Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические эрозивные заболевания суставов включают в себя большое число нозологических форм, характеризующихся поражением суставов и/или позвоночника воспалительного характера с развитием деструктивных изменений и анкилозирования, что в свою очередь приводит к стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, а нередко и к инвалидизации больных. Ревматоидный артрит (РА) и псориатический артрит (ПсА) — основные представители хронических прогрессирующих эрозивных заболеваний суставов иммуновоспалительной природы являются одной из главных проблем ревматологии (В.А Насонова, 1999; Е.Л. Насонов, 2003; PJ. Mease, 2002; М.Е. Weinblatt, 2003). Частота РА и ПсА в популяции достигает 1%, а распространенность ПсА среди больных псориазом -13,5-47% (В.В. Бадокин, 2001; P.M. Балабанова, 1997; Е.Л. Насонов, 2003).
Фактически у двух третей больных РА характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием с неполными ремиссиями и частыми обострениями, приводящим к ранней потере трудоспособности (примерно в половине случаев в первые 6 лет болезни). Нередко с самого начала ПсА протекает с выраженным экссудативным компонентом в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата уже в течение первых двух лет болезни (В.В. Бадокин, 2002; N.J. McHugh, 2003). Все это позволяет рассматривать РА и ПсА как одни из самых тяжелых хронических заболеваний человека.
В последние годы в лечении РА и ПсА достигнуты существенные успехи, связанные с углубленным изучением патогенеза, разработкой и внедрением в практику новых методов лечения. Тем не менее, неудовлетворенность результатами терапии, особенно при длительном наблюдении требует постоянного поиска новых и совершенствования существующих методов лечения, способных не только подавлять активность, но и модифицировать течение болезни (Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, 1999; Я.А Си-гидин, Г.В. Лукина, 2001; Е.Л. Насонов, 2002; P.J. Mease, 2002; М.Е. Weinblatt, 2003). Один из способов повышения эффективности терапии РА и ПсА - применение комбинации нескольких базисных препаратов. В настоящее время не сложилось однозначного мнения о безусловной эффективности комбинированной терапии при РА и ПсА Некоторые из комбинаций, вопреки ожиданиям, не оказывали лечебного воздействия (E.F. Morand, 1999; R.F. Wilkens, 1992). В то же время в ряде работ результаты комбинированной базисной терапии оказались весьма эффективными (Я.А
I «С НАЦИОНАЛЬНАЯ
І ЄИІАНОТЄКЛ
1.. zn,x%&$
Сигидин, Ю.В. Муравьев, Г.Н. Жуковская, 1990; М. Gonzaiez-Gay, 1998; J.M. Kremer, 1998; Р.Е. Lipsky, 2000; G. Provenzano, 2003). Таким образом, проблема эффективности комбинированной терапии РА и ПсА требует дальнейшего изучения.
Учитывая то, что метотрексат считается «золотым стандартом» фармакотерапии РА и ПсА (В.В. Бадокин, 2003; Е.Л. Насонов, 2002; G.S. Alar-con, 1997), а проспидин, как установлено нами ранее, достаточно высоко эффективен в качестве монотерапии при лечении РА (Е.В. Бененсон, Б.Ф. Немцов, О.В. Симонова, 1994) нами была предложена новая комбинация двух базисных препаратов для лечения РА и ПсА - проспидина и метот-рексата. При создании этой комбинации мы исходили из основных принципов комбинированной терапии: каждый из препаратов обладает самостоятельным клиническим эффектом, препараты имеют разные механизмы действия и различный спектр побочных действий. В литературе мы не обнаружили данных о комбинированном применении проспидина и метот-рексата в ревматологии, в том числе при РА и ПсА В связи с этим нам представляется перспективным изучение клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом при РА и ПсА, включая открытое, контролируемое исследование и сравнительный анализ с монотерапией метотрексатом и проспидином. Эти предпосылки и послужили теоретическим обоснованием к проведению наших исследований.
Цель работы: обоснование применения комбинированной терапии проспидином и метотрексатом при РА и ПсА и доказательство ее клинической эффективности в открьпом сравнительном контролируемом исследовании.
Задачи работы:
Провести сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и монотерапии проспидином при РА.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и монотерапии метотрексатом при РА по их влиянию на клинические проявления болезни, суточную потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и стероидах, возможность индукции и удержания ремиссии в процессе длительного лечения (срок наблюдения 36 месяцев), частоту и характер побочных действий.
Оценить влияние комбинированной терапии проспидином и метотрексатом в сравнении с монотерапией метотрексатом на темпы рентгенологического прогрессирования, функциональный статус и ка-
чество жизни больных РА по непосредственным и отдаленным (36 месяцев) результатам лечения.
Оценить клиническую эффективность комбинированной терапии проспидином и метотрексатом у больных ранним РА.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и монотерапии метотрексатом у больных ранним РА.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и монотерапии метотрексатом при ПсА по их влиянию на клинические проявления болезни, возможность индукции и удержания ремиссии в процессе лечения, суточную потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту и характер побочных действий.
Оценить влияние комбинированной терапии проспидином и метотрексатом в сравнении с монотерапией метотрексатом на темпы рентгенологического прогрессирования, функциональный статус и качество жизни больных ПсА.
Разработать рациональную методику применения комбинированной терапии проспидином и метотрексатом при РА и ПсА.
Научная новизна:
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом с монотерапией проспидином в открытом контролируемом исследовании при РА.
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом с монотерапией метотрексатом в открытом контролируемом исследовании при РА.
Впервые изучена клиническая эффективность комбинированной терапии проспидином и метотрексатом у больных ранним РА.
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и монотерапии метотрексатом у больных ранним РА.
Впервые изучена клиническая эффективность комбинированной терапии проспидином и метотрексатом при ПсА, ее влияние на суточную потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, возможность вызывать ремиссию.
Впервые изучена переносимость, частота и характер побочных действий комбинированной терапии проспидином и метотрексатом у больных ПсА.
Впервые изучено влияние комбинированной терапии проспидином и метотрексатом на темпы рентгенологического прогрессирования, функциональный статус и качество жизни больных ПсА.
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности комбинированной терапии проспидином и метотрексатом с монотерапией метотрексатом при ПсА в открытом контролируемом исследовании по их влиянию на клинические проявления болезни, возможность индукции и удержания ремиссии в процессе лечения, суточную потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, частоту и характер побочных действий, темпы рентгенологического прогрессирования, функциональный статус и качество жизни.
Научная новизна работы подтверждена: 1) патентом на изобретение «Способ лечения ревматоидного артрита», №2199320 от 27.02.2003 г. Авторы Б.Ф.Немцов, О.В.Симонова, Е.В.Бененсон, Н.Н.Политова; 2) патентом на изобретение «Способ лечения псориатического артрита», №.2228755 от 20.05.2004 г. Авторы Б.Ф. Немцов, О.В. Симонова. Практическое значение работы:
Разработана рациональная методика применения комбинированной терапии проспидином и метотрексатом при РА и ПсА, включающая:
1) дозы, интервал введения препаратов на стационарном этапе и в
процессе наблюдения до 36 месяцев;
показания и противопоказания к ее применению;
критерии для назначения лечения, контроля за ее эффективностью и выявления возможных побочных действий.
Установлено раннее наступление клинического эффекта при применении комбинированной терапии, сохраняющееся в сроки до 36 месяцев.
Установлена клиническая эффективность комбинированной терапии проспидином и метотрексатом у больных ранним РА.
Выявлены основные побочные эффекты комбинированной терапии проспидином и метотрексатом и показана их доброкачественность и обратимость при РА и ПсА.
Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом способствует расширению возможностей базисной терапии неблагоприятных вариантов РА и ПсА, включая резистентные к другим видам проводимой базисной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом обладает
более выраженным клиническим эффектом при РА, по сравнению с
монотерапией проспидином, при оценке ближайших и отдаленных
результатов лечения.
Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом, по сравнению с монотерапией метотрексатом, обладает быстро наступающим и более выраженным клиническим эффектом при РА при оценке на стационарном этапе, ближайших и отдаленных результатов лечения, в том числе при раннем РА.
Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом обладает выраженным клиническим эффектом у больных ПсА, позволяет подавлять активность болезни уже на ранних этапах лечения, замедляет темпы рентгенологического прогрессирования, улучшает функциональный статус и качество жизни.
Комбинированная терапия проспидином и метотрексатом, по сравнению с монотерапией метотрексатом, обладает быстро наступающим и более выраженным клиническим эффектом при ПсА при оценке на стационарном этапе, ближайших и отдаленных результатов лечения.
Применение комбинированной терапии проспидином и метотрексатом расширяет возможности базисной терапии тяжелых вариантов РА и ПсА, резистентных к другим видам проводимой базисной терапии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 32 в центральной печати, 10 в зарубежной печати.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III съезде ревматологов, г. Рязань 2001 г.; VII итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», г. Киров 2001 г., 2002 г.; научной сессии Вятского регионального отделения РАЕН, г. Киров 2001 г.; конференции молодых ученых России, г. Звенигород 2002г.; Всероссийском конгрессе ревматологов, Саратов 2003.; на заседаниях научно-практического общества терапевтов г. Кирова.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику городского ревматологического отделения городской клинической больницы №6 г. Кирова, материалы исследования используются в учебном процессе Кировской государственной медицинской академии. Практическая значимость подтверждена патентом на изобретение «Способ лечения ревматоидного артрита», №2199320 от 27.02.2003 г. и патентом на изобретение «Способ лечения псориатического артрита», №2228755 от 20.05.2004 г.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 305 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 73 таблицами, 23 рисунками, приведены 16 кли-
нических примеров, указатель литературы содержит 436 источников отечественных и зарубежных авторов.
