Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, особенно ишемическая болезнь сердца, остаются основной причиной преждевременной смерти во всем мире. ССЗ возникают как у мужчин, так и у женщин; из всех смертей в Европе, произошедших в возрасте до 75 лет, 42% у женщин и 38% у мужчин связаны с ССЗ. Смертность от ССЗ меняется: стандартизированные по возрасту показатели снижаются в большинстве европейских стран, но остаются высокими в странах Восточной Европы. Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы относится к числу наиболее актуальных задач клинической медицины (Рекомендации ЕОК по профилактике ССЗ, 2012).
Профилактика эффективна: снижение смертности от ИБС на 50% связано с воздействием на факторы риска и на 40% с улучшением лечения. Профилактика ВСС — сложная проблема, поскольку медикаментозное лечение зачастую не дает ожидаемого эффекта. Одним из многообещающих направлений лечения злокачественных аритмий является использование омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (-3-ПНЖК). Так, в исследовании GISSI-Prevenzione было показано, что применение -3-ПНЖК у больных, перенесших инфаркт миокарда, сопровождалось снижением смертности от всех причин, внезапной смерти и числа случаев повторного инфаркта миокарда. Анализ данных литературы видетельствует о том, что одним из наиболее перспективных неинвазивных методов исследования миокарда является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) сердца с метаболическими агентами – жирными кислотами, в частности с 123I-15-(р-йодфенил)-3-R,S-мeтил пентадекановой кислотой (123I-ВМIPР), характеризующейся замедленным метаболизмом в сердечной мышце и широко применяющейся в последние десятилетия при оценке регионарного метаболизма жирных кислот в клиниках Европы, Америки и Японии.
Одним из самых частых нарушений ритма при ИБС является фибрилляция предсердий (ФП). На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что использование антиаритмической терапии ФП имеет ограниченную эффективность и сопряжено со значимым риском возникновения проаритмических и органно-токсических эффектов. Эти ограничения в применении антиаритмических препаратов (ААП) послужили толчком к разработке новых специфических терапевтических стратегий. Одна из них - возможность подавления ФП с помощью препаратов, не относящихся к антиаритмическим средствам, так называемая «uрstream» терапия. Под этим термином понимают лечебную тактику, целью которой является лечение основного заболевания, приводящего к ФП путем дезорганизации гемодинамики или развития предсердной патологии (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ГМГ-КoA редуктазы и -3-ПНЖК). Представляется достаточно перспективным использование -3-ПНЖК для профилактики возникновения ФП. Несмотря на то, что предложено несколько механизмов антиаритмического эффекта -3-ПНЖК, до настоящего времени точного определенного механизма не было установлено.
Цель исследования
С помощью однофотонной эмиссионной томографии сердца изучить динамику перфузии и метаболизма миокарда у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий при лечении препаратами из группы полиненасыщенных жирных кислот в дополнении к базисной антиангинальной терапии.
Задачи исследования
1.Сравнить влияние стандартной антиангинальной терапии и дополнительного применения препаратов на основе полиненасыщенных жирных кислот на перфузию миокарда у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий по данным ОФЭКТ миокарда с Тс99–технетрилом.
2.Изучить изменение макроэнергетического состояния метаболизма кардиомиоцитов у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий при лечении препаратами на основе полиненасыщенных жирных кислот с помощью ОФЭКТ сердца с I123–йодофеном.
3.Провести сопоставление клинических проявлений ишемической болезни сердца, сократительной функции левого желудочка, вариабельности сердечного ритма и аритмогенного потенциала миокарда с характером и выраженностью нарушений перфузии и миокардиального метаболизма при использовании препарата, содержащего -3 полиненасыщенные жирные кислоты, для дополнительной терапии ишемической болезни сердца.
4.Установить наиболее значимые изменения клинико-инструментальных показателей эффективной 6-ти месячной антиангнальной терапии больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий с добавлением препарата на основе -3 полиненасыщенных жирных кислот.
5.Оценить антиаритмический эффект препарата на основе -3 полиненасыщенных жирных кислот в дополнении к антиаритмической терапии препаратами III класса у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Научная новизна
Научная новизна исследования определяется тем, что впервые установлен факт плейотропного влияния препаратов из группы полиненасыщенных жирных кислот на перфузию и метаболизм миокарда, способствующего расширению представлений по подбору оптимальной профилактики и терапии ИБС у больных с фибрилляцией предсердий.
Впервые при помощи перфузионно-метаболической ОФЭКТ у пациентов при применении полиненасыщенных жирных кислот для лечения ИБС, в дополнении к стандартной антиангинальной терапии, одновременно определяется коронарный кровоток и энергопотребление тканями сердца.
Впервые при помощи разработанного комплексного метода обследования (эхокардиография, вариабельность сердечного ритма, холтеровское мониторирование ЭКГ) оценивается аритмогенный потенциал сердца у пациентов с ИБС при применении полиненасыщенных жирных кислот.
Теоретическая и практическая значимость
В результате проведенного исследования установлено, что применение Омакора в дополнение к стандартной антиангинальной терапии у больных ИБС с рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий ведет к улучшению систолической функции левого желудочка, обратному ремоделированию левого предсердия и может быть рекомендовано пациентам с постинфарктным кардиосклерозом, диастолической дисфункцией и со сниженной фракцией выброса.
Результаты нашего исследования показали, что -3 ПНЖК оказывают положительное влияние на параметры ВСР у больных ИБС, осложненной рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий, усиливают протекторный парасимпатический тонус и нормализуют общую вариабельность сердечного ритма.
Приём препарата Омакор в дополнение к притивоаритмической терапии препаратами III класса является патогенетически обоснованным методом купирования эпизодов ФП у пациентов с ИБС.
Положения, выносимые на защиту
1.Метод однофотонной эмиссионной томографии сердца с перфузионными (Тс99–технетрил) и метаболическими (I123–йодофен) агентами позволяет эффективно оценивать изменения коронарного кровотока и метаболизм жирных кислот в сердце, что дает полную картину изменений происходящих в миокарде у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
2.Применение -3 полиненасыщенных жирных кислот дополнительно к стандартной антиангинальной терапии в течение 6-ти месяцев влияет на морфофункциональные показатели сердца: улучшает его сократительную функцию, ведет к обратному ремоделированию левого предсердия и нормализует вариабельность сердечного ритма.
3.Применение -3 полиненасыщенных жирных кислот дополнительно к стандартной протекторной терапии ААП 3 класса уменьшает число развития новых пароксизмов фибрилляции предсердий и время купирования развившегося пароксизма, в большей степени у больных без перенесенного ранее в анамнезе инфаркта миокарда.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов кардиологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, участвовал в выполнении однофотонной эмиссионной томографии сердца, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные положения работы доложены на Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника ХХI века: передовые медицинские технологии», (Санкт-Петербург, 2011 г.), 10-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», (Санкт-Петербург, 2012 г.), VIII-й Международной научно-практической конференции «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике», (Санкт-Петербург, 2012 г.), Международном VI Невском радиологическом форуме, (Санкт-Петербург, 2013 г.), 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца», (Москва, 2013 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «От науки – к практике», (Санкт-Петербург, 2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата наук и доктора наук.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 – 2 годов обучения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 источника, в том числе 51 отечественного и 131 зарубежного. Текст иллюстрирован 41 таблицей и 26 рисунками.
