Содержание к диссертации
Введение
II. Обзор литературы 9
II. 1. Методы диагностики ИБС 10
II.1.1. Неинвазивные методы диагностики ИБС 10
П.1.1.1. Электрокардиография 10
П.1.1.2. Нагрузочные ЭКГ тесты 11
П.1.1.3. Мониторирование ЭКГ по Холтеру 14
II.1.1.4. СтрессЭХО-КГ 15
П. 1.1.5. Радионуклидные методы исследования 20
П. 1.1.5.1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография 21
II. 1.1.5.2. Позитронная эмиссионная томография 26
II. 1.1.6. Мультиспиральная компьютерная томография 27
П. 1.2. Инвазивные методы диагностики ИБС 28
П. 1.2.1. Коронароангиография 28
П.2. Использование клинико-экономического анализа в диагностике ИБС 28
Ш. Материалы и методы 34
III. 1. Методы исследования 37
Ш.2. Методы статистической обработки данных 45
IV. Результаты собственных исследований 46
IV. 1. Претестовая вероятность наличия ИБС 46
IV. 1.1. Распределение больных по группам в зависимости от претестовой вероятности наличия ИБС 46
- Методы диагностики ИБС
- Мониторирование ЭКГ по Холтеру
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
- Методы статистической обработки данных
Введение к работе
Сердечно — сосудистые заболевания - одна из острейших медикосоциальных проблем современного общества. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике, лечении и диагностике, ИБС остается одной из основных причинг длительной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения [7,66] . В структуре общей смертности в России в 2000г. на сердечно-сосудистые заболевания приходилось 55,3% всех случаев смерти, а общее число больных ИБС в нашей стране в 2002г. составило 5,7 миллионов человек [24,44]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 35-74 лет в США составляет - 458 на 100.000 человек, во Франции — 250 на 100.000 человек и в Японии — 212 на 100.000 человек, а в Росси 1447 на 100.000 человек [44]. Проводимая в США в национальных маштабах первичная и вторичная профилактика ИБС позволила в последнее десятилетие снизить заболеваемость инфарктом миокарда на 25%, а летальность от ИБС на 20-22%. К сожалению, эта положительная динамика отсутствует в России [21, 109, 149]. Одним из путей решения этой проблемы является разработка четких схем выявления и лечения ИБС.
Алгоритм, диагностики ИБС по сей день остается не полностью ясен несмотря на разнообразие методов обследования больных с болями в грудной клетке. Несомненно, КАГ, оставаясь «золотым стандартом» в диагностике ИБС, не может применяться как первое средство выявления стенозирующего поражения коронарных артерий у пациентов с болями в грудной клетке [11,12].
К рутинным неинвазивным методам диагностики ИБС в настоящее время можно отнести электрокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ и пробы с физической нагрузкой: велоэргометрию, тредмил-тест [9, 15, 91, 98, 155, 161]. Интенсивное развитие современных технологий, разработка новых материалов, совершенствование компьютерной техники привели в последние два десятилетия к появлению целого ряда принципиально новых неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Это стресс ЭХО-КГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография. Их появление, как отмечают многие авторы, значительно облегчило и повысило эффективность обследования больных [58, 105, 112, 113, 143, 205,220,221].
В то же время переход системы здравоохранения на рыночные взаимоотношения ставит перед медициной новые задачи, требуя оценивать не только клинические результаты, в том числе диагностическую и прогностическую ценность методов обследования, но и экономические затраты на их проведение. Разработка экономически обоснованного алгоритма диагностики ИБС является одним из необходимых шагов к снижению сердечно-сосудистой смертности в нашей стране.
Методы диагностики ИБС
При установлении диагноза ИБС важное место отводится ЭК1? [31]1 В 1887г. английский физиолог Augustus D. Waller из Лондонскойг медицинской школы, St Mary s Medical School5 опубликовал первую запись ЭЮ7 человека [39; 241]: В- Эйнтховен предложил в 1893г. термин «электрокардиограмма» на конгрессе немецкой медицинской; ассоциации [102]: Электрокардиографическое исследование в настоящее: время проводится в 12 общепринятых отведениях. Важную информацию может дать регистрация ЭКГ непосредственно в момент ангинозного приступа; когда удается зафиксировать преходящие признаки ишемии миокарда (горизонтальное смещение сегмента ST, появление отрицательного зубца Т) или преходящее нарушение ритма и проводимости. [16]. Отсутствие изменений на ЭКГ покоящие позволяет исключить диагноз ИБС, так как, в большем проценте случаев ЭКГ остается нормальной [16, 61]. Так, до 30% больных со стенозом-двух и 16% со стенозом трех магистральных коронарных артерий имеют нормальную ЭКГ, зарегистрированную в покое [3, 4]. Таким образом, чувствительность ЭКГ в покое в диагностики ИБС достаточно низка [63].
Пробы с физической нагрузкой: ВЭМ, тредмил-тест являются наиболее простым, дешевым и распространенным способом диагностики ИБС [2, 5, 25, 38, 56]. Ограничением проб, с физической нагрузкой является невозможность достижения у значительного числа больных диагностически значимой частоты сердечных сокращений из-за артериальной гипертензии, периферической сосудистой патологии, детренированности и. других причин [40, 202, 215, 243]. По мнению Beller G.A. чувствительность нагрузочного теста с регистрацией ЭКГ по сравнению с данными коронарографии колеблется от 55% до 60%, специфичность — от 70% до 80% [80] (табл. 2). По данным Kuntz К.М. (150 исследований) и Gianrossi R. (мета-анализ 147 публикаций, содержащих информацию о 24074 пациентах), средняя чувствительность нагрузочных ЭКГ проб составила 68%, средняя специфичность - 77% [25, 59, 116, 152] (табл. 2). Detrano R. включил в мета-анализ 58 работ и 11691 пациентов: чувствительность нагрузочных тестов составила 67%, а специфичность - 72% [99] (табл. 2).
Похожие результаты получил Kwok Y., проведший мета-анализ 19 публикаций за 1966-1995гг, включавший 3721 больного (доля женщин составила более 50%): чувствительность нагрузочных тестов составила 61% (54%-68%), специфичность - 70% (64%-75%) [153] (табл. 2). Чуть лучше показатели получил Michaelides А.Р., правда, доля мужчин в его исследовании была значительно больше. Автор провел тесты с физической нагрузкой 245 больным (89% из них были мужчинами), чувствительность составила 66% (от 59% до 72%), а специфичность -88% (от 73% до 97%) [174] (табл. 2). В то же время по данным Fleischmann K.E. при обследовании 2456 больных (66% были мужчинами) чувствительность нагрузочных тестов составила 52%, специфичность 71%. [108] (табл. 2).
При однососудистом поражении коронарных артерий прогностическая ценность нагрузочной ЭКГ меньше. В частности, по данным Crea F., чувствительность и специфичность проб с физической нагрузкой при однососудистом поражении составила 57% и 62% соответственно [93]. Аналогичные результаты получили Morganroth J. и Sheik К. Н. [178,225].
Имеются данные, что новые модификации нагрузочной ЭКГ, например, дополнительное использование правых грудных отведений (V3R, V4R, V5R), повышают ее диагностическую точность [174]. По мнению этих авторов чувствительность и специфичность нагрузочной ЭКГ в 15 отведениях составляет 92% (от 88% до 96%) и 88% (от 73% до 97%) соответственно [174].
По мнению Rifkin R.D. положительный результат пробы с дозированной физической нагрузкой указывает на, возможность поражения коронарных артерий у 98% больных с типичной стенокардией, у 88% больных с атипичными болями в грудной.клетке, у 44% больных с другими болевыми ощущениями и только у 33% больных, не предъявляющих никаких жалоб [201]. Установлено, что у больных с документированным, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий примерно в 1/3 случаев приступ стенокардии при нагрузочной пробе не развивается [3, 4, 36]. Трактовка результатов нагрузочных ЭКГ тестов достаточно сложна. Метод может давать ложноотрицательные результаты, чаще при обследовании женщин, иногда не выявляется ишемия миокарда в области нижней стенки левого желудочка. В то же время ложноположительные результаты, могут быть получены у больных с выраженной, гипертрофией левого желудочка, с пороками сердца, с пролапсом митрального клапана, и при приеме некоторых лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, некоторые антиаритмические и психотропные средства, диуретики и т.д.) [8, 9, 19,20,37,75, 134, 151,214].
Более того, 10-15% людей без патологии со стороны сердечнососудистой системы имеют положительную нагрузочную пробу [50].
Таким образом, нагрузочные пробы в диагностике ИБС относятся к наиболее простым и доступным тестам, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью [29].
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
В 1954г. появилась первая публикация Holter NJ. посвященная клиническому применению радиоэлектрокардиографии для регистрации миокардиальной ишемии по изменениям интервала ST—Т [137, 138]. Ценность этой методики заключается в возможности выявить преходящую ишемию миокарда в условиях повседневной жизни. Критерием- ишемии миокарда при ХМ является депрессия сегмента ST ишемического типа на 1мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 минуты и времени между отдельными эпизодами не менее 1 минуты. Это так называемое правило 1x1x1 [119]. В исследовании Верхоглаз Р.Ф. было обследовано 280 мужчин с кардиалгиями в возрасте от 44 до 62 лет. У 118 пациентов (42%) изменений при ХМ не отмечалось; у 98 (35%) больных выявлены периоды кратковременной ишемии миокарда; у 64 (22,5%) пациентов регистрировались нарушения ритма и проводимости [13].
В работе Рябыкиной Г.В. чувствительность ХМ у мужчин оценена в 93,3%, а специфичность - в 55,6%, у женщин эти показатели были несколько ниже - 66,7% и 37,5% соответственно [50]. Похожие результаты по специфичности и чувствительности методики получили Позднякова Н.В. и Яловец А.А. [48, 65].
В исследовании Osterhues Н.Н. у пациентов с доказанными коронарными стенозами, велоэргометрия выявляла ишемию миокарда у 51%, а ХМ — у 56%. Их совместное применение увеличивало чувствительность до 78% [185]; Ш то же- время: по данным Марцевич СЮ. XMV проведенное: в-амбулаторных условиях, по возможности выявления преходящей; ишемии миокарда существенно уступает пробе с дозированной1 . физической нагрузкой/ на тредмиле: Более того, ХМ часто дает ложно-положительные результаты у/ больных без стенокардии [41]. Gottlieb» S.O. в связи;с этим рекомендует использовать этот метод в качестве скринингового у пациентов с большим количеством факторов риска-ИБЄ или семейной; предрасположенностью к ИБЄ, а также для оценки индивидуального.прогноза [1U9];
Региональные нарушения сокращения и, особенно расслабления стенки:левого желудочка при ИБЄ возникают значительно раньше," чем электрокардиографические и. клинические признаки ишемищ поэтому применение ЭХО-KF в сочетание с записью ЭКГ существенно повышает чувствительность и специфичность нагрузочного теста [9].
Впервые стресс ЭХО-KF во время физической нагрузкш применили Warm и соавторы в 1979г. [62] 1 В настоящее время благодаря улучшению разрешающей способности двумерной эхокардиографии и внедрению компьютерных методов анализа изображений, стресс-эхокардиография стала хорошим недорогим неинвазивным методом. [62]. В зависимости от способа провокации- ишемии/ существует несколько вариантов стресс ЭХО-KF. В основном в качестве нагрузкш используют тредмил-тест или ВЭМ, а также фармакологические препараты [6, 8, 9, 20, 23, 54, 55, 76,. 86, 87, 92, 164, 165, 173, 186,197, 224, 228; 229; 247, 248, 249];
Fleischmann K.E. на основании базы данных MEDLINE провел мета-анализ исследований с января 1990г. по октябрь 1997г. Суммарно в.него вошли 2637 пациентов (69% мужчины). Чувствительность нагрузочной ЭХО-КГ составила 85%, специфичность - 77% [108] (табл. 3). Похожие результаты получил Kwok Y. По его данным чувствительность ЭХО-КГ с физической нагрузкой составила 86% (от 75% до 96%), а специфичность - 79% (от 72% до 86%) [153] (табл. 3).
Алехин М.Н., обследовал 1578 пациентов (1322 мужчин и 256 женщин) в возрасте от 29 до 77 лет. 1318 из них проведена ЭХО-КГ с физической нагрузкой, а 260 - с добутамином. Чувствительность стресс-ЭХО-КГ по его данным составила 77%, а специфичность - 79% [1].
В1 тоже время многими авторами подчеркивается; что-прогностическая ценность нагрузочных проб существенно зависит от исходной вероятности наличия ИБО [2]. Алехин М.Н. сопоставил результаты стресс ЭХО-КГ с тредмилом и КАТ у 153 больных (133 мужчин и 20 женщин, средний возрастом 55,7 ± 8,5лет) с разной исходною вероятностью наличия ИБС: у 83 больных - типичная стенокардия, у 29 - вероятная стенокардия, у 41 - кардиалгия. Пациенты с исходной вероятностью наличия ИБС 75% и больше составили группу с высоким риском ИБС. Пациенты с исходной вероятностью наличия ИБС выше 10% и меньше 75% вошли в группу с промежуточным риском ИБС. По данным КАТ у 113 (74%) пациентов имелось гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий, у 40 больных гемодинамически значимых стенозов не было обнаружено. Исследование показало, что использование ЭХО-КГ критериев ишемии миокарда- позволяет повысить чувствительность тредмил — теста у больных с высокой вероятностью наличия ИБС с 74% до 91% (р 0,01), а специфичность у больных с промежуточной вероятностью наличия ИБС с 45% до 83% (р 0,001) [2].
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
В настоящее время визуализация перфузии миокарда осуществляется, как правило, с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. ОФЭКТ с 201TL является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики ИБС и коронарного атеросклероза [53].
По мнению различных исследователей, чувствительность метода колеблется от 80% до 91% и, по некоторым данным, увеличивается с возрастанием тяжести поражения коронарных сосудов, являясь максимальной при многососудистом поражении [147, 177, 219]. По данным Kwok Y., проведшего мета - анализ исследований с 1966 по 1995 годы, включавший 842 пациента (более 50% из них женщины), чувствительность нагрузочной ОФЭКТ составила 78% (от 72% до 83%) [153]. Fleischmann К.Е. суммировал исследования с января 1990г. по октябрь 1997г., включавшие 3237 пациентов (70% мужчины). Чувствительность нагрузочной ОФЭКТ по его расчетам составила 87%. [108].
Geleijnse M.L. оценил данные 7 независимых исследований, включавших 390 пациентов, сравнивающих нагрузочную стресс ЭХО-КГ и ОФЭКТ с TL 201 или Тс 99т. Чувствительность ОФЭКТ по сравнению со стресс ЭХО-КГ оказалась выше - 84% и 80% соответственно [115]. Особенно существенной оказалась разница при однососудистом поражении: при проведении ОФЭКТ чувствительность составила 80% , а при проведении стресс ЭХО-КГ - 69% [115]. Точки зрения о большей чувствительности ОФЭКТ по сравнению с ЭХО-КГ придерживают и другие исследователи [167, 233].
К сожалению, специфичность ОФЭКТ заметно хуже, чем чувствительность. В частности, по мнению Geleijnse M.L. и Самойленко Л.Е. специфичность ОФЭКТ составляет 83% [53, 115]. По данным Kwok Y., обследовавшего 842 больных, специфичность, нагрузочной ОФЭКТ еще меньше - 64% (от 51% до 77%) [153]. В этом исследовании, правда, большинство вошедших пациентов были женщины. Однако и в работе Fleischmann К.Е., где среди 3237 пациентов мужчины составляли 70%, получены идентичные результаты - специфичность ОФЭКТ составила те же 64% [108]. По данным Беленкова Ю.Н., специфичность метода сильно зависит от степени поражения коронарных сосудов. Если при многососудистом поражении, специфичность ОФЭКТ достигает 85% - 92%, то в случае менее выраженного поражения колеблется в пределах 60%-70%, причем достаточно часто давая ложноположительные результаты [9]t Интересно, что, по мнению Sawada S.G, отрицательный результат теста (даже ложноотрицательньтй) сопряжен с достоверно лучшим прогнозом, чем положительный [216]. Таким образом, по информативности ОФЭКТ несколько превосходит стресс ЭХО-КГ и тредмил-тест прежде всего за счет высокой чувствительности.
Чувствительность и специфичность нагрузочной ОФЭКТ представлена в таблице 5, а аденозиновой ОФЭКТ в таблице 6. Сравнение диагностической ценности стресс ЭХО-КГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой в таблице 7.
В последнее время все чаще стали появляться сообщения о сцинтиграфии миокарда с изонитрильными соединениями Тс 99т [10, 35, 143, 144, 206]. Считается, что в отличие от СГМ с ТГ201- хлоридом использование изонитрильных соединений Тс 99т не дает лойшоположительных результатов [35]. Вероятность отсутствия ИБС у больных с атипичным болевым синдромом при отрицательных результатах ОФЭКТ сердца с технетрилом в сочетании как с ВЭМ, так и с добутаминовой пробой, составила 100%. [22]. Вероятность наличия
ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, у больных с клиникой типичной и вероятной стенокардии при ОФЭКТ сердца с технетрилом в сочетании с ВЭМ пробой составила 95%; в сочетании с добутаминовой пробой - 97% [22].
В последние годы в кардиологии все большее применение находит новый радионуклидный метод исследования сердца - позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) [9, 30, 32, 33, 218]. Большим преимуществом ПЭТ является возможность оценки быстро протекающих физиологических и биохимических процессов в миокарде [49]. По сравнению с радионуклидами применяемыми в традиционной сцинтиграфии, нуклиды, используемые для ПЭТ, имеют целый ряд преимуществ, поскольку могут быть включены в состав многих естественных биологических веществ, участвующих в метаболизме миокарда, без изменения их биохимических свойств [49]. Зарубежные исследования показывают, что при выявлении ИБС чувствительность и специфичность ПЭТ, проводимой в покое, составляет 84% и 78%, а в условиях фармакологической нагрузки 95%-98% и 98%-100% соответственно [120, 218]. Недостатком этого метода является высокая стоимость.
Методы статистической обработки данных
Все больные, вошедшие в исследование, были разделены на три группы в зависимости от исходной (претестовой) вероятности наличия ИБС. Претестовая вероятность определялась по таблице Diamond G.A. и Forrester J.S (подробно методология описана в материалах и методах).
Первую группу, с низкой вероятностью наличия ИБС, составили 13 человек. Вторую группу, с умеренной вероятностью наличия ИБС, составили 29 больных, третью группу, с высокой вероятностью наличия ИБС - 60 человек (табл. 16).
В первой группе претестовая вероятность ИБС составила чуть больше 15% (от 5,2% до 21,5%), во второй группе - около 55% (от 28,1% до 79,4%)., в третье группе - 92% (от 87,3% до 94,3%) (табл. 16).
Группа умеренного риска была достоверна (р 0,01) старше, чем группа низкого риска, и, в свою очередь, достоверно (р 0,05) моложе, чем группа высокого риска. Не было существенных (р 0,05) различий по наличию сахарного диабета, ожирения, курения, хронического бронхита, язвенной болезни 12 перстной кишки, заболеваний щитовидной железы- (у всех больных на момент включения был эутиреоз). В то же время, гиперлипидемия достоверно чаще встречалась в группе высокого риска по сравнению с группой среднего (р=0,042) и низкого риска (р=0,017) (рис 2), а частота встречаемости артериальной гипертензии в группе высокого риска достоверно выше по сравнению с группой низкого риска (р=0,047) (рис 3).
Всем больным была выполнена КАГ (табл. 18). По ее результатам у двух больных (15,4%) с низкой претестовой вероятностью наличия ИБС выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (у первого - однососудистое, у второго — двухсосудистое) (табл. 18). У остальных 11 обследованных больных гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не обнаружено (табл. 18). Во второй группе, у больных с умеренной вероятностью наличия ИБС, гемодинамически значимое поражение коронарных артерий- выявлено у 19 человек (65,5%). В группе больных высокого исходного риска наличия ИБС гемодинамически значимое поражение коронарных артерий обнаружено у 54 пациентов (90%).
Выявлена умеренная корреляционная связь между исходной вероятностью наличия ИБС и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (г = 0,711, р 0,001).
На основании полученных по данным КАГ результатов были рассчитана чувствительность и специфичность каждой методики применяемой в исследовании для диагностики ИБС.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено 88 больным. «Истинно-положительные» результаты получены у 32 больных, «истинно-отрицательные» - у 16 больных, «ложно-положительные» - у 7 больных, «ложно-отрицательные» - у 33 больных (табл. 20). Таким образом, специфичность метода составила 70%, чувствительность — 49% (табл. 21).
Тредмил-тест проведен 67 больным. «Истинно-положительные» результаты получены у 42 больных, «истинно-отрицательные» - у 10 больных, «ложно-положительные» у 4 больных, «ложно отрицательные» - у 11 больных (табл. 20). Таким образом, специфичность метода составила 71%, чувствительность - 79% (табл. 21).
Стресс ЭХО-КГ проведена 31 больному, «истинно-положительные» результаты получены у 17 больных, «истинно-отрицательные» - у 6 больных, «ложно-положительные» у 2 больных, «ложно отрицательные» - у 6 больных (табл. 20). Таким образом, специфичность метода составила 75%, чувствительность - 74% (табл. 21). ОФЭКТ проведена 30 больным. «Истинно-положительные» результаты получены у 22 больных, «истинно-отрицательные» - у 5 больных, «ложно-положительные» у 2 больных, «ложно отрицательные» - у 1 больного (табл. 20). Таким образом, специфичность метода составила 71%, чувствительность — 96% (табл. 21). МСКТ проведена 14 больным. «Истинно-положительные» результаты получены у 9 больных, «истинно-отрицательные» - у 4 больных, «ложно-положительные» - не получены, «ложно-отрицательные» - у 1 больного (табл. 20). Таким образом, специфичность метода составила 100%, чувствительность — 90% (табл. 21).
Как видно из (табл. 21) наилучшей специфичностью в диагностике
ИБС обладает МСКТ. У остальных методов исследования специфичность приблизительно одинаковая - и составляет 70 - 75%. Наибольшей чувствительностью в выявлении ИБС обладает ОФЭКТ, чуть меньшей - МСКТ. Холтеровское мониторирование обладает чрезвычайно низкой чувствительностью, - менее 50%.
