Введение к работе
Актуальность исследования
Сахарный диабет (СД) относится к широко распространенным заболеваниям, им страдают более 4 % населения и предполагается, что у такого же количества людей СД не диагностирован. Среди больных СД более 95 % составляют больные СД 2 типа. В последние годы распространенность СД возросла до размеров эпидемии (Nathan D.. et al., 2009; Engelgau M.. et al., 2000; Johnson S.. et al., 2005; Harris R. et al., 2003; USPSTF, 2003; King H., Aubert R., Hermann W., 1998). Параллельно с общим ростом заболеваемости, несомненно, будет увеличиваться частота осложнений СД.
Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Установлено, что у больных СД, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена - в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин, по сравнению с лицами без СД (Александров А.А., 2007; Васюк Ю.А. и др., 2007; Мычка В.Б. и др., 2003; Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Accessed August 30, 2005, Kannel W., 'Agostino R., Wilson P., 1990). Тяжелое поражение коронарных артерий у больных СД хорошо документировано с помощью ангиографических исследований. Установлено, что для больных диабетом характерно множественное поражение коронарных артерий. При этом выраженность и распространенность атеросклеротического поражения у больных СД значительно выше, чем у лиц без диабета. В связи с этим, большинство больных ИБС с диабетом являются кандидатами для проведения операции реваскуляризации миокарда, так как консервативная терапия при столь выраженном поражении коронарных артерий у больных СД во многих случаях оказывается недостаточно эффективной.
В настоящее время для восстановления коронарного кровотока наиболее часто проводятся операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). В наиболее крупном исследовании BARI выявлены существенные р;ізличия в 5-летней (19 % и 35 %; р=0,02) и 7-летней (23,6 % и 44,3 %; р=0,043) смертности при использовании АКШ и ЧТКА соответственно. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что АКШ более предпочтительно у больных СД с
мкогососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. При этом в проведенных исследованиях имеются противоречивые данные об увеличении риска послеоперационных осложнений у больных СД и причинах их возникновения, что требует дальнейшего изучения, так как данная проблема представляет большую практическую значимость. Поэтому выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз больных СД, во время операции и в раннем послеоперационном периодах представляется весьма актуальным.
Цель исследования
Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца, подготовку и проведение операции аорто-коронарного шунтирования и раннего послеоперационного периода у больных сахарным диабетом 2 типа и без диабета для выявления факторов, влияющих на ближайший прогноз оперативного лечения.
Задачи исследования
Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поступивших в стационар для проведения аорто-коронарного шунтирования, по данным клинических и инструментальных методов исследования и сопоставить с результатами исследования больных ишемической болезнью сердца без сахарного диабета.
Изучить клиническое течение сахарного диабета 2 типа у больных, поступивших в стационар для проведения аорто-коронарного шунтирования (длительность заболевания, степень контроля сахарного диабета, наличие хронических осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний).
3. Сравнить показатели суточного мониторирования
электрокардиограммы, ЭХО-кардиографического исследования и
результаты коропарографии у больных ишемической болезнью сердца
с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета до проведения у них
кардиохирургического лечения.
4. Изучить особенности терапевтической тактики ведения
пациентов с сахарным диабетом 2 типа во время операции аорто-
коронарного шунтирования, в раннем послеоперационном периоде и
сопоставить с данными, полученными у больных без сахарного
диабета.
Оценить частоту осложнений во время операции аорто-коронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц без сахарного диабета.
Выявить факторы, влияющие на прогноз при проведении операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди пациентов, направленных в стационар для
проведения аорто-коронарного шунтирования, больные ишемической
болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа достоверно чаще имеют
избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения
ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности,
безболевые формы ишемической болезни сердца, включая
анамнестические указания на безболевые инфаркты миокарда и более
выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, чем
больные ишемической болезнью сердца без диабета.
2. Характер атеросклеротического поражения коронарного
русла, объем операции, и основные показатели во время операции и в
раннем послеоперационном периоде у больных ишемической
болезнью сердца не зависят от наличия у них сахарного диабета, что,
возможно, связано с поздним направлением их на оперативное
лечение.
3. Наиболее неблагоприятное влияние на ранний
послеоперационный прогноз у больных ишемической болезнью сердца
(с сахарным диабетом и без диабета) оказывает наличие
гипертонической болезни, а у больных с сахарным диабетом 2 типа -
постпрандиальная гипергликемия.
У больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета частота осложнений оперативного лечения не различаются, но больные сахарным диабетом 2 типа нуждаются в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.
При правильной подготовке и своевременном направлении больных ишемической болезнью сердца на операцию реваскуляризации миокарда, наличие сахарного диабета 2 типа не должно быть препятствием для ее проведения.
Научная новизна
Установлено, что несмотря на большое количество сопутствующих заболеваний и более выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, выявленные у больных ИБС с СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета, объем поражения коронарного русла по данным ангиографии у сопоставляемых групп больных был одинаков, что, по-видимому, связано с поздним направлением пациентов на оперативное лечение.
Выявлено, что наличие артериальной гипертензии, а не СД, оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода, полученн ые данные расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах развития сердечно-сосудистых осложнений у кардиохирургических больных.
Установлено, что у больных СД 2 типа неблагоприятное течение послеоперационного периода при проведении АКШ было тесно связано с наличием у них постпраидиалыюй гипергликемии.
Показано, что частота осложнений кардиохирургического лечения у больных ИБС существенно не различалась в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета, но больные с СД 2 типа нуждались в более длительной и интенсивной инотрошюй поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной - способности миокарда. Полученные данные свидетельствуют, что при соответствующей подготовке, наличие СД не должно быть препятствием для проведения операции АКШ.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало, что больные ИБС направляются в кардиохирургический стационар несвоевременно, так как в 88 % случаев имеют поражение трех и более коронарных артерий или поражение главного ствола левой коронарной артерии, при этом более половины имеют анамнестические указания на один, а в трети случаев и более инфарктов миокарда. Эти данные свидетельствуют о целесообразности более раннего направления больных ИБС на оперативное лечение.
Установлено, что, несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике, препараты из группы статинов назначаются чрезвычайно редко. Так, среди больных, направленных для оперативного лечения по поводу атеросклероза коронарных артерий, только 18 % (21,8 % больных ИБС без СД и 8,9 % больных ИБС с СД) получали лечение статинами, при этом ни у одного из 295
обследованных не было противопоказаний к их назначению. Кроме того, несмотря на имеющиеся рекомендации, только 3,8 % обследованных больных СД до проведения кардиохирургического лечения были переведены на лечение инсулином, при этом хороший контроль гликемии имелся только у половины больных СД. Проведенное исследование показало, что у больных СД, имеющих более высокие показатели постираидиальной гликемии, частота послеоперационных осложнений была значительно выше. Эти данные делают необходимым рекомендовать более тщательный контроль гликемии у больных СД перед кардиохирургическим лечением.
Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные СД нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда, что можно было прогнозировать еще до оперативного лечения.
Проведенное исследование позволило выявить факторы, прогнозирующие неблагоприятные явления при проведении операции АКШ у больных ИБС с СД 2 типа: к ним относятся, прежде всего, факт наличия артериальной гипертензии и постпрандиальная гипергликемия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более жесткого контроля достижения «целевых» значений артериального давления и показателей гликемии у больных перед проведением оперативного лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором разработана методология исследования. Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование больных, поступивших в стационар для оперативного лечения. Анализ клинических и инструментальных данных больных в процессе проведения операции и в раннем послеоперационном периоде, также проведен лично автором. Наряду с этим, автор производила перевод больных СД на инсулинотерапию при поступлении в кардиохирургическое отделение, корректировала дозы инсулина в процессе операции и в послеоперационном периоде. Автором осуществлена статистическая обработка полученных данных, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и лечебную работу Федерального Центра «Сердца, крови и
эндокринологии» им. В.А. Алмазова МЗ РФ и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены И обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов», и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (02.2009; 06.2009), на VI международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 51 таблицу, иллюстрирована 21 рисунком. Указатель литературы содержит 178 источников, из которых 23 отечественных и 155 зарубежных.
