Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Г. I. Воспаление в патогенезе атеросклероза и ИБС. Роль С-реактивного 11
белка
L2. Современные представления о клинико-прогностическом значении 19
С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС
1.3. Роль системного воспаления в развитии сердечно-сосудистых 25
осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах у больных ИБС
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТІЛ. Общая характеристика больных. Организация и протокол 38
исследования
ІІ.2. Методы специальных и общеклинических исследований 42
П.З. Методы проведения транслюмиыальной баллонной коронарной 46
ангиопластики, стентирования коронарных артерий с предилатацией, прямого стентирования коронарных артерий
ІІ.4. Методы статистической обработки данных 49
П.5. Характеристика больных при включении в исследование 49
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ТТІ. 1. Взаимосвязь предпроцедурного уровня hs-CRP с основными 59
факторами риска ИБС у больных, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству
Ш.2. Оценка госпитальных исходов эндоваскулярного вмешательства у 63
больных ИБС до момента выписки больного из клиники
Ш.З. Результаты динамического годового наблюдения пациентов со 76
стабильной ИБС, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству со стентирование коронарных артерий
III.4. Результаты годового наблюдения больных после чрескожного 94
коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий в зависимости от характеристики используемых стентов и длительности приема клопидогреля
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 116
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артриальное давление
АСС/АНА - Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация
сердца
ACC/AHA/SCAI - Американская Коллегия Кардиологов, Американская
Ассоциация сердца, Общество по Сердечно-Сосудистой Ангиографии и
Вмешательствам
Б А - баллонная ангиопластика
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов
ВТК - ветвь тупого края
ВЭМП - велоэргометрическая проба
ДВ - диагональная ветвь
ESC/ACC/AHA/WHF — Европейское Кардиологического общества,
Американская Коллегия Кардиологов, Американская Ассоциация Сердца и
Всемирная Федерация Сердца
ЗС ЛЖ- задняя стенка левого желудочка
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишимическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
КА - коронарная артерия
КАГ - коронароангиография
КК - креатинкиназа
КШ - коронарное шунтирование
ЛКА - левая коронарная артерия
МВ-КК - МВ-фракция креатинкиназы
МЖП - межжелудочковая перегородка
NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
hs-CRP - высокочувствительный метод измерения концентрации СРБ
НС - нестабильная стенокардия
НК - недостаточность кровообращения
ОВ - огибающая ветвь
ОКС - острый коронарный синдром
ГЖА - правая коронарная артерия
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь
СД - сахарный диабет
СН - сердечная недостаточность
СРБ - С-реактивный белок
ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка
ФК — функциональный класс
ФР - фактор риска
ХС - холестерин
4KB - чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХО-КГ - эхокардиография
Введение к работе
Актуальность темы. Преобладавшие на протяжении XX века представления об атеросклерозе как о заболевании, обусловленном преимущественно нарушением метаболизма отдельных фракций холестерина, в настоящее время претерпели существенные изменения. Данные многочисленных исследований свидетельствуют в пользу непосредственного участия локального и системного воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. Результаты нескольких популяционных исследований способствовали формированию представлений о С-реактивном белке как о самостоятельном факторе риска, независимом предикторе возникновения ишемических событий в различных сосудистых бассейнах (коронарном, церебральном, периферическом) как у здоровых, так и у пациентов с документированными, связанными с атеросклерозом заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Первые убедительные данные, обосновывающие прогностическую роль С-реактивного белка при атеросклерозе, были получены в ходе известного исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial): риск инфаркта миокарда и смерти от ИБС повышался в 3 раза в группе, имевшей наиболее высокие концентрации этого протеина. (Kuller L.H., Tracy R.P., Shaten J., Meilahn E.N., 1996). По данным ряда авторов, высокий исходный уровень С-реактивного белка в плазме крови ассоциируется в последующем с большей частотой рестенозов и повторных эпизодов ишемии миокарда после процедур стентировапия и шунтирования коронарных артерий (Buffon A., Liuzzo С, Biazucci L.M., et al., 1999). В недавно завершенном исследовании JUPITER (Members of the Justification for the Use of Statins in Preventions: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) подтверждена роль С-реактивного белка, как самостоятельного фактора риска ИБС, и объекта для вмешательства, связанного с повышенным риском атеросклеротических сердечно-сосудистых событий у людей без свидетельств предсуществующего сердечно-сосудистого заболевания и низким
или нормальным ХС ЛНП, но с повышенным С-реактивным белком (более 2 мг/л). Роль С-реактивного белка в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ИБС после эндоваскулярного лечения малоизучена и является в настоящее время актуальной проблемой, требующей дополнительного изучения.
Цель исследования: в процессе годового проспективного наблюдения больных стабильной ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам со стентированием коронарных артерий, изучить прогностическое значение С-реактивного белка в развитии сердечнососудистых осложнений.
Задачи исследования:
У больных стабильной ИБС, имеющих показания к чрескожным коронарным вмешательствам и стентированию коронарных артерий, исследовать уровень С-реактивного белка, используя высокочувствительный метод его детекции (hsCPB).
У больных стабильной ИБС оценить связь hsCPB с выраженностью поражения коронарного русла, имеющимися факторами риска (артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия).
Исследовать значение исходного уровня hsCPB в развитии пери-процедурного некроза миокарда и инфаркта миокарда, диагностируемых по уровню МВ-фракции креатинкиназы.
В процессе годового наблюдения больных ИБС с имплантированными в коронарные артерии стентами изучить значение hsCPB в развитии кумулятивного риска сердечной смерти, нефатальных инфарктов миокарда или нестабильной стенокардии, потребовавшей госпитализации.
При годовом наблюдении больных ИБС оценить исходы заболевания в зависимости от приверженности больных рекомендованной продолжительности применения клопидогрела.
Научная новизна. В условиях проспективного годового наблюдения больных стабильной стенокардией, перенесших стентирование коронарных артерий, изучено значение СРБ в развитии как перипроцедурных, так и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что содержание hsCPB в сыворотке крови больных стабильной ИБС возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска (артериальной гипертонии, сахарного диабета, курения, гиперхолестеринемии, ожирения) и распространенности коронарного атеросклероза (по данным ангиографической оценки коронарного русла). Установлена связь исходного уровня hsCPB с развитием перипроцедурных некрозов и инфарктов миокарда. Впервые установлено наличие положительной корреляция между предпроцедурным содержанием hsCPB в сыворотке крови с активностью МВ-КК в плазме крови после интракоронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий. Впервые в условиях 12-месячного наблюдения больных, перенесших стентирование коронарных артерий, показана роль повышенного содержания hsCPB в развитии дальнейших коронарных событий. Показано, что у больных стабильной ИБС после процедуры стентирования коронарных артерий кумулятивный риск сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда достоверно выше среди больных с содержанием /иСРБ сыворотки крови 1 мг/л и выше. Напротив, hsCPB <1 мг/л является предиктором благоприятного течения ИБС на протяжении последующих 12 месяцев.
Практическая значимость работы. Показана практическая
целесообразность исследования и оценки предпроцедурного уровня СРБ у
больных стабильной ИБС при проведении стентирования коронарных артерий.
В условиях годового проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших
стентировние коронарных сосудов, установлено, что содержание hsCPE в
сыворотке крови >1 мг/л сопряжено с возрастанием риска последующих
коронарных событий (кумулятивной частоты случаев сердечной смерти или
нефатального инфаркта миокарда). Подтверждено влияние факторов риска
(ожирения, курения, артериальной гипертонии и сахарного диабета) на уровень
СРВ у больных ИБС. Полученные при исследовании данные позволяют предполагать, что СРБ у больных ИБС может являться самостоятельной целью осуществляемых терапевтических воздействий.
В процессе годового наблюдения больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, подтверждено существенное возрастание неблагоприятных коронарных событий в случаях досрочного прекращения приема клопидогрела.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. У больных стабильной ИБС содержание hsCPB в сыворотке крови возрастает пропорционально числу имеющихся факторов риска и распространенности коронарного атеросклероза.
2. Исходный уровень hsCPB среди больных с развившимися
перипроцедурными некрозами и инфарктами миокарда достоверно превышает
показатели больных с благоприятными непосредственными исходами
проводимых 4KB. При этом отмечается положительная корреляция
предпроцедурного hsCPB с содержанием МВ-КК в плазме крови как через 12,
так и 24 часа после процедуры интракоронарного вмешательства.
3. Уровень hsCPB сыворотки крови у больных стабильной ИБС,
перенесших стентирование коронарных артерий, ассоциирован с риском
коронарных осложнений в течение последующих 12 месяцев.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
были доложены и обсуждены на Сибирской научно-практической конференции
терапевтов и кардиологов с международным участием (Красноярск, 31 октября
- 2 ноября 2007 г.), Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 25-28 ноября 2007 г.), Российском национальном конгрессе
кардиологов (Москва, 9-11 октября 2007 г.), Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 18-20 февраля 2008 г.), Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 24-26 марта 2008 г.), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 14-18 апреля 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии 24 ноября 2008 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 179 отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 8 рисунков.
