Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционный эндокардит, несмотря а прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении этого завоевания, представляет собой сложную и во многом нерешенную проб-ему в клинике внутренних болезней. Даже в экономически развитых транах ИЭ встречается в настоящее время весьма часто, так, в США жегодно регистрируется до 8000 случаев заболевания /P.Francioli t.al.1993/. Наиболее остро стоят такие проблемы, как ранняя диаг-остика ИЭ, дифференциация его клинико-патогенетических вариантов, азличных "масок" болезни. Актуальной является проблема патогенеза [Э, различия острой и подострой его форм. Необходимо внесение сности в суждение о патоморфозе ИЭ, обсуждавшееся в 60-70 годы.
монографиях А.А.Дёмина, Ал.А.Дёмина /1978/, S.Rahimtoola / 978/, кардиологическом руководстве "Heart Deaseas" /1980, 1984/ од ред. Браунвальда Е., на основании наблюдений двух предшест-ующих десятилетий, указывается на отличие клинических проявлений !Э от классических описаний начала века. Однако, обращаясь к писанию характерных симптомов современного ИЭ /Буткевич О.М. Э93/, можно констатировать, что основные, диагностически значимые ризнаки болезни объективно присутствуют в современной клинике.
"новым" признакам ИЭ можно отнести лишь те, что связаны с прогресом кардиохирургии /ИЭ оперированного сердца/ или характерные эизнаки ИЭ при ультразвуковом исследовании больных.
Для адекватного лечения различных форм ИЭ, наряду с поиском эзбудителя болезни, необходимо создание системы представлений о атогенезе ИЭ, чёткость в различении острых и подострых форм іболевания, создание общепринятой классификации. До сих пор в гечественных руководствах по кардиологии /90-ые годы/ приводятся жие характеристики течения ИЭ, как затяжной, латентный, хроничес-
кий, абортивный, что безусловно, спорно. По рекомендации ВОЗ / 1984/острый и подострый ИЭ различают по временному фактору, однг ко, учитывая полиморфность течения подострого ИЭ, разнообрази его дебютов и манифеста, изолированное временное отличие острог ИЭ от подострого, кажется нам недостаточным. Заслуживает перес мотра понятие о степени активности ИЭ, присутствующее только отечественных классификациях.
Необходимы дальнейшие исследования патогенеза ИЭ, т.к. настоящее время его сводят к фактору бактериемии и наличию небактє риального тромбоэндокардита /НТЭ/, физическим, механически! факторам. Для более глубокого изучения патогенеза ИЭ требуется н один цикл экспериментальных исследований, которые продолжили бі работы D.Durack /1972/, P.Sullam et. al. /1985/ и другие. Таки исследования являются в настоящее время весьма актуальными, т.і патогенетическая терапия ИЭ практически не разработана.
Для определения предрасполагающих факторов, формирования npej. ставлений о группах повышенного риска ИЭ, особенно первичной своевременными являются ретроспективный анализ случаев ИЭ, катал нез больных с рецидивами болезни, а также экспериментальные исслед( вания ситуаций и факторов, инициирующих болезнь. Принципиальн важным в диагностике ИЭ является продолжение работы по выработк критериев диагноза заболевания, т.к. имеющиеся в литературе критери Van Reyn /1992/ и DUKE /1994/ не свободны от недостатков.
Материалы наших исследований базируются на наблюдении 135 больньі ИЭ, анализе 150 архивных историй болезни больных ИЭ, а также г проведении экспериментальных исследований по воспроизведению нача; и течения ИЭ и сепсиса с клапанным повреждением у лабораторнь животных. Работа проводилась на базах кафедры факультетской терапк лечебного факультета РГМУ /зав. кафедрой - профессор Анохин В.Н./ ГКБ N55 и ГКБ N1, а также на базе НИЧ МЛК РГМУ /лабораторі-биомоделей, экспериментальной хирургии и микробиологии/. Юшническг часть работы проводилась в течение 15 лет /1980- 1995гг/ экспериментальная - 1,5 года.
Целью нашей работы является совершенствование диагностики по острого инфекционного эндокардита - разработка критериев диагно: заболевания и представлений о механизмах его возникновения.
В задачи нашего исследования входило:
1. По результатам клинико-экспериментальных исследований в сопс тавлении с данными литературы, проанализировать патогенетические ос бенности течения подострого ИЭ и их отражение в клинике заболевани
2. Внести коррективы в действующие в отечественной практике
;лассификации ИЭ, с обсуждением вопросов стадийности болезни,
.онкретизации понятия активности ИЭ, возможности хронического
ечения эндокардита. Дополнить классификацию выделением форм ИЭ
зависимости от присутствия иммунологических феноменов.
-
Предложить диагностические критерии подострого ИЭ на 'сновании собственных наблюдений, учитывая и критически оценивая іаиболее популярные из существующих в настоящее время критериев .иагноза ИЭ.
-
Проанализировать полиморфное течение подострого ИЭ у іаблюдавшихся больных, варианты дебюта и манифеста болезни, іногочисленньїе признаки ИЭ, в том числе и отнесённые к критериям иагноза, обсудить проблему патоморфоза ИЭ в антибиотическую эру.
5. Суммировав анамнестические данные у больных подострым ИЭ и
го рецидивами, фоновую или сопутствующую патологию, социальный
татус больных, оценить значение условий жизни и преморбидного
остояния у лиц без предшествующей кардинальной патологии с целью
рофилактики развития ИЭ у отдельных контингентов населения.
Научная новизна работы. Предложение новых критериев иагноза подострого ИЭ на основании статистической обработки часто стречающихся признаков болезни. Коррекция принятой в нашей стране лассификации ИЭ: обоснованный отказ от понятий стадийности ИЭ, тепени активности ИЭ. Исключение из классификации терминов -ронический, затяжной, абортивный ИЭ. Внесение в классификацию юрм ИЭ с наличием иммунологических феноменов. При анализе кспериментальных данных выделение ведущих факторов инициации 1Э: нарастание концентрации вводимого микроорганизма, стрессовые оздействия: иммобилизационный /эмоциональный/ стресс, холодовой тресс.
Для получения модели сепсиса, в том числе с клапанным овреждением, показано принципиальное значение не только арастающих концентраций микроорганизмов, но и пути введения -ерез некротизированную мышцу, а не внутривенно, как для остальных ариантов моделирования.
При анализе социального статуса и преморбидного состояния боль-ых ИЭ показано принципиальное значение социальной дезадап-ированности, нередко в сочетании с хроническими интоксикациями. Соответствующие контингента населения угрожаемы по развитию лю-ых инфекций, тем более, появление у них длительных немотиви-ованных лихорадочных состояний требует исключения ИЭ ещё на эгоспитальном этапе.
Практическое и теоретическое значение работы. Результа' проведенных исследований позволяют улучшить диагностику подостро ИЭ путём применения предложенных диагностических критерие Коррективы, внесённые в отечественную классификацию ИЭ, буд способствовать унификации диагноза и представлений о заболеванк Клинико-экспериментальные исследования позволяют уточни патогенетические отличия подострого ИЭ, следовательно, терапевтическ режимы, основанные на этих представлениях, будут отличаться от режим ведения острых форм, что до настоящего времени чётких ограничений литературе не имело.
Выделение в классификации варианта ИЭ с иммунологическш феноменами позволяет лучше диагностировать само заболеванк совершенствует лечебные подходы, уточняет показания /вернее, і ограничение/ к хирургическому лечению ИЭ. Отказ от представлений возможности хронического течения ИЭ более правильно ориентирует врач в тактике ведения больных подострым ИЭ и его рецидивами. Изучен социального статуса больных ИЭ может определять более раннюю совершенную диагностику ИЭ в соответствующих группах населения.
Внедрение.
1. Справка о внедрении результатов исследования в практику рабо' терапевтических и кардиологического отделений ГКБ N55. 2. Справка внедрении новых положений диссертации /критерии диагноза подострс ИЭ, классификация ИЭ/ в преподавание и лекционный курс для студент РГМУ и слушателей ФПК.
Публикация и апробация работы. Материалы диссертащ доложены и обсуждены на IX Европейском конгрессе ревматологов Москва, 1983/, на 18 Всесоюзном съезде терапевтов /Ленинград, 198S , на 15 Всероссийском съезде терапевтов /Горький, 1983/, Плену: научного совета АМН СССР /Тбилиси, 1981 /, Съезде терапевтов Киргиз /1978/, Пленуме Всесоюзного общества кардиологов /Краснодар, 197Ї , Симпозиуме по септикологии /Тбилиси, 1991/, ПленумеВсероссийсс общества ревматологов /Архангельск, 1991/, 1 Съезде Российскс ревматологического общества /Оренбург, 1992/, Юбилейной конференщ посвященной 70-летию кафедры факультетской терапии 2 МОГЛМИ 1980/, на кардиологической секции Московского терапевтическс общества /1984/.
В завершённом виде диссертационная работа обсуждена на совмести заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета сотрудников 55-й городской клинической больницы, и рекомендована защите. По теме диссертации опубликовано 29 работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация написана по традиционному плану, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 168 страницах машинописи, иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками, 9 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 220 публикаций, в том числе 61 отечественных и 159 зарубежных.
