Введение к работе
Актуальность темы. Проблема ранней диагностики диффузных заболева-[нй печени является одной из наиболее актуальных з гастрозптерологии Блюгер А.Ф.. Новицкий И.Ф. 19*4. Подымова С.Д. 1994. ХазансвА.И. 1988. 'aylor K.J.W. et a!. 1994J. Неуклонный рост заболеваемости острыми вирусны-іи гепатитами различной этиологии, нередко протекающих латентно или в ви-:е малосимптомных Форм, злоупотребления алкоголем повлекли за собой и величенне чиста больных хроническими гепатитами. ..циррозами печени. >ки-овым гепатозом. а также-гепатоцсллюлярным раком (Григорьев'П.Я.. Яковен-о Э.П. і990, Ивашкин В.Т. .1995, Логинов АС. 1993, 1994, Хазанов А. И. и со-вт. 1995, Thaler Н. 19S8. Zarskl S.P. el al. 1991]. Трудопотери же вследствие анных заболеваний весьма значительны, а процент инвалидизации занимает дно из первых мест среди заболеваний гастроэнтерологического профиля Курлович С.А. и соазт. 1995. Логинов А.С., Блок Ю.Е. 1987, Соринсон СИ. 987, Хворостинкина В.Н. 1993}. Кроме того, все больший удельный вес среди иффузных заболеваний печени, вследствие устойчивой тенденции среди вра-ей гс пелипрагмазнн с учетом полиморбилности современного больного, зани-іают медикаментозные поражения печени, в том числе острые и хронические екарственные гепатиты, а также циррозы печени [Машковский Д.Н. 19Я6, Се-ов В.В., Лапиш К. 1989]. Однако вопросы их своевременной диагностики, ключая весь спектр существующих в настоящее зремя исследований решены е в полней мере.
Возрастает число больных, страдающих желчнокаменной болезнью, в том исле и осложненных форм ГЗннеаич В.П. I9S8, Малшю'зскнн Н.Н. и ссазт. 9S8], подвергающихся хирургическому лечению, в то время как консерзатиз-ая терапия данного заболевания используется не в полной мере, в том числе и учетом 'отсутствия критериев, в первую очередь соноірафических. для отбора аичеятоз с. целью растворения камней [Иванчсшссза Р.А. 1989, Мансуров :.Х. 1991. НогаллерА.М. 1991].
Среди инструментальных методов диагностики заболеваний гепзтобили-рпой системы в последние годы преимущество отдается \\ть7рззв\тсс:зому и адиоіїуклі-щньш методам исследования [Банков С.С, 1995.'Власова И.С. 1995. убозский Г.А. 1992. Tomani N. 1995]. Однако диагностические возмотаюсти пьтразвукового исследования, в том числе в сравнении с іеиатосіїиігпггрзфией ри заболеваниях печени и желчного пузыря исследованы все еще педоста точек особенно-г-.рименительно к задачам терапевтической клиники [Ткаченко .И., Баиков С.С. 1991, 1993]. В связи с этим существует объективная необхо-амость определенного пересмотра показаний к проведенню УЗИ с более ши-зким диапазоном его применения у больных диффузными заболеваниями пе-їнн [Кузнецов В.В.-И соавт. 1990; Положеицев С.Д. и соавт 1991 ].
Наряду с этим проблема использования ультразвукового метода нсследо-шия в целях уточнения этиологии заболевания, тяжести его течения и ~ффек-
тивности лечения больньгх диффузными заболеваниями печени (0ВГ7.ХАІ ЦП), холестеринового холелитиаза не разработана до 'настоящего времени. Пс явление же в последние годы ультразвуковых аппаратов, обладающих как вь сокон разрешающей' способностью, так и позволяющих оценить скорость iqx вотока в артериях и венах на основе эффекта Доцллсра открывает такие ео: мошіости [Банков С.С. 1990, 1995, Костюченко ВА'1991, Логинов А.С, 199^ Okuda K..et al.1991, Ogawa К. 1995]. Наряду с этим особенности измененн портальной гемодинамики,, главным образом, характер кровотока, механизм! подобных'нарушений и их клиническое-'значение, до настоящего времени н изучены. Результаты исследований по данной проблема свидетельствуют, чт для ее решения'необходим поиск таких объективных диагностических крнтері єп, которые бы с учетом клйііико-лабораторньЕг н других методов исследозс ния. включая,, в первую очередь, удьтрасонографщод! допплерографпю, поззс лили выявить или отверпіугь ссответствующ'ца мифологический охвиваязя болезни. Ультразвуковое.аигиосканнрованкг с вбз'мозкнестыо визуальной оцеї ки состояния сосудов, ныне .обеспечивает не Только статическую оценку ее стояния их 'стенок и измерение диаметров, ко к определение скорости красоте ка в них а также характер гемодикамичесхих нарушений ари забодсаанж внутренних органов {Богер'М.М., Мордво.в С.А- 1933, Гальперин-Э.И.'и соад, 1992, Patiguin Н. et зі 1987]. Это'особенно важно для 'диагностики ранних crc лий портальной птертгігіии, в первую очередь, при-остр-мх и хронически а;-тнвных гепатитах [Дорофееь Г.И. и ссезт. 1SSS, BobccLL. ct аІ. 1982, 199] Ohnishi К. 1988]. Назрелаіїеобход'^'лі-дть приУі~г;і?г5ї іціггмагечесісЕ;: мс-гОаС как для оцінки стеяаш'тзтхгггіГсстріж її а^гіі;Ьфї ;$оіг.їчс;хіг: гепитатсі так п опрздеденш портального дггзгк-р? л сйіуссіагсгхго дог-лла: г. печен по редуладакш улілраі^ух^взг& я&йі;-дсс:і:ик- к- :?;;й^:;Лил-рлф'..*н сс^лтаоі;
ТІечеИОЧІЙак 8ЄЇ1; : , . - :
добтшгкечгж,. со cocy^ou с osrpcscsKincxi креіотока b h:jx, ;;«лчн'ош пузир. по!Г>гсг;удечной; кєдїзаі, сгжзгіїху усазізз-іда ягретгр-'й 'осоСгнпсспі 'сйоогрі фкчогхнх камапгпий в.дїшщх срганах крії-їгшігухзлсзмх 'зібод-гв;ашлх гсгклг бк-ЛїаразП-. скателйа н н&этзй есков» разработать-иозілг подходы к пр;г.ійі; ишо ультразяукааого «еіада иседідоазлпл п дошіпгрогрйфші в иятаресах д: слюстикії.. дїіфф2рщвд}5а!аноЯ даатрепїк::, . сіюкн' з-й?ф^кпі2постн дечеш: -аіїойеааішй ікчеаи и. хжячкото пузыря, а .такий устанааать особенности цн інки дйффугаіьк. эа.блгащаадй яечааі в заадаямост or результатов зхоздгш доакаїрогваййпї совтаоз пзчзш. ''"'.
наиболее часто встречающихся в клинической практике (гепатиты, жировой гепатоз, циррозы печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь).
- 2. Изучить возможности применения в клинической практике и информативность современных инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, допплерографня) в интересах диагностики н дифференциальной дітапіостики острых и хронических гепатитов, жирового гепатоза, циррозов печени и сочетанных с ними заболеваний желчного пузыря.
-
Исследовать состояние сосудов печени (воротной, печеночных и селезеночной вен) по данным зхоангиографии у больных острыми и хроническими гепатитами, жировым гепатозом и циррозами печени и на этой основе установить их диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
-
Изучить особенности клиники диффузых заболеваний печени в зависимости от вариантов "сонографических изменений со стороны сосудов печени и характера гемодйнамическнх нарушений в органе, а также разработать математическую модель для диагностики острых, хронических гепатитов и оценки изменений портального кровотока по данным ультразвукового исследования и эхоан-пюдопплерографии.
-
Изучить особенности и характер изменбний портального кровотока у больных острыми и хроническими гепатитами, их диагностическое значение н разработать классификацию портальной гипертенз'ии, основашгую на результатах зхогнгиодопплерографіш.
-
Установить частоту поражения, характер эхографических изменений били-арнопанкреатпческой. зоны у больных диффузными заболеваниями печени и с их учетом разработать ультразвуковые дкфферешднально-диагностическне критерии разграничения острых, хронических гепатитов и циррозов печени.
-
Разработать ультразвуковые критерии' оценки эффективности Лечения острых и хронических гепатитов.
-
Разработать ультразвуков ь;е критерии диагностики жировой дистрофии печени, включая оценку ангиоархитектояики органа, в интересах дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени и изучить особенности клиники заболевания в зависимости от выраженности эхографических изменений со стороны печени и ее сосудов. '
-
Разработать информативные ультразвуковые критерии диагностики холестеринового холелитиаза в интересах отбора больных для проведения консервативного лечения, а также оценки эффективности литолитической терапии.
Научная новизна.
Разработаны эхосемиотнка, а также информативные сонографическне критерии диагностики и дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени по характеру изменений макроструктуры органа, его акустических свойств, сопутствующим заболеваниям, особенностям состояния ангиоархитек-тоники печени и нарушений гемодинамики.
Впервые изучены сономорфологические особенности изменений сосудов печени (ангиоархитектоники лечени) у больных острым вирусным гепатитом различной этиологии, хронически}-! гепатитом и циррозами печени в зависимости от тяжести заболевания (активности процесса), установлены их диагностическое значение и роль в нарушении портального кровотока, а также динамика выявленных изменений под влиянием лечения в интересах оценки его эффективности.
Изучены частота и гемодинамические варианты нарушений портального кровотока, их роль в возникновении и прогрессировании портальной пшертен-зии у больных острым вирусным гепатитом и хроническим активным гепатитом, установлено диагностическое значение выявленных изменений и на этой основе разработана классификация портальной гипертензии, а также математическая модель для диагностики степени тяжести острых и активности хронических гепатитов по данным ультразвукового исследования.
Изучены частота возникновения, диагностическое зггаченле и влияние на клиническое течение заболеваний портальной гипергензии у больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии.
Впервые установлены особенности изменений лимфатической системы в виде абдоминальной лимфаденопатии у больных острыми, хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии, а также печеночных вен в виде; пернвенулярного фиброза у больных.хроническим гепатитом.
Разработаны ультразвуковые критерии диагностики различных вариантов поражепий желчного пузыря и поджелудочной железы у больных острыми вирусными гепатитами различной этиологии, хроническим, гепатитом, установлены их. частота и диагностическое значение выявленных изменений.
На основании разработанной математической модели, с учетом измене
ний основных гемодинамических показателей, характеризующих печеночный
кровоток у больных острыми, хроническими активными гепатитами впервые
предложена методика определения давления в воротной вене и синусоидально
го давления и печени по данным ультразвукового исследования воротной и пе
ченочных вен. .
Установлены ультразвуковые критерии диагностики различных степеней гййрояой дистрофии печени, установлены особенности клинического течения жирового гепатоза, протекающего о синдромом портальной гипертонии.
Разработаны ультразвуковые критерии диагностики холестеринового хо-лециетодктиаза и оценки эффективности консервативной литолитической терапии желчнокаменной болезни.
Практическая значимость работы.
1. Предложены информативные критерии ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики острые хронических диффузных заболеваний печени и ассоииировшшьк с ними заболеваний билиарнопанкреатической зо-
2. Разработаны экографические критерии оценки эффективности лечения боль
ных острыми и ироническими гепатитами различной этиологии, а также медн-
. каментозной коррекции портальной гипертензии.
-
Обоснованы принципы применения динамического УЗИ печени и ее сосудов с целью ранней диагностики медикаментозных поражений печени.
-
Предложены классификации жирового гепатоза и портальной гипертензии. основаннь/е на результатах ультразвукового исследования печени, воротной вены и характера нарушений портального кровотока.
-
Разработана методика определения степени тяжести острых'вирусных гепатитов, активности хронических гепатитов, основанная на результатах ультразвукового исследования и эхоангаодопплерографин.
6. Предложен алгоритм последовательного динамического эхофафического
контроля за больными острыми и хроническими вирусными гепатитами, а так
же разработаны информативные диагностические ультразвуковые критерии
оценки эффективности лечения заболеваний.
7. Разработаны ультразвуковые критерии диагностики холестеринового холели-
тиаза и оценки эффективности лнтолитической терапии.
Реализация практических рекомендаций.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу городского гастрознтерологичїлкогсг центра, гастроэнтерологических, инфекционных отделений, а также отделений лучевой диагностики Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, Военно-морского клинического госпиталя, терапевтического и гастроэнтерологического отделений ЦМСЧ № 122 и МСЧ № 7 г. Санкт-Петербуріи, 'а также используются в учебном процессе на кафедрах гастроэнтерологии и общей терапии Лг»2 Военно-медицинской академии.
Апробация работы. Основные положення диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде гасфоэнтерологов (1990), XI и XII конференциях молодых ученых академии (1990, 1992), Всесоюзной научной конференции "Хроническое воспаление" (1991), Всесоюзной научной конференции "Методы исследования и лечения в гастроэнтерологии (1991), I и II съездах ассоциации врачей ультразвуковой диагностики. (199L 1995), Пленуме правления ВНОГ (1991), Всесоюзной конференции "Идеи академика В.Х. Василенко в развитии гастроэнтерологии (1992, .1993, 1994), научно-практических конференциях Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы диагностики и лечения" (1993, 1995). Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике военного врача" (1993). на заседаниях гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. СП. Боткина (1992, 1993, 1994), Международной конференции посвященной 90-летию присуждения Нобелевской премии академику И.П. Павлову (1994), не пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. СП. Боткина (1995), I Российской гастроэнтерологической неделе (1995).
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, получено 1 авторское свидетельство на изобретение, 1 положительное'решение на изобретение, внедрено 25 рационализаторских предложений.
Положения выносимые на защиту:
-
Динамическое ультразвуковое исследование, проводимое с целью оценки состояния гепатобилиаряой системы, воротной и печеночных вен у больных острыми и хроническими гепа'типши позволяет диагностировать степень тяжести (активности) воспалительно-дистрофического процесса в печени, атакже определить характер течения заболеваний и эффективность их лечения.
-
Динамическое УЗИ с допплерографисй воротной вены у больных острыми и хроническими гепатитами позволяет диагностировать различные варианты портальной гипертензии (транзиторную, стабильную, прогрессирующую), а та?гже изменений линейной скорости кровотока, на зтон основе оценить выраженность гемодинамических нарушений в печени и, с их учетом, провести медикаментозную коррекцию портальной гипсргензии.
-
Воспалительно-дистрофические заболевания печени (острые вирусные .гепатиты, ХАГ. жировой гепатоз) сопровождаю геи развитием нециррогической ПГ различной степени выраженности, которая коррелирует со степенью тяжести (активностью) заболевания» при этом клинические проявления и; характер течения острых, хронических гепатитов н жирового гепатоза зависят от наличия лиоо счелчегккя поргадиной гипертсніин и особенностей кровотока, по аорот-нон аенс что. а стьл очередь, оправляет клиническую гетерогенность этих за-(х.лацаний ассоциированную с установленными вариантами гемодинамических нарушений в печени.
-
Характер їемадшшніческих нарушений а ивчени, определяющий развитие ПГ имеет смешанное проіісяоікдсннс и зависит or акгианости вбенаиитедьно-дцсі-річричеекого процесса в органе, выраженности фиброзных изменений в нем, а такак. генерализованного сужения печеночных вен а сочетании с различной слепши выраженности иоривенудярны.ч фиброзом.
-
Нрн острых к хронических вирусных гепатитах изменения со стороны желчного нузмря имеют различный характер (.острый катаральный холецистит при OBIВ и С, хронический холецистит при ХАГ), тем самым указывая на этмоло-гню и,дащ[ость заболевания.
-
Динамическое УЗИ гепстобилнарнон системы, проаодимоз больным желчнокаменной болезнью позволяет не только диагностировать холестериновый хо-леинсгодитиаз и провести отбор больных для проведения конссраатнвиои лито-діпической терапии, но и oucmm. эффективность лечения -лбола'вания.
7. Варианты изменений портального крозотока у 'больных'острыми вирусными
гепатитами, хроническим активным гепатитом, жировым гспаї озом имеют рш-
яоиапрАВлаиный характер, что определяет гетерогенность клинических прояа-
лсиин и особенности течения забадеаанкй,
Ь ' '
Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил клиническое обследование больных острыми и хроническими гепатитами, жировым гепатозом, циррозами печени и желчнокаменной болезнью, выполнял биопсию печени больным хроническим гепатитом, жировым гепатозом и циррозами печени, гистологические и морфологические исследования биоптатов печеночной ткани, самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование больных и доппле-рографию сосудов брюшной полости, а также использовал личный опыт проведения свыше 16000 ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства больным различными заболеваниями внутренних органов.
Структура и объем диссертации
