Введение к работе
Актуальность темы. ХИБС сохраняет за собой лидирующую позицию в структуре смертности, несмотря на улучшение контроля над ФР и проводимые превентивные мероприятия (Ford E.S. et al., 2007). По данным демографического ежегодника России, в 2009г. смертность от ХИБС составила 26,6 % и 31,8% из общего количества смертей среди мужчин и женщин, а коэффициент смертности от ХИБС – 425,0 и 401,5 на 100 тыс. населения для мужчин и женщин, соответственно.
Оценка риска развития ССО у пациентов с ХИБС остается сложной клинической проблемой из-за многочисленных факторов, влияющих на прогноз заболевания (Gibbons R.J. et al., 2003). В исследовании GISSI-2 – the Italian group for the study of the survival of Myocardial Infarction было показано, что среди 12381 пациента, госпитализированного с впервые развившимся ОИМ, 35% имели ХИБС в анамнезе (Maggioni A.P. et al., 1993). Поэтому важным аспектом является не только своевременное выявление ХИБС, но и оценка риска развития ССО этого заболевания с помощью различных методов, учитывающих ФР, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования (Maseri A., 1995), в т.ч. данные ПДФН (Лупанов В.П., 1984; Шальнова С.А., 1999). Использование риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы пациентов, наблюдать за течением заболевания и организовывать долгосрочное лечение, оценивать отдаленные результаты медикаментозных и хирургических вмешательств (El-Sherif N. et al., 2010).
Среди существующих подходов к оценке риска развития ССО у больных ХИБС наиболее распространенным и доступным является ПДФН под контролем ЭКГ, в первую очередь, ТТ. Показателями, отражающими благоприятный прогноз ХИБС, являются большая продолжительность ТТ и высокая ТФН (Weiner D.A. et al., 1984). Ряд авторов считает, что о наиболее высоком риске развития ССО у пациентов с ХИБС свидетельствует выявление признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время проведения ПДФН (Бочкарева E.B. c соавт., 1997). По данным исследования APSIS - the Angina Prognosis Study In Stockholm (Forslund L. et al., 2000) депрессия сегмента ST 2 мм, развившаяся во время или после проведения ТТ, является независимым предиктором повышенного риска сердечно-сосудистой смерти.
Для повышения точности диагностики, оценки прогноза и стратификации пациентов с ХИБС на группы риска был предложен ряд ИНИ, учитывающих различные параметры ПДФН (Лупанов В.П., 2006). Среди них наиболее известен индекс Дьюка, который позволяет стратифицировать пациентов на группы риска смерти от ССО (Mark D.B. et al., 1987; Shaw L.J. et al., 1998). В РФ в 2003г. для оценки тяжести поражения КА при ХИБС разработан ИЦПМ (Колтунов И.Е., 2003). В исследовании Давыдовой С.С. (2006) его значения значимо были связаны со временем наступления ССО, однако крупного проспективного наблюдения по оценке прогностической значимости этого индекса не проводилось.
Используют и другие ИНИ, при расчете которых, наряду с характеристиками ПДФН, учитывают такие показатели, как возраст, пол, перенесенный ОИМ, ГХС, статус курения, артериальную гипертензию и т.д. (Fearon W.F. et al., 2002; Lipinski M. et al., 2002).
В 2008г. для оценки степени тяжести ишемического поражения КА был предложен интегральный модифицированный ИЦПМ (патенты РФ №2007140273 от 31.10.2007, №2007140275 от 31.10.2007, №2007140276 от 31.10.2007), который, помимо характеристик ТТ, учитывает другие клинико-инструментальные показатели. Как известно, степень выраженности коронарного атеросклероза коррелирует с тяжестью ХИБС, и, следовательно, с прогнозом течения заболевания (Bigi R. et al., 2003), но для подтверждения ценности этого индекса в оценке риска развития ССО у пациентов с ХИБС необходимо проведение проспективного исследования.
В РФ в условиях низкой доступности дорогостоящих методов диагностики и оценки прогноза ХИБС особенно важно использовать ИНИ. Поэтому представляется весьма актуальным уточнение и сравнение ценности ИНИ Дьюка и новых интегральных ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для оценки тяжести заболевания и прогнозирования развития ССО у пациентов с ХИБС.
Цель исследования. Сравнить ценность отдельных показателей и ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ для диагностики поражения коронарного русла и для оценки риска развития ССО у пациентов со стабильной ХИБС.
Задачи исследования:
-
Проанализировать по данным историй болезни результаты ПДФН и КАГ, выполненных пациентам с ХИБС во время госпитализации в ГНИЦ ПМ в 2004-2007гг.
-
Сопоставить результаты ПДФН и значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ на момент госпитализации со степенью поражения КА по данным КАГ и определить их значимость в диагностике поражения КА.
-
Оценить значение показателей ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ в оценке риска развития осложнений у пациентов с ХИБС на основании частоты достижения комбинированной ПКТ.
-
Сравнить прогностическое значение результатов ПДФН и ИНИ Дьюка, ИЦПМ, модифицированного ИЦПМ у пациентов с ХИБС.
Научная новизна. Впервые в проспективном исследовании пациентов с ангиографически подтвержденной ХИБС проведен сравнительный анализ диагностического и прогностического значения ИНИ Дьюка, ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ. Выявлена значимость новых ИНИ - ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ в отношении определения тяжести ХИБС и поражения коронарного русла, не прибегая к более дорогому и менее доступному методу КАГ. Показана статистически значимая связь частоты и риска развития ССО со значениями ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ у больных ХИБС.
Практическая значимость. Результаты исследования служат основанием для применения ИНИ ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ, вычисляющихся по результатам ПДФН, в реальной клинической практике для оценки тяжести атеросклеротического поражения КА и определения показаний к инвазивной диагностике состояния КА. Расчет ИЦПМ и модифицированного ИЦПМ по результатам ТТ, проведенного по протоколу, разработанному в ГНИЦ ПМ, позволяет оценить риск развития нефатальных ССО и смерти у пациентов с ХИБС.
Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России и могут быть использованы в кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделениях стационаров.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах из перечня ВАК. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2011г.), а также на International Congress on Coronary Artery Disease (Венеция, 2011г.) и European Meeting on Hypertension (Милан, 2011г.).
Апробация диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 17 февраля 2012г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит … отечественных и … зарубежных источников. Диссертация изложена на … страницах, иллюстрирована .. таблицами, .. рисунками.
