Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц (Е.Л.Насонов, 2008, О.М. Лесняк, 2006; K.D.Brandt, 2005). Смещение акцентов в понимании сущности патологического процесса от болезни хряща к заболеванию с параллельным поражением хряща, синовии и субхондральной кости привело к пересмотру концепций как научных разработок, так и лечебных мероприятий (Е.Arden, 2008; W.Zhang, 2008).
Остеоартроз (остеоартритическая болезнь) характеризуется болями в суставах, их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (В.А.Насонова; D.M.Reid, 2008). Представление об остеоартрозе, как об исключительно дегенеративном поражении, ушло в прошлое. Воспалительная теория получила свое развитие после установления ключевой роли провоспалительных цитокинов IL-1b и TNF-a в патогенезе остеоартроза (X.Yang et al., 2008).
Воспаление является наиболее универсальным патологическим процессом, лежащим в основе клинических проявлений остеоартроза. О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют многие факты: наличие гиперплазии и мононуклеарно-клеточной инфильтрации синовиальной оболочки сустава, не отличимой от таковой при ревматоидном артрите (P.Korkusuz, 2005), увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-kB, регулирующего синтез «провоспалительных» медиаторов, связь между стойким увеличением концентрации СРБ и прогрессированием ОА, благоприятный эффект внутрисуставного введения глюкокортикоидов и других «антиартрозных» препаратов (например, диацерина), значительные преимущества нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак) по сравнению с парацетамолом (И.А.Зборовская, 2006; J.A.Buckwalter, 2007). Ряд исследователей полагает, что такая «антиартрозная» терапия, как применение хондропротекторов и производных гиалуроновой кислоты, является по сути противовоспалительной (Н.И.Коршунов, 2003; C.T.Wang et al., 2006).
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов в настоящее время лидируют по частоте назначений среди других лекарственных средств (В.В.Бадокин, 2007; M.N.De Haan, 2007). Слабое или кратковременное действие двух предыдущих инъекций глюкокортикостероидных препаратов является относительным противопоказанием к внутрисуставной манипуляции (Л.И.Алексеева, 2008). Кроме того неэффективность внутрисуставной кортикостероидной терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к глюкокортикостероидам отмечается у 10% больных (В.Н.Коваленко, 2005). Изложенные выше факты являются обоснованием для проведения исследований в области поиска альтернативной локальной противовоспалительной терапии. В качестве подобного препарата может выступать Проспидин (Б.Ф.Немцов, 2000).
Цель работы
Повышение эффективности локальной противовоспалительной терапии при остеоартрозе коленных суставов на основе сравнительного изучения симптоматического действия внутрисуставных инъекций Проспидина и глюкокортикостероидов.
Задачи исследования
1. Изучить влияние Проспидина на витальные характеристики синовиоцитов и лейкоцитов синовиальной жидкости при внутрисуставном введении лекарственного средства.
2. Исследовать изменения уровня лейкотриенов, липидных перекисей и стабильных метаболитов оксида азота в синовиальной жидкости у больных остеоартрозом коленных суставов после внутрисуставного введения Проспидина.
3. Провести сравнительное испытание терапевтической ценности внутрисуставного введения Проспидина и глюкортикостероидов при одномесячном наблюдении и выявить предикторов клинической эффективности.
4. Определить клиническую эффективность повторных курсов локального применения Проспидина при остеоартрозе коленных суставов.
Научная новизна
1. Впервые при ОА коленных суставов оценены витальные характеристики синовиоцитов и лейкоцитов синовиальной жидкости под воздействием Проспидина в условиях in vivo и в модельных экспериментах.
2. Впервые получены данные об изменении концентрации провоспалительных интерлейкинов, продуктов перекисного окисления липидов и стабильных метаболитов азота в синовиальной жидкости у больных ОА коленных суставов после внутрисуставного введения Проспидина.
3. Впервые установлено, что внутрисуставные инъекции Проспидина при ОА коленных суставов обладают обезболивающим действием и уменьшают функциональную несостоятельность в степени, сравнимой с действием глюкокортикостероидов.
4. Впервые выявлено, что основным предиктором эффективности локальной терапии Проспидином является клиническая выраженность вторичного синовита.
Практическая значимость
1. Установлено, что внутрисуставное введение Проспидина больным ОА коленных суставов может быть альтернативой внутрисуставному введению глюкокортикостероидов в случае наличия предубежденности в отношении стероидной терапии и высоком риске нежелательных лекарственных реакций, в частности у больных с метаболическим синдромом.
2. Показано, что эффективность терапии Проспидином зависит от стадии артроза и, в большей мере, выраженность синовиального фиброза.
3. Доказано, что у больных ОА с рецидивирующим болевым синдромом возможно повторное проведение терапии Проспидином с интервалом в три месяца без снижения клинической эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внутрисуставное введение Проспидина при ОА коленных суставов обладает явным положительным клиническим воздействием как в отношении метаболических изменений ( концентрации интерлейкинов и TNF-a, уровня диеновой конъюгации), так и болевого синдрома и функционального состояния коленных суставов.
2. Симптоматическое действие Проспидина при внутрисуставном введении сравнимо с таковым при интраартикулярных инъекциях глюкокортикостероидов.
3. Благоприятные клинические эффекты Проспидина при ОА коленных суставов наиболее выражены при наличии вторичного синовита.
4. Повторные курсы лечения Проспидином с интервалом в три месяца на протяжении года не сопровождаются снижением обезболивающего действия локальной терапии.
Внедрение результатов в клиническую практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы городского ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, ревматологического отделения НУЗ «ДКБ на станции Ярославль ОАО РЖД». Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Российском конгрессе по остеопорозу, Ярославль (2005); научно-практической конференции «Новое в ревматологии», Тюмень (2006); II конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», Воронеж (2006); I Национальном конгрессе терапевтов, Москва (2006).
Диссертация выполнена на кафедре госпитальной терапии в соответствии с планом научных исследований ГОУВПО ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, кафедры терапии ФПДО, госпитальной терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО ЯГМА Росздрава.
Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах (одна статья в журнале из списка ВАК). Авторские права защищены 2 патентами на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 источников, из них 91 отечественных и 225 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 82 таблицами.
