Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Риск-стратификащя сердечнасосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда (обзор литературы) 11
1.1. Современное представление о факторах, определяющих прогноз і, і ! больных инфарктом миокарда .11
1.1.1. Клинико-анамнестические факторы, влияющие на прогноз больных инфарктом миокарда 12
1.1.2. Прогностическая ценность определения поражения коронарного русла 15
1.1.3. Зависимость прогноза больных инфарктом миокарда от степени коронарной недостаточности 17
1.1.4. Прогностическая значимость электрической нестабильности миокарда 21
1.1.5. Значение ремоделирования сердца и сердечной недостаточности в определении прогноза больных инфарктом миокарда 25
1.2. Биоритмы и прогноз у больных ишемической болезнью сердца 28
1.2.1. Понятие о биоритмах и их адаптационная роль 28
1.2.2. Сезонные биоритмы 33
1.2.3. Индивидуальный годичный цикл 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.1.1. Характеристика пациентов с инфарктом миокарда 43'
2.1.21 Характеристика пациентов с хронической ИБС 48
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Функциональные методы 49
2.2.1.1. Велоэргометрия 49
2.2.1.2. Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter).. 50
2.2.1.3. Анализ вариабельности ритма сердца 50
2.2.1.4. Эхокардиография ...51
2.2.2. Психологические методы .52
2.2.2.1. Цветовой тест Люшера .52 .
2.2.2.2. Шкалы депрессии; личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина .52
2.2.2.3. Анкета оценки качества жизни ВКНЦ РАМН:...:.. 53.
2.2.2.4. Опросник «Ноттингемский профиль здоровья (НПЗ) для определения качества жизни... ...54^
2.2.3: Биоритмологический метод.. . 54
2.2.4. Методы статистической обработки материала. .55;
ГЛАВА 3. Результаты; собственных исследований:. и их обсуждение.. 56
3.1. Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов; перенесших инфаркт миокарда; в зависимости от сезона календарного.года .56; '
3.2. Анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных с инфарктом миокарда в зависимости от триместра индивидуального; годичного цикла.. 81
3.3. Индивидуальный: годичный цикл изменений клинико-функциональных и психологических параметров у больных хронической ИБС 97
3 ;3.1. Клинико-функциональные показатели .97'
3.312. Психофизиологические характеристики больных ИБС.:... 102;
3.4. Сезонная динамика клиническиху. функциональных показателей, психологического статусау больных хронической ИБС... 1Т0К .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации...
Список литературы
- Современное представление о факторах, определяющих прогноз і, і ! больных инфарктом миокарда
- Зависимость прогноза больных инфарктом миокарда от степени коронарной недостаточности
- Характеристика пациентов с инфарктом миокарда
- Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов; перенесших инфаркт миокарда; в зависимости от сезона календарного.года
Введение к работе
Определение прогноза жизни больных с ишемической болезнью серд
ца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является; акту
альной, сложной и до конца не решенной проблемой [40, 68, 172]. От свое
временности решения этого вопроса зависит выбор тактики лечения, воз
можность увеличения продолжительности и улучшения качества жизни та
ких пациентов и, как следствие, уменьшение числа случаев сердечной смер
ти. "
ИБС является наиболее частой причиной хронической сердечной,.недостаточности (СН) в Европе [93, 180j 206]. После перенесенного ИМ риск, развития СН увеличивается в 6 раз у женщин, и более чем в 6 раз у мужчин
[102]. :
В настоящее время в литературе освещено немало факторов; неблаго
приятно влияющих на прогноз постинфарктного периода у больных ИБС.
Среди основных можно выделить поведенческие факторы сердечно
сосудистого риска [17, 21, 67]; характер и выраженность поражения коро
нарного русла [68, 69, 17]; наличие*стенокардии и.повторных ИМ в анамне
зе [7, 18, 103, 116]; женский пол [48, 57]; систолическую и диастолическую
дисфункции левого желудочка, дезадаптивный характер- его ремоделирова-
ния [2, 13, 46,185]; нарушения сердечного ритма [1, 63, 169] и многие дру
гие: "''.''.*
Однако перечисленных факторов порой недостаточно в определении точного: индивидуального прогноза.
Новые возможности в; прогнозировании течения заболевания, определении подходов к лечению открывает хрономедицина [44, 36, 127]. В соответствии с понятием о существовании временной организации биологических систем [76, 191], все ритмические процессы в организме согласованы
как между собой, так и с ритмами окружающей среды [61]. Биологический ритм представляет собой колебательный процесс, воспроизводящий биологическое явление через приблизительно равные промежутки времени. Биологические ритмы различной частоты и продолжительности периодов, характерны для всех функций организма и относятся к важнейшим механизмам регуляции и адаптации биологической системы [22, 27]. Известно, что организм человека подвержен влиянию как эндогенных, так и экзогенных ритмов.
Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечно-сосудистой системы [27, 61, 146].
В 1968 году И. Ассенмахер и Д. Битоут высказали предположение о существовании годового эндогенного (индивидуального) цикла. В последующем выдвинута гипотеза о том, что первый индивидуальный годичный^ цикл (ИГЦ) начинается от даты зачатия и завершается при рождении ребенка. Генетическая программа развития плода, включая критические периоды эмбриогенеза, повторяется в каждом последующем годовом эндогенном цикле на протяжении всей жизни.
Существует объяснение существования ИГЦ и с позиции импринтинга [9, 44]. Вт последнем триместре эмбрионального развития, во время родов и в ближайший период после них в организме плода происходят выраженные изменения, в первую очередь гормональные, свидетельствующие о происходящем стрессе [123, 143]. Активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, резко возрастает уровень кортизола, катехолами-нов. Импринтинговая гипотеза предусматривает, что в последующие годы жизни регулярное ежегодное воздействие сезонных природных факторов, совпадающих во времени с пренатальным и ранним постнатальным перио-
дами жизни, вызывает в организме млекопитающих и человека явления, аналогичные стрессу рождения. Эти периоды представляют собой «зоны риска» и характеризуются наибольшей уязвимостью организма и всех его функций. Наряду с ними существуют и периоды повышенной жизнестойкости организма, его иммунных и адаптационных резервов [9].
Сегодня во многих работах показана роль ИГЦ в развитии заболеваний и их обострений [9, 10, 27, 82, 22]. Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей'здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска операционных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирургических вмешательств [38, 81]. Вместе с тем остается неясной роль биоритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС.
Актуальность работы обусловлена тем, что она ориентирована на выявление у больных ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, осложнённого в остром периоде левожелудочковой недостаточностью, периодов неблагоприятного течения заболевания как в течение традиционного — календарного года, так и в периоды индивидуального года.
Цель исследования: оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов календарного года и индивидуального годичного цикла> для частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС. Задачи исследования:
Определить частоту развития коронарных событий, прогрессирования> хронической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные сезоны, календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индивиду-альногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показателей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией.
Научная новизна исследования; Установлены общие закономерности раз
вития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта миокарда в
зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуального годич
ного цикла. Доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет
увеличивается риск развития летальных исходов^ новых коронарных событий;. ,
эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимош Впервые доказано-
увеличение риска развития коронарных событий иллегальных исходов вшервый и
четвертый триместры индивидуального года независимо от тендерных и возрас
тных различий. . ','.
Выявлена индивидуал ьногодичная; периодичность изменений* показателей' клинико-функционального и психологического статуса у больных ИБЄ от одного-дня рождения до другого. Установлено преобладание в первом и: четвертом-три-, местрах ИГЩ симпатических влияний на- ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма:
Практическая значимость настоящего исследования; Результаты исследования являются^ научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики» у больных ИБС повышенного риска.развития сердечнососудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон. Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогнозирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года.
Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрессирования сердечной недостаточности и развития летального исхода.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002); X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003); Первой городской научно-практической конференции врачей (Кемерово, 2003); Втором международном'симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, из» них - 118 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.
!
Современное представление о факторах, определяющих прогноз і, і ! больных инфарктом миокарда
Ближайший и долгосрочный прогноз жизни больных ИБС, в частности после ИМ, остается сложной клинической задачей из-за многочисленности и неоднозначности влияющих на него факторов. Несмотря на большое количество исследований, касающихся проблемы ИМ, а также широкое применение различных методов реваскуляризации и совершенствование фар-макотерапевтических подходов к лечению заболевания, ИМ не теряет своей; актуальности в виду высокой летальности как на госпитальном, так и в отдалённом периоде. Уровень смертности в течение первого года после ИМ составляет около 10% [43]. Этим объясняется интерес к проблеме стратификации риска и поиску новых предикторов неблагоприятного прогноза постинфарктных пациентов, позволяющих врачу выбрать оптимальную тактику лечения коронарного больного и, тем самым, влиять на продолжительность и качество его жизни.
На прогноз больных ИМ [40, 55, 191] оказывают влияние следующие факторы: 1) характер и выраженность поражения коронарных артерий (КА); 2) степень тяжести коронарной недостаточности; 3) уровень электрической нестабильности миокарда; 4) постинфарктное ремоделирование сердца.
Несмотря на внедрение новых технологий и высокочувствительных инструментальных методов диагностики, большое внимание также уделяется прогностической ценности клинико-анамнестических данных [34, 67].
Однако в определении точного индивидуального прогноза имеются определённые трудности.
Большое значение придается прогностической ценности клинико- . анамнестических показателей. Среди основных выделяют возраст пациентов. Так J. Herlits и соавт. (1996) в своих исследованиях показал различие (р 0,001) уровней пятилетней постинфарктной смертности в зависимости от возраста, где летальный исход у пациентов моложе 65 лет составил 23%, у пациентов в возрастном диапазоне 65-75 лет - 49%, у пациентов- старше 75 лет-79% [115].
В литературе нет единого мнения о прогностической значимости пола . больных при ИМ. A. Melgarejo Moreno (1998) утверждает, что женский пол; являясь прогностически неблагоприятным признаком в отношении внутри-госпитальной летальности, не влияет на летальность на первом году наблюдения. Однако большинство авторов считают, что у женщин как ближайший, так и отдаленный прогноз ИМ значительно хуже по сравнению с мужчинами. Это проявляется в увеличении смертности и частоты повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий [48, 57,-147, 191]. Частично эта разница объясняется тем, что у женщин ИМ возникает в более старшем возрасте при большей распространённости факторов риска [191], наличии сопутствующих болезней (в том числе сахарного диабета, артериальной гипертонии, ожирения, поражения периферических кровеносных сосудов), тенденцией к уменьшению числа применяемых диагностических и лечебных вмешательств. У женщин чаще развивается прогностически не благоприятный передний ИМ [57]. После коррекции результатов с учётом факторов риска, одни авторы установили, что женский, пол не был значимым при прогнозировании риска смерти в ближайшие 28 дней после инфаркта миокарда [57], другие — что женская смертность в указанный период преобладает [154]. В отдалённом периоде смертность и частота повторных госпитализаций у женщин достоверно выше [154]. Однако имеются указания, что с увеличением возраста половые различия уменьшаются; а при достижении 75 лет и более прогноз у женщин и мужчин уравнивается [203].
К неблагоприятным факторам, повышающим риск развития осложнений и летального исхода в постинфарктном периоде, относят наличие стенокардии до возникновения данного инфаркта; что косвенно указывает на; высокую вероятность, трехсосудистого поражения. Наличие в анамнезе перенесенного ИМ увеличивает риск развития повторных коронарных, событий примерно в два раза. А развитие повторного ИМ является одним из значимых предикторов фатального исхода [68, .108].
Анамнестические указания на артериальную гипертонию, особенно с формированием гипертонического сердца, ухудшают поздний прогноз, после ИМ. Артериальная гипертония увеличивает летальность больных ИМ на 4 — 15% и более в течение первого года, [21, 67, 68]. При этом гипертрофия левого желудочка является независимым предиктором сердечной смерти: Наличие сахарного диабета, также, приводит к увеличению риска неблагоприятного исхода в 3-4 раза [153, 113].
Зависимость прогноза больных инфарктом миокарда от степени коронарной недостаточности
Клиническая оценка степени коронарной недостаточности имеет важное значение; поскольку она часто связана с многососудистым стенози-рующим коронарным атеросклерозом и долгосрочным прогнозом жизни [71, 143]. К клинико-функциональным методам, с помощью которых можно регистрировать динамику коронарной- недостаточности, в настоящее время относятся электрокардиография (ЭКГ), включая длительное мониторирова-ние, пробы с физической нагрузкой, а также чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, медикаментозные пробы, радионуклидную сцинтиграфию миокарда [31, 40, 55].
Несмотря на то, что главным патогенетическим фактором ишемии миокарда является стенозирующий атеросклероз КА, наблюдающийся у 95% больных ИБС, он не является единственным [40, 533]. Патогенез клинических проявлений атеросклероза рассматривают как комплекс морфологических, функциональных, метаболических и гормональных нарушений. В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе выделяют следующие факторы: 1) изменение кровотока на уровне крупных артерий; 2) нарушение микроциркуляции; 3) гемореологические и коагуляционные изменения.
В последние годы получены доказательства патогенетической роли спазма К А при ИБС [74]. Степень сужения просвета КА зависит как от тяжести атеросклеротического поражения, так и от выраженности ангиоспаз-ма. В реализации ангиоспастических реакций важное место принадлежит нарушению взаимодействия между метаболитами арахидоновой кислоты — простациклином и тромбоксаном [33, 68].
Выраженность ишемии миокарда можно косвенно оценить по клинике стенокардии. Ранняя постинфарктная стенокардия имеет плохое прогностическое значение на ближайший госпитальный период в связи с высокой частотой повторных ИМ и увеличением летальности у больных с преходящей депрессией ST на ЭКГ [40, 67, 68, 191]. Сохраняющаяся после инфаркта стабильная стенокардия напряжения отягощает прогноз жизни, однако различия в летальности между больными со стенокардией и без таковой в первый год после ИМ проявляются не очень четко [31, 40]. Наличие стабильной стенокардии III - IV ФК на рубцовой стадии заболевания рассматривается в большей степени как предиктор развития СН и электрической нестабильности миокарда. Больные с ИМ без зубца Q и преходящей депрессией сегмента ST на стандартной ЭКГ имеют плохой прогноз из-за высокой частоты повторного ИМ [93]. Известно, что рецидивы ишемии миокарда в постинфарктном периоде угрожают также развитием опасных для жизни аритмий [17, 204], одной из причин которых считают негомогенность реполяризации миокардиальных клеток.
Еще одним неблагоприятным прогностическим фактором и предвестником внезапной смерти (ВС) у больных ИБС является безболевая ишемия миокарда (ББИМ) [78, 190]. Наличие ББИМ повышает риск ВС в 5-6 раз. У больных, перенесших ИМ, при наличии ББИМ в конце первого года летальность в три раза выше, чем при стенокардии, и составляет 30%. Доказана связь эпизодов ББИМ с жизнеопасными нарушениями ритма сердца — ЖТ и ФЖ [78]. Предполагается, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного атеросклероза, которую не всегда удается выявить на основании клинических данных [33, 78]. Комплексные исследования, проведенные у больных ИБС, показали, что транзиторные эпизоды безболевого снижения сегмента ST ассоциируются с гемодинамическими нарушениями в стенке левого желудочка и с региональным снижением перфузии миокарда, выявляемыми при сканировании миокарда с 201Т1, а также при позитронной эмиссионной томографии с Rb. При непрерывной регистрации насыщения кислородом крови коронарного русла было доказано, что появлению «немой» ишемии предшествует региональное уменьшение миокардиального кровотока [99]. Вместе с тем существуют данные о том, что наличие ББИМ существенно не влияет на прогноз пациентов с ИБС [129].
Одни авторы считают, что одной из причин возникновения ББИМ является «прекондиционирование миокарда» как составная часть общей клинической картины, характерной и для обычной, и для ББИМ [160] , другие же полагают, что именно гибернация миокарда может играть важную роль в возникновении такой ишемии [165]. Так, по результатам одного из исследований, у 40% больных, перенесших ИМ, к ишемии сердечной мышцы приводит физическая нагрузка, причем в одной трети случаев ишемия носит безболевой характер [132].
Говоря, о коронарной недостаточности, нельзя не коснуться- нарушений микроциркуляции, имеющих самостоятельное прогностическое значение. Для оценки состояния микроциркуляции в последнее время предпочтение отдается методу лазерной доплеровской флоуметрии. Е.В. Горбачева и соавт. (2002) у пациентов с острым коронарным синдромом выделили пять гемодинамических типов микроциркуляции, характерных для этой патологии [25].
Характеристика пациентов с инфарктом миокарда
В исследование включено 184 (56,8%) мужчины и 140 (43,2%) женщин в возрасте 39 — 90 лет (64,9±0;58 года). Преобладали пациенты пожилого возраста (ВОЗ, 1962): возраст мужчин составил 61,1±0,76 год, женщин - 69;9±0,70 лет. Все женщины находились в периоде постменопаузы. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Пациенты были госпитализированы с диагнозом острого ИМ в отделения Кемеровского кардиологического диспансера — 88 (27,2%), Центральной городской клинической больницы №3 - 18 (5,6%) и Городской клинической больницы № 2 — 26 (8,0%) г. Кемерово, Железнодорожной больницы станции Кемерово - 52 (16,1%), Кемеровской Областной клинической больницы №1-23 (7,1%), Областного госпиталя ветеранов войн - 2 (0,6%), Научного центра охраны здоровья шахтёров (г. Ленинск-Кузнецкий) — 45 (13,9%), Центральной районной больницы г. Березовского - 5 (1,5%), Алтайского кардиологического центра (г. Барнаул) - 65 (20,1%).
Среди исследуемых больных - 144 (44,4%) перенесли ИМ в прошлом, у 199 человек (61,4%) ИМ предшествовала стенокардия различного ФК в соответствии с Канадской классификацией (1976). У 179 (55,2%) больных выявлена артериальная гипертония, у 17 (5,2%) — постоянная форма фибрилляции предсердий. 109 (33,6%) человек имели клинические признаки-хронической СН различного ФК по классификации NYHA (1956).
Из сопутствующих заболеваний болезни периферических сосудов- — диагностированы у 42 (13%) пациентов; хронические неспецифические заболевания лёгких - у 29 (9%) человек, сахарный диабет 2 типа у 53 (16,4%)1 человек, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишеми-ческому и тромбоишемическому типу в анамнезе — у 15 (4,6%) человек.
Терапия основными группами лекарственных препаратов, получаемая пациентами по поводу ИМ в стационарах, а в последующем - на амбулаторном этапе, существенно не различалась (табл. 2). Все пациенты в острой стадии ИМ получали терапию аникоагулянтами, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, аспирином, мочегонными средствами, а также дифференцированную терапию в зависимости от осложнений, представленную в табл. 2. Исключение составляла проводимая антикоагу-лянтная терапия - стрептокиназа вводилась пациентам только в Кемеровском карлиологическом диспансере, Железнодорожной больнице станции Кемерово, Алтайском кардиологическом центре.
Примечание: - р 0,0001 по отношению к минимальным параметрам.
ККД»— Кемеровский кардиологический центр, ГБ №3 - Центральная городская клиническая больница №3 (г. Кемерово), ГБ №2 - Городская клиническая больница №2 (г. Кемерово), КОКБ - Кемеровская областная клиническая больница №1, ГВВ — Областной госпиталь ветеранов войн (г. Кемерово), ЦРБ - Центральная районная больница (г. Березовский, Кемеровская область), ЖД - Железно-дорожная больница станции Кемерово, ЦОЗШ — Научный центр охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область), АКЦ — Алтайский кардиологический центр (г. Барнаул).
Диагноз острого ИМ выставлялся на основании наличия не менее двух из трех критериев, определенных группой экспертов ВОЗ (1970): -типичная клиническая картина (ангинальный болевой синдром в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут или его эквивалент) -типичные изменения на ЭКГ (подъём сегмента ST не менее чем 0,1 мВ по крайней мере в двух смежных отведениях с последующим формированием-патологических зубцов Q/QS и (или) появление и сохранение инверсии зубца Т; появление новых патологических зубцов Q/QS в двух или более соседних отведениях ЭКГ; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса). -повышение концентрации кардиоспецифических ферментов в плазме (КФК, КФК-МВ, тропонин Т).
Передняя локализация ИМ установлена у 225 (69,4%) человек, нижняя — у 86 (26,5%), 13 (4,1%) больных имели ИМ другой локализации. У 260? (80,2%) пациентов имел место Q-образующий ИМ, 47 (14,5%) больных перенесли ИМ без зубца Q.
Включение в исследование проводилось на пятые - седьмые сутки развития ИМ при стабилизации состояния.
Критериями включения являлись: клинические (III класс и выше Killip, 1964), либо рентгенологические признаки острой СН и (или) систолической дисфункции левого желудочка, зарегистрированные в остром периоде ИМ.
Под клиническими признаками левожелудочковой недостаточности подразумевалась клиника отёка лёгких (синдром удушья, наличие влажных трескучих хрипов после откашливания, захватывающих не менее 1/3 лёгочного поля с обеих сторон при отсутствии самостоятельного лёгочного забо-левания) или выслушивание третьего тона сердца при устойчивой тахикардии.
Под рентгенологическими признаками левожелудочковой недостаточности подразумевались явления застоя в малом круге кровообращения с рентгенологическими признаками интерстициального или альвеолярного отёка легких.
Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов; перенесших инфаркт миокарда; в зависимости от сезона календарного.года
Описанные в Главе 1 закономерности ИГЦ стали основанием для продолжения исследований, посвященных анализу динамики клинических параметров, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и психологического статуса больных ИБС.
Анализируя развившиеся осложнения в группе пациентов, перенесших ИМ, установлено, что за трехлетний период имели место 685 «конечных точек» (табл. 4).
У каждого пациента произошло хотя бы одно изучаемое событие, что подтверждает высокую вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. В структуре осложнений преобладали случаи нестабильной стенокардии, составляя более одной четверти всех осложнений, на втором месте были повторные ИМ, в том числе рецидивы (20,2%), на третьем — проявления острой СН (15,2%). Нарушения ритма развились у 18 человек, в структуре нарушений ритма преобладали пароксизмы фибрилляции предсердий.
Достаточно высокой была летальность — почти треть наблюдаемых пациентов умерло до окончания исследования, причем у 91,6% пациентов смерть произошла по сердечно-сосудистым причинам (см. табл. 4).
На первом этапе работы в течение трёх лет анализировалась частота развития рецидивов и повторных ИМ, а также осложнений острого ИМ и случаев обострения сердечно-сосудистой патологии в различные сезоны ка- лендарного года. Отдельно анализировались летальные исходы.
Максимальное количество обострений ССЗ отмечено в течение первого и третьего годов наблюдения (табл. 5).
Установлено, что более половины всех сердечно-сосудистых событий, наступивших за трехлетний период, пришлись на первый год после ИМ — 52,2% (рис. 1). Всего у 105 пациентов не наблюдалось ни одного сердечнососудистого события, у остальных 219 регистрировалась хотя бы одна «конечная точка». Летальный исход наступил у 62 (19,1%) пациентов, что составило 57,9% всех смертей.
Высокая частота развития сердечно-сосудистых событий; в том числе и летальных исходов у пациентов после перенесенного ИМ согласуются с проведёнными исследованиями, подтверждающими неблагоприятное прогностическое значение снижения сократительной функции левого желудочка для течения ИБС [206]. Результаты исследований демонстрируют связь между низкой ФВ, жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма и плохим прогнозом [109, 204], причём в первый год после острого ИМ вероятность развития фатальных аритмий у больных с дисфункцией левого желудочка особенно велика [204].
Рисунок 1- Динамика развития сердечно-сосудистых событий (ССС), повторных инфарктов миокарда и летальных исходов у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда
Количество сердечно-сосудистых событий в течение второго года после ИМ - 68 (14,8%) у 59 (22,5%) пациентов из 262. Отмечалось, также, уменьшение в пять раз количества повторных ИМ, в три раза - эпизодов прогрессирующей стенокардии, в два раза - декомпенсации СН. Вместе с тем, количество повторных госпитализаций достоверно не изменилось. В итоге, в три раза, по сравнению с первым годом, уменьшилось количество сердечно-сосудистых событий.
![Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс]](/i/i/4598/182278.png "Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс] Аксенов Валерий Алексеевич")
