Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, раскрывающих механизмы патогенеза атеросклероза и повышающих эффективность лечения, в течение многих лет ИБС является ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Наиболее часто это заболевание проявляется в виде стабильной стенокардии. Распространенность стенокардии в популяции лиц старше 30 лет составляет около 24 тыс на 1 млн населения ( Бокерия Л.А., 2001год).
В последние годы достигнуты заметные успехи в понимании патогенеза атеросклероза: наряду с липидной теорией активно развиваются представления о роли воспаления в развитии атеросклероза. В соответствии с современными концепциями, ведущую роль в прогрессировании ишемической болезни сердца играет иммунно-воспалительная реакция, опосредованная провоспалительными цитокинами (Чукаева И.И., 1991, Ridker P.M. 2004). Именно асептическим воспалением в эндотелии объясняется неуклонная прогрессия атеросклероза.
Известно, что сахарный диабет является важным фактором риска ИБС, а сердечно–сосудистые заболевания – основная причина смертности больных сахарным диабетом. Смертность среди больных СД 2 типа от сердечно-сосудистых заболеваний в три-четыре раза превышает аналогичные показатели в общей популяции (Мкртумян А. М., 2003, Кисляк О.А., 2008). Многочисленные исследования и клиническая практика позволяют сегодня охарактеризовать СД 2 типа как болезнь ускоренных кардиоваскулярных повреждений, ассоциированных с повышенным уровнем глюкозы крови. В последнее время в литературе появляются эпидемиологические доказательства того, что воспалительные маркеры предсказывают развитие сахарного диабета. (Festa A. et al, 2002, Engstrom G et al, 2003)
В связи с открытием воспалительных механизмов прогрессирования и атеросклероза и сахарного диабета (в последние годы обсуждаемых как две стороны одной медали) в настоящее время происходит поиск лекарственных препаратов, которые могли бы снижать активность хронического вялотекущего воспалительного процесса при данной патологии. Статины – ингибиторы ГМГ-коА-редуктазы, оказались самыми эффективными препаратами, снижающими содержание холестерина и его атерогенных фракций. Однако, снижение смертности и частоты сердечно-сосудистых событий объясняется не только липидснижающей способностью статинов, но и открытыми позднее плейотропными эффектами. Сегодня наибольший интерес среди плейотропных эффектов статинов вызывает их противовоспалительное действие (Ridker PM et al, 2005, 2009)
Широкая распространенность СД 2 типа и атеросклероза делает актуальным изучение механизмов, лежащих в основе их возникновения и развития, и диктует необходимость дальнейшего анализа влияния воспаления на развитие СД 2 типа, прогрессирование его макрососудистых осложнений, а также воздействия ингибиторов ГМГ-коА-редуктазы на активность воспаления.
Цель исследования: Изучить активность воспаления у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и различной степенью поражения коронарных сосудов, оценить влияние ингибиторов ГМГ-коА-редуктазы на маркеры воспаления.
Задачи исследования:
1. Оценить уровни маркеров воспаления, относящихся к различным группам БОФ (С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина, церулоплазмина, орозомукоида, С3-компонента комплемента) у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа.
2. Используя результаты коронарографии, сопоставить количество пораженных коронарных артерий с уровнями маркеров острой фазы воспаления у больных хроническими формами ИБС с сахарным диабетом 2типа.
3. Оценить влияние статинов на уровни маркеров воспаления у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа.
4. Выявить приверженность к терапии статинами пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующими артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией.
Научная новизна работы
-
Впервые, на основании анализа уровней маркеров острой фазы воспаления у больных хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, установлены наиболее значимые показатели (а именно, С-реактивный белок, альфа-1-антитрипсин, гаптоглобин) для подтверждения активности воспаления в исследуемой группе больных.
-
Впервые, в результате сопоставления уровней 6 маркеров острой фазы воспаления с количеством пораженных коронарных артерий определены 2 маркера, которые позволяют прогнозировать многососудистое поражение коронарного русла у больных хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
-
Впервые, в рамках изучения противовоспалительных эффектов статинов у пациентов хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, посредством анализа динамики 5 маркеров острой фазы воспаления под влиянием терапии статинами, установлено статистически значимое снижение уровня С3-компонента комплемента крови в данной группе больных.
-
Впервые проведено изучение приверженности больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей артериальной гипертонией, ожирением, дислипиденией к терапии статинами, и выявлен средний (согласно существующим критериям) уровень комплаентности.
Практическая значимость работы
Изучены уровни белков острой фазы, отражающих активность воспаления у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа.
Определение спектра маркеров острой фазы воспаления в крови у больных хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволит расширить диагностические критерии для прогнозирования наиболее тяжелого поражения коронарного русла в данной группе пациентов.
Изучение активности воспаления у больных хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволит оценивать эффективность проводимой терапии статинами и обосновывать дальнейшую тактику ведения больных.
Выявление факторов, снижающих приверженность к терапии статинами больных сахарным диабетом 2 типа, позволит разрабатывать мероприятия по уменьшению их влияния на уровень комплаентности.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Из 6 изученных нами маркеров воспаления определение повышенных уровней именно СРБ, гапоглобина, альфа-1-антитрипсина является наиболее информативным для оценки активности воспаления у больных хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
-
Терапия статинами приводит к снижению уровня маркера воспаления крови – С3-компонента комплемента у пациентов хроническими формами ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, что отражает наибольшую выраженность противовоспалительного эффекта статинов у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа по сравнению с пациентами без сахарного диабета 2 типа.
-
У больных с многососудистым поражением коронарного русла на фоне хронической ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа выявляются наиболее высокие уровни гаптоглобина, СРБ, что может указывать на связь активности воспаления с тяжестью поражения коронарного русла.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийском научном форуме «КАРДИОЛОГИЯ 2006» ( г.Москва, 2006г), Российском национальном конгрессе кардиологов ( г.Москва, октябрь 2008г). I, IV Международной Пироговской научной медицинской конференции ( г.Москва, март 2006г, 2009г), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, апрель 2009г), на совместной научной конференции кафедры поликлинической терапии Московского факультета, кафедры факультетской терапии Педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей ГКБ №13 г.Москвы 18 июня 2009г.
Внедрение результатов работы Основные положения работы внедрены в практику обследования и лечения пациентов в кардиологических отделениях НПЦИК и ГКБ№13 г.Москвы, применяются в учебном процессе подготовки врачей на кафедре поликлинической терапии Московского факультета РГМУ.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав - обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов; выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 62 отечественных и 151 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.
