Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Виды кондуитов для аорто-коронарного шунтирования 10
1.2. Использование ЛА в качестве шунта: непосредственные и отдаленные результаты 14
1.3. Спазм лучевой артерии, используемой в качестве кондуита 19
1.4. Строение лучевой артерии и морфологические особенности, предрасполагающие ее к спазму 23
1.5. Ультразвуковое исследование лучевой артерии 30
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование 38
2.2.2. Функциональные пробы 40
Проба с реактивной гиперемией 40
Холодовая проба 41
Проба с нитроглгщерином 42
2.2.3. Гистологическое исследование 42
2.3. Методы статистического анализа 43
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Результаты ультразвукового сканирования лучевой артерии 45
3.2. Клиническая характеристика больных с различными типами допплерограммы лучевой артерии 48
3.3. Результаты гистологического исследования лучевой артерии 55
3.4. Соотношение данных допплерографического, гистологического исследования и функциональных проб 68
3.5. Результаты исследования сосудодвигательных реакций лучевой артерии 75
Проба с реактивной гиперемией 75
Проба с нитроглгщерином 79
Холодовая проба 80
3.6. Зависимость результатов функциональных проб от типа допплерограмм лучевой артерии 90
3.7. Зависимость результатов функциональных проб от морфологии лучевой артерии 94
3.8. Клинические характеристики и результаты функциональных проб у больных с морфологическими признаками острого спазма лучевой артерии 99
3.9. Анализ вклада лекарственной терапии на дооперационном этапе в характеристики обследованных больных 112
3.10. Анализ результатов АКШ при использовании лучевой артерии в качестве кондуита 114
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Алгоритм использования лучевой артерии в качестве кондуита 150
Список литературы 151
Приложение 1 186
Приложение 2 189
- Виды кондуитов для аорто-коронарного шунтирования
- Результаты ультразвукового сканирования лучевой артерии
- Зависимость результатов функциональных проб от типа допплерограмм лучевой артерии
- Анализ результатов АКШ при использовании лучевой артерии в качестве кондуита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является стандартным хирургическим методом лечения ишемической болезни сердца, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов. В зависимости от характера и локализации атеросклеротического поражения коронарного русла для реваскуляризации миокарда используются артериальные или венозные шунты, часто в комбинации [Бокерия Л.А, Беришвили И.И. и соавт, 1999, Шнейдер Ю.А., 2004, Tatoulis J., Buxton В. et al, 1998, 2001, Brodman R., Frame R. et al, 1996, Iaco A., Teodori G. et al, 2001, Lytle В., 2004].
В последние годы большим количеством многоцентровых исследований были доказаны преимущества артериальной реваскуляризации миокарда [Асаг С. et al, 1998, Desai N. et al, 2004, Meharwal Z. et al, 2002, Tatoulis J. et al, 1999].
Лучшим кондуитом является внутренняя грудная артерия, а в качестве второго шунта все более широко применяется лучевая артерия (ЛА), что связано с особенностями ее строения и легкостью выделения трансплантата. Результаты проспективных наблюдений свидетельствуют о том, что пятилетняя проходимость шунтов ЛА составляет 90 и более процентов, пятнадцатилетняя — до 89,3%, что значительно превышает длительность функционирования венозных кондуитов. [Amano A. et al, 2001, Chen A. et al, 1995, Gaudino M. et al, 2003, Possati G. et al, 2003, Tatoulis J. et al, 2004, Verma S. et al, 2004].
Вместе с тем отношение к применению ЛА неоднозначно [Khot U. et al, 2004]. Важным ограничением для ее использования считается склонность к спастическим реакциям, которые могут приводить к развитию острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, рецидивирующей фибрилляции желудочков, миокардиальной слабости, ранней послеоперационной стенокардии [Бокерия Л.А. и соавт, 1999, Cohen G. et al, 2000, Chardigny С. et al, Gabe E. et al, 2001, 1993, Rosenfeldt F. et al, 1999]. Длительно существующий в послеоперационном периоде спазм ЛА может приводить к ранней окклюзии трансплантата [Curtis J. et al, 1975, Fisk R. et al, 1976].
Для борьбы со спазмом артериальных кондуитов разрабатывается и совершенствуется щадящая техника забора аутотрансплантатов [Amano A. et al, 2002, Emir М. et al, 2004, Patel A. et al, 2004, Rukosujew A. et al, 2004], применяется обработка сосудов вазодилататорами, длительное послеоперационное назначение блокаторов кальциевых каналов [Bond В. et al, 1999 и 2000, Cable D. et al, 1998, Chanda J. et al, 2000, Chong С et al, 2004, Drossos G. et al, 2003, He G-W. et al, 1998, He G-W. et al, 2000r, Palamappan M. et al, 2000, Taggart D. et al, 2000r, Shapira O. et al, 2000]. Однако вплоть до настоящего времени у части больных предпринимаемые меры по предупреждению развития спазма ЛА оказываются недостаточными. Поэтому борьба с вазокострикторными реакциями ЛА и профилактика нарушений проходимости шунта ЛА сохраняет актуальность. В связи с этим важное значение приобретает изучение исходного состояния ЛА, тем более, что методика предоперационного исследования предполагаемого кондуита для оценки его морфологических и функциональных характеристик до последнего времени не была разработана.
С 90-х годов для изучения свойств ЛА стали применять ультразвуковое исследование, включающее измерение диаметра сосуда, выявление аномалий строения ЛА и оценку состояния сосудистой стенки [Сандриков В. А. и соавт, 2001, Abu-Omar Y. et al, 2004, Huzjan R. et al, 2004, Kochi K. et al, 2003]. Однако обычное исследование такого рода не дает возможности оценить функциональное состояние ЛА и выявить наклонность к аномальным сосудодвигательным реакциям.
Цель исследования
На основании изучения функциональных и морфологических характеристик лучевой артерии разработать способ дооперационной диагностики для оценки ее пригодности в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования.
Задачи исследования
Изучить структуру лучевой артерии, используемой для трансплантата с помощью ультразвукового и гистологического методов исследования
Оценить реакцию лучевой артерии на констриктивные и дилатационные воздействия
Сопоставить морфо-функциональные характеристики лучевой артерии с наличием факторов риска ИБС, особенностями ее течения и проводимой терапией
Сопоставить функциональные свойства лучевой артерии с результатами ее ультразвукового и гистологического исследований
Классифицировать типы васкулопатии лучевой артерии.
Выявить сочетание признаков, позволяющих прогнозировать пригодность лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях коронарного шунтирования
Положения выносимые на защиту
Ультразвуковое ангиосканирование лучевой артерии позволяет выделить 5 типов допплерограмм, различающихся по профилю кровотока и величинам скорости в раннюю диастолу.
Тип допплерограмм связан с гистологическим строением лучевой артерии и факторами, способствующими развитию ее структурных изменений (длительная и стойкая артериальная гипертензия, сахарный диабет, физическая активность, курение).
Гистологическое строение лучевой артерии у больных ИБС неоднородно и у подавляющего большинства пациентов характеризуется наличием признаков васкулопатии.
Нарушения вазодвигательных реакций лучевой артерии обусловлены ее морфологическими особенностями и коррелируют с типом допплерограммы.
Использование ультразвукового сканирования с последовательным выполнением пробы с реактивной гиперемией и холодовой пробы для
предоперационной оценки лучевой артерии позволяет с высокой степенью вероятности выявлять лиц с васкулопатией лучевой артерии и сделать рациональный выбор кондуита при операции аорто-коронарного шунтирования.
Научная новизна
Впервые описаны различные типы допплерограмм при ультразвуковом сканировании лучевой артерии. Получены данные о строении лучевой артерии у больных ИБС в зависимости от наличия факторов риска и особенностей течения заболевания. Впервые выделены и классифицированы морфологические типы васкулопатии лучевой артерии. Установлен морфологический субстрат длительных вазоспастических реакций лучевой артерии. Впервые получены данные о соотношении морфологических особенностей лучевой артерии, данных ультразвукового исследования и характера ответа на функциональные пробы. Обнаружена связь между наклонностью лучевой артерии к вазоспастическим реакциям и уровнем физической активности больных ИБС. Установлена связь между характером допплерограмм лучевой артерии, данными гистологического исследования и развитием тяжелых осложнений в послеоперационном периоде при использовании лучевой артерии'в качестве кондуита.
Практическая значимость
Установлены клинические, морфологические и функциональные факторы, повышающие риск развития спастических реакций лучевой артерии при использовании ее в качестве кондуита при операциях аорто-коронарного шунтирования. Определена значимость дооперационного ультразвукового исследования лучевой артерии в покое и в условиях функциональных проб, позволяющих оценивать сосудодвигательные реакции лучевой артерии. Разработан протокол предоперационного исследования лучевой артерии.
Апробация и внедрение результатов исследования
Результаты исследования были доложены на 10 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. 2004 г.; Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В. И. Колесова. Санкт-Петербург. 23-25 сентября 2004 г.; 55 Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, 2006. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен патент на изобретение «Способ диагностики пригодности лучевой артерии для использования в качестве трансплантата при операциях аорто-коронарного шунтирования» № 2308229 от 20 октября 2007 г.
Зарегистрирована новая технология «Предоперационная оценка лучевой артерии для использования в качестве коронарного шунта при операциях реваскуляризации миокарда» Per. Уд. ФС № 2008/190 от 12.08.2008 г.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела сердечно-сосудистой хирургии и учебный процесс ФГУ ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и практическую деятельность кафедры сердечно-сосудистой хирургии МАЛО.
Виды кондуитов для аорто-коронарного шунтирования
На протяжении многих лет основным кондуитом являлась большая подкожная вена голени. Вена легко доступна для забора, имеет достаточную длину для шунтирования любого бассейна и большой диаметр для создания любого анастомоза [Waller В., Roberts W. et al, 1985].
Недостатками этого кондуита является ограниченный срок службы: в течение 1 года тромбируется 15% шунтов [Fremes S., Levinton С. et al, 1993], спустя 10 лет после АКШ тромбоз венозных шунтов развивается у 50% больных [Bourassa М., Fisher L. et al, 1985; Lytle В., Loop F. et al 1985]. Причинами тромбоза являются перенесенные ранее тромбофлебиты, фиброзное утолщение интимы, реактивный тромбоцитоз, развивающийся в ответ на травматизацию вены при ее заборе [Schmuzinger М., Christenson J. et al, 1994]. Еще одна группа причин, определяющих неэффективность длительного функционирования венозных трансплантатов, связана с реакцией венозной стенки на ее имплантацию в артериальную позицию. Под действием системного кровотока и артериального давления изменяются все слои венозной стенки, происходит артериализация шунта, а с течением времени это приводит к развитию атеросклероза шунта [Daida Н., Yokoi Н. et al, 1995]. Аутовенозный трансплантат претерпевает изменения с самого начала операции. Деваскуляризация и денервация аутовены, происходящие при ее выделении, приводят к нарушению ее трофики. В стенке вены происходит разрушение структуры эндотелиального слоя, развивается фиброз, что приводит к сужению и облитерации просвета шунта [Работников B.C., Петросян Ю. С. и соавт., 1985, Беришвили И. И., Власов Г. П. и соавт., 1997]. Фиброзная гиперплазия интимы трансплантата является основной причиной его несостоятельности. Для раннего тромбоза венозного шунта могут иметь значение и тромбофилии, которые достаточно часто встречаются в настоящее время [Ельчанинов А. П., 2004]. В связи с указанными недостатками возникла концепция полной артериальной реваскуляризации миокарда.
Лучшим артериальным кондуитом в настоящее время считается левая внутренняя грудная артерия (ВГА), предложенная в 1964 г. профессором В. И. Колесовым. Проходимость этого кондуита через 10 лет составляет 96,3% [Tatoulis J., Buxton F. et al 2001; Cameron A., Davis K. et al, 1996; Loop F., Lytle B. et al, 1986]. ВГА используется преимущественно для шунтирования бассейна передней межжелудочковой артерии. Этот кондуит имеет следующие преимущества: высокую линейную скорость движения крови по трансплантату, меньший риск перекручивания шунта, однородность стенки сшиваемых артерий и соответствие их диаметров, способность к адаптации к размеру сосуда, с которым анастомозируется, адаптацию к артериальному потоку и системному давлению [Беришвили И. И., Власов Г. П., 1997, Кация Г. В., 2003, Angelini G. D., Bryan A. J., 1992, Van Son J., Smedts F. et al, 1990, Sims F. H., 1987]. Потенциальными недостатками считаются гипоплазия ВГА и ее атеросклероз, встречающиеся в 3% и 7% случаев соответственно [Кация Г. В., 2003].
Для шунтирования может быть использована также правая ВГА, но билатеральное маммарокоронарное шунтирование сопряжено со значительным ухудшением репарации грудины, удлинением сроков операции, более частым развитием медиастинитов [Kouchoukos N., Wareing Т., 1990]. Кроме ВГА, стали использовать лучевую артерию (ЛА), правую желудочно-сальниковую артерию (ЖСА), нижнюю надчревную артерию (ННА) [Puig L., Ciogolli W. et al, 1990]. Более редко используются селезеночная, подключичная, межреберные и подлопаточная артерии. В зависимости от локализации нативного сосуда и возможности развития его спазма артериальные кондуиты делят на три типа [Не G-W., 1996] (Табл. 1). 13 1 тип - соматические артерии (внутренние грудные, эпигастральная и подлопаточные артерии), наименее подверженные спазму; 2 тип - внутренностные артерии (желудочно-сальниковая, нижняя брыжеечная и селезеночная артерии), наиболее склонные к спазму; 3 тип - артерии конечностей (лучевые, локтевые, бедренные артерии), склонные к спазму. Оптимальными свойствами обладает ВГА, так как она имеет достаточный диаметр и длину, является сосудом преимущественно эластического типа, имеет низкую склонность к вазоспастическим реакциям. Второй по свойствам является НБА, однако ее использование затруднено из-за маленького диаметра в дистальном отделе и недостаточной длины. Практически одинаковыми свойствами обладают ЖСА и ЛА, однако использование ЖСА сопряжено с большими техническими сложностями при выделении и большей частотой инфекционных осложнений. Чаще применяется правая ЖСА для шунтирования правой коронарной артерии, ее трансплантаты проходимы в течение 5 лет в 90% случаев [Suma Н., Wanibuchi Y. et al, 1993; Bergsma Т., Grandjean J. et al, 1998], однако ее использование ограничено из-за малого диаметра сосуда, длительного времени выделения, риска развития инфекционных осложнений и появления болевых ощущений в эпигастральной области в послеоперационном периоде. Кроме того, эта артерия имеет наклонность к спастическим реакциям, так как весьма чувствительна к вазоконстрикторным воздействиям [Не G-W., Yang C-Q., 1995, Chardigny С, Jebara V., 1993].
Результаты ультразвукового сканирования лучевой артерии
По данным ультразвукового исследования выделены артерии с магистральным и магистрально-измененным кровотоком. Магистрально-измененный кровоток, имеет особенности, зависящие от морфологического строения лучевой артерии. Варианты кровотока условно разделены на 5 типов. К I типу отнесены профили ДГ с неизмененным магистральным кровотоком, то есть с нормальным кровотоком, ко II — V типам отнесены профили ДГ с магистрально-измененным кровотоком. II — V типы различаются величиной скорости в раннюю диастолу и временем от пика максимальной систолической скорости до волны конечного диастолического возврата. Чем выраженнее васкулопатия, тем выше скорость в раннюю диастолу и больше время от пика максимальной систолической скорости до волны конечного диастолического возврата. Ранняя диастола является показателем растяжимости.
Тип I — ламинарный кровоток магистрального типа (рис. 1). Качественная оценка формы спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) позволяет выделить три компонента: 1- острый систолический пик, отражающий величину прямого (антеградного) поступательного кровотока; 2-обратный (ретроградный) кровоток в период ранней диастолы. Выраженность ретроградного кровотока определяется величиной периферического сопротивления; 3-отклонение от волны конечного диастолического возврата до периода поздней диастолы, антеградный кровоток, отражающий эластичность артериальной стенки. Такая трехфазная кривая свидетельствует о наличии магистрального типа кровотока. Данный тип допплерограммы регистрировался у 17 больных.
Тип II — ламинарный магистрально-измененный кровоток (рис. 2). Двухфазный с двумя антеградными пиками в систолу и позднюю диастолу, с изоэлектричным кровотоком в раннюю диастолу, с круто восходящей систолической составляющей, остроконечным пиком в систолу, без раннего диастолического ретроградного пика, с антероградным кровотоком в позднюю диастолу, без нарушения временных параметров систолического кровотока. Допплерограммы 2 типа регистрировались у 34 человек.
Тип III — турбулентный магистрально-измененный кровоток с двумя антеградными пиками: в систолу и позднюю диастолу, с увеличением продолжительности кровотока в раннюю диастолу и наличием двухфазного кровотока в раннюю диастолу: первая фаза инвертированная (положительная), а вторая фаза ретроградная; с увеличением времени от пика максимальной систолической скорости до волны конечного диастолического возврата (рис. 3). Допплерограммы 3 типа регистрировались у 37 человек.
Тип IV — турбулентный магистрально-измененный кровоток. Двухфазный: - с двумя антеградными пиками в систолу и диастолу, с медленно восходящей систолической составляющей, с увеличением времени ускорения кровотока в систолу, с увеличением продолжительности кровотока в раннюю диастолу, инвертированием кровотока в раннюю диастолу, высокой скоростью в раннюю диастолу, увеличением времени от пика максимальной систолической скорости до волны конечного диастолического возврата (рис. 4). Допплерограммы 4 типа регистрировались у 26 человек.
Тип V — турбулентный кровоток, при котором в период окончания систолы и в начале ранней диастолы регистрируется высокоскоростной положительно направленный кровоток с увеличением времени спада систолического кровотока и «затягиванием» диастолической составляющей по времени (рис. 5). Допплерограммы 5 типа регистрировались у 5 человек.
Таким образом, лишь у 14.3% больных ультразвуковое сканирование выявляло нормальный ламинарный коровоток магистрального типа, у остальных кровоток был магистрально-измененным.
Зависимость результатов функциональных проб от типа допплерограмм лучевой артерии
Типы допплерограмм достоверно коррелировали с вариантами реакций на функциональные пробы.
Как следует из таблицы 9, лишь у больных с I типом ДГ прирост диаметра при пробе с реактивной гиперемией соответствовал нормальным показателям и достоверно реже, чем у пациентов с другими типами ДГ, наблюдались парадоксальные реакции. Аппликация холода в большинстве случаев (64,3%) сопровождалась физиологической реакцией, а почти у трети больных (28,6%) в ответ на воздействие холода наблюдалась вазодилатация, сохраняющаяся после прекращения холодового воздействия. Ни у кого из больных после прекращения аппликации холода не наблюдалось вазоконстрикции. Прирост диаметра сосуда после приема нитроглицерина соответствовал нормальным показателям. ґ
У больных с II типом ДГ изменение диаметра ЛА при пробе с реактивной гиперемией составило 2,4%, что в 4 раза меньше нормальных значений, причем 11 человек (32,3%) имели парадоксальную реакцию на пробу в виде вазоконстрикции. Нормальный (10 и более процентов) прирост диаметра при РГ отмечен только у 10,8% пациентов. На холодовое воздействие у 32,1%) больных наблюдалась физиологическая реакция, у 21,4%о — парадоксальная вазодилатация, у 10,7%) - реакция ЛА на холод отсутствовала. У 17,9% больных после прекращения холодового воздействия зарегистрирована вазоконстрикция. Увеличение диаметра просвета после приема НГ было достоверно меньше, чем у пациентов с I типом ДГ. У лиц с ДГ III типа увеличение диаметра ЛА при пробе с реактивной гиперемией практически отсутствовало — 1,6%. Почти у трети больных (29,7%) регистрировалась парадоксальная реакция в виде вазоконстрикции. При этом эндотелийнезависимая вазодилатация у больных с III типом ДГ не была нарушена - прирост величины просвета сосуда после приема нитроглицерина составил 13,4%.
При холодовой пробе степень сужения артерии была достоверно выше, чем у лиц с I и II типами ДГ (уменьшение диаметра на 6,4%) , так же как и ее длительность -6,3 минуты. У одного больного (4%) реакция на аппликацию холода отсутствовала. Частота вазоконстрикторных реакций после прекращения аппликации холода была практически такой же, как при II типе ДГ — у 12% больных, хотя продолжительность сужения артерии после прекращения холодового воздействия была несколько больше — 2 минуты (р=0,01). Физиологическая реакция была отмечена у 72%. Затяжная вазоконстрикция выявлена у 12% пациентов.
Больные с ДГ IV типа характеризовались большой частотой парадоксальных реакций при пробе с реактивной гиперемией - 12 человек (46,2%), и значительно меньшей, чем пациенты предыдущих групп способностью к вазодилатации после приема нитроглицерина (8.1% против 16,3, 12,5 и 13,4% соответственно).
При проведении холодовой пробы у 3 больных с ДГ IV типа (15%) отмечались ангинозные боли, свидетельствующие о развитии спазма коронарных артерий. Изменения просвета лучевой артерии в момент аппликации холода отсутствовали у 35%, у 65% наблюдалась вазоконстрикция. Ни у кого из пациентов при аппликации льда не отмечалась вазодилатация. После прекращения воздействия холода у 35% больных отмечалась пролонгированная вазоконстрикция. Уменьшение диаметра при холодовом воздействии составило 5,2%, суммарное время уменьшения диаметра при ХП 5,9 минут. После прекращения холодового воздействия уменьшение диаметра ЛА составило 1,4% продолжительность констрикции -2,4 минуты.
У больных с ДГ V типа при пробе с РГ среднее уменьшение диаметра сосуда составило 1,6%, парадоксальные реакции регистрировались у 2 из 5 пациентов (40%). Прирост диаметра сосуда при пробе с нитроглицерином был достоверно меньше, чем у пациентов 1, 2 и 3 групп, и составил 7,8% (р=0,006).
При холодовой пробе у одного из 4 больных реакции ЛА не было, у 3 (60%) пациентов в момент аппликации холода наблюдалась вазоконстрикторная реакция . Уменьшение диаметра сосуда при ХП составило 10%о, средняя суммарная продолжительность констрикции -6,3 минут. После прекращения холодового воздействия сосуд оставался несколько суженным (уменьшение диаметра на 3%), а продолжительность констрикции после прекращения холодового воздействия составила 2,5 мин.
Таким образом, у 40% пациентов с V типом ДГ наблюдалась парадоксальная реакция в ответ на РГ и наиболее частая и длительная вазоконстрикция при воздействии холода, при этом эндотелийнезависимая вазодилатация страдала умеренно.
По данным факторного анализа дилатация ЛА при реактивной гиперемии положительно коррелировала с I типом ДГ (г=0,38, р=0,000), с приростом диаметра ЛА при аппликации льда (г=0,419, р=0,001) и после прекращения холодового вздействия (г=0,529, р=0,000), а также при пробе с нитроглицерином (г=0,433, р=0,000).
Дилатация ЛА отрицательно коррелировала с IV типом ДГ (г=-0,366, р=0,006), продолжительностью констрикции при аппликации льда и после устранения холодового воздействия (г=-0,402, р=0,032 и г=-0,398, р=0,007 соответственно).
Парадоксальные реакции при пробе с РГ положительно коррелировали с продолжительностью вазоконстрикции при аппликации льда и после устранения холодового воздействия (г=0,365, р=0,000 и г=0,359, р=0,001) и отрицательно коррелировали с приростом диаметра ЛА при аппликации льда и после устранения холодового воздействия (г=-0,282, р=0,011 и г=-0,252, р=0,022 соответственно), отрицательно коррелировали с I типом ДГ (г=-0,209, р=0,023). Суммарная продолжительность вазоконстрикции при холодовой пробе положительно коррелировала с IV типом ДГ (г=0,336, р=0,001). Длительность спазма после устранения холодового воздействия положительно коррелировала с IV типом ДГ (г=0,346, р=0,001), отрицательно коррелировала с I типом ДГ (г=-0,256, р—0,016). Прирост диаметра ЛА после устранения холодового воздействия положительно коррелировал с I типом ДГ (г=0,311, р=0,004) и отрицательно коррелировал с IV и V типами ДГ (г=-0,376, р=0,000 и г=-0,248, р=0,024 соответственно). Прирост диаметра ЛА при пробе с нитроглицерином положительно коррелировал с I типом ДГ (г=0,232, р=0,019) и отрицательно коррелировал с IV типом (г=-0,226, р=0,023). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о зависимости вазодвигательной функции лучевой артерии от типа допплерограммы.
Анализ результатов АКШ при использовании лучевой артерии в качестве кондуита
При проведении исследования обращал на себя внимание тот факт, что затяжные спастические реакции ЛА при гистологическом исследовании регистрируются в большом проценте случаев (42%), а клинические проявления спазма встречаются достаточно редко: в настоящей серии наблюдений от острого инфаркта миокарда умерло 2 человека, острый интраоперационный инфаркт миокарда перенесли 3 больных, что суммарно составляет 4,2%.
При анализе этих случаев установлено, что клинические проявления острого спазма имели пациенты, у которых при холтеровском мониторировании выявляли эпизоды затяжной субэпикардиальной ишемии или ангинозные боли при проведении ХП. На аутопсии у умерших пациентов субэпикардиальные и коронарные артерии имели аналогичные с ЛА изменения, то есть находились в состоянии выраженной дистрофии и острого спазма (фото 10).
Возможно, интраоперационный затяжной спазм ЛА инициировал спазм субэпикардиальных и/или коронарных артерий вследствие редуцированного кровотока и вызывал острую ишемию в шунтируемом бассейне.
У 12 пациентов были сопоставлены данные дооперационного ангиосканирования ЛА и результаты морфологического исследования с данными шунтографии или секционными данными. Шунтография была выполнена десяти пациентам в сроки от 5 суток до 18 месяцев, у двух больных имелись результаты аутопсии (табл. 20). Согласно данным, представленным в таблице, кондуиты ЛА с допплерограммами I и II типов во всех случаях были состоятельны, в то время как кондуиты ЛА с допплерограммами IV и V типов подверглись различным изменениям: у двух умерших пациентов они находились в состоянии выраженного затяжного спазма, у остальных пациентов были окклюзированы.
Из 2 больных, имевших исходно ДГ III типа, в послеоперационном периоде в одном случае кондуит был проходим, в другом случае окклюзирован.
У больного с I типом ДГ лучевая артерия имела нормальное строение, прирост диаметра ЛА при пробе с РГ составлял 16%, продолжительность вазоконстрикции при ХП составляла 4 минуты. Шунтография проведена на 21 день после операции, кондуит ЛА нормально функционировал и не имел ангиографических признаков спазма.
При II типе ДГ лучевые артерии имели незначительную васкулопатию, прирост диаметра ЛА при РГ составлял 8-9%. Затяжная констрикция при ХП выявлялась у одного больного, у него же имелись признаки спазма в биоптате ЛА, однако все кондуиты по данным шунтографии были проходимы.
У обоих пациентов с III типом ДГ по данным морфологического исследования выявлялась выраженная васкулопатия ЛА. Прирост диаметра ЛА при РГ составлял 12 и 25%. У одного больного с затяжной вазоконстрикцией во время ХП и морфологическими признаками спазма в биоптате ЛА развилась окклюзия шунта ЛА. У второго пациента с со значимой вазодилатацией при РГ и коротким периодом вазоконстрикции при ХП кондуит ЛА был проходим.
При IV типе ДГ у трех пациентов отмечалась резко выраженная васкулопатия ЛА, у одного — пациента выраженная васкулопатия. У трех пациентов отмечалась парадоксальная реакция при пробе с РГ, у одного — реакция на РГ отсутствовала. Холодовая проба проводилась двум пациентам, в обоих случаях была диагностирована затяжная вазоконстрикция. По данным морфологического исследования все пациенты имели гистологические признаки острого спазма. У всех по данным шунтографии была выявлена окклюзия шунта ЛА. Один пациент умер в день операции, на секции выявлен спазм шунта ЛА и спазм субэпикардиальных артерий.
При V типе ДГ в обоих случаях лучевые артерии имели признаки резко выраженной васкулопатии, при пробе с РГ в одном случае имела место парадоксальная реакция при РГ и затяжная вазоконстрикция при холодовой пробе, в другом случае сосуд был ареактивен и не реагировал ни на РГ, ни на ХП. В одном случае по данным шунтографии имелась окклюзия шунта ЛА, в другом случае по данным аутопсии зарегистрирован затяжной спазм кондуита ЛА и спазм коронарных артерий.
Таким образом, тип допплерограммы и реакция ЛА на холодовую и пробу с РГ имеют тесную связь с развитием осложнений в послеоперационном периоде. Тяжелые осложения у 6 из 12 больных были связаны с нарушениями функции шунта с использованием лучевой артерии, характеризующейся наличием IY и Y типов допплерограммы и затяжными вазоконстрикторными реакциями при ХП и недостаточной вазодилатацией или парадоксальными реакциями при РГ.
Похожие диссертации на Морфо-функциональная характеристика лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца
