Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Контингент обследованных лиц 27
2.2. Методика рентгеноконтрастного исследования 31
2.2.1. Общепринятая методика рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий, аортокоронарных шунтов и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ 35
2.2.2. Использование методики ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для определения места проксимального анастомоза шунтов при аорто-графии у больных ИБС после операции АКШ 36
2.2.3. Использование методики ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ 37
ГЛАВА 3. Применение ротационной дигитальной субтракционной ангиографии у больных ибс после операции АКШ 40
3.1. Общие принципы ротационной дигитальной субтракционной ангиографии. От аналоговой рентгенографии к дигитальной субтракционной ангиографии 40
3.2. Ротационная дигитальная субтракционная ангиография восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ 43
3.3. Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография аутовенозных аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции АКШ 44
ГЛАВА 4. Результаты исследования и их обсуждение 46
4.1. Использование ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ 46
4.2. Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ 62
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Список литературы 82
- Общепринятая методика рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий, аортокоронарных шунтов и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ
- Использование методики ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ
- Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография аутовенозных аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции АКШ
- Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) является широкораспостраненным и эффективным методом лечения больных ИБС (Ардашев В.Н., 1998; Шабалкин Б.В., 1999). Изучение динамики заболевания в постоперационном периоде показывает стойкую тенденцию увеличения числа больных с рецидивом стенокардии после операции АКШ (Шабалкин Б.В., 1998; Cameron АА, 1995; Van Brussel B.L., 1997). В связи с этим важна качественная диагностика проходимости сосудов сердца и аортокоронарных трансплантатов и рентгеноконтрастный метод продолжает оставаться в этой области общепризнанным «золотым стандартом» (Козлов КЛ., 2002; Терновой С.К., 2003; Reiser M.F.,2001).
Интенсивное развитие медицинских технологий позволило использовать для визуализации сосудов неинвазивные способы получения изображения. Так, для визуализации аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий (КА) с успехом применяют электронно-лучевую компьютерную томографическую ангиографию (ЭЛТА), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную ангиографию (МРА) (Синицын В.Е.,1999; Kal-den P., 1999; Oudkerk M., 2001). Однако, несмотря на положительные стороны неинвазивных методов, в настоящее время ангиографическое исследование играет главную роль при качественной и количественной оценке состояния венозных трансплантатов, коронарных артерий и коллатерального коронарного кровотока (Беленков Ю.Н., 1997; Fujiwara Н., 1999; Paulin S., 2001). Улучшение и оптимизация рентгеноконтрастного метода исследования кровоснабжения миокарда у больных ИБС после операции АКШ является весьма актуальным.
В настоящее время стало возможным использовать в клинике ротационную ангиографию при исследовании сосудов различных областей тела (Klein Н.М., 1995; Tu R.K., 1996; Waggershauser Т., 1998; Shimizu Т., 2001; Biederer J., 1999). Данные последних лет показали преимущества метода ротационной дигитальной субтракционной ангиографии (РДСА) над традиционной ангиографией при исследованиях сонных артерий (Elgersma О.Е., 1999), сосудов головного мозга (Bullitt Е., 1999), интракраниальных аневризм (Tanoue S., 2000), артерий таза и нижних конечностей (Waggershauser Т., 1998), почечных артерий (Endo Н., 2001). К достоинствам метода относятся: большая диагностическая эффективность, меньшие характеристики дозы облучения пациента и персонала и количе-
ства используемого контрастного вещества (Ememan U., 2000; Guervit О., 2000; Ememan U., 2001). Однако до сих пор метод РДСА не используется в кардиологии для определения состояния аортокоронарных шунтов и коронарных артерий.
Цель исследования Изучить возможность использования ротационной дигитальной субтракци-онной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ и оценить ее диагностическую эффективность.
Задачи исследования
Изучить возможность применения ротационной дигитальной субтракцион-ной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий, а также визуализации места проксимального анастомоза шунта при контрастировании восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ.
Провести сравнительную оценку диагностической эффективности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты и общепринятой методики аортографии.
Сравнить диагностическую эффективность селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов и коронарных артерий с традиционной методикой исследования.
Сравнить качество изображений, получаемых при дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортокоронарных шунтов, с обычной аортографией без субтракции.
Научная новизна
Доказана возможность получения достоверной информации о состоянии аортокоронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ с помощью метода ротационной дигитальной субтракционной ангиографии, что может иметь важное значение при определении дальнейшей тактики лечения указанных больных.
Показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография является более информативной, чем традиционная дигитальная ангиография и позволяет исключить суперпозицию рентгенокотрастных теней, добиться их достоверной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, что способствует адекватному выбору тактики лечения больных ИБС.
Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов увеличивает чувствительность метода до 99%, а число «отличных» результатов - до 94%. Это позволяет расширить диапазон рентгеноэн-доваскулярных вмешательств на шунтах и коронарных артериях при рецидиве стенокардии после операции АКШ.
Впервые показано, что ротационная дигитальная субтракционная ангиография-коронарных артерий позволяет получать изображения сосудов такого же высокого качества, что и традиционная коронарография. Предлагаемый метод повышает диагностическую эффективность обычной коронарографии на 5% при одновременном уменьшении количества введений используемого контрастного вещества. Это делает возможным более качественный анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить степень поражения сосудов и правильно выбрать метод лечения больного.
Уточнены преимущества дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) восходящей аорты над обычной аортографией без субтракции, при исследовании аортокоронарных шунтов, ввиду более высокого качества получаемых изображений.
Практическая значимость
Для правильного определения адекватной тактики дальнейшего лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ выполнение селективной ротационной ДСА аутовенозных трансплантатов является более предпочтительной, чем традиционная селективная полипроекционная шунто-графия.
Показано преимущество селективной ротационной ДСА коронарных артерий у больных ИБС над традиционной коронарографией в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий.
Использование ротационной ДСА восходящей аорты вместо традиционной аортографии для визуализации устий аутовенозных аортокоронарных трансплантатов в большей степени способствует селективной катетеризации последних и уменьшает риск неправильной оценки состояния измененных шунтов, что дает возможность более широкого применения внутрисосудистой коррекции пораженных трансплантатов и КА. Использование ротационной ангиографии является более выгодным также и в экономическом плане.
При исследовании аортокоронарных шунтов использование субтракцион-ной дигитальной ангиографии позволяет получать изображения значительно более высокого качества в сравнении с дигитальной ангиографией без субтракции и адекватно оценивать степень изменения шунтов и КА, что влияет на правильный выбор метода лечения пациента.
Положения выносимые на защиту
Метод ротационной дигитальной субтракционной ангиографии, предложенный нами для оценки состояния коронарных артерий и шунтов после операции аортокоронарного шунтирования, является более эффективным, чем традиционный и может иметь важное клиническое значение для кардиологической практики.
Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография шунтов и коронарных артерий наиболее эффективна в диагностическом плане в сравнении с традиционной ангиографией и является экономически более выгодной.
Дигитальная субтракционная ангиография восходящей аорты, проводимая для исследования аортокоронарных шунтов, позволяет получать изображения более высокого качества, чем обычная аортография без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильному выбору лечения больных ИБС.
Практическая реализация работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, отделения ангиографических исследований 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при подготовке слушателей.
Апробация диссертации
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко (Москва, 1998, 1999, 2001), на Всероссийских и Международных конференциях: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000; Санкт-Петербург, 2002); на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI
век» (Санкт-Петербург, 2001); на ежегодных сессиях НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева (Москва, 2001 - 2003); на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002); на Международных симпозиумах «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 1999, 2001); на Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых и интервенционных радиологов (CIRSE) (Люцерна, 2002; Анталия, 2003); на Международных конгрессах Европейского общества кардиорадиологов (ESCR) (Люцерна, 2002; Берлин, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе: 5 работ в зарубежных журналах, 2 статьи в отечественных рецензируемых журналах (Военно-медицинский журнал - 1, Грудная и сердечно-сосудистая хирургия— 1). Подано 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Работа изложена на 102 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы «Применение ротационной диги-тальной субтракционной ангиографии у больных ИБС после операции АКШ», главы «Результаты исследования и их обсуждение», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 источников. Из них 61 отечественных авторов и 117 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками.
Общепринятая методика рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий, аортокоронарных шунтов и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ
При аналоговой рентгенографии изображение создается на фотографической пленке посредством облучения светом от усилительных экранов и, в меньшей степени, в результате непосредственного воздействия квантов рентгеновских лучей [52].
При дигитальной рентгенографии информация сохраняется в виде возбужденных электронов на насыщенных фосфором пластинах, содержащих сложные неорганические вещества. После прохождения излучения через объект, радиологическая информация временно сохраняется на пластинах с изображениями в обратной пропорции к абсорбированной дозе радиации. Для прочтения этой информации используется лазерный луч, который стимулирует освобождение захваченной и сохраненной на пластинах энергии в виде испускаемого света. После лазерного стимулирования информация в виде испускаемого света преобразуется через фотоумножитель в электронные сигналы. Электронные сигналы в свою очередь усиливаются и переводятся в цифровую форму и передаются на процессор изображений. Цифровая информация обрабатывается соответствующими программами и сохраняется на магнитных дисках компьютера. В дальнейшем она используется для анализа изображений на мониторах [39].
При дигитальной субтракционной ангиографии предварительный снимок интересующей области до инъекции контрастного вещества фотографически инвертируется таким образом, что черное становится белым и наоборот, а затем совмещается со снимком после инъекции, в результате чего наблюдается только сосудистая система. Таким образом, при ДСА целые последовательности кинокадров фона ("маска") вычитаются из полученных изображений контрастированных сосудистых структур. Ангио-графические аппараты последнего поколения осуществляют субтракцию в масштабе реального времени в процессе записи инъекции контрастного вещества [39, 52].
При ротационной дигитальной субтракционной ангиографии арка с источником излучения совершает вращательное движение вокруг объекта и вначале снимается "маска". На втором этапе процедуры повторная ротация рентгенотрубки вокруг пациента сопровождается введением в сосудистое русло контрастного вещества с одновременной записью получаемого ангиографического изображения. На этом же этапе из полученной ангио-графической картины в масштабе реального времени вычитается первоначально снятая "маска" фона и как результат - дигитальное субтракционное ангиографическое изображение объекта с иллюзией ротации последнего в заданном угловом диапазоне можно анализировать на референтном мониторе тотчас после окончания съемки [101].
Для выполнения РДСА выбираются определенные значения таких параметров процедуры как: угловой диапазон ротации ("старт" и "конец" движения в градусах), угловая скорость ротации (количество градусов в секунду), направление ротации, плоскости ротации, углы наклона плоскостей ротации, матрица для регистрации изображения, скорость регистрации изображения, время задержки начала регистрации относительно начала инъекции контрастного вещества, объем и скорость введения контрастного вещества [166].
Обработанное компьютером изображение РДСА представляет собой последовательность множества отдельных изображений контрастиро-ванных сосудов, каждое из которых получено при рентгеносъекме объекта под определенным углом. Количество этих изображений (проекций), их качество и качество диагностики находятся в сложной зависимости от вышеперечисленных параметров режима ротации [74, 111].
Последовательный непрерывный просмотр всех проекций контра-стированного объекта, полученных при одной ротационной процедуре, создает псевдостереовизуальную картину, когда изображение объекта "разворачивается" перед исследователем на экране монитора в заданном угловом диапазоне. Возможен покадровый анализ полученных изображений [130].
По нашему мнению для того, чтобы максимально уменьшить артефакты динамической нерезкости от движения сердца, были увеличены угловая скорость ротации штатива рентгентрубки (до 15-30%), скорость регистрации изображения (до 15-30 кадров/с), частота импульсов рентгеновского излучения (до 30 импульсов в секунду) (рационализаторское предложение № 1521/17, 2003 г.). Технические возможности аппарата позволяли расширить угловой диапазон движения источника излучения до 100.
Согласовав между собой одни из самых важных характеристик РДСА, мы добились того, что при движении арки с рентгеновской трубкой вокруг пациента "сканирование" объекта происходило с повышенной частотой (1 и даже 2 импульса рентгеновского излучения за время перемещения источника излучения на один градус). С аналогичной частотой выполнялась и регистрация сигналов на матрице. Временной интервал ротации рентгеновской трубки (3-4 секунды) оказался поделен на десятки временных отрезков, в течении каждого из которых динамичный объект - сердце и прилегающие к нему сосуды - можно было рассматривать как неподвижный. И в течении каждого из этих временных отрезков выполнялась рентгенография. По своей сути такую рентгеносъемку можно рассматривать как рентгенографию неподвижного объекта. При частоте сердечных сокращений пациента в 60 ударов в минуту, за 3 секунды ротационного движения С-арки на 90 будет зарегистрировано 90 рентге-ноизображений восходящей аорты в разных проекциях (30 рентгенсним-ков за время одного сердечного сокращения). Поэтому нам представляется, что полученное рентгеновское изображение должно обладать всеми достоинствами рентгенограммы неподвижного объекта. Очевидно, что качество изображения будет зависеть от частоты сердечных сокращений пациента и правильно подобранных технических характеристик ротационной ангиографии. Ротация рентгеновской трубки происходит в поперечной плоскости с краниальной ангуляцией (см. рис. 1).
Использование методики ротационной дигитальной субтракционной ангиографии для селективного исследования аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ
На рис. 10 достаточно наглядно результаты сравнительного анализа визуализации проксимальных анастомозов графически иллюстрируют преимущества РДСА над стандартной аортографией. При традиционной ангиографии восходящей аорты в стандартных проекциях выявление проксимального анастомоза зависит от места формирования его на аорте и направления хода трансплантата к определенной коронарной артерии. 11рн использовании ротационной методики такой зависимости не определяется, что делает РДСА восходящей аорты методом выбора при трудностях селективной катетеризации аутовенозных а о pro коро парных трансплантатов. Ротационная ангиография аорты, способствуя селективной шунто-графии кондуитов, уменьшает риск неправильной оценки состояния измененных шунтов, повышая тем самым диагностическую эффективность рентгеноконтрастного метода исследования. Это в свою очередь влияет на правильность выбора между консервативным и эндоваскулярным методами лечения больного ИБС.
При общепринятой ДА восходящей аорты оптимальному выбору проекций будет способствовать знание интервенционным кардиологом особенностей протокола выполненной операции АКШ у конкретных больных. Простое перечисление шунтированных коронарных артерий в выписном эпикризе не является столь же информативным как подробный протокол кардиохирурга о ходе операции. Шунтировать ВТК или ОВ можно трансплантатами, устья которых могут быть сформированы как на левой полуокружности аорты, так и на правой (проведение шунта через поперечный синус перикарда). В случае шунтирования ЗМЖВ правой коронарной артерии шунт может быть направлен как по переднебоковой поверхности сердца, так и через поперечный синус перикарда (для секвенциального анастомозирования с ОВ), и несмотря на то, что устье будет формироваться в этом случае на правой полуокружности аорты, ан-гиографические проекции оптимальной визуализации проксимального анастомоза будут разными.
При анализе результатов сравниваемых методик учитывались количество проекций, выполненных при исследовании одного пациента, количество затрачиваемого контрастного вещества и стоимость последнего.
Из табл.10 видно, что при рентгеноконтрастном исследовании восходящей аорты одного пациента по традиционной методике необходимо было выполнить в среднем 2,92 процедуры ангиографии (аортография) в разных проекциях, используя при этом 175,2 мл контрастного вещества. При использовании ротационной техники исследование восходящей аорты потребовало в среднем на каждого больного 1,06 процедур и 74,2 мл контрастного вещества. Эти различия носили достоверный характер.
Стоимость контрастного вещества (Омнипак-350), затраченного при исследовании аорты традиционным способом составляет от 3053,74 до 3626,64 руб. (в зависимости от вида расфасовки - флаконы по 100 мл, 50 мл, 20 мл), а при использовании ротационной техники - от 1293,31 до 1335,94 руб. (по состоянию цен в аптеках города Москва на 31.05.2004 г.).
Реальный экономический эффект применения РДСА при исследовании восходящей аорты у одного пациента в сравнении со стандартной методикой составляет от 1790,43 до 2090,7 рублей.
Таким образом, РДСА аорты имеет явные преимущества перед обычной аортографией - выше качество изображения и диагностическая эффективность, что способствует более достоверной диагностике состояния аортокоронарных аутовенозных кондуитов, позволяет избежать ложных результатов и, в конечном итоге, правильному выбору метода рева 62
скуляризации миокарда больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ. При этом нет необходимости в многократном выполнении аортографии в разных проекциях с целью визуализации проходимого шунта и выведения на контур аорты места его проксимального анастомоза. Зачастую достаточно выполнения одной процедуры РДСА при однократном введении контрастного вещества, что определяет экономическую эффективность метода.
Селективная ротационная дигитальная субтракционная ангиография аутовенозных аортокоронарных шунтов у больных ИБС после операции АКШ
При использовании селективной ротационной дигитальной субтрак-ционной ангиографии шунтов чувствительность метода возрастает до 98,5%), диагностическая эффективность - до 99,3% , а частота регистрации исследований «отличного» качества - достигает 94,1%. Это делает возможным более качественным анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить поражения сосудов и правильно выбрать метод лечения больного ишемической болезнью сердца. Стоимость контрастного вещества (Омнипак-350), затраченного на полное исследование аортокоронарного шунта традиционным способом составляет от 447,95 до 531,99 руб. (в зависимости от вида расфасовки -флаконы по 100 мл, 50 мл, 20 мл), а при использовании ротационной техники - от 109,81 до 130,41 руб. (по состоянию цен в аптеках города Москва на 31.05.2004 г.). Реальный экономический эффект в следствии использования меньшего количества контрастного вещества при РДСА одного аортокоронарного трансплантата у одного пациента в сравнении со стандартной методикой шунтографии составляет от 338,14 до 401,58 рублей.
У больных второй группы (п=41) были проанализированы результаты рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий и их ветвей по традиционной методике и с использованием ротационной техники (68 шунтированных ветвей и 17 нативных коронарных артерий).
Результаты анализа качества ангиографических изображений нативных коронарных артерий, полученных как по общепринятой методике селективной коронарографии, так и с использованием ротационной ДСА представлены в табл. 13.
Как видно из табл. 13, при общепринятой методике селективной коронарографии "отличные" результаты исследования были отмечены в 12 случаях (70,6%), а при РДСА тех же коронрарных артерий в 13 случаях (76,5%) (разница не достоверна). "Удовлетворительный" результат при стандартной КГ и при РДСА имел место в в 4 случаях (23,5%). Однако, при традиционной КГ в одном случае степень стеноза была оценена неадекватно, и была выявлена с помощью ротационной методики.
Основные характеристики традиционной ангиографии нативных коронарных артерий в сравнении с ротационной ДСА представлены в табл.14.
У пациента ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ при общепринятой методике на полное исследование нативной коронарной артерии необходимо затратить больший объем контрастного вещества, чем при ротационной ДСА (в среднем 32,6 мл). При этом в среднем выполняется 5,3 процедуры введения контрастного вещества. При каждой процедуре однократного введения контрастного вещества выполняется рентгеносъемка объекта лишь в одной проекции. При использовании ротационной методики для исследования тех же самых артерий на один сосуд затрачивалось меньшее количество контрастного вещества в ходе в основном двух процедур (в среднем 17,6 мл) (р 0,005).
Хорошее качество ангиографических изображений КА получено при использовании обеих методик. Но при этом для исследования одной на-тивной коронарной артерии методом РДСА необходимо в 2,5 раза меньшее количество процедур, и почти в 2 раза меньшие затраты контрастного вещества, чем при общепринятой методике коронарографии.
Стоимость контрастного вещества (Омнипак-350), используемого при исследовании одной нативной коронарной артерии общепринятой методикой составляет от 568,22 до 674,82 руб. (в зависимости от вида расфасовки - флаконы по 100 мл, 50 мл, 20 мл), а при РДСА - от 306,77 до 364,32 руб. (по состоянию цен в аптеках города Москва на 31.05.2004 г.). Экономический эффект применения РДСА для исследования нативной коронарной артерии в сравнении с традиционной коронарографией составляет от 261,45 до 310,5 рублей.
Анализ качества ангиографических изображений шунтированных ветвей коронарных артерий, полученных как по общепринятой методике селективной полипроекционной шунтографии, так и с использованием ротационной ДСА представлен в табл. 15.
Как видно из табл. 15, при ротационной методике ангиографии "отличных" результатов получено больше чем при общепринятой методике исследования (95,6% и 86,8% соответственно), а "удовлетворительных" -меньшее количество (4,4% и 13,2%, соответственно). При этом случаев неадекватной оценки степени стеноза при РДСА не было ни одного, а при традиционной ангиографии - один (1,5%).
Использование селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ
При наблюдении за больным в постоперационном периоде было отмечено клиническое улучшение его состояния, изменение функционального класса стенокардии напряжения - с III-IV ФК до II ФК.
Высокая диагностическая эффективность ротационной ангиографии шунтов (99,3%) в сравнении с 86,9% при стандартной методике) позволила в трудном диагностическом случае выявить критическое поражение сосуда, в связи с чем была скорректирована дальнейшая тактика лечения пациента и расширен объем рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
Данный клинический пример демонстрирует зависимость правильного выбора метода лечения, адекватности объема эндоваскулярной реваску-ляризации миокарда от точности и достоверности диагностики поражения сосудов у больных ИБС с рецидивом стенокардии после операции АКШ. У этой категории больных ротационная дигитальная субтракционная ангиография является методом выбора на диагностическом этапе, способствует более качественному лечению пациента, и что очень важно, продлению положительного эффекта первичной операции аутовенозного аортокоронар-ного шунтирования.
Методика ротационной дигитальной субтракционной ангиогра фии позволяет получить достоверную информацию о состоянии аортоко ронарных шунтов, коронарных артерий и восходящей аорты у больных ИБС после операции АКШ, что обуславливает возможность ее более эф фективного использования по сравнению с ангиографией без ротации в кардиологической практике. 2. Ротационная дигитальная субтракционная ангиография позволяет избежать суперпозиции рентгенокотрастных теней, добиться их достовер ной дифференциации, выполнить качественный и количественный анализ объектов, обеспечивает визуализацию места проксимального анастомоза шунта и является более информативной, по сравнению с традиционной дигитальной ангиографией, при этом затрачивается в 2-3 раза меньше кон трастного вещества. Преимущества ротационной ангиографии позволяют снизить количество случаев неправильной оценки состояния измененных шунтов и КА и способствуют правильному выбору лечения больных ИБС. 3. При традиционном полипроекционном селективном исследовании аортокоронарных шунтов чувствительность метода составляет 93,7%, при этом «отличное» качество исследования регистрируется в 33,8% случаев. При использовании селективной ротационной дигитальной субтракционной ангиографии шунтов чувствительность метода возрастает до 98,5%, а частота регистрации исследований «отличного» качества - до 94,1%. Это делает возможным более качественным анализ полученных изображений, что в свою очередь позволяет адекватно оценить поражение сосудов сердца. 4. При дигитальной субтракционной ангиографии восходящей аорты, проводимой для исследования аортокоронарных шунтов, качество получаемого изображения существенно выше, чем при обычной аортографии без субтракции, что снижает возможность неправильной оценки состояния пораженных трансплантатов и способствует правильной тактике ведения больных ИБС. 1. Селективная ротационная ДСА аутовенозных трансплантатов у больных ИБС после операции АКШ наиболее предпочтительна в сравнении с традиционной селективной полипроекционной шунтографией, как в диагностическом так и в экономическом планах. Мы рекомендуем использование ротационной методики ангиографии для выбора адекватной тактики лечения больных. 2. Селективную ротационную ДСА коронарных артерий у больных ИБС после операции АКШ следует использовать в сложных диагностических случаях, при повышенной извитости и суперпозиции сосудов для уточнения степени поражения артерий. Метод способствует более точной оценке состояния коронарного русла у пациентов, что позволяет сделать правильный выбор между консервативным и эндоваскулярным методами лечения ИБС. 3. При трудностях селективной катетеризации аутовенозных аорто-коронарных трансплантатов, РДСА восходящей аорты является более диагностически ценной и экономически эффективной методикой по сравнению с традиционной аортографией, что определяет выбор метода рева-скуляризации миокарда.
Похожие диссертации на Возможности ротационной дигитальной субтракционной ангиографии при исследовании аутовенозных аортокоронарных шунтов и коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца
