Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 История создания метода внутрисосудистого ультразвукового исследования 10
1.2. Физические основы внутрисосудистого ультразвукового исследования 11
1.3. Типы ультразвуковых катетеров 12
1.4. Осложнения при проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования 13
1.5. Нормальное строение артериальной стенки и основные измерения проводимые при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании 14
1.6.Оценка гемодинамической значимости "пограничных" стенозов при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования 16
1.7. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и анализ состава бляшек 18
1.8. Роль всузи-вг в изучении коронарного атеросклероза. 22
1.9. Роль циркулирующих в крови биомаркеров в развитии и течении атеросклеротического процесса у больных ИБС 27
Глава II. Материал и методы 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования 37
2.3. Статистический анализ 41
Глава III. Результаты исследования 42
3.1. Ангиографическая характеристика больных и общая характеристика исследованных сегментов. 42
3.2. Изучение взаимосвязей между клиническим статусом больных и составом бляшек . 45
3.3 изучение влияния классических факторов риска ссз на состав атеромы по данным всузи-вг. 47
3.3 степень стенозирования коронарных артерий и состав асб. 53
3.4. Взаимосвязь состава атеромы с уровнем различных биомаркеров крови. 56
3.5. Клинические примеры 62
Глава IV. Обсуждение 68
4.1. Влияние классических факторов риска атеросклероза и клинического статуса больных на состав атеромы. 68
4.2. Влияние степени стенозирования коронарных артерий на состав атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ .. 71
4.3. Взаимосвязь состава атеромы с уровнем различных биомаркеров крови.. 73
Выводы 76
Практические рекомендации 77
Список литературы
- Физические основы внутрисосудистого ультразвукового исследования
- Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и анализ состава бляшек
- Изучение взаимосвязей между клиническим статусом больных и составом бляшек
- Влияние степени стенозирования коронарных артерий на состав атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ
Введение к работе
Актуальность проблемы: Морфологическим субстратом ИБС в 95% случаев является атеросклероз коронарных артерий [Чазов Е.И., 1997]. Рентгенконтрастная коронароангиография (КАГ) на сегодняшний день остается «золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза. Основным ограничением данного метода является двухмерная визуализация контуров просвета артерии, вследствие чего невозможно получение информации о состоянии сосудистой стенки, что снижает точность оценки характера и распространенности атеросклеротического поражения. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) с функцией спектрального анализа отраженного ультразвукового сигнала или «виртуальная гистология» (ВГ) является современным инвазивным методом исследования, позволяющим выполнять непосредственную визуализацию сосудистой стенки и атеросклеротических бляшек (АСБ), с дальнейшей оценкой их морфологии и детальной дифференцировкой тканевого состава [Knig A. et al., 2007]. ВСУЗИ-ВГ обладает высокой точностью и воспроизводимостью при выполнении количественного и качественного анализа атеросклеротического поражения коронарного русла [Prasad A. et al., 2008; Nair A. et al., 2002].
Повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (XCЛНП), сахарный диабет, гипертония, курение являются основными факторами риска развития атеросклероза и коронарных осложнений [Grundy S. et al., 2001]. Наиболее частой причиной развития острого коронарного синдрома является тромбоз коронарной артерии на фоне разрыва АСБ. При этом, именно состав бляшки и активность воспалительного процесса в ней, а не степень стенозирования артерии, определяют риск повреждения и разрыва с последующим тромбозом артерии [Virmani R. et al., 2000]. При помощи ВСУЗИ-ВГ in vivo был определен тип АСБ, отличающийся повышенной уязвимостью, обозначенный как «фиброатерома с тонкой капсулой» (ФАТК) [Nair A. et al., 2002].
Такие биомаркеры как C-реактивный белок (СРБ), матриксные металлопротеиназы 7 и 9 типа (ММП), липопротеид (а) (Лп(а)) могут вносить вклад в дестабилизацию АСБ, однако исследований в данном направлении недостаточно.
Таким образом, риск развития коронарных осложнений у больных ИБС обусловлен как воздействием факторов риска, так и наличием нестабильных АСБ. При этом влияние факторов риска на состав АСБ и, следовательно, на степень ее уязвимости, остается изученным не до конца.
Цель исследования: оценка состава и морфологических особенностей атеросклеротических бляшек коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования со спектральным анализом радиочастотных данных.
Задачи исследования:
-
Сопоставить анализ радиочастотных данных внутрисосудистого ультразвукового исследования с клиническим состоянием больных.
-
Оценить структуру атеросклеротических бляшек коронарных артерий в зависимости от классических факторов риска атеросклероза.
-
Изучить морфологические особенности и состав атеросклеротических бляшек у больных с различной степенью сужения коронарных артерий.
-
Выявить взаимосвязь структурных компонентов атеросклеротических бляшек коронарных артерий с уровнем биомаркеров атеросклероза и воспаления.
Научная новизна: Впервые в стране был проведен детальный количественный и качественный анализ атеросклеротического поражения коронарного русла с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования с функцией виртуальной гистологии у больных хронической ИБС. Впервые продемонстрирован схожий состав атеросклеротических бляшек при различном функциональном классе стенокардии, разных сроках течения основного заболевания и различной степени стенозирования коронарных артерий. Впервые показана прямая связь между концентрацией ММП-7,9 типа и объемом некротической части бляшки атеросклеротических бляшек у больных со стабильным течением ИБС.
Результаты работы позволили расширить представления об атеросклеротических процессах, протекающих в сосудистой стенке коронарных артерий, у больных со стабильной ИБС, которым проводится гиполипидемическая терапия и коррекция факторов риска, а также получить новые сведения о связи состава АСБ с такими активно изучаемыми биомаркерами как ММП и их тканевыми ингибиторами (ТИМП), СРБ, Лп(а), отражающих течение локальных процессов при атеросклеротическом поражении коронарной артерии.
Практическая значимость: Данное исследование показало, что, несмотря на стабильное течение заболевания, больные ИБС представляют группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений, так как у четверти из них выявляются нестабильные АСБ. Высокая точность ВСУЗИ-ВГ в оценке состава бляшек позволяет выявлять уязвимые поражения in vivo, это может помочь при выборе тактики лечения в сложных клинических случаях, когда стандартные методы обследования дают неоднозначные результаты. Наличие нестабильных АСБ обязывает проводить более интенсивное лечение атеросклероза и ИБС.
Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты внедрены в научно-практическую работу отдела проблем атеросклероза и лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 7 октября 2013 года на заседании межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 95 стр., состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 15 таблиц, 27 рисунков. Библиографический указатель содержит 166 источников отечественных и зарубежных авторов.
Физические основы внутрисосудистого ультразвукового исследования
Ультразвуковые (УЗ) волны генерируются специальным пьезокристал-лом во время прохождения через него электрического тока. На границе био-логических тканей с разной плотностью, например жировой и костной, УЗ-волны частично отражаются, изменяя свою амплитуду и частоту. Степень от-ражения зависит от разницы между плотностями тканей. Например, на изо-бражениях кальцинированных структур за ними часто видна «акустическая тень», возникающая из-за практически полного отражения УЗ-сигнала от очага кальциноза. Проходя через ткани, энергия УЗ-волны, теряется, и только небольшая часть излучаемых УЗ-волн возвращается к датчику. Принятый УЗ-сигнал преобразуется в электрический и передается на специальную кон-соль, где усиливается и подвергается фильтрации, в дальнейшем из его ам-плитудной составляющей формируется изображение. УЗ-волны на малом расстоянии от пьезокристалла идут параллельно («ближнее поле», лучшее качество изображения), после чего начинают расходиться («дальнее поле»).
Качество УЗ-изображения зависит от пространственного и контрастно-го разрешения. Пространственное разрешение — это способность различать мелкие структуры сосуда и структуры за его пределами. В современных сис-темах для проведения ВСУЗИ (20–40 МГц) осевое разрешение составляет 200–100 микрон, боковое разрешение — 250–200 микрон. Под контрастным разрешением понимают распределение оттенков серого отраженного сигна-ла, так называемый динамический диапазон. При низком динамическом диа-пазоне изображение состоит из черного и белого цветов с несколькими от-тенками серого. Изображение с высоким динамическим диапазоном имеет множество оттенков серого, обладает более плавным градиентом цвета, по-зволяет детальнее анализировать его структуру.
Система для проведения ВСУЗИ состоит из специального катетера со встроенным на его кончике миниатюрным УЗ-датчиком и консоли, где изо-бражение формируется, обрабатывается и показывается. Современные сис-темы для ВСУЗИ могут быть интегрированы в ангиографическую установку.
В настоящее время существуют два типа катетеров для ВСУЗИ: с ме-ханическими и электронными датчиками. Катетеры имеют диаметр 2,6–3,2 Fr (0,9–1,1 мм) и проводятся в коронарную артерию через стандартные направ-ляющие катетеры для эндоваскулярного лечения диаметром 6 Fr. У механи-ческого катетера один пъезоэлемент, который вращается гибким приводом со скоростью 1800 об/мин. и имеет рабочую частоту от 30 до 45 МГц. У элек-тронного катетера 64 пьезоэлемента, расположенных по окружности внутри кончика катетера, которые активируются последовательно для создания по-перечного изображения сосуда. Этот вид катетеров не имеет механически вращающихся элементов, его рабочая частота составляет 20 МГц. Разре-шающая способность выше у катетеров, работающих на высоких рабочих частотах, однако при повышении частоты более 40 МГц снижается глубина проникновения УЗ-волн в ткани.
В целом электронные катетеры легче в использовании, не требуют спе-циальной подготовки перед проведением в артерию, но механические катете-ры позволяют получать изображение более высокого качества. Электронные катетеры дают возможность «прокрашивать» кровоток красным цветом, что в сложных случаях облегчает дифференцирование просвета артерии с ее стенкой. С помощью стандартных программ систем с электронным катете-ром возможно проведение спектрального анализа радиочастотных характе-ристик отраженного УЗ-сигнала, позволяющего определить качественный и количественный состав атеросклеротической бляшки (фиброзный, фиброзно-жировой, некротический и кальциевый компоненты), что обозначается в ли-тературе термином «виртуальная гистология».
В большинстве исследований применение ВСУЗИ существенно не уве-личивало риск диагностического или лечебного вмешательства. В исследова-нии Hausmann и соавт. , было выполнено более 2000 ВСУЗИ, при этом часто-та транзиторного спазма коронарной артерии во время исследования соста-вила 2,9%, у 0,4% больных имели место тяжелые осложнения (острая окклю-зия артерии, диссекция или тромботическая эмболизация). Частота осложне-ний была выше у больных с ОКС (2,1% против 0,4% у больных со стабиль-ной ИБС), а также при проведении ВСУЗИ во время эндоваскулярных вме-шательств (1,9%) по сравнению с диагностическими исследованиями (0,6%) [Hausmann D. et al., 1995]. В другом многоцентровом исследовании было проведено 718 ВСУЗИ, общая частота осложнений, связанных с исследова-нием, составила 1,1%, при этом неблагоприятных клинических последствий в дальнейшем не отмечалось [Batkoff B. et al., 1996]. Анализ результатов 7085 ВСУЗИ, проведенных в 51 центре, выявил, что вазоспазм имел место у 3% пациентов. Главные осложнения (диссекция, тромбоз, фибрилляция желу-дочков и рефрактерный спазм артерии) наблюдались в 10 (0,14%) случаях [Gorge G., 1996]. Проспективное исследование с контрольной КАГ через 12–24 месяца у 525 больных с коронарным атеросклерозом показало, что частота возникновения новых стенозов при первичной КАГ составила 3,6% в артери-ях, в которых проводилось ВСУЗИ, против 3,9% в артериях, где таковое не выполнялось (p = 0,84). При анализе общей частоты прогрессирования коро-нарного атеросклероза (новые стенозы и прогрессирование прежних) суще-ственной разницы также не было выявлено: 11,6% в артериях с использова-нием ВСУЗИ и 9,8% в артериях без ВСУЗИ [Guds A. et al., 2005].
Таким образом, проведение ВСУЗИ коронарных артерий сопровожда-лось низкой частотой осложнений во время исследования и отсутствием про-грессирования атеросклероза в отдаленные сроки.
В норме стенка коронарной артерии при УЗ-визуализации имеет трех-слойную структуру, соответствующую анатомическим оболочкам: интиме, медии и адвентиции. Внутренний слой представлен эхопозитивной интимой, средний — эхонегативной медией, внешний слой — высокоэхогенной адвен-тицией (рис. 1).
Обозначения: 1. Адвентиция, дает яркие эхосигналы, состоит из эла-стиновых и коллагеновых волокон, сливается с периадвентициальной тканью и имеет толщину в 300-500 нм; 2. Медия, дает гипоэхогенный сигнал, состо-ит из гладкомышечной ткани, четко дифференцируется от интимы и ад-вентиции, имеет толщину 125 нм до 350 нм (средняя равна 200 нм); 3. Ин-тима, дает равномерный сигнал высокой плотности, толщина интимы уве-личивается с возрастом, к 40 годам составляет 250 нм; 4. просвет артерии, заполненный кровью; 5. Артефакты, обусловленные множественными ос-цилляциями на поверхности датчика; 6. Ультразвуковой катетер («мертвая зона»).
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и анализ состава бляшек
ВСУЗИ является важным диагностическим инструментом, используе-мым для количественной оценки коронарного атеросклероза. Это сделало ВСУЗИ методом выбора при определении эффективности новых интервен-ционных методов лечения и для разработки новых конструкций стентов, а также в исследованиях, где изучаются прогрессия и регрессия атеросклероза [Nissen S.E. et al., 2001, 2006, 2008]. Тем не менее, точная оценка структуры бляшки и тем более количественный анализ состава атеромы на основании изображения ВСУЗИ в серой шкале не представляются возможными. С при-менением электронных катетеров для проведения ВСУЗИ и совершенствова-нием современного программного обеспечения появилась возможность про-водить последующую обработку УЗ-сигнала, тем самым преодолевая исход-ные ограничения метода. В настоящее время наиболее распространенной ме-тодикой является ВСУЗИ-ВГ [Nair A., et al., 2002, 2007].
В основе метода лежит спектральный анализ радиочастотных характе-ристик отраженного УЗ-сигнала, что обеспечивает формирование подробно-го изображения состава атеромы. Основной принцип этого метода заключа-ется в том, что для формирования изображения используется не только ам-плитуда отраженного УЗ-сигнала (как при обычном ВСУЗИ в серой шкале), но и частота отраженной волны. Эти параметры обрабатываются с помощью моделей авторегрессии и преобразования Фурье, затем информация автома-тически анализируется согласно заложенной классификации, после чего про-исходит определение состава бляшки.
При проведении ВСУЗИ-ВГ дифференцируются четыре основных ком-понента бляшки, которым присваивается соответствующий цветовой код: фиброзный компонент (темно зеленый цвет), фиброзно-липидный компонент (светло-зеленый цвет), некротический компонент (красный цвет), участки кальциноза (белый цвет).
Дифференцируются четыре основных компонента бляшки, которым присваивается соответствующий цветовой код: фиброзный компонент (темно-зеленый цвет), фиброзно-липидный компонент (светло-зеленый цвет), некротический компонент (красный цвет), участки кальциноза (бе-лый цвет).
Достоверность и точность данных, получаемых при ВГ-ВСУЗИ, были верифицированы в ряде работ с помощью патоморфологического исследова-ния. При этом прогностическая точность составила 93,5% для фиброзной части, 94,1% — для фиброзно-липидного компонента, 95,8% — для некроти-ческого ядра и 96,7% — для кальция [Nasu К. et al., 2006; Nair A. et al., 2002; Nair A. et al., 2007].
Словосочетание «виртуальная гистология» в названии метода создает впечатление, что результаты, полученные этим методом, сопоставимы с гис-тологическим исследованием. К сожалению, это не так, на начальных этапах разработка ВСУЗИ-ВГ осуществлялась эмпирически: в артериях, получен-ных после аутопсии, проводили ВСУЗИ, после чего их подвергали патоги-стологическому исследованию, затем результаты взаимно сопоставлялись.
Полученные корреляции использовались для создания базы данных, которая затем применялась для идентификации компонентов бляшки. Разра-ботанная на основе ВСУЗИ-ВГ и описанная в ряде работ новая классифика-ция АСБ, основана на гистопатологической системе классификации. [Virmani R. et al., 2000; Carlier S.G. et al., 2006; Nair A. et al., 2002; Kolodgie F.D., et al., 2004]. Согласно этой классификации коронарные поражения делятся на сле-дующие типы (рис 4): - патологическое утолщение интимы — в основном содержит фиб-розный и фиброзно-липидные компоненты с зоной некроза и участ-ками кальциноза 10% от ООБ; - фиброкальцинированная атерома — состоит преимущественно из фиброзной ткани с содержанием кальция более 10% от ООБ и объе-мом некротической части менее 10% от ООБ; - фиброатерома — АСБ с содержанием некротического ядра более 10% от ООБ, которое покрыто визуализируемой фиброзной капсу-лой; - фиброатерома с тонкой капсулой (ФАТК) — АСБ, занимающая бо-лее 40% площади просвета артерии с содержанием некротического ядра более 10% объема, непосредственно прилегающего к просвету артерии (должна визуализироваться в 3 последовательных «срезах»)
Эта система классификации представляет последовательные стадии развития атеросклеротического поражения. Большинство острых коронарных событий обусловлены разрывом бляшки [Rioufol G. et al., 2002]. Патоморфо-логические исследования показали, что ФАТК в этом плане является наибо-лее опасным типом атеромы [Kolodgie F.D. et al., 2004]. Особенность ФАТК в том, что ее большую часть занимает некротическое ядро, отделенное от про-света артерии тонкой фиброзной капсулой. Согласно гистологическим ис-следованиям, размер некротического ядра и толщина капсулы имеют крити-ческое влияние на стабильность бляшки. Существуют и другие особенности нестабильных поражений, такие как положительное ремоделирование арте-рии и микрокальцинозы в бляшке [Rodriguez-Granillo G.A. et al., 2006]. Локализация бляшки в коронарной артерии, протяженность поражения и процент сужения артерии относительно интактного участка также являются важными параметрами для оценки уязвимости бляшки [Valgimigli M. et al., 2006]. Реконструкция изображений ВСУЗИ-ВГ в продольном представлении позволяет проводить всесторонний анализ бляшки, используя воспроизводи-мые анатомические ориентиры (например, боковые ветви). Таким образом, ВСУЗИ-ВГ, расширяя возможности традиционного ВСУЗИ, позволяет in vivo провести комплексную оценку атеросклеротического поражения с детальным анализом его состава, включая количественную характеристику по осовным компонентам АСБ.
1.8. Роль ВСУЗИ-ВГ в изучении коронарного атеросклероза.
С момента своего появления в течение последних десяти лет, метод ВСУЗИ-ВГ стал наиболее предпочтительным способом визуализации во многих проспективных исследованиях, связанных с изучением коронарного атеросклероза. Одной из первых работ с применением ВСУЗИ-ВГ стало ис-следование в котором изучалось влияние объема некротической части АСБ на риск развития дистальной эмболизации при ЧКВ. Kawaguchi и соавт. ис-следовали с попомощью ВСУЗИ-ВГ инфаркт-связанные поражения у боль-ных ИМ с подъемом сегмента ST. Критерием дистальной эмболизации счи-талась элевация сегмента ST более 2 мм, сохраняющаяся после ЧКВ. Было установлено, что объем некротического компонента инфаркт-связанного по-ражения был значительно выше в группе больных с дистальной эмболизаци-ей (32,9 ± 14,1 мм3 против 20,4 ±19,1 мм3; p 0,04 ). По ООБ и объемам ос-тальных компонентов АСБ группы не отличались. [Kawaguchi R. et al., 2007]. В исследовании Kawamoto и соавт. исследовалась дистальная эмболизация у больных со стабильной ИБС после планового ЧКВ. Было показано, объем некротической части служил единственным предиктором развития дисталь-ной эмболизации (отношение шансов 4,41; 95% доверительный интервал 1,03–18,81; p = 0,05) [Kawamoto T. et. al., 2007]. Таким образом, оба исследо-вания продемонстрировали связь состава АСБ с риском развития дистальной эмболизации, которая лежит в основе механизмов развития феномена «no-reflow» и ЧКВ-индуцированного повреждения миокарда. В ряде работ метод ВСУЗИ-ВГ использовался для изучения особенно-стей коронарного атеросклероза в зависимости от характера течения ИБС. Одноцентровое исследование, включившее 21 больного с ОКС, которым бы-ло выполнено ВСУЗИ-ВГ трех основных коронарных артерий (63 артерии) выявило 43 ФАТК во всей выборке. При этом, у 13 больных в коронарном русле выявлено несколько ФАТК. В 23 из 63 исследованных артерий встре-чалось более одной ФАТК. [Garcia-Garcia H.M. et. al., 2006]. В проспектив-ном исследовании, включающем как больных стабильной ИБС так и больных с ОКС оценивался состав бляшек с умеренным стенозированием артерии (менее 50%). Частота выявления ФАТК была выше в группе больных с ОКС чем у больных со стабильным течением ИБС, но при этом группы не отлича-лись по ООБ (57% и 55%; p = 0,34) и объему некротической части АСБ (20% и 18%; p = 0,21) [Rodriguez-Granillo G.A. et. al., 2005].
Изучение взаимосвязей между клиническим статусом больных и составом бляшек
Изучались следующие показатели клинического статуса: длительность течения ИБС, функциональный класс стенокардии напряжения, наличие в анамнезе ИМ. Больные были разделены по длительности течения заболева-ния на две группы (до и более трех лет). При этом, между группами не было отмечено достоверных различий в составах АСБ (табл. 5).
Сокращения здесь и далее: ООБ – общий объем бляшки, НЧ – некроти-ческая часть, Ка – кальциноз, ФИ – фиброзный компонент, ФЛ – фиброзно-липидный компонент.
Не было выявлено достоверных различий в составах бляшек у больных с разными функциональными классами стенокардии напряжения. При этом отмечалось уменьшение минимальной площади просвета артерии с увеличе-нием функционального класса стенокардии (r = -0,58, p 0,001). Нами также была выявлена положительная связь между индексом ремоделирования арте-рии и функциональным классом стенокардии (r = 0,31, p 0,001) (табл. 6).
Сокращения здесь и далее: МИН ППА – минимальная площадь просве-та артерии, ИР – индекс ремоделирования.
У пациентов, с наличием ИМ в анамнезе, отмечалось большее количест-во фиброзно-липидного компонента, чем у больных без ИМ (p=0,008). По другим показателям достоверных различий между группами не выявлено (табл. 7).
При изучении влияния классических факторов риска атеросклероза анализировалась взаимосвязь состава бляшки с полом, возрастом, артериаль-ной гипертонией, курением, отягощенным семейным анамнезом, показателя-ми липидного спектра. В зависимости от наличия либо отсутствия какого-либо из факторов риска больные разделялись на две группы, для каждой из которых рассчитывался средний процент каждого из четырех компонентов атеромы, ИР, минППА.
Было выявлено значимое увеличение процентного содержания кальция в АСБ у больных старше 55 лет (9,9% против 6,5%, p = 0,01), тогда как в группе больных моложе 55 лет наблюдалось большее содержание фиброзно-го компонента по сравнению со старшей возрастной группой (60,4% и 55,1% соответственно, р = 0,01), (рис. 6,7; табл. 8).
При изучении влияния на состав атеромы и характеристик коронарной артерии такого фактора риска как пол, нами не было выявлено статистически достоверных различий между мужчинами и женщинами как по процентному содержанию основных компонентов бляшки, так и по общему объему атеро-мы, минимальной плошади просвета артерии и ремоделированию, (табл. 9). В качестве примера приведены изображения двух АСБ локализованных в ПНА (рис. 8).
Пояснение: А - бляшка локализующейся в ПНА у больной 58 лет с длитель-ным анамнезом ИБС. Обращает на себя внимание наличие поверхностной дуги кальциноза размером 270 градусов. Б - изображение АСБ локализованной в ПНА у больного 36 лет. Осо-бенностью данной АСБ является преобладание фиброзного компонента с единичными кальцинатами.
При сравнении групп больных, разделенных в зависимости от наличия артериальной гипертонии, было выявлено статистически значимое увеличе-ние процентного содержания фиброзного компонента в группе больных без АГ (59,61% против 55,26%, p = 0,04). По остальным компонентам бляшки, и характеристикам артерии различий между группами не выявлено. Прослежи-валась тенденция к более высокому содержанию некротической части (p = 0,09) и кальциноза (p = 0,07) в группе больных с артериальной гипертонией (табл. 10).
Минимальная площадь просвета артерии по данным ВСУЗИ была значимо меньше в группе некуряших (5,1±2,3 мм2 против 6,7±4,1 мм2, p = 0,02). Нами не было выявлено достоверных различий между группами по содержанию основных компонентов бляшек. Также не выявлено различий в общем объе-ме атеромы и ремоделировании (табл. 11).
Сравнивая группы больных с отягощенным и не отягощенным семейным анамнезом по ССЗ было выявлено, что во второй группе процент фиброзно-липидной части был выше (13,53% против 9,49%, p = 0,01). Минимальная площади просвета артерии, у больных с отягощенным семейным анамнезом была меньше (5,25 мм2 против 6,65 мм2, p = 0,04) (табл. 12). При анализе взаимосвязи между показателями липидного спектра и со-ставом бляшки, статистически значимых взаимосвязей выявлено не было .
Влияние степени стенозирования коронарных артерий на состав атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ
Коронарный атеросклероз начинается в раннем возрасте и уже имеется у большинства молодых людей, [Mizgala H.F. et al.,1993; Joseph A. et al., 1993], но обычно требуются десятилетия до появления стенозирующего по-ражения, бляшки могут расти медленно или наоборот волнообразно с перио-дами прогрессирования и замедления роста либо же непрерывно прогресси-ровать вызывая острую окклюзию коронарной артерии [Yokoya K. et al., 1999; Virmani R. et al., 2000]. Атеросклеротическое поражение находится в непрерывной динамике, и его прогрессирование, как правило, есть следствие долгого воздействия системных и местных факторов риска. Таким образом, трудно отследить весь процесс эволюции конкретной атеромы. В результате, в большинстве работ, как и в нашей, анализируется множество бляшек, каж-дая их которых находится на разных стадиях развития под воздействием раз-личных факторов риска.
Оценка гистологического состава атеромы по данным ВСУЗИ-ВГ пока-зала, что в бляшках с умеренной степенью стенозирования артерии содер-жится больше фиброзного компонента (p = 0,04) и меньше кальция (p = 0,02), чем в поражениях с высокой степенью стенозирования. При этом процентная доля некротической части и фиброзно-липидного компонента, общий объем атеромы и индекс уязвимости достоверно не отличались. Индекс коронарно-го кальция рассчитываемый по данным МСКТ, косвенно отражает распро-страненность и выраженность атеросклеротического процесса в коронарном русле [O Rourke R.A. et al., 2000] Отсутствие достоверных различий в объеме бляшки может объясняться и тем, что существует заметное расхождение ме-жду ангиографическим сужением просвета и фактическим объемом атеро-склеротического поражения. Благодаря феномену «положительного ремоде-лирования» существенное увеличение объема бляшки может происходить до того как она начнет существенно уменьшать просвет артерии. Таким обра-зом, ее состав постепенно становится все более гетерогенным, кальциниро-ванным в то время как просвет артерии может не меняться в течение значи-тельного периода времени. Sipahi и соавт. (2008) показали, что тип артери-ального ремоделирования (отрицательный или положительный) не влияет на последующее прогрессирование атеросклероза у пациентов, принимающих статины. [Sipahi I. et al., 2008.] Также было показано, что количество коро-нарного кальция связано с атеросклеротической «нагрузкой» коронарного русла. [Mintz G.S. et al., 1997] Работы, в которых изучался состав атеромы, показали, отсутствие свя-зи между составом бляшки и степенью стеноза: Yamagishi и соавт. (2000) в проспективном исследовании, используя ВСУЗИ в серой шкале, не выявил различий в степени сужения просвета между бляшками вызвавшими ОКС, и атеромами, которые были расценены как стабильные. [Yamagishi M. et al., 2000] Rogers используя ВСУЗИ-ВГ и ФРК изучил состав АСБ у 30 больных со степенью стеноза от 40% до 70%. Среднее значение ФРК составляло 0.89 +/- 0.07, при этом из 37 изученных атером 22 (60%) авторы классифицирова-ли как ФАТК; значительно меньше было выявлено таких типов АСБ как фиброатерома n = 5, фиброкальцинированная атерома (n = 7) и патологиче-ское утолщение интими (n = 3) [Rogers J.H. et al., 2006].
Первоначально количественный анализ морфологии коронарных АСБ был возможен лишь при исследовании аутопсийного материала. [Kragel A.H. et al., 1989, 1990]. С появлением ВСУЗИ-ВГ стало возможным проводить по-добные исследования in vivo. На сегодняшний день доказано, что независимо от степени стенозирования артерии основной составляющей атеромы являет-ся фиброзный компонент, который при этом обладает наибольшими динами-ческими способностями; изначально объем именно этого компонента атеро-мы подвергается наибольшим изменениям при прогрессе/регрессе атероскле-ротического поражения. Далее в порядке убывания следуют фиброзно-липидный компонент, некротическая часть с кальцинозом. При этом данная тенденция прослеживалась независимо от возраста, пола, и клинических форм ИБС [Qian J. et al., 2009]. Частота выявления ФАТК в нашем исследовании (24%) сопоставима с аналогичными работами у больных стабильной стенокардией: 20% (n=17) [Jang I.K. et al., 2005], 31% (n=29) [Rdzanek A. et al., 2008], 30% (n=28) [Yamada R. et al., 2010].
Исследуя уровни С-РБ, ММП-7, ММП-9, Лп(а), АпоВ-100, ТИМП 1, ТИМП 2, ФРТ А и ФР В в крови и их взаимосвязь с составом атеромы нами было установлено, что повышение уровня ММП 7 и 9 типа связано с увели-чением объема некротической части и уменьшением объема фиброзного компонента бляшки. ММП относятся к семейству многодоменных цинк-зависимых эндопептидаз, которые способствуют деградации белков и проте-огликанов внеклеточного матрикса.[Galis Z.S. eg al., 2002]. К настоящему времени накоплено достаточно сведений что данные энзимы ассоциируются не только с повышенным риском развития ИБС, но и с наличием нестабиль-ных поражений у больных с уже существующей ИБС [Nilsson L. et al., 2006; Sluijter J.P. et al., 2006; Loftus I.M. et al., 2000]. Более того активно исследует-ся возможность данных ММП выступать как независимый предиктор смерт-ности от сердечно-сосудситых осложнений, так например в своей работе Blankenberg с соавт. сообщили, что высокий уровень ММП-9 в плазме яв-лялся предиктором сердечно-сосудистой смертности пациентов, а в верхнем квартиле где концентрация ММП-9 составляла более 72 нг / мл была смерт-ность была максимальной (14,7%) [Blankenberg S. et al., 2003].Park с соавт., изучая влияние ММП-9 на характер атеросклеротического поражения по данным ВСУЗИ-ВГ показал что повышение концентрации этого биомаркера ассоциируется с большим объемом некротической части (r=0.252, P=0.002), при этом у больных с повышенной концентрацией ММП-9 чаще выявлялись осложненные и уязвимые поражения (r=0,2, P=0,002) [Park J.P. et al., 2010]. Роль ММП-7 типа в формировании нестабильных поражений и ее способно-сти влиять на состав бляшки в настоящее время изучается, Nillson изучая роль различных биомаркеров у больных с ИБС пришел к выводу что уровень ММП-7 повышается в равной степени как у больных со стабильной ИБС, так и у больных с нестабильными формами заболевания, при этом необходимо отметить, что так как уровень ММП-7 не зависел от остальных маркеров вос-паления, авторы считают возможным расценивать данный показатель как не-зависимый предиктор наличия или развития атеросклероза [Nilsson L. et al., 2006].
Похожие диссертации на Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования со спектральным анализом радиочастотных данных
