Введение к работе
Актуальность проблемы. Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонный рост больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [Чазов Е.И., 2008], что обуславливает высокую смертность несмотря на принципиальные революционные изменения диагностической и лечебной стратегии [Чазов Е.И., 2007, Беленков Ю.Н., 2008]. В России доля ИБС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет у мужчин 56,6% у женщин – 40,4% [Беленков Ю.Н., 2003].
Стандартные методы лечения, включая медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические, имеют известные ограничения, а лекарственная терапия во многих случаях оказывается недостаточно эффективной [Беленков Ю.Н., 2008].
Роль коронарного ангиогенеза в течение ИБС неоднозначна. С одной стороны, коллатеральное кровоснабжение миокарда помогает сохранить жизнеспособность и функцию сердечной мышцы. С другой стороны, появляется опасность неоваскуляризации атеросклеротической бляшки, приводящей к её дестабилизации и разрыву [Virmani R et al., 2005]. Поэтому требует дальнейшего изучения роль ангиогенеза у больных ИБС [Moreno PR et al., 2006].
Ангиогенез представляет собой комплекс тонко регулируемых каскадных реакций, в которые вовлечено большое количество факторов роста. В результате ангиогенеза происходит пролиферация эндотелиальных клеток в новую сосудистую сеть [Purushothaman KR et al., 2006]. Ангиогенез активируется ишемией или воспалением, но вновь возникшие капилляры могут восстанавливать эффективную перфузию лишь в незначительном объёме. Развитие коллатерального кровообращения при наличии хронической недостаточности коронарного кровоснабжения является результатом артериогенеза, комплексного процесса, вовлекающего большое количество разных типов клеток и факторов роста [Annex BH. et al., 2005]. Формирование больших сосудов с хорошо развитой медией в результате артериогенеза и «сосудогенеза» способствует восстановлению эффективной перфузии в должном объёме и является целью терапевтического ангиогенеза. Взаимодействие между этими факторами и их участие в процессе ангиогенеза нельзя считать до конца исследованными [Парфенова Е.В., 2007]. Наиболее значимыми факторами роста являются:
а) сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который усиливает миграцию и увеличивает выживаемость эндотелиальных клеток, увеличивает продукцию активаторов плазминогена и интерстициальных коллагеназ, увеличивает миграцию гладкомышечных клеток;
б) трансформирующий фактор роста (TGF-), способный стимулировать трансформацию и пролиферацию фибробластов, активируя процессы фиброза (Известно более 30 структурно сходных представителей семейства TGF-); в) Фактор роста фибробластов (FGF) стимулирущий пролиферацию и миграцию большинства клеток эмбрионального мезодермального и нейроэктодермального происхождения;
г) Ингибирующий ангиогенез фактор - эндостатин - гепарин-связывающийся фрагмент, который специфически ингибирует пролиферацию эндотелиальных клеток, соответственно ингибируя ангиогенез (схема 1).
Схема 1. Роль факторов роста в процессе ангиогенеза.
Представляется интересным изучить влияние различных методов лечения на коронарный ангиогенез и возможность использования неинвазивных методов для стимуляции коронарного ангиогенеза у больных ИБС.
Наружная контрпульсация (НКП) – современный неинвазивный лечебный метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [Габрусенко С.А. с соавт., 2006]. Данный метод на протяжении последнего десятилетия широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится международный регистр пациентов, и к настоящему времени зарегистрировано более 10000 больных ИБС и СН, прошедших и продолжающих лечение с помощью НКП [Michaels AD. et al., 2005]. Изучение возможностей использования метода НКП позволит внедрить его в клиническую практику и откроет новые перспективы в лечении больных ИБС.
Цель исследования
Изучить состояние системы гуморальной регуляции ангиогенеза у больных ИБС и влияние на неё различных методов лечения.
Задачи:
-
Сравнить уровень основных факторов ангиогенеза в крови у здоровых лиц и у больных ИБС, а также сопоставить содержание факторов ангиогенеза в крови с тяжестью поражения коронарных артерий.
-
Оценить динамику уровня факторов ангиогенеза на фоне реваскуляризации миокарда методами ТБКА или КШ.
-
Изучить влияние медикаментозного лечения на динамику факторов ангиогенеза у больных ИБС.
-
Оценить эффективность и безопасность метода терапевтической стимуляции ангиогенеза - наружной контрпульсации - у больных ИБС.
-
Изучить динамику факторов ангиогенеза на фоне его терапевтической стимуляции.
-
Разработать рекомендации по клиническому использованию метода НКП у больных ИБС.
Научная новизна
В работе изучены особенности уровня факторов ангиогенеза в крови больных ИБС и здоровых добровольцев. Впервые в мире проведён комплексный анализ динамики факторов ангиогенеза у больных ИБС на фоне инвазивного и неинвазивного лечения. Показано, что уровень VEGF у больных ИБС больше, а уровень TGF и эндостатина меньше, чем у здоровых добровольцев. На уровень факторов ангиогенеза не влияют такие параметры, как пол, возраст, перенесённый инфаркт миокарда. Впервые продемонстрировано, что проведение баллонной ангиопластики или операции коронарного шунтирования приводит к снижению уровню VEGF, увеличению уровня TGF и эндостатина через полгода после процедуры. Таким образом, реваскуляризация коронарного русла ведёт к изменению факторов ангиогенеза, приближая их уровень к уровню факторов ангиогенеза здоровых лиц.
Впервые показано, что терапия статинами в различных дозах способствует снижению VEGF и TGF, не влияя значимо на эндостатин. При этом степень снижения прямо коррелирует с исходным уровнем факторов ангиогенеза. Показано, что уровень факторов ангиогенеза не находится в прямой зависимости от липидного профиля.
Впервые в России изучены возможности использования метода НКП в лечении как больных ИБС, так и больных с недостаточностью кровообращения коронарного генеза. Оценена безопасность метода, выработана оптимальная схема его использования. Оценена эффективность НКП в зависимости от выраженности стенокардии, перенесённого ранее инфаркта миокарда, проведённой операции коронарного шунтирования, характера поражения коронарного русла и от тяжести недостаточности кровообращения.
Было продемонстрировано, что лечение методом НКП приводит к уменьшению приступов стенокардии, снижению количества использования короткодействующих нитратов. После лечения увеличивается толерантность к физической нагрузке – возрастает пороговая мощность и время проведения нагрузочной пробы. НКП положительно влияет на перфузию миокарда левого желудочка, уменьшая глубину дефекта перфузии.
Через год после лечения методом НКП количество приступов стенокардии и количество использования короткодействующих нитратов меньше, по сравнению с исходным. Однако отмечается нивелирование объективных показателей – толерантность к физической нагрузке, глубина дефектов перфузии миокарда левого желудочка через год после лечения значимо не отличаются от исходных показателей.
Практическая значимость.
В клиническую практику внедрён неинвазивный метод НКП, использование которого открывает новые возможности в лечении больных ИБС и недостаточностью кровообращения коронарного генеза. Показано, что лечение методом НКП целесообразно проводить больным со стабильной стенокардией и отсутствием возможности провести полноценную реваскуляризацию коронарного русла. Также лечение методом НКП эффективно у больных с НК коронарного генеза в стадии компенсации. Для достижения наибольшего эффекта НКП следует проводить 1 раз в год. Проведённые ранее операции коронарного шунтирования или баллонная ангиопластика не являются противопоказанием к использованию метода.
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации состоялась 29 сентября 2009 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК» МЗиСР РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы. Основные положения работы были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), на XIV Международном симпозиуме по атеросклерозу (Рим, 2006), на Международном симпозиуме по наружной контрпульсации, (Китай, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», 2006, на Конгрессе Европейской Ассоциации ядерной медицины (Афины, 2006), в Тезисах Российского национального конгресса кардиологов, (Москва, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), на I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006), на 76 Конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Хельсинки, 2007), в Тезисах Европейского журнала по ядерной медицине (2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижения медицинской науки» (Москва, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007) в Приложении к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, на XV Международном симпозиуме по Атеросклерозу (Бостон, 2009). Кроме того, результаты работы опубликованы в журнале Acta Cardiologica, 2009; 64: стр. 405-409.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 335 источников. В работе приведены 29 таблиц и 57 рисунков.
![Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4246/210533.png "Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Байрамукова Мариям Хасановна")
