Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 объект исследования 31
2.2 Методы исследования
2.2.1 Оценка изменения МІЖ вокругэндопротеза 35
2.2.2 Оценка функции тазобедренного сустава 42
2.2.3 Оценка функциональной способности и качества жизни пациента 44
ГЛАВА 3 Собственные исследования
3.1 Анализ динамики МІЖ вокруг имплантата после бесцементного эндопротезирования
3.1.1 Изменения МПК вокруг имплантата у больных ВЗС и СЗСТ 47
3.1.2 Изменения МПК вокруг имплантата у больных ОА 60
3.2 Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава 71
3.3 Оценка функции тазобедренного сустава после операции тотального бесцементного эндопротезирования
3.3.1 Оценка функции оперированного сустава у больных I группы 75
3.3.2 Оценка функции оперированного сустава у больных II группы 79
3.4 Влияние исходной (послеоперационной) величины МІЖ на функциональные результаты при бесцементной фиксации эндопротезов у больных ВЗС и СЗСТ 87
Заключение 93
Выводы 106
Список литературы 108
- Оценка изменения МІЖ вокругэндопротеза
- Оценка функциональной способности и качества жизни пациента
- Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава
- Влияние исходной (послеоперационной) величины МІЖ на функциональные результаты при бесцементной фиксации эндопротезов у больных ВЗС и СЗСТ
Введение к работе
Особенностью течения ревматических заболеваний и в первую очередь воспалительных заболеваний суставов и системных заболеваний соединительной ткани (ВЗС и СЗСТ), является то, что поражение суставов приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [32, 140], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года, болезнью Бехтерева (ББ) -44-47 лет. 10% больных РА не способны самостоятельно перемещаться вне дома, многие лишены способности самообслуживания. В связи с этим, ревматические заболевания, такие как РА, ювенильный хронический артрит (ЮХА), ББ, занимают ведущее место среди показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава [23]. Средний возраст больных РА, нуждающихся в данном виде оперативного лечения, составляет 42 года [140].
Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ВЗС и СЗСТ, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [97]. При РА более 60% пациентов страдают от вовлечения в процесс суставов нижних конечностей и нуждаются в эндопротезировании одного или нескольких суставов [54, 92], при ЮХА -10-38% [85], при системной красной волчанке (СКВ) - 5-10% [150].
Считалось, что наиболее оптимальным является цементное эндопротезирование [129]. По мнению ряда исследователей [97], у больных с ВЗС и СЗСТ из-за сопутствующего вторичного остеопороза увеличивается активность остеокластов и повышается уровень ремоделирования костной ткани. Это является одним из наиболее важных факторов развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Фармакологические
5 препараты, применяемые для лечения ВЗС и СЗСТ, такие как кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), цитостатики оказывают неблагоприятное действие на процесс костной интеграции на границе металл - кость и ухудшают результаты бесцементного эндопротезирования суставов [107]. Именно для обеспечения стабильной фиксации в раннем послеоперационном периоде и считается целесообразным использование цемента.
Однако ретроспективный анализ результатов эндопротезирования с использованием костного цемента показал, что проблема нестабильности сохраняется. Так, Lachiewich et al. [89] через 6 лет после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных РА отметили развитие нестабильности в области вертлужного компонента в 26%, а в области бедренного - в 8% случаев. Сходные результаты получены Unger et al. [144], которые отметили необходимость ревизионных операций в 13% после эндопротезирования с использованием цемента. Еще у 16% больных, не подвергшихся ревизии, имелись рентгенологические признаки нестабильности вертлужного компонента. Полагают [32], что остеопороз и прогрессирующее истончение кортикального слоя бедренной кости у больных ВЗС и СЗСТ приводят к нарушению взаимосвязи на границе цемент-кость, формированию рентгенологической зоны просветления и развитию нестабильности компонентов эндопротеза. Появление подобных работ способствовало переходу к бесцементному эндопротезированию тазобедренного сустава. В исследовании Cracchiolo III A. et al. [31] из 30 наблюдаемых больных РА, которым был выполнен этот вид эндопротезирования, ни одному не потребовалось ревизионных оперативных вмешательств, а у 90% пациентов отмечено исчезновение боли. Сходные данные опубликовал Lachiewicz [88], наблюдавший в течение 4,5 лет группу из 25 больных. После бесцементного эндопротезирования 86% его пациентов имели хорошие и отличные результаты. Kirk et al. [84], сравнивая результаты
у больных после цементного и бесцементного эндопротезирования, не нашли достоверных различий в частоте нестабильности и пришли к выводу, что бесцементное эндопротезирование у больных с ревматическими заболеваниями более целесообразно, тем более, что костный цемент оказывает системное токсическое воздействие и нередко увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [116]. По мнению Loehr J.F. et al. [97], бесцементное эндопротезирование имеет преимущества и может стать методом выбора у тяжелой категории больных ревматическими заболеваниями. Однако относительно высокий процент неудач после операций эндопротезирования у этих пациентов, независимо от того применялся цемент или нет, заставляет не только совершенствовать технологию изготовления протезов, отрабатывать хирургическую технику и тактику оперативных вмешательств, но и изучать факторы, влияющие на развитие нестабильности. Одним из таких факторов является стрессовое ремоделирование, проявляющееся ускоренной потерей минеральной плотности костной ткани (МПК) вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза и в норме направленное на создание новой костной ткани вокруг имплантата. У пациентов с ВЗС и СЗСТ из-за сопутствующей остеопении и вторичного остеопороза стрессовое ремоделирование, наоборот, может стать основой для развития нестабильности в более отдаленном периоде [82]. Тем не менее, вопрос о характере и величине потери МПК вокруг эндопротеза у этих больных при бесцементной фиксации остается неясным.
До настоящего времени нет однозначного подхода к оценке результатов эндопротезирования. Изучение исходов оперативных вмешательств затруднено по ряду причин: из-за отсутствия стандартизированной терминологии, отсутствия или недостаточного количества клинических данных, короткого периода наблюдений, субъективной оценки фактора боли врачом, выполняющим исследование.
7 Большое значение придается техническим аспектам операции, в то время как мнение пациента и его качество жизни практически не учитываются [77, 90]. Непоследовательно и недостаточно изучена корреляция между болью и объемом движений в суставах, сохранением способности к самообслуживанию и общим соматическим состоянием [75]. Также не учитывается и то, что оценка результатов оперативного лечения самим пациентом может отличаться от оценки хирурга.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:
Изучение особенностей потери МПК вокруг эндопротеза тазобедренного сустава при бесцементной фиксации в период максимальной выраженности стрессового ремоделирования и ее влияние на первичную стабильность у больных ВЗС и СЗСТ.
Задачи исследования:
Изучить особенности потери МПК у больных ВЗС и СЗСТ вокруг бесцементного бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза в период максимальной активности стрессового ремоделирования (0-6 месяцев), а также спустя 12 месяцев.
Сравнить динамику изменения МПК после операции бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ВЗС и СЗСТ и больных остеоартрозом (ОА).
3. Оценить функцию сустава, а также функциональную способность больных
ВЗС и СЗСТ до и после операции тотального бесцементного
эндопротезирования тазобедренного сустава.
4. Оценить взаимосвязь полученных функциональных результатов после
операции с изменениями МПК вокруг эндопротеза.
8 Научная новизна.
Впервые в России на большой группе больных ревматическими заболеваниями изучены особенности потери МПК вокруг бесцементного бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза. Показано, что сопутствующая остеопения при использовании бесцементных эндопротезов и соблюдении всех условий операционной техники не является противопоказанием для бесцементного эндопротезирования. У больных ВЗС и СЗСТ отмечена идентичная с ОА динамика потери костной ткани во временном промежутке: наиболее интенсивная в первые шесть месяцев (период стрессового ремоделирования) с последующим восстановлением к 12 месяцу после операции. В период максимальной активности стрессового ремоделирования минимальная потеря МПК (%) у больных ВЗС и СЗСТ отмечена в зоне R7 бедра (-3%), максимальная - в зоне R6 бедра (-22,8%). В зонах R2, R3 и R4 бедра потеря МПК происходит синхронно.
Показано, что в период стрессового ремоделирования потеря губчатой кости превалирует над потерей кортикальной костной ткани, что отражается; в более выраженных изменениях вокруг ацетабулярного компонента, зонах, представленных губчатой костной тканью.
Впервые дана сравнительная оценка функции тазобедренного сустава после операции тотального бесцементного эндопротезирования у больных ВЗС и СЗСТ и ОА и отмечено схожее увеличение уровня функциональной активности и снижение болевого синдрома спустя 1 год после операции.
Выявлена взаимосвязь исходных значений минеральной плотности кости вокруг эндопротеза и функции оперированного сустава: чем ниже начальные значения МПК, тем хуже ожидаемый функциональный результат после операции.
9 Практическая ценность.
Полученные результаты расширяют показания для применения бесцементных эндопротезов тазобедренного сустава у больных ревматическими заболеваниями. Бесцементная фиксация, несмотря на остеопению, обеспечивает первичную стабильность и исключает необходимость использования цемента, который при полимеризации усугубляет нарушение метаболизма костной ткани, присущее, как известно, ВЗС и СЗСТ.
Доказано, что бесцементная фиксация эндопротеза не является фактором, ограничивающим раннюю активизацию больных.
На основании объективной количественной оценки динамики МІЖ вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов определена интенсивность ее потери и обосновано применение бесцементной фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных ВЗС и СЗСТ.
Выявленная взаимосвязь исходной послеоперационной потери МІЖ с функциональными исходами служит основанием для проведения в послеоперационном периоде фармакологической коррекции интенсивности ремоделирования костной ткани.
Обоснована целесообразность проведения фармакотерапии в первые шесть месяцев после операции эндопротезирования, когда потеря МІЖ происходит наиболее интенсивно.
Показана целесообразность исследования МПК вокруг эндопротеза в динамике.
Положения, выносимые на защиту.
I. Бесцементная фиксация эндопротеза тазобедренного сустава у больных ВЗС и СЗСТ является методом выбора, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает
10 негативное влияние костного цемента на ремоделирование кости в более поздние сроки.
2. Максимальная потеря МІЖ происходит в первые 6 месяцев после операции, что следует учитывать при проведении медикаментозной коррекции нарушенного ремоделирования.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 18 таблиц. Библиография включает 150 работ, 12 из них на русском языке.
Оценка изменения МІЖ вокругэндопротеза
В исследование был включен 141 пациент с различными формами ревматических заболеваний. Все пациенты находились на лечении в ортопедическом отделении Института Ревматологии РАМН в период с 1997 по 2002 год. В разные сроки этого периода больным проводилась операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением бесцементной техники фиксации.
В 90% случаев использовались эндопротезы фирмы Zimmer (Warsaw, Indiana), реже применялись эндопротезы фирм De Puy, Biomet, Mathys, Sulzer.
В зависимости от состояния больного оперативное лечение выполнялось под спинальной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Вид анестезии определялся на этапе предоперационного планирования и зависил как от общесоматического состояния больного, так и от степени вовлечения в процесс позвоночника, нижнечелюстных суставов. Так, нижнечелюстные суставы вовлекаются в процесс при очень многих ревматических заболеваниях. При ЮРА поражение нижнечелюстных суставов в сочетании с микрогнатией может значительно осложнять интубацию и затруднять дыхание после экстубации. Шейный отдел позвоночника при РА поражается в 30-40% случаев. Обычно процесс течет бессимптомно, но из-за ригидности этого отдела часто возникают трудности с интубацией. У пациентов с нестабильностью С1-С2 при манипуляциях с шеей во время интубации существует опасность повреждения дыхательного центра. В связи с оссификацией позвоночных связок могут возникать трудности со спинальной анестезией. Учитывая все это, больным перед операцией выполнялось рентгенологическое исследование шейного и поясничного отделов позвоночника, что, наряду с клиническими данными, позволяло выбрать наиболее адекватный метод обезболивания.
Нозологическая форма заболевания не влияла на выбор метода анестезии. Все операции выполнялись из наружно-бокового доступа в положении больного на боку. За неделю до операции и в течение всего периода заживления операционной раны прекращался прием цитостатических препаратов, учитывая их воздействие на регенерацию тканей и риск развития инфекционных осложнений. Учитывая вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей, всем больным производилось иссечение пораженной капсулы тазобедренного сустава. Имеющаяся в полости сустава грануляционная ткань так же удалялась при обработке стенок вертлужной впадины. Как было указано выше, в 90% случаев применялись эндопротезы Zimmer (Warsaw, Indiana). Использовался бесцементный бедренный компонент Multilock с проксимальным покрытием. Бесцементный ацетабулярный компонент Trilogy устанавливался в вертлужную впадину методом press-fit. При необходимости производилась его дополнительная фиксация во впадине одним или двумя винтами. Принимая во внимание длительный прием базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов гемостаз операционной раны производился с особой тщательностью. Из 141 наблюдаемого больного 81 пациент (57,4%) был с ВЗС и СЗСТ (I группа) и 60 (42,6%) с диагнозом ОА (II группа). Распределение больных I группы по нозологическим формам приведено в таблице 1. Как видно из приведенной таблицы, наибольший процент наблюдаемых больных составили пациенты с РА, что не противоречит общей статистике распространенности ревматических заболеваний. Диагноз РА соответствовал классификационным критериям, предложенным Американской Коллегией Ревматологов (АКР) в 1987 году [14]. Диагноз ЮРА соответствовал диагностическим критериям АКР, принятым в 1986 году [26]. Диагноз СКВ был достоверен в соответствие с критериями АКР 1982 года [139]. Диагноз анкилозирующего спондилоартрита соответствовал модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 года [55]. Диагноз системной склеродермии соответствовал критериям АКР 1980 года [134]. Оперативное лечение выполнялось при 1-Й степени активности основного заболевания. Среди исследуемых больных I группы было 17 мужчин и 64 женщины. Так как пол не влиял на выбор оперативного вмешательства, то все больные были объединены в одну группу. Средний возраст больных составил 38,1+2,4 лет. Самой молодой пациентке было 17 лет, самой старшей 70 лет. Возраст 95% больных колебался в пределах от 33,2 до 42,9 лет. Практически все пациенты перед операцией получали антиревматическую терапию, направленную на купирование основного процесса. 75% больных принимали цитостатики. Средняя доза метотрексата составляла 7,5 мг в неделю, средняя длительность приема препарата была 4,5 года.
Глюкокортикостероиды на момент операции или в анамнезе получали 65% больных. Средняя суточная доза препаратов в пересчете на преднизолон составила 7,5 мг, средняя длительность приема была 6 лет. Все пациенты постоянно получали нестероидные противовоспалительные препараты, средняя суточная доза диклофенака составляла 100-150 мг.
Из 60 больных II группы было 36 женщин и 24 мужчины. Средний возраст женщин был 53,1 + 4,2 года, мужчин - 54,3 + 2,8 года. Достоверных различий в возрасте между полами не выявлено. Принимая во внимание, что кроме этого и мужчины и женщины имели одно и то же основное заболевание и им выполнялось идентичное оперативное вмешательство, они, также как и мужчины и женщины I группы, были объединены в одну группу.
Средний возраст пациентов этой группы к моменту операции составил 53,7+2,8 лет, самому молодому пациенту было 25 лет, самому старшему — 82 года. Возраст 95% больных колебался в пределах от 47,8 до 59,6 лет.
Оценка функциональной способности и качества жизни пациента
Для оценки функциональной способности и качества жизни больных ВЗС и СЗСТ использован вопросник Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), опубликованный в 1980 году J.F. Fries с соавторами [48]. Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране [2, 10].
Функциональная способность измерялась по 8 основным категориям (таблица 3): одевание и уход за телом, подъем со стула или кровати, питание, ходьба, личная гигиена, способность тянуться, захват и сжатие кистью, двигательная активность. Каждая из категорий включает в себя дополнительные специфические вопросы из повседневной жизни, на которые больной должен был ответить. Ответ на каждый вопрос давался по шкале от 0 до 3-х баллов. При ответе «без трудностей» — 0 баллов, «с некоторыми затруднениями» - 1 балл, «с большими затруднениями» - 2 балла, «выполнить не могу» — 3 балла. Наибольший балл в каждой группе вопросов расценивался как общий балл для данной группы или «счет группы». Индекс функциональной недостаточности (Functional Disability Index — FDI HAQ) вычислялся, как среднее арифметическое полученных баллов всех восьми групп. Этот индекс принимался во внимание при оценке результатов.
Опросник HAQ заполнялся врачом в присутствии больного при поступлении в стационар перед операцией, а затем через 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год при контрольном обследовании пациента.
Оценка динамики индекса HAQ производилась путем сравнения средних показателей всей группы в различные периоды наблюдения.
Анализ полученных результатов проводился с использованием пакета статистических компьютерных программ (Microsoft Exel ХР, Statistica for Windows 99 Edition Copyright 1984-1999 by StatSoft Inc.).
Оценка динамики МПК вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза после операции бесцементного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась у всех больных I группы (ВЗС и СЗСТ) и 14 пациентов с ОА (II группа).
Значение показателей МПК в абсолютных цифрах (г/см) вокруг ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза в различные сроки после операции у больных I группы представлено в таблицах 4 и 5.
Первое исследование, выполненное через 2 недели после операции, было базовым и являлось точкой отсчета изменений МПК в последующем. Изменения минеральной плотности в различные сроки после оперативного лечения выражались в процентах относительно первого исследования. Эти результаты представлены в таблицах 6, 7.
Как видно из таблиц 4 и 6, непосредственно после операции практически во всех исследуемых зонах вокруг бедренного компонента начинается потеря костной ткани. Относительно небольшое снижение МПК к третьему месяцу становится более выраженным к шести месяцам. Однако в последующем интенсивность потери массы кости резко замедляется, начинается процесс восстановления, что проявляется увеличением МПК. Однако динамика МПК в исследуемых зонах оказалась неоднозначной (таб. 6).
Вокруг ацетабулярного компонента эндопротеза наблюдались схожие изменения (таб. 5, 7), хотя к шестому месяцу потеря МПК в этой области была более выражена, чем вокруг бедренного компонента. Через 6 месяцев после операции достоверное снижение минеральной плотности отмечено во всех трех зонах измерения (в зоне R1 с 1,15 до 0,91, р=0,012; в зоне R2 с 1,22 до 0,97, р=0,009; в зоне R3 с 0,94 до 0,72, р=0,02). В последующие 6 месяцев положительная динамика с увеличением уровня минеральной плотности также отмечалась во всех зонах исследования.
В зоне R2 (рис. 6) отмечается прогрессирующее снижение МПК в течение всего периода наблюдения. Через 3 месяца после операции минеральная плотность в этой области сохранялась на начальных значениях, однако уже к шестому месяцу потеря составила -4,2% и, в отличие от зоны Rl, продолжала увеличиваться, достигнув к концу года -14,6% относительно исследования сразу после операции.
Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава
Оценка уровня боли до операции составила 16,8+2,3, что соответствует сильному или умеренному постоянному болевому синдрому. Большинство больных пользовались тростью при ходьбе (средний балл 6,3+0,8) и могли преодолевать небольшие расстояния на улице (средний балл 5,8+0,5).
Общий уровень ежедневной активности больных до операции составил 21,48 балла. Суммарная оценка амплитуды движений в пораженном суставе была 0,89. Общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава больных ОА перед операцией составила 42,95+3,07 балла. При контрольном осмотре через 3 месяца после эндопротезирования практически все больные отмечали отсутствие болей в оперированном суставе. Средняя оценка болевого синдрома в этот период составила 41,3+1,3 балла. Различия по сравнению с исходными данными были достоверными (p o,ooi). Уровень общей активности пациентов также несколько увеличился (средний балл 23,1), но отличия были недостоверными. В этот период больные получали восстановительное лечение и соблюдали лечебно-охранительный режим. В связи с этим имелись ограничения в интенсивности нагрузки, в дальности ходьбы. Объем движений в оперированном суставе достоверно увеличился (р 0,01). Суммарная оценка составила 3,83 балла. Общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава через 3 месяца после операции составила 72,3+2,95 балла. К шестому месяцу после операции у больных ОА не было отмечено каких либо достоверных изменений. Средняя оценка болевого синдрома составила 42,2+0,7. Суммарная оценка уровня ежедневной активности осталась на прежнем уровне (22,3 балла). Общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава через 6 месяцев после операции составила 72,4+2,13 балла. При осмотре через 1 год после операции отмечено достоверное увеличение функциональной активности больных. Суммарная оценка составила 39,26 балла. При этом большинство больных не пользовались дополнительной опорой (9,5+0,5), ходили без каких либо ограничений (10,1+0,4), самостоятельно себя обслуживали (одевание обуви и носков — 3,9+0,1). Болевой синдром практически полностью отсутствовал, у ряда больных имелись незначительные болевые ощущения после нагрузки (средняя оценка 41,9+1,02 балла). Суммарная оценка объема движений в оперированном суставе составила 4,5 балла, что соответствует практически полному объему движений. Общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава через 1 год после эндопротезирования составила 90,2+1,69 балла. Как видно из проведенного исследования, при сравнении полученных данных не было выявлено достоверных отличий между двумя группами (р 0,05). Результаты наблюдений в обеих группах в течение года отображены на рисунке 31.
Общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава была несколько выше у больных ОА (42,9 vs 37,0), однако, различия были недостоверными. В то же время, следует учитывать, что уровень функциональной активности больных I группы до операции был достоверно ниже, чем у пациентов II группы (15,15 vs 21,48 соответственно, р 0,05) (рис. 32).
Кроме того, у больных I группы до операции отмечалась большая потребность в использовании дополнительной опоры при ходьбе, чем у пациентов с ОА (2,15 vs 6,32 соответственно, р 0,01) (рис. 33). Это было связано как с тяжестью поражения тазобедренного сустава, так и с системными проявлениями основного заболевания, когда в процесс вовлекаются и другие суставы нижних и верхних конечностей. Кроме того, при ВЗС и СЗСТ нередко поражаются не только суставные поверхности костей, но и мягкотканые структуры сустава и периартикулярные ткани. Все это негативно отражается на общем функциональном статусе больных.
Наличие таких факторов, как остеопения и нарушение исходного ремоделирования кости способствует тому, что у больных ВЗС и СЗСТ исходная (послеоперационная) МПК вокруг ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза снижена. Это снижение, по мнению ряда исследователей, сопровождается не только выраженными морфологическими изменениями, но и является основным фактором риска развития нестабильности, и служит препятствием для бесцементного эндопротезирования. В связи с изложенным выше, представлялось крайне важным оценить влияние послеоперационной величины МПК на функциональный результат, который зависит, прежде всего, от стабильности протеза.
Наблюдаемые пациенты ВЗС и СЗСТ, согласно оценочной шкале функциональных результатов по Харрису, были разделены на три группы: I группа - больные с отличным результатом; II — с хорошим и III — с удовлетворительным. Неудовлетворительных результатов (менее 70 баллов по Харрису) через 1 год после операции зафиксировано не было (рисунок 35).
Влияние исходной (послеоперационной) величины МІЖ на функциональные результаты при бесцементной фиксации эндопротезов у больных ВЗС и СЗСТ
Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями [97]. Эта операция стала неотъемлемой частью восстановительного лечения больных с данной патологией и поражением опорно-двигательного аппарата, так как не только купирует болевой синдром, но и в той или иной степени возвращает функциональную активность, повышает качество жизни [27]. Хотя РА является, после остеоартроза, наиболее частой причиной, приводящей к тяжелому поражению тазобедренного сустава и необходимости эндопротезирования, работ, посвященных этой проблеме, очень мало [32]. Сообщения, чаще всего, носят собирательный характер, в них обобщаются данные различных центров с применением разных типов эндопротезов, что затрудняет оценку результатов.
Учитывая природу ревматических заболеваний, по-прежнему остается спорным вопрос о том, какие типы эндопротезов при этой патологии наиболее оптимальны: цементные или бесцементные [97]. При ВЗС и СЗСТ наблюдается обширный комплекс морфологических изменений в костной ткани [129]. В связи с этим считается, что эндопротезы цементной фиксации являются в этих случаях наиболее оптимальными. Сопутствующая остеопения или остеопороз, повышенная остеокластная активность и слабые возможности для самовоспроизводства костной ткани служат, как считают некоторые исследователи [97], неблагоприятными предпосылками для бесцементного эндопротезирования. Кроме того, эти больные принимают лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, цитостатики и др.) для лечения основного заболевания, многие из которых нарушают адаптацию кости к стрессовым нагрузкам [27, 93, 117], неизбежным вследствие операции эндопротезирования. Это является, по мнению многих исследователей [108], дополнительной преградой для использования эндопротезов бесцементной фиксации, стабильность которых напрямую зависит от регенераторных способностей прилежащей к импланту костной ткани. Однако оказалось, что применение цемента для достижения первично стабильной фиксации не улучшает отдаленных результатов. По данным Lachiewicz et al. [89] у больных РА через шесть лет после операции нестабильность ацетабулярного компонента обнаружена в 26% случаев, а нестабильность бедренного — в 8%. Эти результаты схожи с данными, полученными Unger et al. [144], которым пришлось выполнить ревизионные операции у 13% больных. Еще 16% пациентов, не подвергшихся ревизии, имели рентгенологические признаки нестабильности в области вертлужной впадины. Более того, отдаленные результаты цементного эндопротезирования у больных РА оказались хуже, чем у пациентов с ОА [27, 32, 93, 114, 117, 129, 130, 144]. Показано также, что сохраняющиеся и после операции нарушения ремоделирования костной ткани влияют на взаимосвязь цемент-кость даже если первоначальная пенетрация цемента в кость обеспечивала стабильную первичную фиксацию. При этом образуются мелкие частицы цемента, которые способны стимулировать образование интерлейкина I, фактора некроза опухоли, простагландина Е2, усиливающих интенсивность костной резорбции [132]. В связи с этим у пациентов с ВЗС и СЗСТ обсуждается вопрос о целесообразности использования бесцементного эндопротезирования [50, 87, 88, 97]. Изучение динамики потери МПК в послеоперационном периоде и сопоставление этих данных с функциональными результатами позволит дать объективную оценку возможности достижения стабильной фиксации при бесцементном эндопротезировании.
С целью изучения особенностей потери МПК вокруг эндопротеза были обследованы 81 пациент (I группа), перенесшие операцию тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава. Эту группу составили больные с различными нозологическими формами ВЗС и СЗСТ, из которых 51,9% были с диагнозом ревматоидный артрит, 19,8% - ювенильный ревматоидный артрит, 9,9% - системная красная волчанка, 7,4% -анкилозирующий спондилоартрит, 6,2% - псориатический артрит и по 2,5% -системная склеродермия и болезнь Рейтера. В качестве группы сравнения были взяты 14 больных с диагнозом ОА (II группа). Всем больным производилось измерение величины минеральной плотности кости вокруг феморального и ацетабулярного компонентов эндопротеза. В области бедренного компонента протеза величина МПК измерялась в семи зонах, описанных Gruen et al. [57], а в области ацетабулярного компонента в трех зонах, описанных De Lee и Charnley [33].
Исследование проводилось через 2 недели после операции (исходные данные) и далее спустя 3, 6 и 12 месяцев — сроки наиболее активной адаптивной перестройки кости вокруг эндопротеза.
В области большого вертела (зона R1 бедра) у больных обеих групп отмечена схожая динамика изменения МІЖ. Максимальная потеря МПК в этой области была зафиксирована к шестому месяцу и составила -15,4% и -16,7% соответственно у больных I и II групп. Несмотря на то, что через 6 месяцев после операции потеря была несколько больше у пациентов с ОА (различия недостоверны), к концу года потеря МІЖ стала больше в группе больных ВЗС и СЗСТ (-10,3% и -7,7% соответственно у больных I и II групп). Однако различия оказались так же недостоверными (р 0,05).
В зоне R2 в обеих группах через 3 месяца после операции не было зафиксировано снижение МІЖ. В последующем у всех больных, независимо от нозологической формы заболевания, наблюдалось снижение уровня минеральной плотности, которое к концу года составило -15,6% и -11,7% соответственно в I и II группах (р 0,05).
