Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Материал 27
2.1.1. Достоверность диагноза подагры 27
2.1.2. Общая характеристика больных 28
2.2. Дизайн исследования 32
2.3. Методы исследования 34
2.3.1. Клинические методы исследования суставов 35
2.3.2. Инструментальные методы исследования 36
2.3.3. Лабораторные методы исследования 37
2.3.4. Специальные методы исследования 38
2.3.5. Нозологическая диагностика 39
2.3.6. Методы статистического анализа данных 40
Глава 3. Эффективность короткого курса глюкокортикоидной терапии
3.1. Характеристика больных, включенных в окончательный анализ результатов исследования 41
3.2. Сравнение групп больных, полученных при рандомизации 49
3.3. Выделение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии 52
3.4. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии 55
3.4.1. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на момент включения в исследование 55
3.4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с различным клиническим ответом на лечение (с 1-го по 14-ый день исследования) 61
3.4.3. Итоговая характеристика групп больных с различным клиническим ответом на лечение (14-ый день исследования) 67
3.4.4. Динамика уровня С-РБ у больных с различным клиническим ответом на лечение 69
3.4.5. Клинические примеры больных с различным клиническим ответом на лечение 70
Глава 4. Сравнение скорости наступления эффекта двух схем глюкокортикоидной терапии
4.1. Сравнение больных с разными схемами терапии на момент включения в исследование 74
4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с разными схемами терапии (с 1-го по 14-ый день исследования) 75
4.3. Сравнение больных с разными схемами терапии на 14-ый день исследования (конец наблюдения) 79
Глава 5. Частота нежелательных реакций короткого курса глюкокортикоидной терапии
5.1. Влияние глюкокортикоидной терапии на уровень артериального давления 80
5.2. Влияние глюкокортикоидной терапии на электрокардиографические изменения 82
5.3. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен углеводов 85
5.4. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен липидов 91
5.5. Другие нежелательные реакции глюкокортикоидной терапии 96
5.6. Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови 98
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Клинические методы исследования суставов
- Сравнение групп больных, полученных при рандомизации
- Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с разными схемами терапии (с 1-го по 14-ый день исследования)
- Влияние глюкокортикоидной терапии на электрокардиографические изменения
Введение к работе
Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и тканях в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].
Одной из основных задач ведения больных подагрой является купирование артрита. В настоящее время арсенал нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являющихся препаратами первого ряда в лечении подагрического артрита, достаточно широк и представлен различными фармакологическими группами [2]. Однако далеко не всегда НПВП эффективны при лечении подагрического артрита, особенно при полиартикулярном поражении, которое характерно для хронической тофусной формы болезни. В то же время именно такие больные подагрой являются основным контингентом стационаров. Например, по нашим данным, более 50 % стационарных больных клиники ГУ Института ревматологии РАМН имеют хронический артрит [3]. Наиболее очевидной причиной высокой частоты хронического артрита среди больных подагрой является отсутствие контроля гиперурикемии [4]. Ведение таких пациентов -сложная задача, так как именно при длительной неконтролируемой гиперурикемии НПВП могут быть неэффективными. Кроме того, по мнению ряда исследователей, почечная патология развивается вторично вследствие длительного приема НПВП, особенно пожилыми больными подагрой [5]. Известно также негативное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Глюкокортикоиды (ГК) являются одной из альтернатив терапии
подагрического артрита. Европейской антиревматической лигой (EULAR) в
стандарты терапии подагрического артрита включен пункт по
внутрисуставному применению ГК у больных с острым артритом [2]. Однако именно больные с полиартритом нуждаются в более активной
7 терапии, которая в настоящий момент, несмотря на длительную историю ГК в ревматологии, не оптимизирована. Так терапия подагрического артрита системными ГК уже второе десятилетие как в отечественной, так и в зарубежной литературе не освещается, а хронического - вовсе не описана, хотя эта проблема актуальна из-за большого количества таких больных в практике ревматолога [3,4]. Последний обзор литературы по применению ГК при подагре опубликован в 1990 году [6].
Таким образом, актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения эффективности и безопасности ГК терапии при затяжном и хроническом подагрическом артрите.
Цель исследования
Изучить эффективность и безопасность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.
Задачи исследования:
Оценить эффективность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в течение 14 дней исследования.
Сравнить скорость наступления эффекта двух схем ГК терапии (метилпреднизолон 500 мг в/в в течение двух дней и бетаметазон 7мг в/м однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.
Оценить частоту нежелательных реакций ГК терапии в группе в целом и при разных схемах ГК терапии.
Научная новизна
Впервые проведена оценка эффективности короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в целом, а
8 также проведено сравнение двух схем ГК терапии. Выявлены возможные варианты клинического ответа на терапию коротким курсом ГК. Определена частота нежелательных реакций короткого курса ГК терапии у больных подагрой.
Практическая значимость
Данное исследование по изучению эффективности короткого курса ГК терапии позволит оптимизировать терапию затяжного и хронического подагрического артрита при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний к их назначению. Выделенные предикторы различного клинического ответа на данные схемы ГК терапии помогут по предложенной ориентировочной схеме спрогнозировать клинический ответ.
Положения, выносимые на защиту:
При проведении короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом возможны следующие варианты клинического ответа: купирование артрита, повторное обострение, недостаточный эффект терапии и отсутствие эффекта терапии.
Эффективность короткого курса ГК зависит от количества воспаленных суставов, значений общей боли по оценке больного, суставного индекса и индекса припухлости, а также наличия хронической почечной недостаточности.
Различий в скорости наступления эффекта двух схем терапии (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом не получено.
При применении короткого курса ГК терапии у больных с затяжным и хроническим подагрическим артритом частота развития
9 нежелательных реакций была высокой, не отличаясь при использовании двух схем.
5. До проведения терапии ГК у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в сочетании с артериальной гипертензиеи необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 32 таблицы.
Публикации и доклады по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано ,13 печатных работ (6 статей и 7 * тезисов, в том числе 4 зарубежом).
По материалам диссертации сделаны доклады на Школе молодых ревматологов России «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии» (Звенигород, 2004), на ежегодной конференции ГУ Института ревматологии РАМН (Москва, 2005), на Всероссийской конференции «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН (Москва, 3 июня 2008 года).
Клинические методы исследования суставов
Клиническая оценка поражения суставов проводилась до лечения и ежедневно в течение двух недель после включения в исследование. Для определения количества воспаленных суставов на момент осмотра оценивались плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, предплюсневые, 1-ые плюснефаланговые, II-V-ые плюснефаланговые, межфаланговые суставы стоп. Каждая группа предплюсневых, II-V-x плюснефаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей, всех межфаланговых суставов стоп оценивалась для данной конечности как один сустав. Пара грудинно-ключичных суставов считалась за один сустав.
Оценка поражения суставов проводилась по каждому воспаленному суставу, которая включала: 1. оценку боли больным (ОБ) по пятибалльной системе (0-нет боли, 1-слабая боль, 2-умеренная боль, 3- сильная боль, 4- невыносимая боль); 2. суставной индекс (СИ) по четырехбалльной системе (0- нет боли, 1-боль при пальпации о которой больной говорит, 2- боль при пальпации, заставляющая больного скорчить гримассу, 3- боль при пальпации, заставляющая отдернуть конечность); 3. индекс припухлости (ИП) по четырехбалльной системе (0- нет припухлости, 1- пальпируемая припухлость, 2- видимая припухлость, 3 болыдая припухлость). Данные показатели (ОБ, СИ, ИП) каждого воспаленного сустава суммировались для каждого больного. На основании анамнеза оценивалось общее количество пораженных суставов за весь период болезни, возраст начала заболевания, частота обострений за последний год, длительность последнего обострения. Для оценки влияния боли на общественную и повседневную жизнь больные ежедневно заполняли модифицированный Опросник Освестри, состоящий из 8 разделов, значения которого рассчитывались по формуле [140] Опросник Освестри (%) = сумма баллов по каждому разделу х 20 (1) По визуальной аналоговой шкале (ВАШ, мм) в течение двух недель проводилась ежедневная оценка боли больным в покое и при движении.
Уровень АД определялся аускультативным методом 2 раза в день по методу Короткова Н.С. с использованием проверенного откалиброванного тонометра. Всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях на кардиографе «Fukuda» (Япония) в день скрининга, на 3-ий, 7-ой и 14-ый день исследования (лаборатория функциональной диагностики ГУ Институт Ревматологии РАМН, руководитель лаборатории - профессор Э.С. Мач). Рентгенография дистальных отделов стоп и кистей проводилась для выявления характерных для подагры изменений. Рентгенограммы были оценены заведующей отделения рентгенологии ГУ Институт Ревматологии РАМН, к.м.н. Удельновой И.А.) С целью выявления эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта всем больным до включения в исследование проводилась ЭГДС д.м.н. Каратеевым А.Е. Всем больным до включения в исследование проводилась пункция коленного сустава Березиным А.А. (травматолого-ортопедическое отделение ГУ Институт Ревматологии РАМН). КМУН идентифицировали в компенсированном поляризованном и поляризованном свете в нативной капле с использованием поляризационного микроскопа «ПОЛАМ Л - 213 М» фирмы «LOMO» (Россия). Определение КМУН проводилось к.м.н. Захаровой М.М., лаборатория метаболических нарушений, ГУ Институт Ревматологии РАМН. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование почек на аппарате COMBISON 530 (Австрия) мощностью 3,5 мГц. (Исследование выполнялось в лаборатории функциональной диагностики, руководитель -д.м.н., проф. Э.С. Мач). Биохимическое, клиническое исследования крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи проводились всем больным до назначения ГК, на 3-ий, 7-ой и 14-ый день исследования унифицированными методами в клинико-диагностической лаборатории ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель - к.м.н. Кашникова Л. Н.). Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определялся с помощью фотометрического ферментативного теста с этилтолуидином. Состояние нормоурикемии определялось при сывороточном значении мочевой кислоты 360 мкмоль/л [2]. Концентацию С-РБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN-100 фирмы «Siemens» (Германия). Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина, выраженный в мкМЕ/мл, определялся in vitro при помощи методики «ELISA» (enzime-linked immunosorbent assay), с использованием коммерческого набора «Diagnostic Systems Laboratories», США. Для анализа использовалась полученная путем стандартного забора сыворотка больных, срок хранения которой не превышал 30 дней с момента забора. Образцы сыворотки хранились в морозильной камере при температуре ниже 70С. Исследование сыворотки проводилось в лаборатории клинических исследований ГУ Института ревматологии РАМН (д.м.н. Александрова Е.Н.). Исследование липидного спектра осуществлялось следующим образом. Сывороточный уровень холесерина и триглицеридов исследовался при помощи ферментативного фотометрического теста «Chod-PAP». Указанные исследования проводились на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer», Германия с использованием реактивов «DiaSys» и «Эспресс-Плюс». Исследование сыворотки проводилось в лаборатории клинических исследований ГУ Института ревматологии РАМН (д.м.н. Александрова Е.Н.).
Сравнение групп больных, полученных при рандомизации
Выявлены достоверные различия между группами по количеству больных, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе. У больных со схемой терапии 2 (БМ) отмечалась большая частота инфаркта миокарда в анамнезе, чем у больных со схемой терапии 1 (МП). По частоте остальных сопутствующих заболеваний различия между группами не достоверны. При сравнении исходных данных больных с разными схемами терапии было отмечено, что у больных, получивших лечение по схеме 1 (МП), возраст начала заболевания был моложе и выявлялось больше подкожных тофусов, чем у больных, со схемой терапии 2 (БМ), а также были выше значения ВАШ при движении (мм), чем у больных со схемой терапии 2 (БМ). На 14-ый день наблюдения параметры оценки поражения суставов в группах различались не достоверно (табл. 10). Наблюдение больных после проведения курса ГК терапии позволило выделить четыре группы больных с разным ответом на лечение. В группу А вошло 24 (41 %) больных, у которых артрит купировался и в процессе дальнейшего наблюдения эти больные не нуждались в дополнительном введении БМ. Группа Б - 28 (48 %) больных, у которых регистрировался положительный эффект, однако отмечалось развитие повторного обострения. Группы В и Г были крайне малочисленны, тем не менее, мы посчитали необходимым выделить их для более полного описания всех вариантов клинического ответа на терапию. Группу В составили 2 (3 %) больных с положительным, но недостаточным эффектом для констатации полного купирования артрита, то есть у больных этой группы не наблюдалось повторное обострение, но оставались воспаленные суставы, что требовало продления противовоспалительной терапии (в данном случае дополнительно вводился БМ). В группу Г вошли 5 (8 %) больных, которых мы отнесли к «неответчикам» - эффект от проведенного лечения был настолько минимальный, что мы оценили его как клинически незначимый. Распределение больных по группам, в зависимости от клинического ответа на лечение представлено на рис. 10. Рис. 10.
Процентное соотношение больных с различными вариантами клинического ответа на терапию Распределение больных с разным течением артрита по группам клинического ответа представлено в табл. 11. Из представленной выше таблицы видно, что в группе А преобладало затяжное течение артрита, а в группе Б - хроническое, хотя данные различия не достоверны. В группах В и Г все больные были с хроническим артритом. Как уже отмечалось выше, группа с повторным обострением оказалась самой многочисленной, 28 больных. Можно констатировать, что особых временных закономерностей в развитии повторного обострения выявлено не было. В течение первой недели обострение отмечалось у 17 (60,7 %) больных, начиная уже со второго дня, хотя наиболее часто на первой неделе обострение приходилось на 4-ый и 7-ой дни наблюдения. В течение второй недели обострение развилось у 20 (71,4 %) больных, причем у 9 больных повторно. На второй неделе исследования максимальное количество обострений отмечалось на 8-ой и 12-ый дни. У двух больных на второй неделе отмечалось два обострения. Необходимо отметить, что у некоторых больных отмечалось не только два, но и три обострения. Два обострения были отмечены у 5 (17,8 %) больных, три - у 4 (14,3 %) больных. У больных группы В в некоторых суставах сохранялось воспаление без динамики, по остальным суставам можно было говорить о наличии положительной динамики, тем не менее недостаточной для констатации факта полного купирования артрита. В течение нескольких дней велось наблюдение, и так как в обоих случаях дальнейшее улучшение клинической картины отсутствовало, дополнительно однократно каждому больному вводился БМ на 7-ой и 8-ой день исследования. В группе Г количество воспаленных суставов у больных не уменьшилось, только в некоторых суставах отмечалось временное уменьшение боли по оценке больного и припухлости, более того, к концу первой недели воспалительные явления в суставах вновь нарастали, в связи с чем вводился БМ также с 6-го по 8-ой дни исследования.
Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с разными схемами терапии (с 1-го по 14-ый день исследования)
Как видно из таблицы уровень Р-липопротеидов и холестерина в группе существенно не изменился (р 0,05), а уровень триглицеридов достоверно снизился к 14-му дню исследования. Динамика уровня показателей липидного обмена не зависела от схемы терапии, р 0,05. Влияние глюкокортикоидной терапии на уровень холестерина в сыворотке крови
Уровень холестерина при включении в исследование был повышен у 41 (69 %) больного, медиана его значений составляла 232 [224; 251], на 14-ый (35 больных) медиана уровня холестерина составляла 228[209;271]. У больных с исходно повышенным уровнем холестерина к 14-му дню исследования он существенно не изменился.
У больных с исходно повышенным уровнем холестерина отмечалась разная динамика его уровня к 14-му дню исследования: снижение (3 больных), повышение (18 больных), сохранение на прежнем уровне (14 больных). У 18 (51 %) больных с повышением уровня холестерина в сыворотке крови к 14-му дню исследования, медиана при ВКЛЮЧЄНИРІ в исследование составляла 199 [182; 244], на 14-ый день - 251 [216; 278], (р=0,0002). Из них дополнительное введение БМ получили 8 больных, достоверных различий в уровне холестерина в зависимости от дополнительного введения БМ у этих больных не получено.
Из 18 больных с исходно нормальным уровнем холестерина в сыворотке крови к 14-му дню исследования у 10 больных отмечалось повышение его уровня, соответственно 182 [178; 186] при включении в исследование и 215 [209; 247] на 14-ый день исследования (р=Ю,004). Дополнительно введение БМ из них получили 5 больных, достоверных различий в уровне холестерина у больных с дополнительным введением БМ и без не получено.
В табл. 29 представлено сравнение уровнях холестерина в сыворотке крови у больных с дополнительным введением ГК и без.
Достоверных различий по уровню холестерина между больными с дополнительным введением БМ и без выявлено не было.
У большинства больных уровень холестерина в сыворотке крови на момент включения в исследование был повышен (69 %) и к 14-му дню наблюдения существенно не изменился, однако у 28 (47 %) больных к 14-му дню исследования отмечалось повышение уровня холестерина от исходного. После дополнительного введения ГК уровень холестерина в сыворотке крови достоверно не изменился.
В общей группе уровень триглицеридов к 14-му дню исследования достоверно снизился, что представлено выше в табл. 28.
Повышенный уровень триглицеридов при включении в исследование отмечался у 24 больных, медиана при скрининге 208 [176; 254], на 14-ый день - 172 [121; 223]. У большинства больных с исходно повышенным уровнем триглицеридов к 14-му дню исследования отмечалось его снижение, кроме 5 больных, у которых отмечалось повышение уровня триглицеридов от исходного, соответственно 201 [185; 215] до лечения ГК и 228 [223; 332] на 14-ый день исследования, (р=0,07). Из этих 5 больных дополнительное введение БМ получили 3, достоверных различий в уровне триглицеридов в зависимости от дополнительного введения БМ не получено.
Из оставшихся 29 больных с нормальным уровнем триглицеридов при включении в исследование, повышение его уровня отмечалось у 3 больных, которым дополнительно вводился БМ. Уровень триглицеридов в сыворотке крови у больных с дополнительным введением БМ и без представлен в табл. 30.
Как видно из табл. 30 уровень триглицеридов в сыворотке крови у больных с дополнительным введением БМ и без достоверно не отличался. У больных с дополнительным введением БМ уровень триглицеридов к 14-му дню исследования был достоверно ниже, чем при включении в исследование.
Влияние глюкокортикоидной терапии на электрокардиографические изменения
Поскольку данные литературы скудны и нами не было найдено ни одной схемы ГК терапии при подагре, мы основывались на собственном опыте. Были выбраны две схемы терапии, с различными способом введения и фармакокинетикой препаратов, ранее применяемые в лаборатории метаболических нарушений ГУ Института ревматологии РАМН.
Для сравнения скорости наступления эффекта двух схем ГК терапии были выбраны больные с купированным артритом, то есть больные, которые не получали дополнительного введения БМ. На всем протяжении исследования достоверных значимых различий между больными с разными схемами терапии выявлено не было. Что позволяет считать скорость наступления эффекта двух схем терапии одинаковой, не зависящей от лекарственной формы препарата. У больных, получивших МП, несколько чаще отмечался хронический артрит, чем у больных, получивших БМ, хотя полученные данные не имеют статистической достоверности, а к концу исследования в обеих группах результаты были одинаковыми. Необходимо отметить также, что в первые 2-3 дня наблюдения, хотя и статистически не достоверно, в группе МП отмечалось более быстрое снижение ряда параметров оценки поражения суставов, таких как ОБ, СИ, ИП и ВАШ при движении, что позволяет считать схему терапии 1(МП) в первые дни терапии эффективнее схемы 2 (БМ). С практической точки зрения МП предпочтительнее назначать больным с длительностью последнего обострения более трех месяцев и при выраженных воспалительных явлениях в суставах, что требует быстрого разрешения в течение 2-3 дней.
Из зафиксированных нами нежелательных реакций в первые дни терапии отмечалась гиперемия лица у 44 % больных, которая по данным одних авторов при пульс-терапии встречалась редко до 10 % [95], по данным других - часто [73]. Отмечалось также кратковременное возникновение тахикардии, чувства горечи во рту, изменение сна, что является наиболее распространенными и широко описанными нежелательными реакциями ГК терапии [73, 95].
Бессонница у наших больных отмечалась в 20 %, по данным других авторов бессонница отмечалась очень редко- менее 2 % [95]. Отсутствие изменений сна и бессонница встречались с одинаковой частотой во всех группах клинического ответа. У четверти больных было отмечено улучшение сна, это были больные с купированным артритом и с развитием повторного обострения. Улучшение сна можно связать с действием ГК на центральную нервную систему в виде улучшение настроения, самочувствия [64, 65] или как результат их противовоспалительного действия и купирования болевого синдрома, что и отмечалось у больных этих групп. Частота развития нежелательных реакций ГК терапии не зависела от схемы терапии.
Метаболической безопасности при терапии подагры ГК нужно уделять особое внимание. Так как у больных подагрой метаболический синдром : встречается чаще, чем в популяции и оказывает влияние на течение заболевания [154-157]. Зафиксированные нами метаболические эффекты ГК , терапии, такие как, повышение АД, ЭКГ изменения, повышение уровня глюкозы и ИРИ в сыворотке крови, изменения липидного обмена носили в основном транзиторный характер, кроме больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями, у которых изменения носили более стойкий характер. Например, повышение АД отмечалось почти у половины больных, что соответствует данным некоторых авторов при пульс-терапии [95], и чаще, чем по данным других [73]. Повышение АД в нашей исследуемой группе происходило в два раза чаще у больных с нецелевыми значениями АД, а при дополнительном введении ГК именно у таких больных отмечалось повторное повышение АД. Кроме того необходимо отметить, что наши больные имели дополнительный фактор повышения артериального давления - прием НПВП. Например, при сочетании низких доз ГК и НПВП частота неблагоприятных эффектов пульс -терапии увеличивается [95]. У двух больных при схеме терапии 1 (МП) на третий и четвертый дни развился гипертонический криз. У одного из них отмечались застойные явления по большому и малому кругу кровообращения, что описывают как отдельные клинические наблюдения [95]. Больному была усилена антигипертензивная, антиангинальная терапия, назначены диуретики и антиагреганты, на фоне чего ушли отеки, и нормализовалось АД. У второй больной криз был купирован сразу после назначения антигипертензивных препаратов. В целом же, в группе к концу второй недели исследования мы наблюдали снижение АД, что связываем с назначением адекватной антигипертензивной терапией, которая ранее у большинства больных не проводилась.
У 13 % больных на третий день после введения ГК по данным ЭКГ регистрировались признаки ухудшения кровоснабжения миокарда. Мы не встретили описания подобной нежелательной реакции, однако, известно, что избыток ГК может вызывать повреждение ультраструктуры миокарда [66]. А высокие дозы ГК на некоторых моделях животных оказывают протективное действие при остром ишемическом повреждении миокарда [ПО], хотя у наших больных ишемия миокарда отмечалась одинаково часто при терапии БМ и МП. Кроме того, применение ГК ассоциируется с QT депрессией [137]. При длительной глюкокортикоидной терапии внутрь сердечно-сосудистым катастрофам уделяется большое внимание и существует мнение, что ГК при длительном приеме увеличивают риск кардиоваскулярных событий и имеют проатеросклеротическое действие [158, 159].
