Е - кровоток раннего диастолического наполнения левого
желудочка
ЖДА - железодефицитная анемия
ИЛ - интерлейкин
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка
КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка
КрФ - креатинфосфат
КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка
КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка
КФК - креатинфосфокиназа
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
НЭЖК — неэстерифицированные жирные кислоты
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка
ПВК - пировиноградная кислота
ПЖО - предсердно-желудочковое отношение
ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПЦОР - предсказательная ценность отрицательного результата
ПЦПР - предсказательная ценность положительного результата
СЖК - свободные жирные кислоты
СОД - супероксиддисмутаза
СУ - систолическое укорочение
ТД - тканевой допплер
ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТХУ - трихлоруксусная кислота
ТЭА - тетраэтиламмоний
УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ФМН - фракция медленного наполнения левого желудочка
Фн - неорганический фосфат
ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа
ЧСС - частота сердечных сокращений
DTe - время замедления раннего диастолического наполнения
NAD - никотинамидадениндинуклеотид
NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
Введение к работе
Проблема хронической железодефицитной анемии (ЖДА) по- прежнему остается актуальной в связи с её широким распространением во всем мире [18, 34, 71, 92, 126, 130, 165, 169, 170, 232, 236, 276, 399, 401]. По данным Всемирной организации здравоохранения железодефицитной анемией в мире страдают около 2-х млрд. человек, то есть каждый третий житель планеты [399]. В России (по данным отдела медицинской статистики и информатики Информационно-аналитического центра МЗ РФ от 2001 г.) насчитывались 480 тыс. больных с анемией, из них примерно 432 тыс. — с железодефицитной анемией [62, 69]. Данная патология занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека [399]. Особенно актуальна эта проблема для детей, женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных, 70% которых, по данным ВОЗ, страдают дефицитом железа [17, 22, 25, 56, 65, 81, 83, 100, 113, 114, 116, 118, 157, 160, 174, 198, 199, 250, 239, 246, 263, 373]. Развитие железодефицитной анемии снижает качество жизни больных, способствует развитию иммунодефицитных состояний, снижает резистентность организма к инфекциям, у беременных отягощает гестационный период и роды, способствует развитию различной перинатальной патологии, что в целом снижает уровень здоровья женщин и детей, увеличивает сроки временной нетрудоспособности [32, 35, 82, 87, 92, 107, 126, 189, 201, 205, 208,219, 221,291,344,368].
Актуальным является также и изучение поражения висцеральных органов, в том числе и сердца, при данной патологии [52, 57, 92, 104, 105, 110, 129, 136, 172, 237, 268, 288, 317]. Комплекс клинических и структурно-функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов железодефицитной анемией принято называть анемическим сердцем (cor anemicum) или по современной классификации метаболической (анемической) кардиомиопатией [37, 48, 52, 92, 105, 129, 162, 268, 316, 326]. Довольно часто признаки анемической кардиомиопатии, такие как кардиалгии, симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости у данной категории больных расцениваются врачами как проявления основного заболевания - железодефицитной анемии [92]. При этом диагноз кардиомиопатии не выставляется, и, соответственно, не проводится метаболическая терапия этого осложнения. Между тем, клинические проявления анемической кардиомиопатии значительно снижают качество жизни таких пациентов, увеличивают сроки временной нетрудоспособности, что диктует необходимость своевременной диагностики этого осложнения с целью более раннего назначения патогенетической терапии [1, 24, 92, 103, 107, 135, 380, 381].
С появлением метода эхокардиографии у больных железодефицитной анемией проведены исследования по изучению показателей структуры миокарда, центральной гемодинамики, а методом допплер-эхокардиографии - изучены показатели диастолической функции желудочков [44, 52, 92, 105, 110, 129, 255, 268, 316]. Показано, что у данной категории пациентов развиваются такие структурно- функциональные изменения со стороны сердца, как дилатация камер, гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция желудочков, а иногда, при тяжелой анемии - снижение сократительной способности миокарда [37, 92, 110, 129, 238, 268, 316, 325].
Поскольку в основе развития начальной стадии анемической кардиомиопатии лежит диастолическая сердечная недостаточность, то важной является именно ранняя диагностика нарушений диастолической функции миокарда у больных железодефицитной анемией [92, 238].
В настоящее время у пациентов с кардиальной патологией для ранней диагностики диастолической дисфункции левого желудочка на региональном (сегментарном) уровне применяется современный функциональный метод тканевой миокардиальной допплер- эхокардиографии [7, 8, 28, 156, 178, 224, 331, 347, 374, 389, 390, 396]. Данный метод позволяет диагностировать нарушения функции миокарда на той стадии, когда глобальная функция сердца не страдает [156, 178, 224]. В литературе практически нет работ по изучению региональной диастолической функции миокарда у больных железодефицитной анемией. Выявление нарушений сегментарной диастолической функции левого желудочка у данной категории пациентов в начальной стадии кардиомиопатии, возможно, позволит использовать указанный критерий как ранний маркер сердечной недостаточности у больных железодефицитной анемией, а также будет способствовать разработке новых патогенетических подходов в лечении кардиомиопатии и использоваться для контроля за эффективностью проводимой терапии.
В связи с тем, что в основе формирования анемической кардиомиопатии лежат метаболические нарушения миокарда, то по- прежнему не ослабевает интерес исследователей к дальнейшему изучению патогенетических механизмов этого осложнения [92, 172]. Известно, что в развитии анемической кардиомиопатии важную роль играют нарушения энергетического обмена миокарда, в том числе субстратного метаболизма, изменения в системе «ПОЛ-антиоксиданты», электролитные сдвиги [37, 92, 172]. Вместе с тем, патогенетические механизмы формирования анемического сердца до конца не изучены. Неизвестна роль дефицита селена в развитии анемической кардиомиопатии. В исследованиях показано, что у пациентов железодефицитной анемией часто, наряду с дефицитом железа, имеет место нехватка этого микроэлемента [72, 73, 135, 230, 364]. Между тем, значение дефицита селена в формировании кардиомиопатии у больных железодефицитной анемией, его роль в развитии кардиогемодинамических нарушений не исследовались. Не изучено также значение некоторых цитокинов в патогенезе анемического сердца. Известно влияние провоспалительных цитокинов ИЛ-ip и ФНО-а на развитие сердечной недостаточности у пациентов с различной кардиальной патологией [30, 150, 151, 163, 164, 171, 223, 259, 261, 262, 265, 275]. Однако диагностическое и прогностическое значение изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных анемической кардиомиопатией не исследовалось. Ведется поиск и возможных метаболических критериев ранней диагностики кардиомиопатии у больных железодефицитной анемией [92, 133, 172]. В исследованиях показано диагностическое значение сдвигов жирнокислотного состава мембран эритроцитов крови в развитии висцеральной патологии в целом у больных железодефицитной анемией [92].
В литературе подробно описана клиническая картина анемической кардиомиопатии, её инструментальная диагностика. Однако не разработаны четкие клинические, инструментальные и лабораторные критерии диагностики анемической кардиомиопатии, которые могли бы способствовать раннему выявлению этого грозного осложнения железодефицитной анемии.
Большое количество исследований посвящено изучению влияния различных препаратов железа и метаболических средств на гематологические показатели, структурно-функциональное состояние левого желудочка и некоторые метаболические параметры у больных железодефицитной анемией [3, 11, 32, 35, 42, 60, 64, 65, 66, 70, 71, 98, 119, 159, 187, 197, 273, 291, 292, 293, 307, 319, 323, 358]. В литературе отсутствуют данные о влиянии ферротерапии, в том числе в сочетании с метаболическими средствами, на показатели жирнокислотного состава крови, системы адениловых нуклеотидов, уровень некоторых провоспалительных цитокинов, параметры системы «ПОЛ- антиоксиданты», отсутствуют сведения и о влиянии селенсодержащих препаратов на метаболические и кардиогемодинамические показатели у пациентов железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопатией. Нет также данных о действии препаратов железа и селенсодержащих антиоксидантов на динамику сегментарной диастолической функции левого желудочка у данной категории пациентов.
Таким образом, становится очевидным, что комплексное исследование по изучению основных звеньев формирования анемической кардиомиопатии открывает перспективы для улучшения ранней диагностики и разработки патогенетически обоснованных подходов к её лечению.
Цель исследования: изучить закономерности развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией, разработать её диагностические критерии и обосновать патогенетическую терапию.
Задачи исследования:
Исследовать частоту кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией и особенности кардиогемодииамических нарушений у этой категории пациентов.
Изучить особенности изменений жирнокислотного состава липидов крови и обмена макроэргических фосфатов эритроцитов у больных железодефицитной анемией и определить их патогенетическое значение в развитии кардиомиопатии.
Исследовать показатели системы «ПОЛ-антиоксиданты» и содержание селена и глутатиона крови у больных железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопатией.
Изучить уровни некоторых цитокинов (интерлейкина-1(3, интерлейкина- 4, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа) сыворотки крови у больных кардиомиопатией на фоне железодефицитной анемии.
Оценить характер корреляционных взаимосвязей между изученными метаболическими, иммунологическими сдвигами и кардиогемодинамическими показателями при анемической кардиомиопатии.
Разработать диагностические и прогностические критерии анемической кардиомиопатии, а также патогенетически обоснованные подходы к лечению этого осложнения.
Оценить клиническую эффективность, динамику метаболических и кардиогемодинамических показателей на фоне лечения препаратами железа в сочетании с метаболическими средствами и антиоксидантами у больных анемической кардиомиопатией.
Научная новизна
Впервые изучены параметры структуры миокарда, центральной гемодинамики, диастолической функции обоих желудочков сердца, в том числе сегментарной диастолической функции левого желудочка, и сократительной способности миокарда в зависимости от степени тяжести железодефицитной анемии и наличия кардиомиопатии. Установлено развитие у больных железодефицитной анемией диастолической дисфункции правого и левого желудочков миокарда, гипертрофии левого желудочка, в основном за счет межжелудочковой перегородки, дилатации камер сердца, а в случае тяжелой анемии — снижение сократительной способности миокарда, при этом выраженность кардиогемодинамических нарушений прогрессирует по мере увеличения тяжести анемии.
Впервые с помощью высокоинформативного функционального метода тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии установлены нарушения сегментарной диастолической функции левого желудочка у пациентов железодефицитной анемией, предшествующие изменениям глобальной диастолической функции левого желудочка, что может быть использовано для ранней диагностики сердечной недостаточности у больных железодефицитной анемией в доклиническую стадию анемической кардиомиопатии.
Впервые комплексно изучены показатели жирнокислотного обмена, системы «ПОЛ-антиоксиданты», макроэргических фосфатов и некоторых провоспалительных и противовоспалительных цитокинов сыворотки крови у пациентов хронической железодефицитной анемией и определена их роль в развитии кардиомиопатии у данной категории больных. Установлено, что существенное значение в формировании кардиомиопатии принадлежит нарушениям обмена липидов крови, характеризующимся изменениями уровня и состава жирных кислот крови, повышением продуктов ПОЛ и значительным снижением активности антиоксидантных ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы), дисбалансу макроэргических фосфатов в виде снижения содержания АТФ в эритроцитах крови и увеличения уровня АДФ и АМФ, а также повышенной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а.
Впервые установлено, что у пациентов железодефицитной анемией развивается синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением содержания НЭЖК в плазме крови и ростом коэффициента НЭЖК/глицерин. Выраженность указанного синдрома увеличивается у пациентов с длительным стажем железодефицитной анемии, а также при развитии анемической кардиомиопатии. Кроме того, у данной категории больных развиваются изменения фракционного состава жирных кислот липидов мембран эритроцитов крови, характеризующиеся увеличением суммы насыщенных жирных кислот за счет пальмитиновой и снижением суммы ненасыщенных жирных кислот за счет арахидоновой. При развитии кардиомиопатии, наряду с указанными изменениями, повышается относительное содержание миристиновой и пентадекановой кислот и уменьшается содержание соЗ-полиненасыщенных жирных кислот (соЗ-ПНЖК): а- линоленовой, эйкозапентаеновой и докозапентаеновой.
Впервые у пациентов железодефицитной анемией изучены параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» в комплексе с содержанием селена и глутатиона крови. Показано развитие дефицита селена крови у больных железодефицитной анемией, который нарастает у пациентов с анемией, осложненной кардиомиопатией. Установлено значение недостаточного содержания этого микроэлемента, а также дефицита глутатиона крови в снижении активности глутатионпероксидазы эритроцитов крови и уменьшении антиоксидантной защиты у пациентов железодефицитной анемией. Определено патогенетическое значение дефицита селена крови в формировании кардиомиопатии у данной категории больных.
Впервые показано, что в патогенезе анемической кардиомиопатии важное значение принадлежит повышенной продукции некоторых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а), при этом указанные иммунологические изменения наиболее выражены у пациентов со среднетяжелой и тяжелой анемией, а также у больных железодефицитной анемией, осложненной кардиомиопатией.
Установлено, что структурно-функциональные изменения миокарда у больных железодефицитной анемией взаимосвязаны с энергетическим дефицитом, нарушениями жирнокислотного состава крови, усилением процессов ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты, развитием дефицита селена, а также повышенной продукцией провоспалительных цитокинов.
Впервые на основании изученных биохимических и кардиогемодинамических параметров, а также клинической картины заболевания у пациентов хронической железодефицитной анемией разработаны клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики анемической кардиомиопатии.
Впервые установлено (в многофакторной регрессионной модели), что у больных железодефицитной анемией общее содержание неэстерифицированных жирных кислот и дефицит арахидоновой кислоты, уровни АТФ, фактора некроза опухолей-а, глутатионпероксидазы, гемоглобина крови, а также индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки являются независимыми факторами риска развития кардиомиопатии.
Патогенетически обосновано и проведено комплексное лечение анемической кардиомиопатии, включающее применение препаратов железа в сочетании с антиоксидантами и метаболическим препаратом Милдронатом. Показано, что, наряду с высокой клинической эффективностью комплексной терапии, отмечается положительная динамика изученных маркеров патогенеза анемической кардиомиопатии.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В ходе проведенного исследования раскрыты некоторые метаболические и иммунные механизмы развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией, что позволит специалистам более глубоко понимать патогенетические аспекты развития данного осложнения.
Установлены биохимические, иммунологические и инструментальные критерии, обладающие независимыми предсказующими возможностями в плане развития кардиомиопатии у данной категории пациентов, что, вероятно, позволит прогнозировать развитие анемической кардиомиопатии и своевременно проводить метаболическую терапию.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ ранней диагностики кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией, основанный на расчете лабораторного коэффициента отношения относительного содержания в мембранах эритроцитов крови пальмитиновой кислоты к относительному содержанию арахидоновой (Патент на изобретение № 2328743 от 10.07.08 г.). Разработаны дополнительные лабораторные критерии ранней диагностики анемической кардиомиопатии, основанные на расчете коэффициентов НЭЖК/АТФ, НЭЖК/глицерин и АДФхАМФ/АТФ. Перечисленные критерии помогут специалистам диагностировать анемическую кардиомиопатию на ранней стадии заболевания и, соответственно, проводить патогенетическую терапию.
Разработаны и внедрены в практическую гематологию, кардиологию рекомендации по диагностике в доклинической стадии анемической кардиомиопатии сегментарной диастолической дисфункции ЛЖ методом тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии. Ранняя диагностика диастолической дисфункции ЛЖ позволит своевременно назначать кардиометаболические средства для предупреждения развития клинических симптомов сердечной недостаточности у пациентов анемической кардиомиопатией.
Патогенетически обосновано и апробировано использование у больных анемической кардиомиопатией комплексной терапии, включающей применение препаратов железа в сочетании с селенсодержащими антиоксидантами (Триовит, «Неоселен») и метаболическим препаратом Милдронатом. Указанная комплексная терапия способствует уменьшению клинических проявлений анемической кардиомиопатии, улучшению гематологических, метаболических и кардиогемодинамических показателей, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности у данной категории пациентов.
Внедрение результатов работы
Результаты настоящих исследований внедрены в работу гематологического и кардиологического отделений Областной клинической больницы г. Чита и терапевтического и кардиологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Чита. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной и поликлинической терапии ЧГМА. По теме диссертации получен Патент на изобретение № 2328743 от 10.07.08 г. «Способ диагностики миокардиодистрофии у больных хронической железодефицитной анемией».
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных хронической железодефицитной анемией наблюдаются процессы ремоделирования сердца с нарушением сегментарной диастолической функции левого желудочка, глобальной диастолической функции левого и правого желудочков, а также развитием гипертрофии левого желудочка, в основном за счет межжелудочковой перегородки, увеличением размеров полостей сердца и снижением сократительной способности миокарда на поздней стадии заболевания.
В патогенезе анемической кардиомиопатии существенное значение принадлежит нарушениям обмена липидов крови, характеризующимся изменениями уровня и состава жирных кислот крови, повышением продуктов ПОЛ и значительным снижением активности антиоксидантных ферментов, дисбалансу макроэргических фосфатов, а также повышенной продукции провоспалительных цитокинов интерлейкина-1(3, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей альфа. Выявленные лабораторные и инструментальные нарушения при анемической кардиомиопатии тесно взаимосвязаны и зависят от выраженности кардиогемодинамических расстройств.
Ряд изученных метаболических (уровень НЭЖК, содержание арахидоновой кислоты, АТФ, активность глутатыонпероксидазы, уровень гемоглобина), иммунологических (фактор некроза опухолей альфа) и кардиогемодинамических (индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки) показателей обладают независимой прогностической значимостью в плане развития кардиомиопатии у больных хронической железодефицитной анемией и могут эффективно использоваться для оценки риска возникновения этого осложнения.
Применение препаратов железа в сочетании с селенсодержащими антиоксидантами и метаболическим препаратом Милдронатом у пациентов анемической кардиомиопатией является патогенетически обоснованным и эффективным методом терапии у данной категории больных.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 19-20 мая 2005 г.); 70-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 19-20 апреля 2005 г.); VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 8—10 декабря 2005 г.); Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 8-9 июня 2005 г.); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 25-27 января 2006 г.); VI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 4-5 мая 2006 г.); научно- практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006 г.); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006 г.); I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 1-3 ноября 2006 г.); VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006 г.); VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006 г.); Юбилейных Чтениях, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.Д. Яблокова, и Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006 г.); 72-й научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (Курск, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт- Петербург, 14-15 сентября 2006 г.); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007 г.); II съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 14-15 февраля 2007 г.); VII Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 3-4 мая 2007 г.); II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 6-7 июня 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Москва, 2007 г.); Международной (Российско-Японо-Американской) научно-практической конференции «Современные технологии и общая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Хабаровск, 22-23 мая 2007 г.); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007 г.); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29-31 мая 2007 г.); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 25-26 апреля 2007 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов и конгресса кардиологов стран СЫТ «Кардиология без границ» (Москва, 9-11 октября 2007 г.); II Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 5-7 декабря 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, десяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 61 таблицей и 4 рисунками. Указатель литературы включает 244 работы отечественных и 157 - зарубежных авторов.
