Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Патогенетическое обоснование современной биологической терапии ревматоидного артрита .
1.1 Современные представления о патогенезе ревматоидного артрита (РА) как предпосылка биологической терапии 19
1.2 Основные объекты современной биологической терапии РА 34
1.2.1 Фактор некроза опухоли а (ФНО-а) 34
1.2.1.1 Нейтрализация фактора некроза опухоли а с помощью специфических антител 35
1.2.1.2 Нейтрализация ФНО-а посредством растворимых рецепторов к ФНО (рФНО-Р) 44
1.2.2 Нейтрализация активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) 54
1.2.3 Блокирование функции CD4+ Т-лимфоцитов 57
1.2.4 Другие принципы биологической терапии 58
1.3 Анализ роли интерферона-гамма в патогенезе РА 63
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 73
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 92
3.1 Открытое исследование эффективности и переносимости химерных моноклональных антител к ФНО-а (препарат инфликсимаб) 92
3.2 Исследование терапевтического эффекта и переносимости антител к интерферону-у (анти-ИФ-у) при ревматоидном артрите 116
3.2.1 Открытое контролируемое рандомизированное исследование антицитокиновой терапии 117
3.2.2. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование антител к ИФ-у в сопоставлении с антителами к ФНО-ct 139
3.3. Открытое исследование эффективности и переносимости моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4 167
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 182
Выводы 203
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
- Нейтрализация фактора некроза опухоли а с помощью специфических антител
- Другие принципы биологической терапии
- Открытое контролируемое рандомизированное исследование антицитокиновой терапии
- Открытое исследование эффективности и переносимости моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4
Введение к работе
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой заболевание, в изучение и терапию которого вовлечено большинство основных общемедицинских проблем - закономерности развития иммунитета, аутоиммунные реакции, воспаление, медицинская генетика, остеопороз и др. Поэтому успехи в данных сферах медицины и в исследованиях РА как конкретной нозологической единицы оказывают взаимное положительное влияние. В частности, крупный прогресс в расшифровке общих закономерностей иммунных реакций и в установлении важнейшей роли цитокинов обусловил принципиальные достижения в лечении РА, достигнутые за последние годы. В основе этих достижений лежит вмешательство в главные звенья патогенеза заболевания, что приводит к торможению основного патологического процесса при РА -аутоиммунного воспаления. При этом исследователи не только использовали естественные биологические системы в качестве объектов воздействия, но и имитировали эти системы для создания средств терапии. Не случайно этот новый подход к лечению РА в конце XX века получил название биологической терапии.
Термины "биологическая терапия" или "методы биологической терапии" в ревматологии начали применяться недавно и еще не имеют пока унифицированного определения. Мы полагаем, что их можно
определить как использование в терапевтических целях активных веществ и механизмов, которые играют существенную роль в естественном функционировании основных биологических систем организма, - антител, цитокинов, клеточных рецепторов, их антагонистов и т.д.
Установление важной патогенетической роли определенных субпопуляций иммунокомпетентных клеток и особенно цитокинов в развитии РА привело к стремлению использовать эти клетки и цитокины в качестве перспективных "мишеней" для антиревматической терапии. Основным преимуществом подобного подхода по сравнению со всеми предыдущими является максимальная избирательность воздействия на иммунную систему, позволяющая устранить лишь одно необходимое звено в патогенетической цепи, не влияя (или почти не влияя) при этом на клетки других органов и систем (как при назначении классических иммунодепрессантов). Главными инструментами биологической терапии оказались специфические антитела (особенно моноклональные), направленные против конкретных клеток и цитокинов, а также созданные генно-инженерными методами цитокиновые рецепторы и их антагонисты. Биологические методы в лечении РА активно изучаются только в последние годы, и их место в антиревматической терапии окончательно еще не определено. В то же время полученные результаты уже теперь наметили перспективы принципиально новых высоко эффективных
методов лечения и в значительной степени проверили правильность исходных теоретических представлений о патогенезе РА.
Наиболее широкое признание среди методов биологического лечения РА в наши дни нашла антицитокиновая терапия и прежде всего -нейтрализация фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), роль которого в патогенезе этого заболевания не вызывает сомнений /97,106,185/. Использование данного принципа лечения позволило добиться результатов, значительно превосходящих результаты назначения классических базисных средств. Два соответствующих препарата -инфликсимаб и этанерцепт были первыми среди антицитокинов, разрешенных в Европе и США для применения в медицинской практике /178,186,202. Внедрение в клиническую практику моноклональных антител к ФНО-а рассматривается как одно из наиболее крупных достижений в лечении РА за последнее десятилетие /9-12,15/.
Одним из направлений нашего исследования был анализ терапевтического эффекта нейтрализации ФНО-а у категории наиболее серьезных больных РА, резистентных к предшествующей терапии метотрексатом. При этом, помимо оценки собственно клинического лечебного действия анти-ФНО-а, нас особенно интересовало соотношение его прямого противовоспалительного, иммунодепрессивного и антидеструктивного эффектов, а также зависимость результатов от уровня
ФНО-а в сыворотке крови. Эта сторона применения препаратов, тормозящих функцию ФНО-а, в литературе ранее специально не освещалась, и по данному вопросу существуют прямо противоположные мнения.
Очень многие аспекты биологической терапии остаются до последнего времени мало изученными, и ряд положений с течением времени пересматривается. В частности, кроме ранее известной роли ФНО-а, было установлено существенное самостоятельное значение интерлейкина (ИЛ)-1 не только для развития ревматоидного синовита, но и особенно для возникновения суставной деструкции, во многом определяющей исходы РА. В ряде работ показано, что разрушение кости и суставного хряща зависят в большей степени от действия ИЛ-1, чем от влияния ФНО-а /77,85,105/.
Анализ многочисленных современных данных о функциях цитокинов привел нас к выводу о недооценке роли интерферонов (ИФ) и прежде всего ИФ-гамма (ИФ-у) в развитии аутоиммунных заболеваний, в том числе РА. В экспериментальных условиях важнейшая роль этого цитокина в патогенезе иммунных и аутоиммунных реакций была определенно доказана, и поэтому мы считали, что его нейтрализация может оказаться перспективным подходом для лечения аутоиммунных
заболеваний, включая РА. Разработка и проверка этой концепции явилась одной из главных целей настоящей работы.
Еще одним аспектом биологической терапии РА является попытка блокирования функций главной иммунокомпетентной клетки - CD4+ Т-лимфоцита с помощью соответствующих моноклональных антител. После первых отчетов о бесспорно положительных результатах появились сообщения об отсутствии достоверного клинического улучшения. Нам представлялось целесообразным проверить, возможно ли использовать этот же принцип терапии с помощью усовершенствования анти-СБ4 моноклональных антител за счет увеличения в их структуре доли человеческого белка и направленности против нового эпитопа молекулы CD4. Применение таких антител представляло принципиальный интерес, поскольку в отличие от использовавшихся ранее они нейтрализовали функцию соответствующих Т-лимфоцитов, не приводя к их распаду. Тем самым появлялась возможность избежать серьезных побочных реакций (прежде всего лихорадочных), обычно сопутствующих быстрой гибели больших количеств клеток крови. Поэтому данный вариант биологической терапии был специально проанализирован в нашей работе.
Цель исследования.
Проанализировать и оценить современные методы биологического лечения РА и усовершенствовать их за счет разработки новых принципов антицитокиновой терапии.
Задачи исследования.
Изучение непосредственного и отдаленного лечебного влияния нейтрализации ФНО-а с помощью моноклональных антител (препарат инфликсимаб) на основные проявления ревматоидного процесса.
Исследование терапевтического эффекта и переносимости антител к ИФ-у при их первом применении у больных РА.
Анализ сравнительной эффективности и переносимости антител к ИФ-у и ФНО-а при РА в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании.
Исследование терапевтического потенциала нового поколения моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4 на поверхности Т-лимфоцитов.
Научная новизна работы.
Показано, что блокирование фактора некроза опухоли а в результате применения специфических моноклональных антител приводит при РА к яркому лечебному эффекту прежде всего за счет торможения воспалительного процесса. Положительная динамика такого показателя аутоиммунизации, как ревматоидный фактор, отмечается значительно позже.
В результате блокирования ФНО-а происходит уменьшение экспрессии патогенетически значимых лимфоцитарных активационных молекул CD7, CD25, CD26 и HLA-DR, а также молекулы адгезии ICAM-1 (CD54).
На основании анализа экспериментальных данных и собственных исследований показано, что интерферон-у может считаться одним из ключевых цитокинов в патогенезе РА, сопоставимым по своему значению с фактором некроза опухоли альфа.
Разработано новое направление терапии РА - нейтрализация интерферона-у.
Результаты использования новых гуманизированных
моноклональных антител к Т-лимфоцитарному антигену CD4 свидетельствуют, что лечебный эффект биологических методов лечения
может зависеть от того, к какому эпитопу данного антигена направлено используемое антитело.
Показано, что сывороточный уровень цитокинов не отражает активности заболевания и не может считаться показателем эффекта антицитокиновых препаратов.
Практическая ценность работы.
Присоединение ФНО-альфа-блокирующего препарата инфликсимаб к недостаточно эффективному метотрексату приводит к существенному клиническому улучшению у 2/3 больных РА.
Длительное (в течение года) назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом тормозит прогрессирование суставной деструкции у больных РА.
При оценке лечения РА инфликсимабом следует иметь в виду, что положительную динамику испытывают в первую очередь проявления воспалительного процесса. Уровень ревматоидного фактора снижается позже - после 4-5 инфузий препарата.
Возможности терапии РА расширены за счет применения принципиально нового метода лечения — использования антител к интерферону-у и нового типа антител к Т-лимфоцитарному антигену CD4 (B-F5).
Положения, выносимые на защиту.
Блокирование функции ФНОа с помощью специфических моноклональных антител проявляется у больных РА главным образом в прямом подавлении воспалительной активности и в достоверном торможении суставной деструкции.
В механизме терапевтического эффекта нейтрализации ФНОа заметную роль может играть уменьшение экспрессии молекулы адгезии ICAM-1 (CD54) и других патогенетически значимых лимфоцитарных активационных молекул - CD7, CD25, CD26 и HLA-DR.
Нейтрализация ИФ-у с помощью соответствующих антител способна привести к существенному клиническому улучшению при РА. Этот подход может рассматриваться как новое перспективное направление антицитокиновой терапии при аутоиммунных заболеваниях.
Терапевтический эффект антител к ИФ-у у больных РА указывает на важную роль этого цитокина в патогенезе аутоиммунного процесса при данном заболевании.
Новое поколение моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4 (типа B-F5) обладает при РА быстро проявляющимся достоверным лечебным действием и хорошей переносимостью.
Материал и методы исследования.
Основу клинического материала для выполнения настоящей работы составили 120 больных в активной фазе РА. Исследование проводилось в 4 этапа:
1. Открытое исследование эффективности и переносимости
препарата инфликсимаб.
В данное исследование было включено 25 больных РА. Инфликсимаб вводился по 200 мг (т.е. около 3 мг/кг) в 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 2 часов. Схема введения: первая инфузия, через 2 недели - вторая, еще через 4 недели - третья и затем последующие инфузии через каждые 8 недель. Курс лечения состоял из 9 внутривенных инъекций. Длительность наблюдения составляла 2 года.
2. Открытое контролируемое рандомизированное
исследование переносимости и эффективности антител к интерферонам
(анти-ИФ) а и у и к ФНО-а (анти-ФНО-а) при их изолированном и
комбинированном применении. Использовались комбинации как двух
антител (анти-ИФ-у и анти-ФНО-а), так и всех 3 антител. В исследование
были включены 25 больных РА, которые рандомизированно
распределялись на 5 групп по 5 человек в каждой. Пациенты 1-й группы
получали анти-ИФ-а, 2-й группы - анти-ИФ-у, 3-й - анти-ФНО-а, 4-й -комбинацию двух антител - анти-ИФ-у и анти-ФНО-а, 5-й - комбинацию всех трех антител.
При монотерапии антицитокиновыми антителами первая инъекция составляла 2 мл (96 мг), последующие - 3 мл (144 мг). При лечении комбинацией антител - 4-я группа и 5-я группа - ежедневная доза каждого из них составляла 2 мл, т.е. 96 мг.
Все препараты вводились внутримышечно, лечение продолжалось в течение 5 дней подряд. Последующее наблюдение за больными продолжалось в течение 7 лет.
3. Двойное слепое плацебо-контролируемое сравнительное исследование эффективности и переносимости анти-ИФ-у и анти-ФНО-а, в которое вошли 55 больных РА. Первая группа получала антитела к ИФ-у (20 больных), вторая группа - антитела к ФНО-а (20 больных), третья группа - плацебо (15 больных).
Все препараты вводилсь внутримышечно в течение 5 последовательных дней. Первая инъекция антител составляла 3 мл (144 мг), последующие - 4 мл (192 мг). В качестве плацебо использовался 1% раствор альбумина, первая инъекция составляла 3 мл, последующие — 4 мл. Длительность последующего наблюдения за больными составила 4 года.
4. Открытое исследование эффективности и переносимости моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4.
В данное исследование было включено 15 больных РА. Препарат вводился по 5 мг внутривенно капельно через день, на курс 5 внутривенных введений. Наблюдение за больными продолжалось в течение 12 месяцев.
Всем больным проводилось клинико-лабораторное и рентгенологическое исследование. Оценка клинического эффекта проводилась по критериям АКР.
В сыворотке крови больных определялось содержание ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8 и растворимых рецепторов к ИЛ-2 (рИЛ-2Р).
В группе больных, получавших инфликсимаб, проводилось определение мембранного фенотипа лимфоцитов периферической крови и экспрессии Pgpl70, продукта гена множественной лекарственной устойчивости. Рентгенологическая динамика оценивалась по методу Ларсена.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 306 цитированных в диссертации литературных источников, в том числе 18 отечественных и
288 иностранных. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 9 рисунками, 29 диаграммами и 4 клиническими примерами.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 43 печатных работы, в том числе 2 монографии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на конференции Института ревматологии им. Кеннеди (Лондон, сентябрь 1996), 7-й Всемирной конференции по воспалению, антиревматическим препаратам, аналгетикам и иммуномодуляторам (Женева, май 1997), XIX Конгрессе ILAR (Сингапур, июнь 1997), 2-м Всероссийском съезде ревматологов (Тула, июнь 1997 - первая премия на Всероссийском конкурсе научных работ молодых ученых), X симпозиуме EULAR (Вена, ноябрь 1997), 27-м Скандинавском конгрессе по ревматологии (Дания, Орхуз, июнь 1998), Юбилейной конференции Института ревматологии РАМН (Москва, ноябрь 1998), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1999), Конгрессах Международного общества по изучению цитокинов (Лейк Тахо, ноябрь 1997; Иерусалим, октябрь 1998; Париж, сентябрь 1999; Гавайи, сентябрь 2001; Дублин, сентябрь 2003), XIV конгрессе EULAR (Глазго, июнь 1999), ежегодных конгрессах
Американской коллегии ревматологов (Филадельфия, ноябрь 2000; Сан-Франциско, октябрь 2001; Новый Орлеан, октябрь 2002; Орландо, октябрь 2003), 2-м Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, май 2001), X конгрессе Азиатской и Тихоокеанской ассоциаций ревматологов (Банкгок, декабрь 2002), ежегодных конгрессах EULAR (Ницца, июнь 2000; Прага, июнь 2001; Стокгольм, июнь 2002; Лиссабон, июнь 2003), 1-м Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, май 2003), Юбилейной конференции Института ревматологи РАМН (Москва, декабрь 2003).
Первичная экспертиза (апробация) диссертации проведена на заседании Ученого Совета Института ревматологии РАМН 20 января 2004 года.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в клиническую практику Института ревматологии РАМН, Российской детской клинической больницы Минздрава России, кафедры ревматологии с курсом детской ревматологии ФППО Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова и кафедры ревматологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.
Работа выполнена в Институте ревматологии (директор - член-корреспондент РАМН профессор Е.Л.Насонов) РАМН.
Нейтрализация фактора некроза опухоли а с помощью специфических антител
Идея С.В.Скурковича о целесообразности блокирования цитокинов, в частности ФНО-а, в терапевтических целях быстро получила широкое подтверждение. В синовиальной мембране больных РА независимо от стадии болезни и проводимого лечения были обнаружены (хотя и в разных количествах) практически все известные цитокины /106/. В опытах in vitro культивируемая ревматоидная синовиальная ткань обнаруживала спонтанную длительную выработку цитокинов без какой-либо внешней стимуляции /61/. На этой модели MFeldmann обнаружил, что биологическая активность ИЛ-1 значительно снижалась после применения антитела к ФНО-а /56 /. Более того, введение" в тканевую культуру антител к ФНО-а тормозило выработку также других провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8 и ГМ-КСФ. Эти результаты позволили авторам предположить, что выработка провоспалительных цитокинов происходит в значительной степени координированно и среди них существует определенная иерархия, в которой ключевую роль могут играть ФНО-а и в меньшей степени ИЛ-1. Последние два цитокина становились тем самым очевидной терапевтической «мишенью», что намечало новые практические подходы к лечению РА. Эта концепция по сравнению с прежними представлениями была прогрессивной, т.к. ранее считалось, что провоспалительные цитокины оказывают тождественный эффект и действуют в основном независимо, повторяя и «перекрывая» эффекты друг друга.
Выделение главных провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНО-а) открывало новые практические перспективы, что подтвердилось в последующих целенаправленных исследованиях. В частности, на одной из экспериментальных моделей РА - коллагеновом артрите - было показано, что применение антител к ФНО-а уменьшает проявления артрита и суставную деструкцию, в том числе и при их назначении на фоне уже полностью развившегося заболевания /220,278,303/.
Полученные результаты послужили основанием для применения антител к ФНО-а в клинической практике у больных РА. Первым препаратом такого типа оказался инфликсимаб, в настоящее время широко используемый в ревматологии /189/. Он представляет собой химерное моноклональное антитело к ФНО-а, состоящее на 75% из человеческого белка и на 25% - из мышиного. Вариабельная часть молекулы, включающая область связывания с антигеном (т.е. с ФНО-а), состоит именно из мышиного белка. Инфликсимаб с высокой специфичностью связывается как с растворимым, так и с мембранно-связанным ФНО-а (но не с ФНО-Р, известным также как лимфотоксин-а и имеющим меньшее биологическое значение). Первое же назначение инфликсимаба больным РА в виде единственной внутривенной инъекции обнаружило его заметное лечебное действие и дозовую зависимость. Доза 10 мг/кг обладала существенно более высоким эффектом, чем 1 мг/кг. Помимо заметного клинического улучшения, отмечалось быстрое падение уровня С-реактивного белка в течение 3 дней /97,98/.
Следующее двойное слепое многоцентровое исследование сравнило эффект разных доз инфликсимаба (1 мг/кг, 3 мг/кг и 10 мг/кг), назначавшегося в сроки 0, 2, 6, 10 и 14 недель в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом (7,5 мг/нед); контролем служила группа больных РА, получавших метотрексат в сочетании с плацебо. Исследование длилось 6 месяцев. Дозы 3 мг/кг и 10 мг/кг обнаружили у большинства больных высокий лечебный эффект как при монотерапии, так и при комбинировании с метотрексатом. Степень улучшения на фон комбинированной терапии была немного выше, и это улучшение сохранялось несколько дольше /185/. Наиболее крупным испытанием инфликсимаба было длительное многоцентровое двойное слепое исследование, получившее название ATTRACT (от английского AntiNF Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy) и включавшее 428 больных активным и плохо поддающимся терапии РА, которые продолжали лечиться метотрексатом /186/. Пациенты на фоне приема метотрексата получали внутривенные введения инфликсимаба 3 мг/кг или 10 мг/кг либо плацебо в сроки 0, 2 и 6 недель, а затем каждые 4 или 8 недель в течение года. Это исследование не только подтвердило высокий лечебный эффект инфликсимаба, но и продемонстрировало значительное торможение им прогрессирования суставной деструкции по рентгенологическим данным. Приходится отметить, однако, что явным недостатком данного испытания является назначение инфликсимаба только в сочетании с метотрексатом; данные о длительной монотерапии инфликсимабом отсутствуют.
Другие принципы биологической терапии
Хотя основное большинство современных методов биологической терапии РА направлено на нейтрализацию ФНО-а и ИЛ-1, продолжаются активные попытки использования в лечебных целях блокирования иных существенных звеньев иммунных и воспалительных процессов.
Определенные надежды возлагали на теоретически вполне обоснованную нейтрализацию ИЛ-6, во многом обеспечивающего развитие острофазовых реакций. Однако, единичные исследования эффекта моноклональных антител к ИЛ-6 или к его рецептору при РА указывают на весьма скромные результаты /211,301/. Это соответствует представлениям о том, что острофазовые белки отражают реакцию организма на воспаление, но не являются медиаторами воспаления.
Все большее внимание привлекает роль эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor), угнетение которого тормозит ангиогенез и тем самым предполагает торможение роста паннуса. Эти исследования носят пока в основном экспериментальный характер. Так, на трансгенных мышах линии K/BxN со спонтанным развитием артрита, очень близкого РА (наличие паннуса, деструкции хряща и кости), нейтрализация эффектов VEGF путем блокирования одного из его рецепторов (RI) значительно улучшала течение артрита и предотвращала деструкцию суставов /86/.
Весьма перспективными представляются идеи блокирования так называемых костимуляторных молекул, т.е. молекул, взаимодействие которых в процессе иммунных реакций обеспечивает дополнительное активирование иммунокомпетентных клеток. Прежде всего, речь идет о рецепторах Т-лимфоцитов, для иммунологического активирования которых, помимо представления им антигенного пептида макрофагом, необходимо также взаимодействие молекул CD80 и CD86 на макрофаге (или другой антиген-представляющей клетке) с молекулой CD28 на поверхности Т-лимфоцита. Использование в двойном слепом испытании препарата CTLA 41g, являющегося блокатором молекул CD80 и CD86, подтвердило эти теоретические предпосылки и при внутривенном назначении больным РА в дозах 2 мг/кг и 10 мг/кг обнаружило отчетливый дозозависимый положительный лечебный эффект, коррелирующий со снижением С-реактивного белка и ревматоидного фактора /101/. Интересно, что присоединение CTLA 41g к ранее недостаточно эффективному этанерцепту также приводило к заметному клиническому улучшению /241/.
Еще одним путем дополнительной стимуляции Т-лимфоцитов является взаимодействие молекулы LFA-3 (аббревиатура от lymphocyte function antigen), экспрессированной на эндотелии, фибробластах и ряде других клеток, с рецептором CD2 на поверхности Т-лимфоцитов. Была предпринята попытка блокирования этого пути у больных РА с помощью нового биологического препарата алефасепт, представляющего собой соединение человеческого LFA-3 и человеческого иммуноглобулина. В двойном слепом испытании внутривенное введение алефасепта в течение 6 недель привело к значительному и стойкому улучшению у больных с тяжелым РА. Авторы полагают, что применение данного препарата вызывает лечебный эффект благодаря избирательному поражению субпопуляции Т-клеток памяти /243/.
Результаты ряда методов биологической терапии при их объективной оценке в условиях двойных слепых исследований оказались недостаточно убедительными или разочаровывающими. Так, попытка разрушить рецепторы к ИЛ-2 с помощью дифтерийного токсина, соединенного с собственно ИЛ-2, не привела к существенному улучшению у больных с рефрактерным РА /198/. Не было получено также достоверных положительных результатов при блокировании такого часто встречающегося антигена на поверхности Т-лимфоцитов, как CD5 /212/.
Гипотетическое предположение о возможной роли пептидов коллагена 2-го типа в аутосенсибилизации при РА привело к попытке использовать коллаген этого типа для десенсибилизирующей терапии. В открытых испытаниях были указания на лечебный эффект данного метода, но двойные слепые исследования дали противоречивые результаты /31,252/. Метод не привлек большого интереса, что, возможно, связано с его определенной примитивностью: пациенты получают внутрь небольшие количества коллагена цыпленка, и предполагается, что всосавшиеся после расщепления белка в кишечнике пептиды смогут оказать десенсибилизирующее действие. Поскольку в действительности неизвестно, какие именно пептиды всасываются и не происходит ли их полное расщепление до аминокислот, этот метод представляется недостаточно научно обоснованным.
В основе еще одного биологического метода терапии РА лежит стремление ограничить патогенный контакт сенсибилизированных лимфоцитов с тканями в очагах иммунного воспаления, прежде всего - в синовиальной оболочке пораженных суставов. На первом этапе поступления из кровотока в ткани лимфоциты "прилипают" к поверхности эндотелия за счет взаимодействия лимфоцитарных рецепторов с соответствующими контр-рецепторами эндотелиальных клеток. Среди последних наиболее важными считаются молекулы ICAM-1. Лишь после взаимодействия с ними лимфоцит выходит из кровяного русла в ткани через межклеточное вещество между эндотелиальными клетками. Экспрессия молекул адгезии в значительной степени обусловливается влиянием провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-а и ИФ-у. В экспериментах на животных было показано, что применение моноклональных антител к ICAM-1 вызывает длительную толерантность к пересаженным органам. Назначение моноклональных антител к ICAM-1 привело к клиническому улучшению у части больных РА /157/; в целом результат может быть оценен как умеренный. Широкого применения данный метод биологической терапии не получил. Трудно предположить, что он окажется высоко эффективным, поскольку существует много различных молекул адгезии и одновременная нейтрализация их мало реальна.
Открытое контролируемое рандомизированное исследование антицитокиновой терапии
В то же время было отмечено достоверное снижение уровня лимфоцитов, экспрессирующих антиген CD7 (участвующий в активации Т-лимфоцитов и естественных киллеров), а также значительное уменьшение экспрессии лимфоцитарных активационных антигенов CD25, CD26 и HLA-DR. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих молекулу адгезии ICAM-1 (CD54), достоверно снизилось, что может способствовать уменьшению воспалительных реакций. Прямого влияния на другие молекулы адгезии не было выявлено, но корреляционный анализ позволил установить обратную связь между эффектом терапии и экспрессией молекулы адгезии CDllb (г = -0,63, р=0,03), так же как между эффектом лечения и экспрессией CD56, участвующей в адгезии естественных киллеров (г=-0,6, р=0,04).
Содержание фактора множественной лекарственной устойчивости Pgpl70 достоверно не изменилось, хотя обнаружило явную тенденцию к снижению.
Таким образом, результаты нашего открытого длительного исследования инфликсимаба свидетельствуют о высокой эффективности и удовлетворительной переносимости этого препарата (в сочетании с метотрексатом) у пациентов с тяжелым РА, резистентным к терапии классическими базисными противоревматическими препаратами. Это проявляется в быстрой (часто уже после первой инфузии) и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса, — таких, как число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ, СРБ. После завершения лечения очевидный терапевтический эффект был отмечен у 60% пациентов, из них у 16% зарегистрирована клиническая ремиссия. Эти цифры представляются весьма убедительными, тем более что речь идет о больных РА, не поддававшихся лечению метотрексатом.
Очень важно, что при суммарной оценке результатов у пациентов, завершивших годичный курс комбинированного лечения инфликсимабом и метотрексатом, рентгенологического прогрессирования суставных поражений не отмечалось. Вместе с очевидным клиническим улучшением и значительным увеличением функциональных способностей суставов это свидетельствует о базисном лечебном эффекте проведенной терапии и даже более того — об обоснованности ее отнесения к категории так называемых «болезнь-контролирующих» методов лечения.
Полученные результаты могут рассматриваться как доказательство высокого лечебного потенциала инфликсимаба и перспективности его применения в ревматологии.
Следующим этапом нашего исследования было изучение принципиально нового метода антицитокиновой терапии — нейтрализации ИФ-у посредством специфических антител. Как уже указывалось ранее, есть серьезные основания считать, что этот цитокин может играть важную роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний, включая РА. Мы считали необходимым не только оценить прямое лечебное действие антител к ИФ-у, но также сопоставить его с терапевтическим эффектом антител к интерферону-альфа (анти-ИФ-а) и антител к фактору некроза опухоли альфа (анти-ФНО-а), который до последнего времени считается главным объектом биологической терапии в ревматологии. Кроме того, представляло несомненный интерес сравнение результатов монотерапии этими антицитокинами и их комбинированного назначения.
Поскольку ранее подобный метод не применялся в клинической медицине, его первое исследование было проведено в условиях открытого сравнительного испытания на ограниченных группах пациентов. Большое внимание на данном этапе также уделялось переносимости используемых антител как непосредственно во время введения, так и в более отдаленные сроки.
В открытое контролируемое рандомизированное исследование клинического эффекта и переносимости антицитокиновых антител вошло 25 больных РА (21 женщина и 4 мужчины в возрасте от 27 до 63 лет). Давность заболевания составляла от 1 года до 16 лет. У 10 больных была констатирована вторая степень активности, у 15 - третья. Вторая рентгенологическая стадия болезни была у 1 пациента, III стадия - у 20, IV — у 4: Функциональная недостаточность суставов у всех обследованных соответствовала II степени. Ревматоидный фактор (РФ) в титрах 1:80 — 1:1280 был обнаружен в сыворотке крови у 21 человека. Отсутствие эффективности всех использованных ранее базисных препаратов, включая иммунодепрессанты, было отмечено у 21 из 25 пациентов. Клиническая характеристика больных представлена в таблице № 9.
Открытое исследование эффективности и переносимости моноклональных гуманизированных антител к молекуле CD4
Наиболее частым побочным эффектом антицитокиновой терапии был легкий зудящий дерматит типа крапивницы в местах инъекций, возникавший на 8-10-й день и исчезавший самостоятельно или после приема небольших доз антигистаминных препаратов через 2-6 дней (таблица № 19). У одной пациентки, как уже указывалось, после первой инъекции анти-ИФ-а температура тела повысилась до 38 С и значительно усилились боли в суставах, в связи с чем препарат был отменен и назначен преднизолон.
У одной больной, получавшей анти-ИФ-у, на 3-й день были отмечены симптомы легкого ринофарингита, не потребовавшие прекращения терапии. У одного пациента, лечившегося анти-ИФ-у, на 25-й день развился пульпит коренного зуба. У одного больного, получавшего комб-2, на 3-й сутки появились герпетические высыпания на губах. У 2-х пациенток на 7-й день наблюдения были зарегистрированы небольшие изменения в анализах мочи, в последующем самостоятельно исчезнувшие: до 7-10 эритроцитов в поле зрения у больной, получавшей анти-ФНО-а, и 0,25 г/л белка у больной, получавшей анти-ИФ-а.
Закономерных изменений уровня гемоглобина, количества лейкоцитов и тромбоцитов, лейкограммы, содержания трансаминаз, билирубина и холестерина не установлено; их средние величины под влиянием антицитокиновых антител существенно не изменились. Только у одной больной, получавшей комбинированное лечение, произошло повышение уровня аланиновой трансаминазы с 38 ед. (норма до ЗОед.) до 75 ед. на 14-й день и 158 ед. на 21-й день со снижением до 67 ед. на 28-й день. Все другие показатели функции печени у данной больной оставались нормальными.
Развитие клинических ремиссий после применения антител к цитокинам наблюдалось у 5 больных: у 3-х пациентов, получавших анти-ИФ-у, у 1-й больной, получавшей анти-ИФ-сс, и у 1-го пациента, лечившегося анти-ФНО-а. Длительность ремиссий у пациентов, получавших анти-ИФ-у, составляла 4, 30 и 60 месяцев. При назначении анти-ИФ-а и анти-ФНО-а ремиссии сохранялись до 7 месяцев.
Все больные, включенные в данное исследование, продолжали оставаться под наблюдением в течение последующих 7 лет для уточнения возможных отдаленных побочных эффектов антицитокиновой терапии. Пациенты неоднократно госпитализировались в Институт ревматологии для динамического наблюдения и тщательного обследования. В настоящее время все больные получают различные базисные препараты, 11 из них с хорошим эффектом. За период наблюдения онкологических заболеваний, туберкулеза или каких-либо иных серьезных инфекционных осложнений ни у одного больного зарегистрировано не было. Не наблюдалось также увеличения частоты сезонных интеркуррентных инфекций. Одна пациентка через 4,7 года после лечения анти-ФНО-а была оперирована по поводу прободной язвы желудка вследствие передозировки НПВП. У 1 больного через 5 лет после лечения анти-ФНО-а было выполнено эндопрОтезирование правого коленного сустава. У 2-х больных был выявлен амилоидоз через 3-3,9 года после лечения комб-3. Эти события не могут быть связаны с предшествующей антицитокиновой терапией.
Таким образом, первое применение антител к ИФ-у в открытом исследовании обнаружило их хорошую переносимость и отчетливый лечебный эффект, сопоставимый с результатами назначения главного стандарта современной антицитокиновой терапии — антител к ФНО-а. Для подтверждения этих данных и объективной оценки терапевтических возможностей анти-ИФ-у при РА представлялось необходимым провести двойное слепое исследование этого препарата в сопоставлении с анти-ФНО-а и плацебо на большем материале. Анализ результатов этого исследования представлен в следующем разделе данной главы.
В данное исследование вошли 55 больных активным РА (9 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 20 до 71 года и давностью заболевания от одного года до 35 лет. В соответствии с программой исследования они были рандомизированно разделены на 3 группы, первая из которых (20 больных) получала анти-ИФ-у, вторая (20 больных) — анти-ФНО-а и третья (15 больных) — плацебо.
Исходная характеристика пациентов по группам представлена в таблице 20, которая свидетельствует о сопоставимости групп по основным демографическим и клиническим показателям.
