Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний - (В.А.Насонова и соавт., 2009). Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней XIII класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за последние 7 лет почти на 30% (Ш.Ф.Эрдес, О.М.Фоломеева, 2007). Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-третье место по дням и случаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с ревматическими заболеваниями среди всех инвалидов составляет около 10% (В.А.Насонова и соавт., 2003).
Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин снижения трудоспособности; по доле потерянных для полноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания (Ю.А.Александровкий, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; В.Н.Краснов и соавт., 2009). По прогнозам, к 2020 г. депрессии займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца (N.Sartorius et al., 2001). Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пациентов общесоматической сети (О.П.Вертоградова и соавт., 2006; А.С.Аведисова и соавт., 2009; В.Н.Краснов и соавт., 2009; А.Б.Смулевич и соавт., 2009; K.Kroenke et al., 2009).
В настоящее время депрессии при ревматических заболеваниях часто не диагностируются, а больные в связи с этим не получают адекватную терапию (Т.А.Лисицина и соавт., 2009; D.C.Ang et al., 2005). Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания (N. Azad et al., 2008). Врачи первичного звена, ревматологи часто рассматривают симптомы депрессии и тревоги при ревматических заболеваниях исключительно как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующую специального лечения (А.Б. Смулевич , 2007; В.Н. Краснов и соавт., 2009).
В ревматологии проблема депрессии тесно связана с проблемой боли (Y. Bao et al., 2003; M.J.Bair et al., 2008; B.Mohr et al., 2008; L.Altinel et al., 2009; D.A.Fishbain et al., 2009; S. Sudhaus et al., 2009; M.I.Sullivan et al., 2009). Хроническая патология опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника, мышц, других околосуставных мягких тканей) сопровождается хронической болью (Т.Г.Вознесенская, 2003; О.В.Воробьева, 2003; Н.Н.Яхно и соавт., 2003; В.В.Алексеев 2004; А.М.Вейн и соавт., 2007; A. Berlis, 2007; T.S.Carey et al., 2009; A.D.Wasan et al., 2009). Боль - наиболее распространенная жалоба населения (Р.М.Балабанова и соавт., 2005; Н.А.Шостак и соавт., 2006; А.М.Вейн и соавт., 2007; О.В.Воробьева 2007; S.R.Currie, J.Wang, 2004). Одногодичное распространение хронической боли, определяемой как ежедневная или почти ежедневная, диагностировано у 16% мужчин и 22% женщин (D.A.Fishbain et al., 2004). Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80-100% лиц в популяции (Е.В.Подчуфарова и соавт., 2003; В.В.Алексеев, 2004; Т.Г.Вознесенская и соавт., 2007; H.Hall, 2006). Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных приходится 80% затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации (Н.А.Шостак и соавт., 2006; M.Buchner et al., 2007; B.Nicholson, 2008).
Ревматоидный артрит (РА) является заболеванием с высокой стоимостью для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного (Р.М.Балабанова и соавт., 2007; Е.Л. Насонов и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009). Боль, функциональные нарушения, утомляемость и депрессия, свойственные РА, прочно ассоциированы со снижением качества жизни (В.Н.Амирджанова, 2008; Н.В. Чичасова и соавт., 2009; T.Covic et al., 2006; K.Areskoug-Josefsson, U.Oberg 2009; M. Arne et al., 2009; N.K.Belt et al., 2009; A.T.Joyce et al., 2009; C.A.Low et al., 2009; F.Uguz et al., 2009; F.Wolfe, K.Michaud, 2009).
В отечественной литературе недостаточно освещены данные о распространенности аффективных расстройств в ревматологии, а также рекомендации по применению психофармакотерапии у этой категории пациентов. До настоящего времени не разработаны единые подходы организации лечебной помощи пациентам с аффективными расстройствами в ревматологии. Таким образом, изучение аффективных расстройств у больных ревматологического профиля представляется весьма актуальным как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.
Цель исследования
Разработать новый рациональный клинико-организационный алгоритм оказания медицинской помощи и оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с синдромом боли в нижней части спины и ревматоидным артритом с коморбидными депрессивными расстройствами на основании изучения распространенности, характера и выраженности коморбидных аффективных расстройств и их влияния на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у данной категории больных.
Задачи исследования
1. Провести скрининг риска аффективных расстройств у пациентов территориальной поликлиники, обращающихся к участковому терапевту.
2. Выявить связь синдрома боли в нижней части спины (БНС) и расстройств депрессивного спектра на уровне территориальной поликлиники.
3. Изучить структуру и выраженность расстройств депрессивного спектра у пациентов БНС и РА.
4. Исследовать влияние аффективных расстройств на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.
5. Выполнить сравнительный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств у пациентов с БНС (заболевание опорно-двигательного аппарата преимущественно дегенеративной природы) и РА (заболевание опорно-двигательного аппарата воспалительной, иммунопатологической природы).
6. Провести динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов БНС и РА и сопутствующими депрессивными расстройствами в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.
7. Определить тип отношения к болезни пациентов с БНС и РА, установить частоту и выраженность депрессивного реагирования.
8. Провести динамический анализ составляющих типа отношения к болезни пациентов с БНС и РА в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.
9. Разработать и апробировать модель взаимодействия различных специалистов (ревматологов, терапевтов, психиатров) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в условиях терапевтического стационара и поликлинических условиях.
Научная новизна
Установлена частота и характер аффективных расстройств у пациентов, страдающих наиболее распространенными и социально значимыми ревматическими заболеваниями (синдром БНС, РА). На репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра у пациентов ревматологического профиля. Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группе с более тяжелой ревматологической патологией (РА) характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, чем в группе пациентов с синдромом БНС. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния опорно-двигательного аппарата, показавшее, что у пациентов ревматологического профиля с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. Выявлены особенности динамики показателей депрессии и тревоги (по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона) у пациентов БНС и РА. Отмечено, что в группе пациентов РА редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группой пациентов БНС.
Практическая значимость
Результаты данной работы обосновывают необходимость внедрения в практику здравоохранения в субъектах Российской Федерации научно обоснованного, усовершенствованного клинико-организационного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Диагностика и лечение сочетания ревматических заболеваний и депрессии может осуществляться врачами первичного звена и ревматологами, что соответствует действующему законодательству. Определение клинико-психологических особенностей депрессивных расстройств у пациентов БНС и РА позволит оптимизировать терапию этой патологии. Предложен новый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией, включающий как выявление патологии ревматологического профиля и коморбидных депрессивных расстройств, так и их комплексную терапию с обязательным включением современных антидепрессантов.
Положения, выносимые на защиту
1. Ревматические заболевания (БНС и РА) с хроническим болевым синдромом, обусловленным поражением опорно-двигательного аппарата, сопровождаются высокой частотой депрессивных расстройств.
2. Расстройства депрессивного спектра у пациентов БНС и РА создают дополнительные диагностические трудности, усложняя клиническую картину, оказывая негативное влияние на течение ревматического заболевания.
3. Клиническая картина заболевания в группе пациентов РА характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных проявлений, чем у пациентов БНС.
4. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, положительно влияя на динамику клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата.
5. Система медицинской помощи пациентам с БНС и РА, сочетанными с депрессивными расстройствами, нуждается в совершенствовании организационно-методических мер.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены и обсуждены на 1-st Central European Congress of Rheumatology (Slovak Repablic, 1996), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Института ревматологии РАМН (Москва, 1998), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), конференции «Актуальные проблемы современной профилактики» (Ярославль, 2000), III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), Всероссийской конференции с международным участием «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), XII World Congress of Psychiatry (Yokohama, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца.» (Ярославль, 2003), X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), Congress «Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences» (Austria, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Вовина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 12-th AEP Congress (Geneva, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005), 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), 2 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль – междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ревматологического центра ЯОКП, поликлиники № 2 г.Ярославля, госпиталя ветеранов войн. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам с коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Россздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей, при подготовке клинических ординаторов, интернов, аспирантов кафедры терапии ФПДО ЯГМА. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.
Публикации
Результаты научных исследований опубликованы в 70 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 9.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 118 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 103 отечественных и 297 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов) и кафедре психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Е.А.Григорьева) Ярославской государственной медицинской академии (ректор – доктор медицинских наук, профессор А.В.Павлов), на базе ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы (главный врач – Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. О.П.Белокопытов) и поликлинического отделения муниципального учреждения здравоохранения больницы скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. А.А.Дегтярев).
