Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Байрамукова Мариям Хасановна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Ислюрия вопроса 12

1.2. Технические аспекты проведения НКП 16

1.3. Механизмы действия НКП 27

1.4. Показания и противопоказания к НКП 37

1.5. Клиническая эффективность и безопасность метода '. 39

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных 45

2.2 Методы исследования 47

2.3 Статистическая обработка 53

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и отбор больных на НКП

3.1 Отбор больных на НКП 54

3.2 Клиническая характеристика больных 58

3.3 Методика проведения НКП 64

Глава 4. Клинические результаты собственных исследований

4.1 Анализ клинико-функционального статуса пациентов 69

4.2 Влияние НКПна гемодинамику и перфузию миокарда 75

4.3 Качество жизни пациентов 80

4.4 Методика курсового лечения НКП 82

4.5 Оценка безопасности лечения НКП 87

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 88

Выводы 104

Практические рекомендации 105

Список литературы 106

• Ислюрия вопроса
• Общая характеристика больных
• Отбор больных на НКП
• Анализ клинико-функционального статуса пациентов

Введение к работе

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Согласно статистическим данным последних лет сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 56% всех случаев смерти в России [8,20], из них половина приходится. на ишемическую болезнь сердца [3]. В настоящее время ИБС страдает 15-17% взрослого населения страны. К наиболее частым проявлениям ИБС относят стенокардию. При относительно благоприятном течении стабильной формы ИБС ежегодно в среднем у 2%-3% больных развивается инфаркт миокарда (ИМ), сердечно-сосудистая смертность составляет также около 2%. Однако вследствие большой распространенности этого заболевания, общество несет огромные потери [20]. Кроме того, ИБС - основная причина развития хронической недостаточности кровообращения, а успешное лечение ИБС является профилактикой декомпенсации сердечной деятельности [45].

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, которые обусловлены как разнообразием клинических форм, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов. Результаты эпидемиологических исследований показали, что в России более 75% пациентов с ишемической болезнью сердца получают комбинированную антиангинальную терапию, при этом у 63% из них сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю. По данным ряда исследований, качество жизни многих из этих больных низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, возникающими, главным образом, из-за приступов стенокардии [131]. Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к

5 нормальной активности (стенокардия I функционального класса - болевые приступы только при значительных нагрузках) при минимальных побочных явлениях [68].

В случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной, проведение процедур реваскуляризации миокарда дает впечатляющие результаты. Но, несмотря на небывало стремительное развитие сердечнососудистой хирургии, увеличение ежегодно проводимых кардиохирургических операций [3], значимого прогресса в области снижения заболеваемости ИБС не произошло. Тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от ИБС все еще сохраняется [8,20]. Одним из механизмов этого феномена является то, что та часть больных, которая ранее погибала, в настоящий момент доживает до тяжелой ИБС [45]. С точки зрения эпидемиологической и клинической перспектив, существует тенденция к увеличению количества пациентов с признаками застойной сердечной недостаточности, аритмиями и рефрактерной стенокардией [171].

Кроме того, не уменьшается доля пациентов с резидуальной симптоматикой, возобновлением и прогрессированием клинических проявлений в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств [51]. Основными причинами рецидива стенокардии после операции АКШ являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда. Несмотря на все успехи хирургического, эндоваскулярного и медикаментозного лечения, остается категория пациентов, которым повторная операция АКШ или ТЛБАП не могут быть выполнены по разным причинам. Прежде всего, это пациенты с диффузным поражением коронарного русла, заболеваниями мелких сосудов, а также пациенты, ранее перенесшие одну или несколько операций прямой реваскуляризации миокарда и/или процедур баллонной ангиопластики с плохим результатом. Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако в отдаленные сроки наличие

дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально. В случаях, когда медикаментозная терапия уже исчерпала свои возможности, а проведение процедур реваскуляризации миокарда, по целому ряду причин, не представляется возможным, стенокардию трактуют как рефрактерную. Примерно у 5-15 % пациентов со стенокардией встречаются критерии рефрактерной стенокардии [115]. У больных с рефрактерной стенокардией наиболее вероятно наличие многососудистого поражения коронарных артерий, чаще определяется дисфункция левого желудочка. У этих больных методы реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование), как правило, невозможны. А попытки максимальной терапии и изменений жизненного статуса больного, включая рациональную комбинацию антиангинальных препаратов, исключение возможной толерантности к нитратам, прекращение курения и лечебных динамических «нагрузочных» программ, не приводят к положительному результату [14,51]. Значение проблемы рефрактерной стенокардии подчеркивает большое количество немедикаментозных и медикаментозных подходов к лечению, которые существенно отличаются между собой по клинической эффективности, безопасности, стоимости и доступности, а также по наличию доказательной базы, определяющей целесообразность их применения. Поэтому в настоящее время большую актуальность приобретает разработка и изучение новых методов лечения ИБС, таких как: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация, нейростимуляция (транслюминальная электрическая стимуляция нервов и стимуляция спинного мозга), разнообразных подходов с использованием факторов роста и клеточных технологий, применение препаратов изменяющих метаболизм миокарда и т.д. [13 0,158]. Неинвазивным и многообещающим способом лечения рефрактерной стенокардии является метод наружной контрпульсации [51,171].

История создания и внедрения в клиническую практику НКП насчитывает полвека. В основе метода лежит известная концепция о возможности увеличения коронарного кровотока на 20%-40% при повышении диастолического давления в аорте [84]. Этот принцип был реализован в технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации, которая в кардиохирургической практике успешно применятся и до сих пор [5,13,16,25]. В тоже время исследователями и компаниями производителями медицинского оборудования, в том числе и российскими, предпринимались попытки реализовать предложенную концепцию в варианте неинвазивнои процедуры [22,39,58,128]. Однако первые гидравлические системы НКП были несовершенны по многим параметрам, в результате чего не удавалось добиваться желаемых результатов. Большинство кардиологов считали, что данный метод лечения не имеет перспектив. Тем не менее, в Китае разрабатывается пневматический тип прибора наружной контрпульсации и совершенствуется методика проведения [172]. Разработка неинвазивных методов контрпульсации позволила значительно снизить риск возникновения побочных эффектов по сравнению с внутриаортальной баллонной, существенно расширила перечень показаний к применению, сделала их практически безопасными и более доступными. Перспективным среди всех методов вспомогательного кровообращения, по мнению Достиева А. Р. и Гулова М.К. [11], следует считать лишь дальнейшую разработку и совершенствование наружной контрпульсации.

В современных системах на ноги пациента накладываются пневмоманжеты. В результате созданного, быстрым последовательным нагнетанием воздуха в манжеты, ретроградного тока крови происходит повышение диастолического давления в аорте, что в силу особенностей коронарного кровотока ведёт к увеличению перфузионного давления в коронарных артериях и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца,' что способствует увеличению сердечного выброса. Мгновенное выкачивание

8 воздуха из манжет в начале систолы желудочка приводит к быстрому снижению общего сосудистого сопротивления и, следовательно, облегчает работу сердца.

Накопленный к настоящему времени опыт применения НКП свидетельствует о возможности эффективного терапевтического использования метода у больных хронической ИБС и СН [30,33,69,94,106,108,123,140, 152,160]. Самым крупным исследованием, определившим эффективность и безопасность использования НКП можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [30,31]. Это исследование дало возможность сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП.

Механизмы, за счёт которых происходит подобное улучшение, не до конца ясны [62]. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемыми разными сосудами. Периодическое увеличение трансмиокардиальных градиентов давления приводит к открытию или расширению уже сформированных коллатералей, а таюке формированию новых сосудов [117,119]. Кроме того, улучшение эндотелиальной функции и сократительной способности миокарда левого желудочка является важным механизмом, объясняющим клиническую эффективность НКП [40,42,132,170].

Несмотря на широкое использование в настоящее время НКП в зарубежной клинической практике, в нашей стране при ишемической болезни сердца у больных с резистентной к медикаментозному лечению стенокардией и при возврате стенокардии после реваскуляризирующих вмешательств этот метод не применялся. Внедрению метода НКП в практику здравоохранения препятствует, по мнению Достиева А.Р., отсутствие отечественной аппаратуры, недостаточно полное изучение клинико-патофизиологических аспектов воздействия НКП на организм человека и недостаточный опыт проведения

9 процедур НКП [10]. Незначительное количество публикаций по данной тематике в отечественной литературе даёт возможность проводить дальнейшее исследование эффективности использования НКП у этой категории больных.

Таким образом, НКП является новым, неинвазивным, эффективным и безопасным методом лечения ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.

Все выше сказанное определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования:

Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца, рефрактерной к медикаментозной терапии, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризирующих вмешательств методом усиленной наружной контрпульсации в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику курсового применения наружной контрпульсации в амбулаторных условиях у больных с рефрактерной стенокардией. Определить критерии отбора больных на лечение этим методом.

2. Оценить клиническую эффективность наружной контрпульсации и возможность использования этого метода у больных ИБС, рефрактерной к медикаментозному лечению, в том числе при возврате стенокардии после реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать воздействие наружной контрпульсации на показатели гемодинамики и перфузию миокарда

4. Изучить качество жизни пациентов до и после применения наружной контрпульсации.

Научная новизна исследования:

К настоящему времени не было сколько-нибудь значимого опыта применения данного метода в России. Впервые в нашей стране обобщены предварительные данные о терапевтических возможностях наружной контрпульсации в амбулаторных условиях.

10 Проведенное исследование показало эффективность нового метода неинвазивного воздействия с помощью механических устройств, ее положительное влияние на показатели центральной гемодинамики, клинико-функциональный статус и качество жизни больных ИБС. Полученные результаты позволили оценить первый опыт использования в нашей стране метода наружной контрульсации для лечения больных хронической ИБС и подтвердили эффективность и безопасность его применения в амбулаторных условиях. К новым результатам можно отнести также усовершенствование методики проведения курса НКП и возможность сокращения сроков лечения.

Практическая значимость.

Проведение курса наружной контрпульсации, приводит к уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению переносимости физических нагрузок, уменьшению ФК стенокардии, снижению уровня медикаментозного сопровождения, улучшению качества жизни пациентов со стенокардией как после хирургической коррекции ИБС, так и у больных без реваскуляризирующих вмешательств. Метод может быть выбран у больных с выраженной клиникой стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии, у которых реваскуляризация миокарда технически не представляется возможной, либо у которых возобновляется клиника стенокардии после реваскуляризации миокарда, а проведение повторных вмешательств сопряжено с высоким риском операционных осложнений.

Методическое обеспечение по проведению курсового лечения наружной контрпульсацией, разработанное в рамках данной диссертации, даст возможность более широкому внедрению метода в практику отечественной клинической медицины. Преимуществом метода является неинвазивность, безопасность и простота использования, что дает возможность его применения в амбулаторных условиях, а относительно низкая стоимость технологии делает ее доступной для большого количества пациентов.

Положения, выносимые на защиту

5. Неинвазивность, безопасность и доступность метода наружной контрпульсации позволяет использовать его для лечения рефрактерной стенокардии в амбулаторных условиях.

6. Проведение курса лечения НКП приводит к уменьшению симптомов ИБС, улучшает качество жизни пациентов, как при резидуальной стенокардии, так и у больных со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии без предшествующей хирургической коррекции ИБС.

7. Положительное влияние на гемодинамику и перфузию миокарда способствует улучшению сократительной способности миокарда, что дает возможность использования НКП у больных ИБС в сочетании с СН.

8. Для сокращения сроков лечения можно применять короткую схему НКП при условии хорошей переносимости больным сдвоенных сеансов.

Работа выполнена в научно-консультативном отделении НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Хочу выразить искреннюю признательность директору Центра и моему научному руководителю Л.А. Бокерия за доверие, оказанное в разработке новой методики, за неоценимую помощь и постоянную поддержку в выполнении этой работы. Слова глубокой признательности хочется выразить моему второму руководителю - М.Л. Ермоленко.

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.

Не возможно выразит словами, ту любовь к моим родителям, сыну и благодарность за их безмерное терпение, чуткое понимание и поддержку.

Ислюрия вопроса

Началом развития теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов, когда братья Kantrowitz и Sarnoff высказали предположение, что повышение диастолического давления увеличивает коронарную перфузию на 20—40%, и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [84,138]. Термин "контрпульсация" впервые применили Н. Soroff и соавт. [144] для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте. Harken D. в 1958 предложил метод артерио-артериальной контрпульсации [71]. Но клинический опыт применения оказался не столь благоприятным как результаты экспериментов [17,39]. Главное в этом эффекте, по мнению авторов, — увеличение давления крови в аорте в диастолу приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, к усилению коронарного кровотока, что в свою очередь стимулирует образование коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии.

В 1962 году Moulopulos S. [125] был предложен метод внутриаортальной контрпульсации насосом-баллончиком, основанный на той же концепции. Развитие внутриаортальной баллонной контрпульсации связано с экспериментальными и клиническими разработками многих отечественных исследователей (Руда М.Я., Барвынь В.Г., Бураковский В.И., Шумаков В.И., Толпекин В.Е.). Данное усовершенствование до настоящего времени остается одним из наиболее эффективных методов вспомогательного кровообращения при лечении осложненных форм ИБС [5,13,16,25,91]. Однако этот метод является инвазивной процедурой и достаточно сложным техническим приемом, оказывающим выраженное и неоднозначное влияние не только на внутрисердечную и центральную гемодинамику, но и на всю физиологию кровообращения. Это послужило основанием Dennis С. и Osborn J в 1963 г разработать неинвазивный метод поддержки кровообращения- НКП [58,128], при котором повышение перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижение сопротивления сердечному выбросу во время систолы добивались путем внешнего давления на поверхность нижних конечностей. При сравнении эффективности НКП с внутриаортальной контрпульсацией у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока Cohen L. и соавторами было показано, что НІШ не уступает в эффективности инвазивному методу [52].

Практическое использование метода НКП было проведено Soroff HF. И Birtwell WC. в 1965 г на 8 пациентах в многоцентровом исследовании лечения кардиогенного шока у больных с инфарктом миокарда [143]. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значительно выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке. Ими же было разработано первое устройство, состоящее из длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. В камеры между цилиндрами в диастолу нагнеталась вода, а в систолу проводили активное откачивание жидкости.

В 1964 г. было предложено использовать для проведения контрпульсации брюки авиационного костюма, что позволило добиться необходимого гемодинамического эффекта. Однако сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному ощущению дискомфорта, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения гемодинамики [128].

В России, за период с 1970 по 1977 год, в НИИТИ трансплантологии и искусственных органов, совместно с сотрудниками ВНИИМТ, разработано несколько модификаций аппаратуры для проведения НКП. Шумаков В. И. и соавторы [21,22] высказали предположение, что НКП в силу своей атравматичности подключения, не требующей хирургических манипуляций, позволяет применять этот метод не только в условиях стационара, а на догоспитальном этапе. Такой подход был использован во время транспортировки 4 больных с осложненными формами ОИМ в машине «скорой» медицинской помощи, однако, все больные погибли, и показания были пересмотрены [24,25].

Для лечения пациентов со стенокардией использование НКП было предложено J. Banas [34]. Авторы применили метод НКП для проведения курса лечения больных с выраженной стенокардией (III и IV функциональные классы по классификации Канадского общества кардиологов). НКП была выполнена каждому пациенту ежедневно (продолжительность одной процедуры составила 60 минут) в течение 5 дней. У всех больных было отмечено уменьшение функционального класса стенокардии до I или II и снижение необходимости в медикаментозной терапии. Повторная коронарография, выполненная через несколько недель, показала увеличение васкуляризации у 5 пациентов, недостоверное улучшение у 4 и отсутствие изменений у 2 пациентов. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных со стенокардией [30,33,36,100,103,106,107,123]. Хотя ранние устройства с гидравлическими манжетами увеличивали частоту выживаемости больных с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком и уменьшали стенокардию, стремительное развитие хирургических методов лечения ИБС в 70-х годах снизило интерес к ним. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неразрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [б]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям, которые так же являются нешунтабельными. Не менее сложна и проблема эффективной помощи больным, перенесшим две и более операции АКШ и множественные ангиопластические процедуры [137].

Между тем, в Китае продолжали применять метод НКП для лечения ИБС, как более дешевый [57]. В результате большого накопленного опыта использования НКП методика проведения была усовершенствована, подобраны режимы курсового лечения [172]. Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Применение режима «секвенциальной» компрессии обеспечивает большее повышение диастолического давления в аорте и отчетливое снижение энергетических затрат миокарда в систолу [173]. Для того чтобы уменьшить дискомфорт пациента, фирмой Vasomedical (США) была произведена дальнейшая модернизация аппаратов для НКП.

Общая характеристика больных

В представленном варианте работы мы хотели обобщить собственный опыт клинического использования наружной контрпульсации у больных ИБС в амбулаторных условиях. Поэтому проанализировали данные, основываясь исключительно на методах неинвазивной диагностики, которые доступны в амбулаторных условиях. Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, велоэргометрию, коронаро- и шунтографию, радионуклидные методики, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей, биохимические исследования крови.

Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах BIOSET 5000 фирмы "HORMAN" и М1700А фирмы HEWLETT PACKARD в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда. Электрокардиографическое исследование проводилось перед началом лечения НКП, Е динамике каждую неделю и после проведенного курса, а также при предъявлении больным каких-либо жалоб. При анализе данных ЭКГ особое внимание обращали на изменения конечной части желудочкового комплекса: характер смещения сегмента ST, изменения зубца Т. Признаками коронарной недостаточности считали горизонтальное или косонисходящее смещение ST на 1 мм и более, длительностью 0,08 сек от точки J. Исследование проведено всем больным.

С целью исключения тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца, а также для выявления безболевой формы ишемии миокарда выполнялось суточное (холтеровское) мониторирование на аппарате "Кардиотехника-4000АД" фирмы "ИНКАРТ" (г. Санкт-Петербург). Исследование проведено 8 больным.

Эхокардиографию проводили на аппаратах "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 МГц, S4 фирмы Hewlett Packard (США). Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций - парастернально по длинной и короткой осям, по короткой оси на 3-х уровнях - на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне; апикально -в позиции двух-, четырех- и пяти-камерного изображения.

При анализе ЭхоКГ оценивали следующие параметры: передне-задний размер полости левого предсердия, диаметр кольца аортального клапана и восходящей аорты, систолическое расхождение створок аортального клапана, размеры правых отделов сердца, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно-волновой доплерэхокардиографии и цветного доплеровского картирования, конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ, наличие аневризмы, внутриполостных образований левого желудочка. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока. Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы рассчитывали по формуле площадь-длина в модификации Simpson (метод «дисков») из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = КДО-КСО/КДО (%).

Исследование проводили всем больным до и после лечения НКП, а также при возникновении каких-либо жалоб в течение курса.

Отбор больных на НКП

Наружная контрпульсация при лечении больных ИБС в амбулаторных условиях в России использовалась впервые, поэтому мы считаем необходимым, подробнее остановиться на вопросах отбора больных.

При первичном отборе больных по материалам коронарографии и шунтографии на возможность выполнения НКП было отобрано больше пациентов. Их общая характеристика приведена в главе 2.

Показания к НКП мы вырабатывали на основании сопоставления возможностей метода в лечении ИБС и сложности выбора другой стратегии лечения с учетом современных представлений и тенденций. Критериями включения пациентов в исследование были: Стенокардия II -IV ФК по CCS, рефрактерная к антиангинальной терапии и/или непереносимость лекарственных препаратов, в том числе и резидуальная. Невозможность выполнения ТЛБАП, АКШ, ТМЛР в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА, в том числе и при высоком риске развития осложнений после оперативного вмешательства. Рецидив стенокардии после хирургической коррекции ИБС. Подготовка больного к операции реваскуляризации миокарда Отказ больного от операции или необходимость отсрочить хирургическое вмешательство. Критериями исключения из исследования были: 1. Сердечная недостаточность с ОФВ 30, НК 2Б ст. или III ФК по NYHA. 2. Выраженная аортальная недостаточность выше 1 степени. 3. Флебиты и/или тромбофлебиты в анамнезе. 4. Аритмии, которые могут повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия и д.п.). 5. Наличие электрокардиостимулятора (если невозможно изменение режима). 6. Выраженные заболевания периферических сосудов нижних конечностей с уменьшенным сосудистым объемом и сниженной мышечной массой. 7. Геморрагический диатез или существенные коагулопатии, в том числе прием антикоагулянтов (MHO более 2,0). 8. Аневризма аорты 9. Высокая неконтролируемая гипертензия (180/110 мм.рт.ст. и выше ) 10. Выраженная легочная гипертензия. 11. Катетеризация сердца в течение последних 2 недель 12. Не шунтированный ствол левой коронарной артерии более 50%. 13. АКШ в пределах 3 месяцев или ТЛБАП в пределах 6 месяцев до начала лечения. 14. Острый коронарный синдром меньше 6 недель до регистрации. 15. Любое медицинское, физиологическое, сознательное, социальное или юридическое условие, которое могло помещать пациенту дать письменное согласие.

Больные получали исчерпывающую информацию по поводу своего состояния и предлагаемого лечебного метода, оформлялось специальным образом подготовленное нами Информированное согласие пациента на проведение наружной контрпульсации (НКП):

НКП - консервативная, механическая процедура, которая может уменьшить симптомы стенокардии, посредством увеличения кровотока в областях сердца, лишенного адекватного кровоснабжения.

Во время проведения НКП, Вы леоісите на специально оборудованном столе. На ноги накладываются манжеты, в которые с высокой скоростью нагнетается воздух с субатмосферным давлением. Каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Во время диастолы сердца манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх к ягодицам. Сдавливание манжетами нижних конечностей перемещает часть находящейся в них крови к Вашему сердцу, в тот момент, когда оно расслабленно, а кровоток по сердечным артериям - максимален. Каждая волна давления синхронизирована с сокращением Вашего сердца. Выкачивание воздуха из манжет происходит мгновенно в начале сокращения сердца. Это понижает сопротивление кровеносных сосудов ног, что уменьшает объем работы, которое Ваше сердце должно сделать, чтобы доставить кровь ко всем частям Вашего тела. Курс лечения состоит из 35 часовых процедур в течение четырех - семи недель.

Я, нижеподписавшийся, даю согласие на получение лечения методом НКП и понимаю, что мое участие в этом лечении добровольно. Мне даны разъяснения по плану обследования и лечения. О возможных осложнениях предупрежден. Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых препаратов.

Подпись (Ф.И.О. полностью, разборчиво) Дата Подпись врача Дата Отбор пациентов на курсовое лечение НКП осуществляется с учетом показаний и противопоказаний к применению метода в амбулаторных условиях. Самыми часто встречающимися противопоказаниями у 64 обследованных пациентов явились декомпенсированная сердечная недостаточность и поражение сосудов нижних конечностей. Выраженная сердечная недостаточность выше II ФК по NYHA с отечным синдромом наблюдалась у 7 пациентов, в том числе с низкой ОФВ ( 30) у двух из них. Тромбофлебиты и флебиты в анамнезе были выявлены у 6 больных. Эта патология была подтверждена при проведении дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей. Во время проведения ЭХОКГ была диагностирована аортальная недостаточность выше 1 степени у трех пациентов, обнаружена аневризма восходящей части аорты у двух больных. Трем пациентам с тахиформой фибрилляции предсердий было отказано в проведении лечения НКП, им была рекомендована адекватная антиаритмическая терапия. При проведении лабораторных тестов у 3 больных было выявлено снижение MHO ниже 2.0, связанное с приемом антикоагулянтов, рекомендованных к приему после хирургической коррекции ИБС. Один больной с нестабильной стенокардией был госпитализирован в отделение интерактивной патологии, которому в последующем была выполнена реваскуляризация миокарда. Одному больному с АД = 190/100 мм.рт.ст. была назначена гипотензивная терапия и рекомендовано проведение НКП после стабилизации состояния.

Таким образом, противопоказания к курсовому лечению методом НКП было выявлено у 26 пациентов из 64. Кроме того, 14 больных отказались от лечения новой методикой. Причиной отказа большинства из них явилась необходимость ежедневного приема процедур в течение длительного времени (курс НКП длится 5-7 недель). Другие больные не пожелали участвовать в исследовании из-за боязни последствий «неизвестного» метода лечения ИБС.

Анализ клинико-функционального статуса пациентов

При оценке эффективности проводимого лечения ИБС основным критерием являются жалобы больного, т.е. количество приступов стенокардии. Каждый день больные отмечали в дневнике количество, длительность, тяжесть ангинозных приступов и число принятых доз нитроглицерина.

Отмечены существенные изменения в частоте, длительности и тяжести стенокардии до и после проведенного курса НКП. Число приступов стенокардии к концу лечения НКП статистически достоверно уменьшилось в 3,5 раза (с 268 в первый день исследования до 77 в последний день у всех больных), а количество принимаемых таблеток нитроглицерина в 4 раза (с 206 таблеток в первый день всеми больными до 51 таблетки в последний день исследования). Данные об изменениях среднего числа приступов стенокардии и доз нитроглицерина в неделю представлены в таблице 8. Различия между подгруппами статистически не значимы. -приступы стенокардии потребность в нитратах

При анализе ЭКГ в 12 стандартных отведениях до и после курса НКП значительных изменений во временных интервалах PQ, QRS, QTc отмечено не было, выявлена лишь их положительная динамика (р 0,05). Значимое снижение отмечено лишь ЧСС (р 0,05). Обобщенные результаты измерений параметров поверхностных ЭКГ представлены в таблице 9. Таблица 9 Параметры ЭКГ до и после НКП ЧСС(уд. в мин.) PQ(ms) QRS(ms) QTc(ms) ДоНКП 68,3 ± 7,09 176,5 ±20,02 97,45 ± 9,28 404,1 ± 12,8 После НКП 63,5 ± 6,34 179,8 ±21,13 96,35 ± 10,32 402,1 ± 12,7 Р 0,02 0,05 0,05 0,05 В то же время, мы обнаружили значительное улучшение в процессах реполяризации ЛЖ. До курса ЫКП у всех больных было изменение амплитуды зубца Т и его полярности в отведениях V 4- V6, в виде слабо (-) или он находился на изолинии. После проведенной НКП мы отметили его положительную динамику у 16 (66,7%) больных: у 7 (29,2%) из отрицательного перешел на изолинию, а у 9 (37,5%) - стал положительным. Для иллюстрации приводим пример двух ЭКГ больного Л. до и после лечения НКП (рис. 12)

Для оценки эффективности проведенного лечения мы проводили пробу с физической нагрузкой, методика которой описана ранее в главе 2.

По результатам теста с нагрузкой на велоэргометре выявлено значительное увеличение толерантности к физической нагрузке. Достоверный прирост данного показателя был выявлен в обеих группах, при этом у пациентов без реваскуляризации миокарда прирост был более значителен, хотя исходно толерантность к физическим нагрузкам была одинаковой (таб. 9). Двойное произведение при этом изменилось мало, как до и после лечения НКП, как в той, так и в другой группе.

Стандартным критерием антиишемического эффекта является время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм. Нами выявлено, что курс НКП приводит к достоверному увеличению данного показателя, а также увеличению общей продолжительности пробы с физической нагрузкой.

В результате применения НКП среднее значение ФК стенокардии существенно снизилось с 2,54 ± 0,66 до 1,25 ± 0,9 (р 0,05). Причем, у семерых (29,17%) произошло изменение сразу на 2 класса. К концу курса лечения НКП семеро больных (29,17%) были переведены в I ФК, десять пациентов (41,17%) - во II ФК; один больной (5%) - в третий ФК, а у шестерых (25%) - приступов стенокардии не наблюдалось вообще. Процесс изменений ФК после НКП наглядно продемонстрирован на двух смежных диаграммах (рис 14), где высота столбца это количество больных, а цвет — соответствует ФК до курса НКП.

Изменения среднего значения ФК после проведенной НКП в подгруппах сопоставимы и практически не различаются: в 1-ой подгруппе ФК снизился с 2,46 до 1,23; во второй подгруппе - с 2,64 до 1,27 (рис.15). В 1-ой подгруппе: в I ФК перешли 4 больных, во II ФК — 6 больных и без приступов стенокардии остались 3 пациентов. Во 2-ой подгруппе: без приступов стенокардии - 3 больных, в I ФК перешли - 3 пациентов, во II ФК - 4 больных, и в III ФК перешел тяжелый больной из IV ФК.

Наиболее простым и доступным гемодинамическим параметром является определение значений частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), которые можно измерять без каких-либо ограничений. Типичными гемодинамическими реакциями на применение курса НКП были снижение и стабилизация как САД (с 124,2 ± 7,3 мм.рт.ст. до 117,7 ± 8,1 мм.рт.ст.), так и ДАД (с 82,6 ± 5,9 мм.рт.ст. до 78,2 ± 4,8 мм.рт.ст.). Снижение этих показателей было особенно выражено после первых процедур (рис. 16).

На фоне проведенного лечения ЧСС закономерно снижалась с 69,2 ± 4,6 до 65,1 ± 4,8 (табл. 11). Таким образом, уже на основании изучения динамики частоты сердечных сокращений и АДср, формируется предварительное впечатление, что наружная контрпульсация способствует более оптимальному гемодинамическому режиму работы сердца.

Курсовое лечение НКП не привело к достоверным изменениям основных эхокардиографических параметров, отмечена лишь умеренная их положительная динамика (табл. 11). Несмотря на столь маловыраженные изменения средних значений объемных показателей ЛЖ, общая фракция выброса (ОФВ) достоверно повысилась по сравнению с исходной: с 52,31±7,06% до 55,63±6,57% (р 0.02).

Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования томографического изображения миокарда, где миокард левого желудочка разбивался на 20 сегментов. Автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального (в %). Проведенный сегментарный анализ состояния миокарда показал, что до НКП нормальная и патологическая перфузия миокарда обнаружена в 52,5% и 47,5% сегментах соответственно (табл. 12). Стойкие и преходящие дефекты перфузии миокарда наблюдались в 11,25% и 36,25% сегментах соответственно. После НКП выявлено преобладание нормально перфузируемых сегментов (68,75%), количество преходящих дефектов перфузии значительно снизилось до 21,13%, а количество стойких дефектов существенно не изменилось (рис.17). Изменений параметров перфузии миокарда в покое до и после лечения отмечено не было.

В качестве иллюстрации представляем результаты исходной и повторной (после курса НКП) перфузионных полярных диаграмм в покое и при физической нагрузке двух больных.

Первый из них - больной Л., 52 лет, в 2000 г. перенес ИМ, в 2002 - коронарное шунтирование 3-х артерий (рис.18). На сцинтиграмме: глубокие рубцовые изменения в области верхушки, а также в области задней стенки (на всем протяжении), рубцовые изменения с жизнеспособным миокардом в области задней МЖВ (на всех уровнях), а также в области передней и передне-боковой стенок (верхушечные сегменты), передней МЖВ (верхушечные сегменты). Сократительная способность ЛЖ снижена: ОФВ при нагрузке - 35%, в покое -40%. Зона ишемического поражения составила 39% от площади миокарда.

Похожие диссертации на Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]

Факторы коронарного антиогенеза и влияние на них различных методов лечения больных ишемической болезнью сердцаСергиенко, Игорь Владимирович

Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных ишемической болезнью сердцаСергиенко, Игорь Владимирович

Роль физических тренировок во вторичной профилактике ишемической болезни сердца у больных после эндоваскулярных методов леченияКарпова Элла Станиславовна

Оценка перфузии и метаболизма миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при лечении препаратамиИсмаилов, Азирхан Асрудинович

Сравнительная оценка стандартных методов диагностики ишемической болезни сердца в терапевтической практике для выбора тактики леченияОбидин Алексей Вячеславович

Использование методов активной физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца в комплексном санаторно-курортном леченииЛипницкая Елена Анатольевна

Клинико-функциональная характеристика и лечение ишемической болезни сердца у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерииБессонов, Иван Сергеевич

Механизмы нарушения функционального состояния миокарда левого желудочка при хирургическом лечении ишемической болезни сердцаБуравихина Татьяна Амаяковна

Сравнительная эффективность бета-адреноблокаторов при лечении ишемической болезни сердца на фоне артериальной гипертонии у больных старших возрастовПреображенская Ирина Николаевна

Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца при анемииКим Ирина Радиевна