Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Материалы и методы исследования 40
II. 1. Клинические методы исследования 40
II.2. Лабораторные методы исследования 43
II.3. Критерии, используемые для оценки эффективности терапии 44
ІІ.4. Инструментальные методы исследования 46
II. 5. Гистологическое исследование 48
II.6. Статистическая обработка результатов 51
Глава III. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 53
III. 1. Характеристика основной группы 5 5
Ш.2. Характеристика контрольной группы 59
ІІІ.З. Протокол исследования 63
Глава IV. Трудности диагностики ревматоидного артрита и отношение больного к диагнозу 70
IV. 1. Эпидемиологическая ситуация в Республике Карелия 70
IV.2. Трудности диагностики ревматоидного артрита 73
IV.3. Особенности психологического восприятия пациентами 77
диагноза
Глава V. Сравнительная эффективность болезнь-модифицирующей терапии ревматоидного артрита в зависимости от сроков ее начала 92
Глава VI. Эффективность интенсивной терапии ревматоидного артрита 115
Глава VII. Локальная терапии при ревматоидном артрите 129
VII. 1. Локальная лекарственная терапия 129
VII.2. Локальная склерозирующая терапия 144
VII.3. Локальная телегамматерапия 156
Глава VIII. Прогноз и качество жизни при ревматоидном артрите 173
VIII. 1. Прогноз и рентгенологическое прогрессирование артрита у исследуемых пациентов
VIII.2. Качество жизни исследуемых больных 184
Глава IX. Обсуждение результатов 190
Список литературы
- Критерии, используемые для оценки эффективности терапии
- Характеристика контрольной группы
- Трудности диагностики ревматоидного артрита
- Локальная склерозирующая терапия
Критерии, используемые для оценки эффективности терапии
Первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессиро-вании патологического процесса. В самый ранний период РА, когда процесс находится в первичной экссудативной фазе, обратимость заболевания существенно выше. Уже через 2-4 месяца от начала заболевания при биопсии СО можно обнаружить морфологические признаки хронического синовита, даже в клинически неизмененном суставе. Морфологический диагностический критерии РА, предложенный ACR, подразумевает гиперплазию синовиальных ворсин, пролиферацию кроющих клеток с палисадообразным расположением их, инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток с образованием фолликулов, поверхностное и глубокое отложение фибрина, очаги некроза [36, 64, 169, 254, 311].
Изменения СО при РА характеризуются формированием гипертрофированных синовиальных ворсин конической или булавовидной формы и гиперплазией синовиоцитов, которая нередко сопровождается гипертрофией клеток покровного слоя и образованием гигантских многоядерных клеток. Подслизистый слой инфильтрируется гистиоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами, часто располагающимися в виде скоплений. В полости сустава обнаруживается свободный или пристеночный фибрин, причем его количество может быть столь велико, что почти заполняет полость сустава [15,36,68, 122,250,310].
В ходе воспалительного процесса гипертрофированные синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, «наползая» на его поверхность и постепенно замещая хрящ. Данная структура известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрированной клетками хронического воспаления, выделяют его клеточный и фиброзный варианты. Участки клеточного паннуса содержат большое количество фибробласто- и мак-рофагоподобных клеток, выявляются бессосудистые очаги наряду с участками ангиоматоза. Фиброзный паннус характеризуется большим количеством толстых коллагеновых пучков, между которыми располагаются единичные фибробласты. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обуславливая возникновение эрозий, которые являются характерным рентгенологическим признаком РА [36, 41, 73, 84, 122, 207, 251].
Хрящ под паннусом истончен, с глубокими трещинами, снижается его клеточность и увеличивается число пустых лакун. При прогрессировании си-новита отмечается грубая деструкция хряща: глубокие трещины, отторжение фрагментов ткани, участки обызвествления, дистрофии или некрозов. Противоположные суставные поверхности постепенно соединяются между собой фиброзной тканью, такой фиброзный анкилоз приводит к резкому ограничению подвижности пораженного сустава [42, 68, 73, 153, 172, 310].
Морфологические особенности синовита при РА зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях строма скудно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Количественно среди клеточных элементов преобладают лимфоциты, при этом в инфильтрате синовиальной мембраны 70-95% составляют Т-лимфоциты, преимущественно Т-хелперы. Отмечается пролиферация покровных синовиоцитов типа В, имеющих морфологическое сходство с фибробластами, они образуют до 10 слоев с очаговым «частоколом». Особенностью начальной стадии является преобладание экссудативных и альтеративных процессов, таких как отек межуточной ткани, очаги мукоидного набухания, кровоизлияния и фибринозные наложения на поверхности СО. Выявляются очаги дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза [15, 36, 41, 85, 128, 153, 207].
Для развернутой стадии РА характерна картина хронического проли-феративного процесса с выраженной гиперплазией и гипертрофией синовиальных ворсин. Сохраняется выраженная пролиферация кроющих синовиоцитов типа В и А с формированием нескольких слоев и наличием гигантских клеток, встречаются многоядерные синовиоциты. На поверхности СО отмечаются наложения фибрина различной степени зрелости. Строма диффузно инфильтрирована воспалительными клетками, при этом объем инфильтрата увеличивается в два раза, в его составе преобладают макрофаги. В дальнейшем на фоне большого количества макрофагов на первое место в составе инфильтрата выходят бластные формы лимфоцитов, значительно увеличено и число плазматических клеток. Формируются лимфоидные фолликулы с гер-ментативными центрами [41, 68, 85, 251, 310].
При снижении активности воспалительного процесса в СО отмечается пролиферация фибробластов с последующим разрастанием грануляционной ткани. Организация фибринозного экссудата и созревание грануляционной ткани способствует формированию паннуса и спаек между суставными поверхностями вплоть до полной облитерации полости сустава. В капсуле сустава нарастают склеротические и атрофические изменения. На фоне склероза можно видеть очаги гиалиноза. Глубокие слои СО постепенно замещаются жировой тканью, в которой располагаются фиброзные тяжи [41, 122, 128, 153, 174,311].
Кроме того, в морфогенезе ревматоидного синовита важное место занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла - васкулиты и ан-гиоматоз, проявляющиеся отеком, множественными экстравазатами, преимущественно вокруг капилляров и венул, выраженным застоем в венуляр-ном капиллярном сплетениях. Морфологически повышение сосудистой проницаемости характеризуется выходом фибринозного экссудата, развитием очагов мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Пропитывание подслизистого слоя СО фибринозным экссудатом приводит к образованию фибриноида или скоплению на поверхности ворсин фибриноподобных наложений. О повышении сосудистой проницаемости также свидетельствуют мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния и внутри- и внеклеточные отложения гемосидерина. На этой стадии РА в СО могут формироваться ревматоидные узелки, которые представлены очагом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками [36, 85, 172, 207, 251].
Характеристика контрольной группы
При стойко высокой степени активности РА, поражении внутренних органов и недостаточном эффекте базисной терапии осуществлялась интенсификация лечения в виде плазмафереза, пульс-терапии глюкокортикоидами (метилпреднизолон, дексаметазон) и цитостатиками (циклофос-фамид, метотрексат). В основной группе плазмаферез проводился 28 больным (19,6%), пульс-терапия глюкокортикоидами - 32 (22,4%) и цитоста 55 тиками - 15 (10,5%). В контрольной группе 61 больному (53,04%) выполнялся плазмаферез, пульс-терапия глюкокортикоидами - 46 (40%) и цитостатиками - 24 (20,9%).
Критерием разделения исследуемых пациентов на две группы являлось время начала болезнь-модифицирующей терапии: в основной группе базисная терапия назначалась с момента установления диагноза РА, а в контрольной была отсроченной по объективным и субъективным причинам (трудности диагностики, отказ пациента, невозможность лабораторного контроля).
Характеристика основной группы В основную группу вошли 143 пациента, у которых базисная терапия была своевременной и начиналась сразу после констатации диагноза РА. В основную группу отобрано 99 женщин (69,2%), мужчин - 44 (30,8%), средний возраст больных составил 47,2±21,8 года. Клиническая характеристика заболевания в данной группе представлена в таблице 3.
На основании рентгенологического исследования I стадия РА по Штейнброкеру констатирована у 65 (45,5%) больных, II стадия - у 59 (41,3%) и III стадия - у 6 (4,2%) пациентов. IV рентгенологическая стадия с анкилозированием суставов при диагностике РА не определялась ни в одном случае. У 13 (9%) больных основной группы при включении в исследование не было рентгенологических изменений в клинически пораженных суставах. Исходный индекс Шарпа в данной группе составил 7,05±6,88, средний счет эрозий - 1,34±2,66. В дальнейшем оценивалось прогрессирование рентгенологической стадии у всех пациентов.
Из 143 больных основной группы серопозитивный вариант зарегистрирован у 99 (69,2%), серонегативный - у 44 (30,8%). Степень общей активности заболевания, оцениваемая по индексу DAS4, была минимальной (DAS4 2,4) у 11 больных (7,6%), умеренной (DAS4 - 2,4-3,7) - у 66
Выраженность функциональной недостаточности при первичной диагностике РА у пациентов основной группы была следующей: у 43 боль 57 ных (30,1%) не отмечено функциональной недостаточности, I степень выявлена у 80 (55,9%) больных и II степень - у 20 больных (14%). Выраженная функциональная недостаточность III степени на ранней стадии заболевания не отмечалась ни в одном случае.
Длительность суставного синдрома до обращения за медицинской помощью у пациентов основной группы составила от 0,5 до 10,6 месяцев, средняя - 6,7 месяца. Исходные параметры суставного синдрома представлены следующим образом: суставной индекс Ричи составил в среднем 18,83±8,93, счет болезненных суставов - 16,88±9,27, счет припухших суставов - 14,24±6,73; длительность утренней скованности была 126,7±138,1 мин., а ее выраженность в баллах - 1,84+1,16; общее состояние здоровья по ВАШ пациенты оценили в 54,06±23,19 мм, выраженность боли по ВАШ составила 67,63±20,28 мм и по индексу Мак-Гила - 8,19+7,77 баллов. Основные исходные характеристики суставного синдрома в зависимости от степени общей активности РА по индексу DAS4 среди пациентов основной группы представлены в таблице 4. Таблица 4 Характеристика суставного синдрома в основной группе больных в зависимости от степени общей активности
В контрольную группу включено 115 больных, из них женщин - 76 (66,1%) и 39 мужчин (33,9%), средний возраст больных - 46,4+22,9 года. Болезнь-модифицирующая терапия в данной группе была отсроченной в связи с поздней обращаемостью пациентов к ревматологу (наблюдение у хирурга, ортопеда, терапевта по месту жительства) или длительной дифференциальной диагностикой или недостаточно обоснованным наблюдением больного с диагнозом «вероятный ревматоидный артрит» без назначения базисной терапии. Часть пациентов самостоятельно отказались от приема рекомендованных ревматологом базисных препаратов. С учетом выше изложенного болезнь-модифицирующая терапия была начата в контрольной группе в среднем через 17,3 месяца от клинического дебюта артрита.
При оценке рентгенологической стадии по Штейнброкеру в данной группе I констатирована у 29 (25,2%) больных, II - у 47 (40,9%), III - у 25 (21,7%) и IV - у 14 (12,2%). Обнаружение IV рентгенологической стадии в 12,2% случаев уже при выявлении РА отражает довольно позднюю диагностику заболевания в контрольной группе. Индекс Шарпа до начала бо-лезнь-модифицирующей терапии составил в этой группе 13,1±12,8, средний счет эрозий - 3,08±6,2.
Серопозитивный вариант РА среди 115 больных контрольной группы выявлен у 84 (73%), серонегатйвный - у 31 (27%). При оценке общей активности заболевания по индексу DAS4 минимальная степень (DAS4 2,4) констатирована у 8 больных (7%), умеренная (DAS4 - 2,4-3,7) - у 43 (37,4%) и высокая степень активности (DAS4 3,7) - у 64 (55,6%).
Функциональная недостаточность среди больных контрольной группы не отмечалась у 17 пациентов (14,8%), была выражена в пределах I сте 60 пени - у 62 (53,9%) и II степени - у 36 (31,3%) пациентов. Ни в одном случае не отмечено функциональной недостаточности III степени.
II 36 31,3 Длительность суставного синдрома до установления диагноза РА у пациентов контрольной группы составила от 6 до 28 месяцев, средняя -14,4 месяца. Основные параметры суставного синдрома в контрольной группе перед началом базисной терапии достоверно не отличались от таковых основной группы (р 0,05). Исходные данные суставного синдрома в контрольной группе следующие: суставной индекс Ричи - 20,3±7,4, счет болезненных суставов - 17,18±7,32, счет припухших суставов - 8,45±3,67, общее состояние здоровья по ВАШ - 69,7+18,46 мм, длительность утренней скованности - 156,55±112,88 мин., УС в баллах - 2,27+1,1, боль по ВАШ- 73,7± 15,67 мм и по индексу Мак-Гила- 10,82±10,13 баллов.
Исходные параметры суставного синдрома в зависимости от степени общей активности РА по индексу DAS4 в контрольной группе представлены в таблице 6.
Таким образом, основная и контрольная группы по основным характеристикам сопоставимы, не имеют достоверных различий по возрасту, полу, общим параметрам заболевания и основным лабораторным показателям. Обе группы представлены в основном женщинами старше 40 лет, с клиническим вариантом РА в виде серопозитивного полиартрита. В обеих группах преобладают пациенты со II рентгенологической стадией, умеренной и высокой степенью общей активности РА, функциональной недостаточностью I степени.
Трудности диагностики ревматоидного артрита
В дальнейшем при монотерапии метотрексатом достоверное увеличение счета эрозий отмечено через 5 лет наблюдения, а при использовании сульфасалазина и комбинированной терапии достоверные отличия появились уже к 3 году наблюдения. Данные отличия можно объяснить более агрессивным течением РА среди пациентов, отобранных для комбинированной терапии, а также более слабым влиянием сульфасалазина на прогрессирование эрозивного артрита.
Исходно в подгруппе, получавших метотрексат, счет эрозий составил 1,48±0,58, а через 5 лет наблюдения отмечено увеличение до 3,1±2,6 (р 0,005). Среди больных, получавших терапию сульфасалазином, при исходном параметре — 0,67±0,15 через 3 года отмечен прирост счета эрозий до 2,7±1,9 (р 0,05), а через 5 лет - 3,33±2,77. В случае комбинированной терапии исходный счет эрозий составил 1,92+1,8, через 3 года наблюдения был 4,33±3,72 (р 0,05), а через 5 лет - 5,44+4,8 (р 0,05). Следует отметить, что добавление бридж-терапии к стартовому режиму базисного лечения сопровождалось отсутствием прироста счета эрозий у всех пациентов в течение года наблюдения.
Таким образом, при сравнительной оценке эффективности болезнь-модифицирующей терапии выявлены достоверные различия между основной и контрольной группами как в отношении контроля за клиническими и лабораторными проявлениями РА, так и в отношении возможности влияния на возникновение новых эрозий, выявляемых при рентгенографии. Полученные данные свидетельствуют о том, что адекватная базисная терапия, начатая с момента установления диагноза РА, позволяет более успешно контролировать активность заболевания и замедлить прогрессирование эрозивного артрита.
В последние годы возможности терапии РА расширились за счет использования программ интенсификации лечения, которые рекомендуются при развитии ревматоидного васкулита, стойкой неэффективности болезнь-модифицирующей терапии или непереносимости основных активных базисных препаратов и при наличии системных проявлений заболевания [78, 99, 100]. Кроме того, обсуждается возможность использования интенсивной терапии при переходе от одного базисного препарата к другому у больных с недостаточным контролем за активностью РА для достижения быстрого кли-нико-лабораторного улучшения в период, когда новое базисное средство еще не оказывает болезнь-модифицирующего действия [3, 101, 103].
Интенсификация терапии РА подразумевает пульс-терапию - внутривенное введение мега-доз глюкокортикоидов и цитостатиков - в сочетании с плазмаферезом. Классическим вариантом пульс-терапии является трехкратное введение метилпреднизола в дозе 500-1000 мг, также может использоваться дексаметазон в эквивалентных дозах, из цитотоксических агентов -циклофосфамид в дозе 600-1000 мг однократно и метотрексат в дозе 30-60 мг еженедельно или 100 мг ежемесячно [65, 152, 217, 270, 293].
В нашем исследовании 104 пациента подвергались интенсивной терапии, при этом только плазмаферез проводился у 22 больных, плазмаферез с пульс-терапией глюкокортикоидами - у 53, плазмаферез с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфаном - у 22 и пульс-терапия метотрексатом - у 23. У всех больных, имевших показания к интенсификации лечения, отмечалась умеренная - 56 (53,8%) и высокая - 48 (46,2%) степень активности РА. Исходные параметры суставного синдрома были следующие: суставной индекс Ричи - 16,9±9,6, счет болезненных суставов - 12,9±8,3, счет припухших суставов - 9,3+5,6, длительность утренней скованности - 161,96±148,4 мин., выраженность утренней скованности - 1,8±1,2 балла, общее состояние здоровья по ВАШ - 48,6±26,6 мм, выраженность боли по ВАШ - 64,3±19,28 м. Основные лабораторные параметры составили: СОЭ - 46,98±15,6 мм/ч, СРВ - 55,1+18,5 мг/л, ревматоидный фактор - 132,9±217,9 МЕ/мл, циркулирующие иммунные комплексы - 0,167±0,102 ед., иммуноглобулины G — 17,8±4,29 г/л и М - 2,22±0,87 г/л. При этом у 64 пациентов отмечены системные проявления РА, среди которых наиболее часто встречались конституциональные и гематологические проявления: анемия - 40 (38,5%), тромбоцитоз - 26 (25%), ревматоидные узелки - 10 (9,6%), субфебрильная лихорадка -6 (5,8%), гепатоспленомегалия - 4 (3,8%), лимфаденопатия - 3 (2,9%), снижение массы тела - 2 больных (1,9%). Серьезных побочных эффектов при проведении различных вариантов интенсивной терапии не отмечено.
Применение программ интенсификации терапии позволило в большинстве случаев быстро снизить активность РА и купировать системные проявления заболевания, субъективно со стороны больных отмечалось значимое улучшение состояния. Эффект проведенного интенсивного лечения сохранялся в среднем в течение полугода, а к концу первого года наблюдения уже отмечалось нарастание контролируемых показателей, но без достоверного превышения исходных. Наиболее четко достоверная динамика основных клинических и лабораторных параметров прослеживалась при выполнении плазмафереза, синхронизированного с пульс-терапией глюкокортикоидами (р 0,05). В таблице 18 представлены изменения оцениваемых параметров при данном варианте интенсивной терапии.
Дополнительное включение в программу интенсификации терапии парентеральное введение мега-дозы циклофосфамида не привело к достоверному улучшению клинических и лабораторных показателей в сравнении с вариантом пульс-терапия глюкокортикоидами и плазмаферез (р 0,05). Однако применение плазмафереза с синхронной пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфаном также привело к достоверному снижению большинства исследуемых параметров в первые месяцы после лечения (р 0,05) и значительному клиническому улучшению по оценке больных.
Локальная склерозирующая терапия
Ближайшая цель лечения РА - снижение общей активности заболевания с помощью болезнь-модифицирующей терапии приводит не только к клиническому улучшению за счет снижения выраженности суставного синдрома, но способствует и замедлению прогрессирования эрозивного артрита. В ходе лечения как в основной, так и в контрольной группах отмечена динамика индекса активности DAS4, но в контрольной группе значимое снижение DAS4 достигнуто только в одной точке - через год от начала терапии и среднее значение остается на уровне умеренной степени активности. В основной группе достоверная положительная динамика индекса активности DAS4 выявлялась на протяжении всего времени наблюдения (р 0,05), но, если рассматривать отдельные варианты базисной терапии, то о достоверном подавлении активности можно говорить при использовании метотрексата и комбинированной терапии (р 0,05). Применение программ интенсификации лечения РА способствовало лишь кратковременному снижению индекса DAS4, а затем активность заболевания возрастала, что свидетельствует о недостаточной эффективности базисной терапии, проводимой у этих пациентов.
На рис.61 представлена динамика индекса DAS4 на фоне метотрексата, комбинированной и интенсивной терапии в сравнении с контрольной группой. Достигнутое влияние на активность РА позволяет рассчитывать на замедление темпов рентгенологического прогрессирования у исследуемых больных. В частности для метотрексата показано, что замедление эрозивных изменений в суставах возможно только в тех случаях, когда удалось подавить общую воспалительную активность РА [255, 294]. В проведенном исследовании уже на этапе начала болезнь-модифицирующей терапии исходные значения индекса Шарпа и счета эрозий были выше в контрольной группе, что отражает прогрессирование артрита у этих больных без базисной терапии. При оценке темпов прироста счета эрозий выявлены достоверные различия между основной и контрольной группами, но отдельное рассмотрение вариантов базисной терапии в основной группе показало, что достоверный прирост счета эрозий на метотрексате отмечен только через 5 лет наблюдения (р 0,005), а у пациентов, получающих комбинированную терапию, - уже через 3 года (р 0,05).
Интересными также представляются результаты, выявленные у больных, которым проводилась интенсивная терапия, так как достоверный рост счета эрозий отмечен уже через 6 месяцев (р 0,05), несмотря на достигнутый в первые 3 месяца контроль за активностью РА. В дальнейшем различия счета эрозий после проведенной интенсивной терапии с исходным остаются высоко достоверными (через 3 года - р 0,001), что отражает недостаточный контроль за активностью заболевания у этой категории пациентов. Общая динамика счета эрозий отражена на рис.62.
Среди пациентов основной группы в зависимости от варианта проводимой базисной терапии отмечались разные темпы нарастания индекса Шарпа. Так, у больных, получающих метотрексат, достоверный прирост индекса Шарпа отмечен после 2 лет наблюдения (р 0,05), а на фоне базисной терапии сульфасалазином достоверные отличия в динамике индекса Шарпа выявлены только через 5 лет (р 0,01). На фоне комбинированной терапии при исходно более высоком индексе Шарпа выявлен и более значимый его прирост, при этом достоверность различий отмечена через 3 года (р 0,01). На рис.64 отражена динамика индекса Шарпа в зависимости от варианта проводимой базисной терапии. 18 16 14 12 10 8 6 4 9,33
В целом усугубление рентгенологической стадии РА также было более значимым в контрольной группе по сравнению с основной: через полгода прогрессирование стадии выявлено у 22,2% больных контрольной группы и у 12% основной, через год прогрессирование отмечено у 33,3% в контрольной против 27,3%) в основной, а через 5 лет - у 66,7% в контрольной и у 51,3%) в основной, что отражено на рис.65. При этом IV рентгенологическая стадия на фоне лечения выявлялась у 7 пациентов основной группы и 49 - контрольной (Х2=53,3529,р 0,001).
Прогрессирование рентгенологической стадии в основной и контрольной группах
Следует отметить, что проведение бридж-терапии сопровождалось отсутствием ухудшения рентгенологической стадии у всех больных в течение года. Полученные данные свидетельствуют об антидеструктивном действии низких доз глюкокортикоидов и подтверждают необходимость более широкого использования бридж-терапии в клинической практике.
По данным литературы, уменьшение активности РА снижает риск сердечно-сосудистых событий у пациентов за счет замедления прогрессирова-ния атеросклероза, тогда как длительно сохраняющаяся высокая активность способствует прогрессированию атеросклероза и обеспечивает более раннюю смертность больных РА, чем в популяции [64, 164, 338]. В ходе проведенного исследования выявлено, что адекватный контроль за активностью заболевания в основной группе ассоциируется с достоверным снижением уровня ли 179 пидов в сравнении с контрольной группой. В основной группе выявлена достоверная положительная динамика для основных показателей липидного спектра (холестерин, триглицериды и коэффициент атерогенности), но не ранее, чем через год от начала болезнь-модифицирующей терапии (р 0,05). В контрольной группе достоверной динамики данных показателей не выявлено, что отражено в таблице 31.
При этом отдельная оценка показателей липидного спектра у больных основной группы, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, позволила выявить закономерно более высокие исходные значения и достоверное снижение их в ходе базисной терапии, также не ранее года лечения. В сравнении у пациентов моложе 45 лет без сердечно-сосудистых заболеваний исходные показатели липидного спектра были достоверно ниже (р 0,05) - средние значения укладывались в норму, и на фоне базисной терапии существенной динамики не отмечалось. В таблице 32 представлены данные о динамике липи-дов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и моложе 45 лет.
