Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 . Актуальность изучения ишемической болезни сердца в аспекте медико -демографической значимости 10
1.2. Опре деление, классификация, распространенность и прогностическая значимость безболевой ишемии 11
1.3. Медико-социальные аспекты приверженности к лечению 14
1.4. Психоэмоциональный статус и отношение к здоровью пациента как одни из факторов, влияющих на приверженность к лечению 18
1.5. Медико-социальные аспекты качества жизни на примере больных ИБС 24
Глава 2. Материалы, методы исследования, клиническая характеристика больных 28
2.1. Материалы исследования 28
2.2. Методы исследования 32
2.3. Клиническая характеристика больных 43
Глава 3. Медико-социальные факторы приверженности к лечению и медико- психологические особенности больных при разных формах ИБС 48
3.1 . Приверженность к лечению больных ИБС 48
3.2. Качество жизни больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда 61
3.3. Особенности психоэмоциональных нарушений и копинг- стратегии у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда 66
3.4. Взаимосвязь показателей качества жизни и приверженности к лечению при разных формах ИБС 77
3.5. Методы медико-психологической коррекции эмоциональной составляющей комплайнсаи качества жизни 80
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложения 118
- Актуальность изучения ишемической болезни сердца в аспекте медико -демографической значимости
- Медико-социальные аспекты приверженности к лечению
- Материалы исследования
- Приверженность к лечению больных ИБС
Введение к работе
В последние годы в лечении хронических заболеваний все большая роль
отводится программам терапевтического обучения больных. На примере таких
патологий, как сахарный диабет и бронхиальная астма, было показано, что ин
формированность больных об имеющемся у них заболевании и обучение паци
ента основам самоконтроля приводит к улучшению компенсации, уменьшению
осложнений, повышению уровня качества жизни, чем только традиционная
медицинская помощь [18]. Кроме того, применение обучающих программ
имеет не только медицинское, но и социально - экономическое значение, спо
собствует лучшей социальной адаптации
пациентов с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение.
Несмотря на научный прогресс в изучении сердечно-сосудистых заболеваний, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологической помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой, а показатели сердечно-сосудистой смертности в России продолжают быть одними из самых высоких в Европе [35]. Неблагоприятная тенденция прослеживается в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС, которой страдает около 10 млн. трудоспособного населения Российской Федерации [34].
Разрыв между результатами контролируемых, клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера [38, 107].
Поскольку ИБС - хроническое заболевание, требующее многолетнего лечения, валено учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения [128].
Оценить качество жизни больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.
Изучить психоэмоциональные характеристики больных ИБС и уточнить их роль в реагировании индивида на ноцицептивные раздражители.
Уточнить возможность прогнозирования участия больных ИБС в лечебном процессе с учетом их психологических характеристик.
Реализовать и оценить эффективность рациональной терапии и рациональной психотерапии в сочетание с антидепрессантом Азафен у больных ИБС.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное клинико-социальное исследование приверженности к лечению, как самостоятельной медико-социальной характеристики, и факторов комплайнса у больных ИБС при болевой и безболевой формах ишемии миокарда.
Впервые изучена взаимосвязь качества жизни с приверженностью к лечению болевой и безболевой формах ишемии миокарда.
Впервые на основе полученных данных разработаны научно- практические рекомендации по оптимизации профилактических мер и терапевтических подходов к лечению больных ИБС с учетом медико-социальных факторов приверженности к лечению.
Практическая значимость работы
Практическое внедрение результатов исследования будет способствовать индивидуализации и оптимизации лечения, поможет в разработке профилактических стратегий и образовательных программ для больных ИБС с целью снижения уровня смертности и инвалидности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
На медико-социальные факторы приверженности к лечению при ИБС психический статус и особенности личности больных оказывают существенное влияние.
При безболевой ишемии миокарда нервно-психические реакции больных соответствуют адаптивным, при смешанной и особенно болевой формах ишемии миокарда формируется явная психическая дезадаптация больных.
Между показателями качества жизни, психологическими особенностями личности больных ИБС существуют корреляционные взаимосвязи.
Внедрение в практику
Материалы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии.
Результаты работы внедрены в практику работы поликлиники №1 Негосударственного учреждения здравоохранения «Медицинская- санитарная часть».
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации изложены в:
1. Сборнике научно-практических работ Южного окружного медицинского
центра.- Ростов-на Дону, 2006.
2. Сибирском Медицинском Журнале.- Иркутск, 2008г.
Материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых»,- Астрахань, 2006, 2008.
Астраханском медицинском журнале.- Астрахань, 2007,2008.
Кубанском Научном Медицинском Вестнике.- Краснодар, 2008.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 7 научных работ
Дезадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные состояния ассоциированы с худшей приверженностью лечению. Они также связаны с нездоровым образом жизни — курением, нарушением пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ[38, 107].
Низкая приверженность к лечению - это скорее осознанное решение многих больных, основанное на недопонимании серьезности осложнений заболевания, общем неприятии лечения и лишь в части случаев — это желание минимизировать побочные эффекты терапии [15,51]. В ряде исследований показано, что приверженность выполнению врачебных рекомендаций тесно ассоциирована со знаниями пациента о болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и изменения образа жизни [159].
Кроме того, в ряде исследований имеются сведения о том, что неблагополучие эпидемической ситуации в отношении ИБС, определяется не только уровнем основных факторов риска, таких как артериальная гипертония, гипер-холестеринемия, курение, избыточная масса тела, но и уровнем личностных психологических, поведенческих факторов риска развития ИБС [18, 38].
Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомендованной терапии, приверженность лечению снижается с увеличением стажа заболевания [133].
Последнее, делает актуальной обсуждение проблемы приверженности к лечению, качества жизни и причин их ухудшения в силу негативного влияния ИБС и ее осложнений на медико-демографическую ситуацию, сложившуюся в стране к настоящему моменту.
Цель исследования: оптимизация лечения больных ИБС с учетом медико-социальных факторов, качества жизни и психологических характеристик.
Задачи исследования:
1. Проанализировать медико-социальные факторы приверженности к лечению больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы, включает 164 источника: 50 отечественных и 114 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 27 таблицами и 9 рисунками, имеется 3 клинических примера.
Актуальность изучения ишемической болезни сердца в аспекте медико -демографической значимости
За последние 15 лет в России сложилась крайне неблагоприятная ситуация в отношении болезней системы кровообращения. Ежегодно в нашей стране регистрируется от 15 до 17 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, что способствует сокращению численности населения Российской Федерации по причине данной патологии на 5 % в год [6,17,19,49].
Заболевания системы кровообращения доминируют в структуре органной патологии, им принадлежат ведущие позиции среди причин ухудшения и потери населением своего здоровья [2,22]. На долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смерти - 55,4% [17,43], первичного выхода на инвалидность 43,3% [22,32,50,150], 9% случаев временной утраты трудоспособности [26]
Заболевания сердечно-сосудистой системы, включая ИБС, являются самой частой причиной смерти не только в индустриально развитых странах, но и мире в целом [127] и составляют около 30% от общей смертности по данным Американской ассоциации Сердца в США. В последнее десятилетие ишемиче-ская болезнь сердца поражает до 35% лиц, не достигших 40 лет, причем мужчин в 1,2 раза чаще. При этом отсутствует явная тенденция к снижению этих показателей. Коэффициент смертности от ИБС в России за период с 1965 по 1998 годы, среди мужчин 45-74 лет, повысился с 499 до 1152, среди женщин того же возраста с 203 до 401 на 100 тысяч населения [2,29].
Накопленный клинический опыт свидетельствуеі о том, что у большинства больных ИБС, вне зависимости от клинической ее формы, выявляются эпизоды безболевой (бессимптомной, немой, silent) ишемии миокарда. Считается доказанным, что феномен безболевой ишемии миокарда является прогностически неблагоприятным из-за возможных коронарных событий и внезапной смерти [43,66,75,139,140,164]. В ряде исследований были получены данные, указывающие на высокую вероятность развития «тяжелых» (смерть, инфаркт миокарда) и «менее тяжелых» (впервые возникшая стенокардия и другие формы нестабильной стенокардии, необходимость проведения операции аортоко-ронарного шунтирования, баллонной дилатации артерий) проявлений ИБС при безболевой ишемии миокарда. Наличие безболевой ишемии миокарда повышает риск внезапной смерти в 5-6 раз, аритмий — в 2 раза, развития ИМ и ХСН-— в 1,5 раза по сравнению с риском у больных стабильной стенокардией напряжения. Соответственно, летальность этих больных колеблется от 2,7% до 9% в год [72].
Среди здоровых лиц, у которых вероятность ИБС низкая, безболевые эпизоды смещения сегмента ST отмечаются в 2,5-5 % случаев у больных ишемической болезнью сердца и стенокардией БИМ выявляется у 40-100% [10], а у больных с острым коронарным синдромом наблюдаются почти в 50 % [91,130]. Частота обнаружения эпизодов БИМ с артериальной гипертензией колеблется от 23-27 до 68-75 % [140]. При этом приблизительно у 39% больных гипертонической болезнью регистрируются только безболевые эпизоды ишемии [25].
Проблема безболевой ишемии миокарда привлекает внимание ученых уже более 30 лет. В 1961 году N. Holler впервые описал эпизоды безболевой ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST у пациентов со стабильной стенокардией, при которых изменения ЭКГ были сопоставимы с изменениями, отмечавшимися во время ангинозных приступов. Последующее выявление признаков безболевой ишемии во время нагрузочных тестов вызвало усиленный интерес к этой проблеме, особенно после публикации первых данных о связи безболевой ишемии с неблагоприятным прогнозом после инфаркта миокарда [44]. В 1986 году P. Colm и С. Pepine сформулировали определение безболевой ишемии миокарда как объективной и очевидной ишемии миокарда в отсутствии болей или других эквивалентов. В настоящее время, на основе накопления экспериментальных и клинических данных, безболевая ишемия официально рассматривается как одно из проявлений всех существующих форм ИБС, когда четко выраженные метаболические, перфузионные, гемодинамические, функциональные и электрокардиографические признаки, отражающие дисбаланс между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой, развиваются при отсутствии стенокардии или ее эквивалентов [44].
По существующей на настоящее время классификации P. Colm [10] выделяется 3 типа состояний, при которых регистрируется безболевая форма ИБС:
1 тип (полностью безболевая ишемия миокарда): представители внешне здоровой популяции, без клинических проявлений и анамнеза документированной ИБС, у которых во время нагрузочного теста, чаще при пороговых значениях нагрузки и ЧСС, выявляются ишемические изменения на ЭКГ. Встречаемость этой разновидности колеблется в пределах 2,5-10% от всех с ИБС, а ожидаемая летальность в течение года в этой группе не превышает 1%.
2 тип (относительно безболевая ИБС): больные с бессимптомным течением ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. Ишемия миокарда в безболевой форме документируется у этих пациентов во время проведения нагрузочных и/или стресс-тестов и мониторирования ЭКГ. В зависимости от чувствительности выбранного метода исследования, частота выявления ББИМ в этой группе может составить 15-60%, а ежегодная летальность 2-20%.
3 тип (частично безболевая ИБС): больные с признаками безболевой ишемии в сочетании с болевыми эпизодами ишемии миокарда. Преимущест венно выявляются во время суточного мониторирования ЭКГ при различных вариантах стенокардии и по частоте регистрации составляют 50-100%.
В настоящее время продолжаются исследования значения безболевой ишемии миокарда в оценке тяжести состояния и определении прогноза ИБС.
Внимания заслуживает мнение некоторых авторов о протективной роли кратковременных эпизодов ишемии, индуцирующих развитие коллатералеи в зоне ишемии[109]. Однако существуют работы, свидетельствующие о том, что больные с эпизодами ишемии миокарда (в том числе и с безболевыми) представляют собой группу повышенного риска в плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, у которых эпизоды ишемии отсутствуют [72].
С другой стороны, существуют различные мнения по поводу равноценности прогностической значимости болевой и безболевой ишемии миокарда. Одни авторы считают, что прогноз у больных обеих групп одинаков, а другие исследователи сообщают о том, что безболевая ишемия миокарда имеет меньшую значимость [98,114, 140, 161].
Медико-социальные аспекты приверженности к лечению
Термином «приверженность к лечению» (комплайнс) обозначают готовность индивидуума аккуратно соблюдать назначения и регулярно следовать рекомендациям медицинских работников в случае развития и /или обнаружения патологического процесса, а также принимать участие в осуществлении лечебно - профилактических мероприятий [54, 70, 87,90,105, 136,145].
Приверженность к лечению - мультифакторная проблема с выраженными последствиями для здоровья индивидуума и общества в целом. В последние годы низкая приверженность к лечению при артериальной гипертонии расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска ИБС и цереброваскулярных осложнений, а низкая приверженность лечению при ИБС, как фактор неблагоприятных исходов и смерти [86,100,128].
Приверженность к лечению трудно измерить, поэтому в клинической практике низкая приверженность к лечению в большинстве случаев остается недиагностированной. Терапевтический ответ не соответствует ожидаемому, как правило, в двух случаях - при низкой приверженности к выполнению рекомендаций или резистентности к терапии. Однако, сталкиваясь с «трудными» клиническими случаями, врачи чаще склонны видеть причину неуспеха в резистентности к терапии. Между тем показано, что, например, действительно рефрактерная артериальная гипертония наблюдается только у 2-5 % больных, а псевдорефрактерная по причине нерегулярности терапии или приема субоптимальных доз препаратов имеет место у 2/3 пациентов [43,84]. Недооценка низкой приверженности к лечению ведет к неправильной терапевтической тактике: коррекции терапии, увеличению доз препаратов. При этом недооценивается факт, что больной нерегулярно принимает или не в адекватных дозах принимает терапию, рекомендованную ранее. Показано, что плохой контроль артериального давления ассоциирован с более высокими затратами на лечение артериальной гипертонии [129].
На приверженность индивидуума к лечению влияет целый ряд факторов (называемые факторами комплайнса); наиболее значимыми среди них являются: высокая стоимость лекарственных средств, отсутствие соответствующих медицинских образовательных программ, неудобный режим терапии, отсутствие желаемых результатов, наличие побочных эффектов, - все это снижает уровень медико-социалыюй коммуникативности и степени доверия индивидуума медицинскому персоналу, а также повышение склонности к медико-социальному дистанцированию и склонности к самолечению клинически неап-робированными методами, что неизбежно приводит к самопроизвольному прекращению следования рекомендациям врача [11].
Далее приведем рассмотрение факторов комплайнса. Фактор финансовой готовности оплачивать лечение характеризует возможность, главным образом, готовность индивидуума выделять из личного дохода (бюджета семьи и т.д.) определенные (и довольно часто немалые) суммы денег на приобретение официнальных лекарственных препаратов и/или оплату общепринятых терапевтических процедур [46,55,67,115, 125,141,143], и поэтому позволяет судить о том, какое место в совокупности его приоритетов занимает необходимость лечиться (традиционными формами и средствами).
Фактор медико-социальной адаптированности характеризует склонность индивидуума воспринимать и/или разделять традиционные взгляды на решение различных медико-социальных проблем [58,61,65,70,102,122,160]. При этом, более высокая степень соответствия его взглядов общепринятым будет свидетельствовать о более высокой степени адаптированности индивидуума, а следовательно, и о более высоком уровне приверженности к лечению офици-нальными препаратами.
Фактор медико-социальной информированности характеризует широту и глубину представлений индивидуума о современных медико-социальных проблемах, а также степень значимости для пациента общепринятых и/или традиционных взглядов на возможные пути решения очерченного круга проблем [82,96,144,57,142,147,148,161]. При этом степень подобной значимости будет свидетельствовать о более высоком уровне приверженности индивидуума к терапии.
Фактор склонности к самолечению позволяет заострить внимание на следующей проблеме исключительной важности. Дело в том, что практически здоровые субъекты при ухудшении самочувствия предпочитают активно использовать самые различные клинически неапробированные методы лечения и даже при совершенно очевидном ухудшении самочувствия, они продолжают настаивать на необходимости лечиться нетрадиционными средствами [27, 69,96,99,106,123,152].
Фактор медико-социальной коммуникативности [8] характеризует адекватность межличностных контактов индивидуума, его склонность в той или иной степени соглашаться, принимать и распространять общепринятые и /или традиционные взгляды на решение различных медико-социальных проблем, что позволяет судить о готовности индивидуума следовать воззрениям указанного характера [42,51,77, 99,111,112,116,132]. Представляется очевидным, что более высокая степень готовности подобного рода свидетельствует и о более высоком уровне приверженности к лечению традиционными формами и методами.
Общеизвестно, что режим назначенной терапии, неудобный или по каким-либо причинам не устраивающий пациента, существенно снижает степень его приверженности к лечению, особенно традиционными формами и методами. Отсюда вытекает актуальность оценки удовлетворенности, неудовлетворенности или же констатации в целом неопределенного, а нередко, безразличного отношения индивидуума к самому содержанию лечебно-профилактических мероприятий, кратности и времени приема медикаментов и/или осуществления процедур в сутки, длительности лечения [60,64,73,74,89,110,136].
Фактор медико-социальной дистанцированности характеризует склонность индивидуума игнорировать традиционные взгляды на решение различных медико-социальных вопросов - чаще всего по причине возникновения у него социально-психологических проблем, обусловленных развитием заболевания [78,82,83,95,103,132]. При этом, более высокая степень несоответствия его взглядов - общепринятым будет свидетельствовать о более высокой степени дистанцированности и закономерно более низкой степени адаптированности, и следовательно, о значительно более низком уровне его приверженности к лечению официнальными препаратами и традиционными средствами, в то время как конструктивное преодоление фрустрирующих обстоятельств способствует решению обратной задачи, направленной на улучшение комплайнса.
Материалы исследования
В качестве материала для научной работы были использованы данные обследования 112 больных ишемической болезнью сердца мужчин в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 54,3±1,23 лет). Исследования пациентов с безболевой ишемией миокарда (БИМ) и смешанной ишемией миокарда (СИМ) и болевой ишемией миокарда проводилось в поликлинике № 1 Негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть», ГКБ № 4, КБ № 2 ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ», при лечении по поводу гипертонической болезни в железнодорожной больнице г. Астрахани с 2003-2006 годы.
В исследование включали больных со стабильным течением ИБС на протяжении предшествующего месяца, которым для купирования и/или предупреждения приступов стенокардии требовался прием препаратов, при условии, что эти больные ранее переносили инфаркт миокарда (ИМ) давностью более 1 года.
Основным признаком деления больных на группы было наличие или отсутствие болевого синдрома при ишемии миокарда. Группу больных с ББИМ составили 32 больных, в группах со СИМ и БИМ было по 40 человек соответственно.
Диагноз ИБС ставился на основании анализа жалоб, анамнестических данных, объективного исследования, электрокардиографии, суточного Холте-ровского мониторирования ЭКГ. Диагностика различных форм ИБС осуществлялась с использованием классификации экспертов ВОЗ и ВКНЦ АМН.
Из общего количества обследованных больных были исключены лица с пороками сердца, постоянными нарушениями ритма, органическими поражениями головного мозга, тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, сахарным диабетом, инфарктом миокарда в анамнезе менее 1 года, а также состоящие на учете по поводу хронического алкоголизма.
Анамнестическую ретроспективу составляли с учетом выявленных особенностей детства больного, его взаимоотношений с родителями, профессионального становления, супружеских взаимоотношений. Особую роль в сборе анамнестических сведений уделяли болевому анамнезу жизни пациентов. Внимание акцентировали на способности пациентов понимать и вербализовать собственные эмоции и ощущения.
Группа больных, с которой проводили рациональную психотерапию, собирали 1 раз в неделю по 5-6 человек на 1-1,5 час для прослушивания лекции (беседы) врача, обсуждения предложенной темы, выяснения успеха и неудач в индивидуальной борьбе с факторами риска, обмена личным опытом. Количество занятий проводимых с больным в среднем составило 6.
Рациональная психотерапия - это по существу лечение убеждением. Широко использовали так называемую «позитивную модель воздействия». Это означает, что врач не должен ограничиваться описанием лишь негативных сторон курения, избыточной массы тела, низкой физической активности и т. д. Напротив, следует непременно делать акцент на освещение положительных сторон снижения массы тела, рационального питания, прекращения курения, занятий физкультурой, что должно привести к уменьшению одышки, снижению АД, повышению работоспособности, улучшению самочувствия, настроения.и т.п. Следует детально освещать больному различные способы оздоровления, пути сохранения и укрепления резервов здоровья.
Ниже приводится план лекций (бесед): І.Что такое коронарная ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда)? 2.Факторы риска ишемической болезни сердца. 3.Возможно ли выздоровление и что я лично должен для этого делать? 4.Какой образ жизни я должен вести? 5.Перестаньте переживать и начинайте жить: приемы психологического расслабления. 6.Как помочь себе при обострении ИБС? 7.Сбалансированное гиполипидемическое питание при ИБС - важный лечебный фактор. 8.Дозированные физические тренировки - основа реабилитации больных ИБС. Все больные получали стандартную терапию (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция), аспирин, ингибиторы АПФ, статины. Из аптидепрессан-тов был выбран азафен, который является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. Он не обладает холиполитической активностью и не оказывает ингибирующего влияния на МАО. Тимо-лептическое действие препарата сочетается с седативной активностью. Азафен назначали внутрь (после еды) в дозе 0,025 - 0,05 г (25 - 50 мг). Затем дозу постепенно увеличивали на 25-50 мг в сутки (в 3 - 4 приема). Средняя терапевтическая доза составляла 0,15 - 0,2 г в сутки. Курс лечения продолжался 1 -1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижали и переходили на поддерживающую терапию (25-75 мг в сутки). Поддерживающая терапия составила 5 месяцев.
Комплекс обследования, кроме сбора анамнестических данных, анкетирования, психологического тестирования, проведения клинико-лабораторных исследований, включал электрокардиографию в 12 отведениях, нагрузочный тест (велоэргометрия - ВЭМ), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ).
Приверженность к лечению больных ИБС
Процент пациентов не готовых оплачивать лечение был не достоверно выше в группе с БИМ (47,5%), чем в группе с ББИМ (31,2%) и в группе с СИМ 32,5%. Недостаточную медико-социальную адаптированность демонстрировали чаще пациенты с БИМ (32,5%), в то время как больные из групп с ББИМ и СИМ достоверно не различались. Недостаточную медико-социальную информированность достоверно чаще при БИМ у 40% больных. Склонность к лечению клинически неапробированными методами чаще проявляли пациенты с БИМ (в 40%) случаях). Достоверно наибольший процент пациентов с недостаточной медико -социальной коммуникативностью наблюдался в группе БИМ- 40%, в то время как при ББИМ - 12,5%, СИМ- 32,5 %. Неудовлетворенность кратностью приема лекарств и/или длительностью терапии достоверно чаще выражали пациенты с БИМ - 52,5%), наименьшую неудовлетворенность имели 21,8% пациентов из группы с ББИМ, при этом группа с СИМ занимала промежуточное положение (процент неудовлетворенных составил - 47,5%). Медико - социальную дистанцированность проявляли в наибольшем проценте случаев пациенты с БИМ и СИМ (37,5 и 27,5%о соответственно), в то время как в группе пациентов с ББИМ дистанцированность регистрировалась значительно реже (12,5 %). Процент пациентов, не доверяющих терапевтической стратегии лечащего врача, в группе с БИМ и СИМ составил 25 и 40%о соответственно, наименьший процент недоверия высказывали пациенты с ББИМ - 6,3% .
Неудовлетворенность результатами проводимой терапии высказывали достоверно чаще (в 37,5 и 40% случаев) пациенты с БИМ и СИМ, наименьший процент неудовлетворенностью результатами лечения был у пациентов с ББИМ (12,5%о). В таблице 8 представлены позитивные факторы комплайнса. При сравнительном анализе полученных данных в группах наблюдения выявлено, что наличие готовности оплачивать лечение высказывали чаще больные из группы с ББИМ, наименьший процент пациентов готовых оплачивать лечение был в группе со СИМ, в то время как при БИМ выражали готовность 27,5% больных. Достаточная медико - социальная адаптированность наблюдалась чаще достоверно при ББИМ и составила 53,8%. Достаточную медико - социальную информированность чаще демонстрировали больные с ББИМ (40,6%) и СИМ (35%), чем с БИМ (20%). Отсутствие склонности к самолечению также было выше в группах с ББИМ и СИМ (50 и 40% соответственно), чем в группе больных с БИМ (25%). Достаточная медико-социальная коммуникативность была наибольшей в группе с ББИМ 56,2, при БИМ была наименьшей 20%о, промежуточное положение занимала группа больных СИМ 40%. Удовлетворенность кратностью приема лекарств и/или длительностью терапии достоверно в группах не различалась. Отсутствие выраженной медико - социальной дистанциированности чаще наблюдалось в группе с ББИМ- 56,2%, в то время как при СИМ и БЕОУІ по данному показателю достоверных различий не выявлено, негативные ответы одинаково часто давали пациенты обеих групп. Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача достоверно в группах не различалось. Удовлетворенность результатами проводимой терапии демонстрировали в 34,4%о пациенты с ББИМ, 27,5%о пациенты с СИМ и в 22,5%о случаев с БИМ.
В таблице № 9 представлена распространенность нейтральных факторов комплайнса. Недостоверно чаще в группе с СИМ регистрировались нейтральные позиции по готовности оплачивать лечение (39,1%), при ББИМ и БИМ они встречались реже (31,25%) и 25%о соответственно).
Процент нейтральных ответов, отражающих медико-социальную адап-тированность был достоверно наименьшим в группе с ББИМ.
Процент пациентов, занимающих нейтральную позицию по медико-социалыюй информированности составил, при СИМ 30%), при БИМ 40%), недостоверно наибольшим процент был в группе с ББИМ.
Нейтральные позиции по медико-социальной коммуникативности преобладали в группе больных с ББИМ (31,3%о) при этом наименьшее количество нейтральных ответов было в группе с СИМ (27,5%)).
Нейтральное отношение к режиму назначенной терапии демонстрировали достоверно чаще пациенты с ББИМ. Нейтральные ответы, касающиеся медико-социальной дистанцированное, достоверно в группах не различались Нейтральные ответы, касающиеся результативности проводимой терапии, чаще преобладали в группе с ББИМ (53,1%). В данном случае пациенты при ББИМ считали себя полностью здоровыми людьми и не видели необходимости в каких либо медикаментозных вмешательствах.
Представленные в таблице № 10, средние значения приверженности к лечению, показывают, что она изменялась от слабо положительной у лиц с ББИМ, до слабо отрицательной у лиц с БИМ.
Влияние же факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению в целом характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с ББИМ уступает место негативному в условиях болевого синдрома при БИМ. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению больных с БИМ следует считать: неготовность оплачивать лечение, недостаточный уровень их медико-социальной информированности, неудовлетворенность кратностью приема медикаментов в сутки, длительностью и результатами проводимой терапии, в то время как высокие уровни медико-социальной коммуникативности, достаточный уровень доверия к лечащей тактике врача способствуют повышению приверженности к лечению.
При ББИМ приверженность к лечению была слабо положительной за счет преобладания нейтральных и положительных факторов комплайнса. В группе больных ББИМ положительный знак имели следующие факторы комплайнса: медико-социальная адаптированность, информированность, отсутствие склонности к самолечению, медико - социальная коммуникативность, доверие к терапии лечащего врача. Нейтральные факторы комплайнса преобладали в результатах удовлетворенностью лечением.
