Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из важнейших прогности
чески неблагоприятных факторов при ишемической болезни
сердца (ИБС) является сердечная недостаточность (СН)
(J. Fouchard et al, 1991; Н. Н. Klein et al., 1993; J. L. Roul^an
et al.", 1993; E. Браунвальд, 1995; К. Рейс, П. Эйзенберг, 1995).
Актуальность настоящего исследования.определяется тем,.что
оно посвящено одному из основных аспектов данной проблемы,
а именно — изучению механизмов формирования и возмож
ностей прогнозирования СН у больных различными формами
ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда — ИМ, постинфаркт-
пым кардиосклерозом). . ,
К моменту начала работы было установлено, что ряд важных вопросов проблемы патогенеза СН остаются открытыми.
Известно, что ведущую роль в особенностях формирования СН играют различные компенсаторно-приспособительные механизмы, главными из которых являются гипертрофия миокарда и дилатация поло.сти желудочка с включением механизма Франка-Старлинга (В. И Бура^овский и др., 1989; D. Michel, 1989; В. Б. Брип и др., 1994; Д. Келлн, Е. Фрай, 1995). Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на клиническое течение ИБС, особенности гемодипампческих сдвигов накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма; на каких стадиях ИБС происходит включение этих механизмов;, как они связаны между собой при различных формах CHV Весьма перспективным представляется анализ так называемых морфофункциопалышх типов (МФТ) поражения миокарда, выделение которых основано на оценке соотношения эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров, характеризующих выраженность дилатации и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (Л. В. Сумароков и др., 1987). Проспективные наблюдения показали стабильность МФТ, присущего тому пли иному больному-(В.-С. Моисеев и др., 1993). В настоя-
— 1 _
щее время количество исследований, посвященных изучению МФТ у больных ИБС весьма ограничено, причем анализ касался только пациентов с хроническими формами заболевания (Л. П. Воробьев и дрч 1991; Ю. А. Суровое и др., 1991; В. С. Моисеев и др., 1993).
Большой интерес представляет также разграничение механизмов развития систолической и днастолической дисфункций миокарда (J. N. Conn., G. Johnson, 1990; J. F. Williams, 1990; А. П. Богданов и др., 1995; E. Браунаадьд, 1995). Долгие годы центральную роль в развитии СИ отводили снижению сократительной способности миокарда. Однако в последнее время стало, очевидным, что даже при тяжелой СН.'сокр.атйтельная спо' соб'йость кардиальнЫх мноцитой может":быть :практически нормальной, однако диастолическое расслабление'» наполнение ЛЖ имеют отклонения от нормы, что свидетельствует о том' что «диастолическая» СН является/частым клиническим вариантом, требующим особого выбора терапии (J: F. Williams, 1990; Е. Браунвальд, 1995). Наряду с этим., остается неясным вопрос о связи систолических и диастолических нарушений с изменениями гемодинамики и выраженностью основных компенсаторно-приспособительных механизмов; мало изучены' диастолнческие сдвиги при остром инфаркте миокарда (ИМ).
При анализе компенсаторных факторов весьма, важным представляется изучение особенностей функционирования и правого желудочка (ПЖ), что определяется несомненным"его участием в компенсации сердечной деятельности при ИБС "(W. R. Santamore, L. Papa, 1988; Ю, М. Малышев и др., 199.0); тесной взаимосвязью, функционирования желудочков (Ch. А. Cline et al., 1989; П. Рамдавон, 1994); устойчивостью миокарда ПЖ к перегрузкам и ишемии (В. С. Пауков». В. А. Фролов, 1982; Z. Schofer et al., 1985); своеобразием течения ИМ ПЖ (Б. А. Денисенко и др., 1987; К.-Н. Seitz, H.-J. Gabriel, 1987; Дж. Алперт, Г. Френсис, 1994; К. Рейс, П. Эйзенберг, 1995), Вместе.с тем, данные о структуре и функции ПЖ, его компенсаторной роли при ИБС неполны и во-;многрм противоречивы.
Чрезвычайно актуальной остается проблема прогнозирования .развития СН при ИМ из-за высокой: летальности при данном.,заболевании (А. Д. Куимов, Г.,С: Якобсон,-1992).,.Не-, смотря на широкий спектр используемых методов в целях прогнозирования (полуколичественный анализ-, некоторых клинических, симптомов и' их сочетаний; .математические расчеты с. использованием ЭВМ; лабораторные; и ииструмента-
— 2 —
льныс исследования), четкие прогностические критерии.їз отношении развития СН при ИМ отсутствуют. Не разработаны и принципы патогенетически обоснованной терапии различных форм и стадий СН при ИБС с учетом соотношений компенсаторно-приспособительных реакций, выраженности систолической и диастолнческоп дисфункций желудочков сердца н ге-модинамических сдвигов.
Настоящее исследование было направлено на решение этих открытых вопросов проблемы.
Цель и задачи исследования. Цель работы состояла в раскрытии механизмов формирования СН и развития основных компенсаторно-приспособительных процессов при ИБС и разработке на этой основе принципов прогнозирования и фар-макокоррекции.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Выявить закономерности изменений морфометрических параметров левого и правого желудочков сердца у больных различными формами ИБС (стенокардия, ИМ, поетинфаркт-пый кардиосклероз) при формировании СН.
-
Уточнить прогностическое значение нарушений синхронизации сократительной функции левого и правого желудочков в отношении развития различных форм СН.
-
Выяснить роль нарушений дпастолнческой функции левого и правого желудочков в патогенезе СН при различных формах ИБС посредством допплеровского исследования трапс-митралыюго и трапстрпкуспндалыюго потоков.
-
Оценить значимость гемодииамических сдвигов в гене-зе СН при разных формах ИБС.
-
Изучить взаимоотношения основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и днлатации желудочков) при СН у больных различными формами ИБС.
-
Выявить наличие зависимости между патоморфологи-ческимн изменениями сердца и эхокарднографическими показателями, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатгцпи левого и правого желудочков у больных ИБС.
-
На основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа разработать математическую модель для прогнозирования СН при ИМ и обосновать принципы определения вероятности ее возникновения и прогрессировапия у больных стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом.
-
На основе анализа результатов исследования взанмоот-
ношения основных компенсаторно-приспособительных механизмов, обусловливающих развитие различных форм СН, разработать принципы направленной, патогенетически обоснованной фармакокоррекщш.
Научная новизна. Определяется следующими основными результатам:,;. Установлено, что основные компенсаторные механизмы (гипертрофия миокарда и дилатацня полости левого н правого желудочков) включаются на ранних стадиях ИБС (изменения морфометричееких параметров выявляются уже у больных стенокардией без явных клинических признаков СН), определяя клинические и патофизиологические особенности формирования СН. Показано, что превалирование процессов гипертрофии теснее связано с нарушениями легочной гемодинамики и днастолическимн сдвигами, а дилата-цип — с изменениями центральной гемодинамики и нарушениями сократительной функции миокарда.
Впервые выявлено, что изменения морфометричееких параметров обоих желудочков (отражающих превалирование гипертрофии пли днлатации) при всех формах ИБС развиваются однонаправлепно. Вместе с тем, процессы дилатации в большей степени активируются в левом желудочке, а гипертрофии — в правом.
Выявлено, что у больных острым ИМ с изолированным поражением ЛЖ и чрезмерная дилатацня полости ЛЖ и уменьшение ее размеров прогностически неблагоприятны в отношении развития СМ.
Впервые проведено сопоставление эхокарднографических параметров, характеризующих развитие гипертрофии и дилатации желудочков с данными количественной патоморфоло-пш сердца при различных МФТ поражения миокарда. Доказана правомочность оценки выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков при ИБС посредством ЭхоКГ.
Установлено, что при одинаковой направленности изменений морфометричееких параметров ЛЖ и ПЖ довольно часто наблюдается асинхронизм в систолической деятельности желудочков, что накладывает существенный отпечаток на течение заболевания. Показано, что усиление сократимости ПЖ на фоне неизмененной и пониженной сократимости ЛЖ при отсутствии легочной гипертензии прогностически неблагоприятно в отношении развития застойной левожелудочковой недостаточности. Некоторое усиление сократимости ПЖ в ус-
_ 4 -
лоїшях легочной гнпертеїізші является адекватной компенсаторной реакцией. Умеренное снижение сократимости ПЖ в условиях гиподинамии ЛЖ и отсутствии легочной гнпертен-зии является компенсаторным фактором; однако, падение сократительной активности ПЖ в условиях выраженной легочной ги.пертензии чревато развитием тотальной СН.
Впервые проведено синхронное изучение основных типов спектра трансмитрального и транстрикуспидального потоков у больных различными формами ИБС для характеристики днастолнческой дисфункции ЛЖ и ПЖ. Установлено, что смена типа спектра потока у больных стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом часто опережает клинические проявлення, определяющие ту или иную стадию СН и имеет прогностическое значение. Выявлено, что у больных ИМ прогностически неблагоприятным в отношении развития застойной левожелудочковой недостаточности является формирование гипертрофического типа спектра трансмитрального потока; в отношении развития тотальной СН — псевдонормального типа спектра транстрикуспидального потока; в отношении: развития отека легких — декомпенсированного типа спектра трансмптралыюго потока; в отношении развития кардио-гепного шока — декомпенсированного типа спектра одновременно трансмитрального и транстрикуспидального потоков; в отношении развития острой правожелудочкопой недостаточности — декомпенсированного типа спектра транстрикуспидального потока.
Впервые на основании комплексного анализа некоторых эхокардиографических морфофупкцнональных параметров ПЖ и ЛЖ определены прогностические критерии в отношении развития различных форм СН при ИМ.
Впервые проведено комплексное эхокярдиографическое изучение особенностей нарушений систолической и днастолнческой функций обоих желудочков сердца, изменений их мор-фометрическнх параметров, показателей гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) и центральной гемодинамики у больных сочетаннымн инфарктами ЛЖ и ПЖ. Установлено, что значительное увеличение полости ПЖ и выраженное снижение сократимости его миокарда при такой локализации некроза прогностически неблагоприятно в отношении развития кардиогенного шока и острой правожелудочковой недостаточности.
Впервые на основе многомерного корреляционного и рег-
рссспоішого анализа разработана математическая модель для прогнозирования левожелудочковой недостаточности при ИМ, применение которой в клинических условиях оказалось достаточно эффективным.
Разработаны принципы патогенетически обоснованной фармакокоррекцни различных форм СН при стенокардии, ИМ и постинфарктном кардиосклерозе с учетом выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков, их систолической и днастолическои дисфункции, гемодипампческих сдвигов.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней раскрыты ключевые механизмы развития основных компенсаторно-приспособительных процессов и формирования СН, а также обоснована принципиальная возможность прогнозирования и патогенетически обоснованной фармакокоррекцни данного синдрома при различных формах ИБС.
Практическое значение работы определяется тем, что в пей представлены четкие эхокардиографические критерии для прогнозирования различных форм СН при ИМ; обоснованы принципы определения вероятности развития прогрессировать СН при стенокардии и постпнфарктном кардиосклерозе. Использование в работе кардиологических отделений математической модели для прогнозирования СН при ИМ и принципов патогенетически обоснованной фармакокоррекцни данного синдрома при всех изученных формах ИБС позволит повысить эффективность лечения.
На основании результатов исследования разработаны и изданы 9 методических рекомендаций (3 из них утверждены Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации) по проблемам: прогнозирования и дифференцированного лечения СН у больных ИБС; изучения возможностей ЭхоКГ в оценке морфофункцпональных параметров ЛЖ и ПЖ, показателей центральной и легочной гемодинамики у больных ИБС; взаимоотношений работы ЛЖ и ПЖ сердца; оценки днастолическои функции желудочков посредством допплеровской ЭхоКГ у больных ИБС. Создан атлас для преподавателей, студентов и врачей «Современные возможности эхокарднографии при ИБС», а также изданы методические письма по проблемам клиники, диагности-
кп и лечения стенокардии п ИМ для врачей Забайкальской железной дороги. Результаты исследования сократительной активности миокарда в целях диагностики начальной стаднії СН при ИМ использованы в приказе ЧГМИ и Читинского обл-одравотдела. Внедрено в практику рационализаторское предложение по проблеме диагностики начальной стадии СН при ИМ.
Основные положения, вытекающие из. проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологических отделениях областной клинической больницы, отделенческой больницы ст. Чнта-1, отделе функциональных методов исследования областного диагностического центра г. Читы. Результаты работы используются в преподавании па кафедре внутренних болезней стомфака н педфака Читинской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и дилатацни левого и правого желудочков) происходит на ранних стадиях ИБС, определяя особенности формирования СН. Развитие гипертрофии тесно связано с нарушениями диастолы и гемодинамики малого круга ^кровообращения, а дилатацни — с изменениями сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики.
-
Важнейшим звеном в патогенезе СН при различных формах ИБС является десинхронизация систолической и диасто-лпческой функции левого и правого желудочков, обусловливающая гемодннамнческке расстройства.
-
.Математическая модель, разработанная, на основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа комплекса, морфофункциональных эхокардиографических параметров деятельности сердца позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие СН при ИМ.
4. Основанный на выяснении ключевых механизмов пато
генеза СП (нарушение процессов систолы и диастолы, разви
тие гипертрофии и дилатацни левого и правого желудочков,
изменения гемодинамики) принцип фармакотерапии позволяет
направленно коррегировать проявления миокарднальной дис
функции при стенокардии, ИМ, постннфарктиом кардиоскле
розе. " -
_: г -_
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на объединенном заседании сотрудников института терапии СО РАМН и лаборатории функциональной диагностики клинического отдела НИБХ СО РАМН (Новосибирск, 1987); на международной научно-практической конференции «Вопросы медицинской экологии и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР» (Чита, 1989); на XVI-ой научно-практической конференции врачей (Чита, 1990); на международной научно-практической конференции «Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике» (Чита, 1990); на научно-практической конференции НГМИ (Новосибирск, 1991); iia научно-практической конференции, посвященной 35-летию кафедры нервных болезней ЧГМИ (Чита, 1992); на XVII-ой .іаучно-практпческой конференции врачей (Чита, 1993); на Всероссийской научной конференции «Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники» (Чита, 1995); на. Всероссийской научной конференции «Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника» (Чита, 1996); на межкафедральной конференции кафедр биохимии, патологической и нормальной физиологии, госпитальной и факультетской терапии, внутренних болезней стомфака и педфака ЧГМА (Чита, 1996); на расширенном заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001.41^01 при Восточно-Сибирском научном центре СО РАМН (Иркутск, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 60 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, раздела «Внедрение в практику», выводов, списка литературы, состоящего из 202 отечественных и 231 зарубежных источников.
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
