Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение, эпидемиология, актуальность ИБС 10
1.2. Патогенез ИБС 13
1.3. Особенности кровоснабжения миокарда при анемиях 20
1.4. Анемия 23
1.5. Метаболизм железа 32
1.6. Клинические особенности ИБС в сочетании с анемией 40
Глава 2. Материалы, методы обследования и лечения 50
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 50
2.2. Методы обследования 55
2.2.1. Лабораторное исследование крови 55
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ 57
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 58
2.3. Методы лечения 59
2.4. Статистический анализ 60
Глава 3. Ретроспективный анализ архивных историй болезней больных ИБС, находившихся на лечении в стационарах 61
3.1. Анализ историй болезней умерших больных ИМ 61
3.2. Анализ архивных историй болезней больных ИБС 65
Глава 4. Результаты обследования и лечения 71
4.1. Результаты обследования 72
4.2. Результаты лечения 81
Глава 5. Обсуждение результатов 95
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Определение, эпидемиология, актуальность ИБС
- Клинические особенности ИБС в сочетании с анемией
- Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
- Анализ историй болезней умерших больных ИМ
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. [41].
ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 3,3% у мужчин и 7,05 - у женщин. По данным Фрамингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин. [37,41,44,50,91,93,116].
ИБС - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35-64 лет летальность от ИБС составляет 56,6%) от общего числа летальных исходов при ССЗ, у женщин того же возраста - 40,4%. [35].
Следует признать, что только 40 - 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.
По результатам медико-статистических исследований,
представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности,
как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных. [2,11,37,47,50,52,53,80].
Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы -
полиморбидность - независимое сочетание различных болезней у одного
пациента, среди которых анемия занимает значительное место. Для
современного больного характерна множественность сопутствующих
заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и
клинические проявления патологий (принцип суперпозиции), в частности
анемия различной этиологии. С возрастом, рост частоты хронических
болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и
подборе адекватного комплексного лечения ИБС.
[2,35,44,52,73,92,94,104,107].
Анемия не является редкостью в повседневной практике врача и занимает ведущее место в перечне 38 самых распространенных заболеваний. Анемия, с увеличением возраста пациентов, достаточно часто присутствует как фоновое состояние, при котором течение основного заболевания (ИБС) становится крайне тяжелым. В целом проблема анемии при ССЗ — это не новая проблема, однако еще 15 - 20 лет назад ее изучение носило академический характер.
В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 миллиарда случаев анемии среди населения земного шара, из них 85 - 95% составляют ЖДА. У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% случаев манифестирует ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей. [1,19,25,26,29,37].
Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание на изменениях биохимических показателей крови (уровень специфических кардиоферментов), функциональном состоянии коронарного русла, суточном мониторировании ЭКГ и показателях центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений этой
7 патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови (Hb, Ht) и уровню железа в организме, тогда как анемии и дефицит железа ведут к снижению качества жизни и ухудшению прогноза болезни. [8,80,82,120,121,137].
Все,вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывает на необходимость изучения: патофизиологических механизмов= совместного развития патологий, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС
Цель научного исследования: - выявление частоты сочетания ИБС с анемиями различной природы, изучение влияния анемии на функциональный класс:и: прогноз ИБС, оценка эффективности; включения железосодержащих препаратов, витамина Bi2, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения данной патологии.
Для? достижения- поставленной цели были сформулированы
следующие задачи. ,
Задачи исследования: 1. Исследовать частоту сочетания; ИБС и? анемии по? данным
ретроспективного анализа историй болезней;больных ИБС; .2. Выявить частоту встречаемости, снижения сывороточного железа;; ниже 12 мкмоль/л среди больных ИБС, стенокардией напряжениям сочетании с анемией;
Изучить частоту встречаемости различных видов анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения;
Оценить взаимосвязь функциональных классов - стенокардии напряжения, толерантности к; физической нагрузке и частоты ишемических эпизодов с,тяжестью анемии;
Оценить динамику показателей красной крови и сывороточного железа у больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с, анемией на фоне лечения;
8
6. Определить клинические эффекты включения
железосодержащих препаратов, витамина Bi2, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС сочетающейся с анемией различной этиологии.
Научная новизна работы. Впервые в отечественной литературе проведен анализ взаимосвязей выраженности течения ИБС с частотой и степенью тяжести анемического синдрома. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния анемии и дефицита железа на величину коронарного резерва и тяжесть течения ИБС.
Впервые осуществлена комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности включения витамина Віг, фолиевой кислоты и железосодержащих препаратов в стандартную программу лечения ИБС, и показана терапевтическая значимость коррекции анемии для купирования стенокардии.
Практическая значимость работы. Показано, что в 30% и более ИБС протекает на фоне анемии, которая оказывает существенное влияние на течение и тяжесть функционального класса ИБС, со снижением толерантности к физической нагрузке, и в 85,4% снижением сывороточного железа.
Включение железосодержащих препаратов, витамина Ві2, фолиевой кислоты в программу лечения ИБС, сочетающуюся с различной степенью тяжести анемии, является обязательным условием и оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца у больных с коронарной патологией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Снижение уровня гемоглобина, в частности ЖДА, оказывают существенное влияние на объем коронарного резерва, течение ИБС и величину толерантности к физической нагрузке.
Доказана эффективность включения железосодержащих препаратов и витамина В12 в программу лечения ИБС, с купированием частоты стенокардитических приступов и увеличением толерантности к физической нагрузке.
Апробация диссертации.
Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», ФППОВ, ММА им. И.М.Сеченова ( ).
Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, опубликованы в 9 статьях научных медицинских журналов и сборников.
Внедрение результатов работы - включение препаратов железа и витамина BJ2 в программу лечения ИБС при наличии анемического синдрома (по данным лабораторного исследования красной крови) в терапевтических отделениях ГКБ № 33, являющейся клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
За помощь в выполнении работы я приношу благодарность:
Главному врачу ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова - д.м.н., профессору Колобову Сергею Владимировичу;
Сотрудникам и руководителю кафедры - д.м.н., проф. Шилову Александру Михайловичу за методологическую помощь в проведении исследования и оформление работы;
Всем сотрудникам отделения кардиологии, терапии, функциональной диагностики и сотрудникам клинической лаборатории ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова.
Определение, эпидемиология, актуальность ИБС
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - несоответствие объема коронарного кровотока (QKOp) метаболическим нуждам миокарда - уровню потребления миокардом кислорода (ПМОг). (Рис.1).
Ишемическая болезнь сердца - это группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Энергетику нормальной работы сердца как насоса обеспечивает объем потока крови по коронарным сосудам. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода. При закупорке одной из коронарных артерий поступление крови к зоне сердечной мышцы, которая питается этой артерией, прекращается, и возникает инфаркт миокарда (ИМ). При частичном сужении коронарной артерии кровоток может быть достаточным для поддержания функции сердца в покое, но при стрессе или физической нагрузке может возникнуть недостаточность кровоснабжения сердца, что проявляется загрудинной болью или «немой» стенокардией, клиническими эквивалентами которой могут быть нарушения ритма сердечной деятельности, снижение системного артериального давления (АД). [37,47,48,50,58,59,62].
ИБС как "самостоятельное заболевание" была выделена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) лишь в 1965г., в связи с ростом частоты патологии и определяющим участием в прогрессировании нарушений сердечной деятельности как насоса. [37]. В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах, и занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидизации и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди социально-значимой возрастной группы населения. В развитых странах на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. [45,52]. В 1992 г. в Великобритании от ИБС умерло 145 тыс. человек, из них 22 тыс. человек не достигли 65-летнего возраста. В общей структуре смертности от ИБС лица моложе 65 лет составляют 25% среди мужчин и 9% среди женщин. [52]. В 2001 г. в России из 2,2 млн умерших 1,2 млн пришлось на ССЗ, более полумиллиона граждан страны стали инвалидами вследствие коронарной патологии. Смертность от ССЗ за период с 1990 г. по 2000 г. особенно возросла в младших возрастных группах населения - в возрасте 20-29 лет она уровень 1990 более чем в 2 раза, а в возрастной группе 30-54 лет находится в пределах 55-80%. В связи с такой обстановкой средняя ожидаемая продолжительность жизни населения России - одна из самых низких среди индустриально развитых стран мира. Мужское население страны по сравнению с мужчинами стран Евросоюза не доживают 20 лет. Согласно последним данным в РФ регистрируется около 860 смертей от ИБС на 10000 населения. [48,53]. ИБС является причиной 4% случаев госпитализации, а пациенты с ИБС занимают 4% коек в стационарах ежегодно. Выборочные исследования распространенности ИБС среди населения выявили признаки стенокардии примерно у 4% мужчин и женщин, а признаки вероятно перенесенного инфаркта миокарда у 6-10% мужчин и 5% женщин в возрасте 40 - 59 лет. По статистике, врач общей практики, обслуживающий 2000 пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациентов с подозрением на ИБС; и у 23 из них будет подтвержден диагноз стенокардии. [52]. По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности, как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных. [3,37,41,47,50,52,53,80]. Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность и синтропия. Полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента. Синтропия -непредсказуемая тенденция двух болезней к совместному развитию. Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). Рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. [2,35,44,52,73,92,94,104,107].
Эквивалентом работоспособности сердца как насоса является уровень ПМОг, доставка которого обеспечивается коронарным кровотоком (QKOp)-Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и разницей давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка, которое соответствует внутримиокардиальному давлению (напряжению): РгР2
Клинические особенности ИБС в сочетании с анемией
По классификации ВОЗ выделяют следующие возрастные группы: 61 - 75 лет - пожилой возраст; 76 - 90 лет — старческий возраст, лица старше 90 лет - долгожители. У пожилых людей железодефицитная анемия (ЖДА) превалирует и нередко является не самостоятельной патологией, а сопутствующим заболеванием при самых разнообразных патологиях. До 80% анемий считаются вторичными, т.е. являются осложнениями заболеваний, не относящихся прямо к болезням системы крови. [61,74,89,117,120].
Особенности нозологии и своеобразного течения заболевания системы крови у людей пожилого возраста связаны с целым рядом эндогенных и экзогенных факторов: 1. Темпом старения (биологический возраст не всегда совпадает с паспортными данными), который регулируется иммунокомпетентной системой, в частности комплексом гистосовместимости: 2. Эндо- и экзотоксины, которые через потребление иммунокомпетентной системы,, оказывают существенное влияние на темпы старения организма. 3. Полиморбидностью - наличием одновременно нескольких заболеваний; что очень характерно для; пациентов-старших возрастных групп ( 60 лет); 4. Синтропией - склонностью к совместному формированию и развитию различных патологий, вызванных «срывом» (истощением) иммунологической толерантности - накоплением аутоантител к. различным структурам собственного организма (в частности к эритроцитам периферической крови и костного мозга, париетальным клеткамОККТ). [2,36,40]; Заболевания. системы крови в старших возрастных группах довольно часто сочетаются с хроническими поражениями печени, почек, хроническими инфекциями (особенно с пиелонефритом), с различными опухолевыми процессами и; что особенно важно, с ИБС. [4Ц 1,22,23j34,39 63 65,70]v Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна; т.к. снижение уровня НЬ значительно редуцирует коронарный резерв; В недавно опубликованной; работе: W.C. Wu с сотрудниками; в которую включен ретроспективный анализ течения ИБС у 78 984 пациентов;в возрасте 65 лет, показана сильная обратная взаимосвязь между смертностью в первые 3 0 дней стационарного лечения ОИМ и уровнем Ht пришоступлении. Анализ показал, что пациенты с уровнем Ht 39% имели летальность в первые 30 дней -17,2%,. пациенты:с.исходным Ht от 30,1 до 33% имели, летальность 30%, а у пациентов с Ht 30% - летальность была в 36% наблюдений; Кроме того, было обнаружено, что анемия значительно чаще встречалась при ИБС и сильнее влияет на прогноз, чем сообщалось ранее, так при Ht 39% у пациентов с ИБС в 43,4% случаевбыла выявлена анемия,, а 4,2% пациентов имели Ht- 30%). Эти данные указывают, что диагностика и коррекция анемии являются важными и недооцениваемыми факторами риска у пациентов с ИБС. [162]. Летальность больных ИБС с депрессией сегмента ST и сопутствующей анемией достигает 50% и почти вдвое превышает общую летальность от ОИМ. [35,44]. Факторами, приводящими к развитию сопутствующей железодефицитной анемии у больных ИБС, могут быть: мальабсорбция — нарушение всасывания Fe (результат венозного застоя и заболеваний в желудочно-кишечном тракте), применение аспирина (скрытые формы потери крови через ЖКТ). [118]. Длительное применение ингибиторов АПФ при лечении ИБС также может приводить к снижению уровня гемоглобина, через подавление секреции эритропоэтина (ЭПО) эндотелием почечных канальцев и блокирование эритропоэтической роли ЭПО на уровне костного мозга. [83,84,98,112,119,123,130,140,143]. Другой причиной развития АС являться опухолево-некротический фактор, уровень которого повышается у пациентов с ХСН, как исход ИБС, и коррелирует с тяжестью анемии. [114,126]. Воспалительные цитокины взаимодействуют не только с ЭПО-ген экспрессией, но и оказывают большое влияние на метаболизм железа, определяя так называемый ретикулоэндотелиальный блок с дефектом доставки железа к месту эритропоэзиса (костный мозг). В настоящий момент молекулярный механизм этого эффекта может быть объяснен частично. Гепсидин (Hepcidin) является регуляторным ключом для метаболизма железа и медиатором анемии во время воспаления. Этот малый пептид, сверхпродукция которого индуцируется воспалительными цитокиназами (концентрация которых повышена при ИБС), активирует захват железа макрофагами, что уменьшает доступ железа к эритропоэзису. Возникший ретикулоэндотелиальный блок не может быть компенсирован оральным приемом препаратов железа, поэтому более эффективно назначение железа в\в. [14,46,115,139]. Потенциальные причины развития АС при ИБС: 1. - Ишемическое повреждение костного мозга; 2. - Снижение синтеза ЭПО в почках; 3. - Нарушение захвата ЭПО костным мозгом; 4. - Снижение высвобождения Fe из ретикуло-эндотелиальной системы; 5. - Токсическое действие цитокина тумор-некротического фактора -a (TNFa) (фактор некроза опухоли); 6. - Микрокровотечения вследствие длительного приема препаратов аспирина; 7. - Подавление синтеза ЭПО длительным приемом иАПФ; [104,115,139,140,152]. С учетом вышеизложенного, лечение ИБС на фоне латентной или клинически развернутой анемии следует проводить дифференцировано с включением антианемических препаратов и, вероятно, с исключением или заменой тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза (иАПФ). [83,84,98,112,118,119,123,130,140,143]. Восстановление уровня гемоглобина (основного носителя 02) способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца адекватной основному обмену организма в широком диапазоне — от покоя до нагрузки. Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, свойственных любой анемии: повышенной утомляемости, снижения толерантности к физическим нагрузкам, головокружения и признаков, связанных с тканевой сидеропенией.
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Проводили; общий анализ; крови; биохимический , анализ? крови, определение уровеня; сывороточного-железа; общей: железосвязывающей способности: сыворотки (0ЖЄС).
Показатели общего анализа; крови: уровень гемоглобина (НЬ г/л), количестве эритроцитов, средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание-гемоглобина ВІ эритроците (МСН = Hb/В; где В - количество эритроцитов; в ІГ литре крови); средняя- концентрация гемоглобина в эритроцитах (МЄНЄ = Hb/Ht)j количество лейкоцитов; лейкоцитарную формулу, уровень, тромбоцитов определяли: на? автоматическом анализаторе. Для этого у пациента-забирали кровь в количестве 2-3 мл в специальную пробирку с антикоагулянтом КЗ;ЭДТА(трикалиевая;соль уксусной -кислоты)::
Репрезентативные значение; МЄНі находятся в; диапазоне 27-34- nr:v MCV - в диапазоне 80-95 фл., МСНЄ 30 - 38 г/дл. Нормальное значение сывороточного железа в организме входит в диапазон от 12,5 до 30 мкмоль/л. [1,56,156]. Показатель гематокрита (Ht%), кислотно-основного состояния (рН, р02, рСОг, BE, НСОз), электролиты (Na, К, Са), определяли на аппарате "plloxplus".
Референтные значения Ht = 36-45% для женщин, 42-46% для мужчин. [1,7,26,56]. Биохимический анализ крови с определением таких показателей как общий биллирубин, КФК, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин определяли на аппарате "Specific", уровень глюкозы крови на аппарате "BIOSEN" 5030. Определение сывороточного железа проводилось по бета-фенантролиновому методу. Проведение данного исследования требует соблюдения некоторых правил. При подготовке пробирок к исследованию их необходимо обрабатывать соляной кислотой и отмывать бидистиллированнной водой, так как использование для мытья обычной дистиллированной воды, содержащей незначительные количества железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы: с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа. Сразу после взятия крови пробирку обязательно закрывают пробкой или крышечкой из алюминиевой фольги либо специальной вощеной мембраной, так как при центрифугировании в нее попадает мелкая металлическая пыль. Принцип метода: белки осаждают трихлоруксусной кислотой, которая при прогревании разрушает также комплекс железа с трансферрином. Для установления оптимальной величины рН 4,8-5,0 добавляли аммония ацетат, а для восстановления всего железа - гидразин. Двухвалентное железо образует окрашенный комплекс с бетафенантралином, который переведен в сульфатированную форму добавлением хлорсульфоновой кислоты. Определение ОЖСС. Исследуемую сыворотку выдерживают с раствором трехвалентного железа, при этом весь трансферрин насыщается. Избыток солей железа удаляют адсорбцией на карбонате магния и определяют содержание железа в надосадочной жидкости. Расчет ЛЖСС осуществляли по формуле = ОЖСС - Fe сыворотка (мкмоль/л). Fe сыворотка Расчет НТЖ% осуществляли по формуле = — 100. ОЖСС Нормативный уровень НТЖ 15%. Все приборы ежедневно проходили тестирование на стандартных тестовых растворах. С целью объективизации частоты ишемических приступов всем больным включенным в программу исследования проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД на бифункциональном мониторе Card(X)plore , который обеспечивает: Полное 24-часовое мониторирование 3-х каналов ЭКГ; Полное 24-часовое мониторирование АД; 24-часовую двухосевую запись активности пациента; Запись и сохранение полученных данных без компрессии на мультимедийную карту формата SD; Анализ ЭКГ в реальном режиме времени; Автоматическое определение событий с дополнительной записью АД в ходе смещения сегмента ST, изменений ЧСС, синкопальных эпизодов; Расчет показателей вариабельности сердечного ритма; Программирование устройства с записью ЭКГ в реальном времени для контроля правильности установки электродов. Всем больным, включенным в программу исследования, с целью оценки функционального состояния насосной деятельности сердца (фракция выброса - ФВ%), до- и после лечения проводилось скрининг-эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в режиме В- и М-сканирования, а также В+М сканирования на аппарате «Эхокардиоскоп ЭКСУ-2М» фирмы «Rimeda@» (Латвия). Использовались датчики с частотной характеристикой 3,5 и 5 МГц и углом сканирования 45, 60 и 90 градусов. Эхолокация сердца осуществлялась из 3 - 4 межреберья по парастернальной линии в горизонтальном положении обследуемого на спине или левом боку с приподнятой верхней частью туловища. Выполнялась количественная и качественная оценка сократительной способности сердца. Для количественной оценки общей сократимости использовался алгоритм Симпсона (метод дисков) из апикального доступа из 2-х и 4-х камерной позиции, с автоматическим расчетом конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ%).
Анализ историй болезней умерших больных ИМ
Коронарная болезнь сердца - хроническое заболевание, проявлением которой является ИБС, характеризуется периодами стабильного и нестабильного течения. [41]. ИБС - клиническое проявление единого динамичного патофизиологического процесса, которое обусловлено несоответствием объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода. Клиническое проявление стабильного течения ИБС — стабильная стенокардия - синдром, характеризующийся дискомфортом или болями в грудной клетке, иррадиирующими в челюсти, спину или руки, реже в эпигастрии. В типичных случаях этот синдром провоцируется нагрузкой или стрессом и, как правило, купируется приемом нитроглицерина. Наиболее частой причиной ишемии миокарда является повреждение коронарных артерий (атеросклероз), но в некоторых случаях стенокардия может развиваться при интактных артериях на фоне других сердечно-сосудистых заболеваний или экстракардиальных факторов, в частности, на фоне анемического синдрома. [37,41,47,48,50,58,59,62].
Суммарная распространенность стабильной стенокардии, как клинического проявления ИБС, в большинстве Европейских стран составляет 20 - 40 тысяч человек на 1 млн населения. Распространенность стенокардии увеличивается с возрастом: у мужчин в возрасте 45 - 54 лет этот показатель составляет 2 - 5%, а в возрасте 65 - 74 лет - 10 - 20%; у женщин эти показатели соответственно составляют ОД — 1%и 10—15 %.
В настоящее время смертность среди больных со стабильной стенокардией колеблется в пределах 0,9 — 1,4% в год и занимает одно из ведущих мест, в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, а частота нефатального ИМ составляет 0,5 -2,6%. [37,45,48,52,53].
Заболеваемость в пожилом возрасте характеризуется полиморбидностью, сочетанием целого ряда патологий, среди которых анемия занимает значительное место. В повседневной практике интернистов анемический синдром не является редкостью и занимает ведущее место среди самых распространенных заболеваний. Врачи любой специальности встречаются с анемией как с проявлением самостоятельного заболевания, обусловленного различными причинами (дефицит железа, витамина Bi2, фолиевой кислоты), либо как с синдромом, связанным с основным заболеванием, способствующим утяжелению основной патологии (синтропия). Традиционно система здравоохранения, даже в экономически развитых странах, не обращала внимания на анемию как на серьезное и распространенное заболевание. Однако по данным ВОЗ, явления «анемизации» отмечается почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая группа болезней. Последние несколько лет этой проблеме стали уделять больше внимания. В литературе появились данные исследований посвященных изучению частоты и причины возникновения анемии у больных с ХСН, обусловленной ИБС. [1,2,8,14,15,18,26,101,134,137].
Анемии широко распространены и могут быть проявлением самых различных заболеваний, в частности с ИБС. Практически врачи всех специальностей в клинической практике встречаются с сочетанием профильного заболевания с анемией, что относит анемию к категории «универсальных болезней». [16,56]. По данным ВОЗ, из 2 млрд. пациентов с признаками анемизации, в 90% случаев имеет место железодефицитная анемия. До 80% анемий считаются вторичными, т.е. являются осложнениями заболеваний, не относящихся прямо к болезням системы крови. [61,74,89,117,121]. Анемия длительно может не вызывать каких либо клинических проявлений, поэтому с клинической точки зрения, полезно выделять анемический синдром, т. е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее основных клинических проявлений: гипоксии и гипоксемии. [74,156]. По мнению некоторых авторов, развитие анемического синдрома при хронических заболеваниях обусловлено снижением пролиферативной активности костного мозга (гипорегенераторный костный мозг). [2,11,28,42,43,67]. Энергетику нормальной работы сердца, как насоса, обеспечивает поток объема крови по коронарным артериям (доставка кислорода) -коронарный резерв. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий (снижение коронарного резерва) лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода, адекватного метаболическим нуждам миокарда.
В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных было продемонстрировано, что ишемизированный или гипертрофированный миокард более чувствителен, чем неизмененный, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающему утяжеление ишемического синдрома и нарушение насосной функции сердца. Указанный негативный эффект также был отмечен и при проведении клинических исследований у больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с различными видами анемии. [8,37]. Одновременно снижение уровня гемоглобина способствует уменьшению оксигенирующей функции легкого, особенно на фоне имеющейся патологии сердца (полиморбидность), что еще больше сокращает коронарный резерв. [104,162].
Однако, до настоящего времени, не уточнены частота встречаемости анемического синдрома, степень его выраженности и структура у разных категорий пациентов с ИБС. Не уточнены причины, вызывающие анемию у данной группы больных. Не определена степень влияния анемии на выраженность клинических проявлений ИБС, течение и прогноз заболевания. Также нуждаются в дальнейшей разработке новые эффективные направления лечения анемий у больных ИБС.
