Введение к работе
Актуальность темы: Ревматоидный артрит (РА) среди воспалительных заболеваний соединительной ткани наиболее частая патология, характеризующаяся хроническим прогрессирующим симметричным эрозивно-деструктивным полиартритом (Сигидин Я.А. с соавт, 1994; Paice Е., 1995). Распространенность РА составляет 0,5-1% (Беневоленская ЛИ. с соавт., 1989; MacGregor A..1., Silman A.J., 1993).
Системная краспая волчанка (СКВ) также относится к системным заболеваниям соединительной ткани и характеризуется поражением внутренних органов и суставов в виде артритов и/или мигрирующих артралгий. Распространенность СКВ составляет 0,02% (Иванова М.М., 1995; MacGregor A.J., Silman A. J.,1993).
При РА и СКВ в патологический процесс часто вовлекаются тазобедренные суставы, имеющие большое значение в функциональной деятельности человека. Частота поражения тазобедренных суставов в форме асептического некроза головок бедренных костей (АНГБК) в настоящее время увеличивается, и данному факту не находится убедительного объяснения (Балабанова P.M. с соавт., 1995; Насонова В.А. с соавт., 1980; Eberhardt К. et al., 1995; Zrac Т.М., 1990).
АНГБК - мультифакторалыюс заболевание, имеющее признаки многокомпонентного поражения тазобедренных суставов, оно является распространенным осложнением, приводящим к иігвалидизации больных в наиболее активный период их жизнедеятельности, что наносит ощутимый ущерб экономике общества. Асептические некрозы при РА и СКВ встречаются в 10-70% случаев (Насонова В.А. с соавт., 1980; Barrie H.J., 1990).
Остеонекроз головки бедра при ревматических заболеваниях сравнительно мало освещен в литературе: отсутствуют данные, объясняющие особенности формирования асептического некроза, характер
и темпы прогрессирования его, а также прогноз и исходы у больных РА и СКВ с остеонекрозом (Каратеев Д.Е. с соавт., 1995; Mitchell M.D. et al.,1986; ZiZic T.M., 1991). Остаются разноречивыми сведения по диагностике АНГБК с использованием сцинтиграфии, компьютерной томографии (КТ), микроциркуляторного исследования (Дедушкин с соавт., 1991; Милько В.И. с соавт., 1991; Arlet J. et al.,1993). He разработаны раніше диагностические критерии АНГБК, поэтому вовлечение тазобедренных суставов в патологический процесс на фоне основных заболеваний остается часто незамеченным и не принимается в расчет клиницистами, что исключает раннюю адекватную терапию АНГБК (Любарская О.А. с соавт., 1988; Buchner F., 1992).
Все вышеизложенное послужило поводом для настоящего комплексного исследования АНГБК, в том числе его ранней (дорентгенологической) стадии при РА и СКВ.
Цель исследования: Разработать комплекс клинико-инструмен-тальных методов диагностики стадий асептического некроза головок бедренных костей, в том числе ранней (дорентгенологической), у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
Задачи исследования:
1. Изучить роль таких факторов, как пол, возраст, длительность,
активность и течение болезни, иммуно-биохимические нарушения и
значение глюкокортикостероиднои терапии в развитии АНГБК при РА
и СКВ.
2. Оценить возможные генетические факторы в развитии
остеонекроза головок бедра.
3. Оценить значимость клинических тестов в оценке суставного
синдрома у больных с АНГБК при РА и СКВ.
-
Оценить значение комплексного исследования тазобедренных суставов с использованием методов микроциркуляции, гаммасцинти-графии и К"!' для диагностики стадий АНГБК.
-
Изучить возможности качественной и количественной оценки КТ для определения ранней (дорентгенологической) стадии АНГБК и параметры плотности в участках пораженной и не пораженной кости.
-
Изучить особенности прогноза и исходов у больных РА и СКВ, осложнившихся АНГБК.
-
Провести сравнительный анализ АНГБК при РА с СКВ по изучаемым параметрам.
Научная новизна: Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование больных РА и СКВ с АНГБК с использованием сцинтиграфии, лазер-допплер флоуметрии, КТ, HLA-типирования. На основании полученных данных выделены и систематизированы ранние диагностические признаки остеонекроза головки бедренной кости, дана полная характеристика АНГБК у больных РА и СКВ.
Длительное наблюдение за больными позволило уточнить
особенности течения и некоторые закономерности развития АНГБК
при РА и СКВ. Определены факторы риска неблагоприятного
прогноза АНГБК, проведен сравнительный анализ
рентгенологического, сцинтиграфического, лазер-допплер флоуметри-ческого и КТ методов исследования, и определено место каждого из них в рашгей диагностике АНІЪК.
Практическая ценность работы: На основании исследований больных с клинически верифицированным диагнозом РА и СКВ разработана диагностическая программа для определения степени и характера поражений АНГБК, диагностируемых с помощью инструментальных методов исследования. Выделены диагностические
признаки ранней (дорентгенологической) стадии АНГБК. Определены факторы риска развития и неблагоприятного прогноза АНГБК, позволившие наметить конкретные мероприятия по раннему лечению, в том числе с включением в комплексную терапию маломощного лазерного излучения на область пораженных тазобедренных суставов.
Положения, выносимые на защиту,
1. Учитывая значимость тазобедренных суставов в опорно-
двигательной функции человека, а также раннее и частое развитие
АНГБК у больных РА и СКВ, ухудшающего течение основного
заболевания и приводящего к стойкой инвалидности, предлагается ряд
диагностических признаков и методов раннего выявления
остеонекроза, что на начальных этапах болезни является важным
моментом для проведения своевременной целенаправленной терапии.
2. Данные компьютерной томографии, сцинтиграфии и лазер-
допплер флоуметрии, направленные на изучение АНГБК при РА и
СКВ, дают основание предложить схему комплексной диагностики
стадий АНГБК с акцеїггом на раннюю стадию.
Внедрение в практику: Результаты работы по изучению АНГБК у больных РА и СКВ с включением сцинтиграфии, данных микроциркуляторпого исследования и компьютерной томографии используются в клинике, лаборатории функциональной диагностики, радиодиагностической лаборатории ГКБ N 67, Института ревматологии РАМН, Института хирургии им. В.А.Вишневского.
Результаты работы отражены в материалах, представлешшх на ВДНХ СССР (1987-1988 гг.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 26 работ.
Апробация: Основные положения диссертации доложены на 3-м Всесоюзном съезде ревматологов (г.Вилыпос, 1985 г.), на Между-
народном советско-финском симпозиуме по ревматологии (г.Суздаль, 1985 г.), на научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова (г.Москва, 1985г.), на совместном советско-югославском симпозиуме по ревматологии (г.Москва, 1986 г.), на Международном симпозиуме по ревматологии (г.Пицунда, 1986 г.), на II съезде терапевтов ТССР (г.Ашхабад. 1986г.), на Межвузовской конференции (г.Нальчик, 1987г .), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (г.Ташкент, 1987 г.), на конференции Института ревматологии АМН СССР (г.Москва, 1987 г.), на совмеспюм заседании ревматологического, терапевтического и кардиологического научных обществ (г.Горький, 1988 г.), на 17 Европейском симпозиуме по остеоартрологии (г.Будапешт, 1988г.), на Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине (г.Самарканд, 1988 г.), на 3-й конференции ревматологов Эстонской СССР (г.Таллин, 1988 г.), на обществе терапевтов (г.Москва, 1989 г.). на межклинической конференции (г.Львов, 1989 г.), на Всероссийском обществе ревматологов (г.Москва, 1990, 1995 гг.), на заседании научной сессии ММСИ им. Н.А. Семашко (секция артрологии), посвященной 50-летию Российской АМН (г.Москва, 1994 г.).
Обьем и структура диссертации: Диссертация изложена на 225 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и списка литературы, использованного при написании диссертации. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 21 рисунком, 6 клиническими примерами. Указатель литературы включает 69 отечественных и 117 иностранных источников.
