Введение к работе
Актуальность научного исследования
Болезни органов кровообращения занимают лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности работоспособного населения России, а при наличии сахарного диабета (СД) 2 типа летальность возрастает более чем в 3 раза, несмотря на внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) (Белоусов Д. 10. и др., 2003; Котов С. В. и др., 2000; Young L. Н. et al., 2009).
Среди факторов, значимых для гемодинамических расстройств, в патогенезе острых форм ИБС особо выделяются нарушения реологических свойств крови (Dumssel J. J. et al., 1998; Mares M. et al., 1991; Фирсов H. H. и др., 2004). Эти нарушения формируют синдром повышенной вязкости крови в результате увеличения гематокрита, повышения вязкости плазмы, увеличения агрегации и снижения деформируемости эритроцитов и приводят к гипоперфузии тканей (Stoltz J. Е., Dormer М, 1991; Шилов А. М. и др., 2008). В настоящее время не сформировано единого мнения относительно роли изменений отдельных реологических показателей в формировании синдрома повышенной вязкости крови при ИБС (Мчедлишвили Г. И., 2002; Плотников М. Б. и др., 2005; Kesmarky G., 1998). Одни авторы, располагая сведениями о значительно более частом возникновении острого инфаркта миокарда (ОИМ) у тех больных со стенокардией, у которых превышены пороговые значения вязкости плазмы и агрегации эритроцитов, полагают, что именно эти показатели являются ключевыми реологическими риск-факторами (Neumann F. J. et al., 1991; Ройтберг Г. Е., 2007). Другие, не находя отклонения от нормы макрореологических показателей, считают, что гипервязкость крови при ИБС обусловлена преимущественно ухудшением деформируемости эритроцитов (Mares М. et al., 1991; Heidemann С, 2009).
Вместе с тем, вопрос об изменениях реологических показателей при ОИМ с сопутствующим СД в литературе освещен недостаточно и требует дальнейшего изучения. Отсутствует комплексный сравнительный анализ реологических параметров у больных с хронической и острой формой ИБС, протекающих на фоне диабета. Недостаточно изучены взаимосвязи клинических особенностей течения ИБС, углеводного и липидного обменов с гемо-реологическими параметрами.
В последние годы подтвержден факт участия процессов свободноради-кального окисления в ишемическом повреждении миокарда (Реброва Т. Ю. и др., 2007; Шилов А. М. и др, 2008). Установлено, что активация перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) оказывает негативное влияние на гемореологи-
ческие параметры (Сыркин А. Л. и др., 2001; Реброва Т. Ю. и др., 2007; Srour Y. У. et al., 2000; Bolocadze N. et al., 2003). Однако выраженность и характер изменений свободнорадикальных процессов при ИБС в сочетании с СД 2 типа и их влияние на реологические свойства при данной патологии изучены недостаточно (Weinberg J. В. et al., 1995; Lubrano V. et al., 2000; Gaimi C, 2009).
Остается открытым вопрос о диагностических и прогностических критериях при ИБС и методах коррекции реологических расстройств с целью предотвращения сосудистых окклюзии и ишемии миокарда.
Цель научного исследования - выделить особенности макро- и микрореологических свойств крови и свободнорадикального окисления у больных с ишемической болезнью сердца с учетом наличия сахарного диабета 2 типа для обоснования дополнений алгоритма обследования пациентов с данной патологией, прогнозирования ранних осложнений и совершенствования схем лечения острого инфаркта миокарда.
Задачи научного исследования
Дать сравнителыгую характеристику изменений реологических свойств крови и свободнорадикальных процессов у пациентов с острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения в зависимости от наличия сахарного диабета.
Выявить особенности изменений гемореологических показателей и процессов свободнорадикального окисления у больных острым инфарктом миокарда и стабильной стенокардией в зависимости от наличия сахарного диабета, клинического течения ишемической болезни сердца и состояния липидного обмена для выделения пациентов групп риска, нуждающихся в дополнительном гемореолошческом обследовании.
Установить предикторы развития ранних осложнений острого инфаркта миокарда для обоснования дополнений алгоритма обследования и дифференцирования схем лечения больных.
Оценить состояние гемореологических показателей и свободнорадиаль-ных процессов на фоне применения различных схем лечения острого инфаркта миокарда.
Научная новизна исследования
Показана однонаправленность изменений гемореологических и свободнорадикальных процессов при стенокардии и остром инфаркте миокарда, свидетельствующая о раннем начале данных нарушений еще на этапе стабильного течения ишемической болезни сердца.
Доказано, что наличие сахарного диабета усугубляет выраженность нарушений гемореологических параметров и процессов свободнорадикального окисления, особенно при остром инфаркте миокарда, которые приводят к снижению индекса доставки кислорода к тканям.
Установлено, что наиболее выраженные изменения гемореологических и свободнорадикальных процессов имеют место в группах больных острым инфарктом миокарда и стенокардией в сочетании с сахарным диабетом при наличии хронической сердечной недостаточности, начиная со ПА стадии и дислипидемии.
Доказано прогностическое значение временного показателя прироста агрегации эритроцитов в стазе и индекса эффективности доставки кислорода к тканям в развитии ранних осложнений острого инфаркта миокарда и утяжелении клинического течения ишемической болезни сердца.
Обоснована возможность более эффективной коррекции гемореологических и свободнорадикальных нарушений при включении в стандартную терапию препаратов, содержащих омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, в группах лиц с повышенным риском развития ранних осложнений инфаркта миокарда.
Практическая значимость исследования
Предложена оценка гемореологических показателей у больных с ишемической болезнью сердца даже при наличии стабильной стенокардии для выявления групп риска развития ранних осложнений острого инфаркта миокарда.
Выделены группы риска формирования нарушений гемореологических и свободнорадикальных процессов у пациентов с острым инфарктом миокарда и стенокардией: сочетание сахарного диабета 2 типа, хронической сердечной недостаточности, начиная со НА стадии, и дислипидемии; у больных без диабета - наличие Q инфаркта, предшествующей инфаркту стенокардии в анамнезе и сердечной недостаточности.
Разработан алгоритм выявления лиц с высоким риском развития ранних осложнений острого инфаркта миокарда на основании оценки гемореологических показателей, выделены критические значения временного показателя прироста агрегации в стазе и индекса эффективности доставки кислорода к тканям.
Доказана необходимость добавления к стандартной терапии больных острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом при наличии хронической сердечной недостаточности, начиная со НА стадии, и гипертриглицери-демии препаратов, улучшающих гемореологические и свободнорадикальные процессы.
Положения, выносимые на защиту
1. ' У больных острым инфарктом миокарда и стенокардией имеются одно-
направленные изменения гемореологических и свободнорадикальных процессов, которые свидетельствуют о раннем возникновении данных нарушений еще на этапе стабильного течения ишемической болезни сердца. Они максимально выражены у пациентов с острым инфарктом миокарда и стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
2. Оценка показателей прироста афегации эритроцитов в стазе и индекса
эффективности доставки кислорода к тканям позволяет выделить паци
ентов фуппы риска развития ранних осложнений острого инфаркта мио
карда для повышения эффективности стандартной терапии ишемической
болезни сердца путем добавления препаратов, содержащих омега-3-
полиненасыщенные жирные кислоты.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005); 7-м Конфессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2005); 2-м Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007); на Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008); 15-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); межкафедральной научной конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Актуальные вопросы поликлинической терапии и общей врачебной практики» (2008); конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (2008-2009).
Внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 — в издании, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки РФ. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования течения острого инфаркта миокарда» (приоритетная справка № 2008149300/15 от 15.12.08). Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново и учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Структура и объем диссертации
