Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Проблемы медикаментозной терапии остеоартроза 11
1.2. Средства и возможности локальной терапии остеоартроза коленных суставов 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Методы исследования 31
2.2. Анализируемые методы лечения 36
2.3. Статистические исследования 37
Глава 3. Сравнительная эффективность структурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе коленных суставов 38
3.1. Клиническая характеристика больных 38
3.2. Оценка клинической эффективности синокрома и алфлутопа 41
3.3. Зависимость эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита 54
3.4. Дисперсионный анализ зависимости эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита 76
Глава 4. Сравнительная эффективность перфузионных методов при остеоартрозе коленных суставов 81
4.1. Клиническая характеристика больных 81
4.2. Оценка клинической эффективности закрытой ирригации и артроскопического лаважа 88
4.3. Зависимость эффективности перфузионной терапии при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита 97
4.4. Дисперсионный анализ зависимости эффективности перфузионной терапии при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита 108
Глава 5. Обсуяедение результатов 112
Выводы 123
Практические рекомендаци и 124
Список литературы 125
Приложение 148
- Средства и возможности локальной терапии остеоартроза коленных суставов
- Зависимость эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
- Дисперсионный анализ зависимости эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
- Зависимость эффективности перфузионной терапии при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого широко встречаются в популяции, причем у четверти обследованных лиц имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов (Е.Л. Насонов, 2008; О.М. Фоломеева и соавт., 2008; A.J. Luk et al., 2005; M. Nunez et al., 2009). Поздняя диагностика и недостаточно эффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (В.В. Цурко, 2004; Л.И. Алексеева и соавт., 2008; Ш.Ф. Эрдес, 2009; C.F. Dillon et al., 2006; M.V. Hurlei, N.E. Walsh, 2007). При этом ОА, являясь далеко не смертельным заболеванием, снижает качество жизни в такой же степени, как и сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия (T. Pincus, T. Sokka, 2005), уменьшая продолжительность жизни у женщин на 10 - 15 лет (Н.В. Чичасова, 2007).
За последние несколько лет произошли значительные изменения в области медикаментозного лечения ОА (Н.И. Коршунов, О.Б. Ершова, 2006; Н.А. Шостак, 2007; Л.И. Алексеева, 2009). Препараты с хондропротективными свойствами, появившиеся относительно недавно, уже стали неотъемлемой частью лечения этого заболевания (А.М. Лила, 2005; В.В. Лялина, 2006; Н.В. Чичасова, 2007; D. Uebelhart et al., 2004). Пероральные хондропротекторы (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) являются средствами лечения артроза с наиболее доказанной эффективностью, при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты их применения были получены во многих исследованиях (М.С. Светлова, 2004; Н.В. Чичасова, 2009; A. Derfoul, 2007; S. Varghese, 2007; M.C. Hochberg, D.O. Clegg, 2008; A.D. Sawitzke et al., 2008).
Рекомендации OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных суставов указывают на целесообразность внутрисуставного применения препаратов гиалуроновой кислоты (W. Zhang et al., 2008). При артроскопическом контроле установлено, что внутрисуставное применение производных гиалуроновой кислоты обладает выраженным симптоматическим эффектом (А.М. Лила, 2008; I. Pasquali Ronchetti et al., 2001; V. Strand et al., 2006). Симптоматическое действие характеризует и другое часто применяемое при ОА болезнь-модифицирующее средство - алфлутоп (Н.И. Коршунов и соавт., 2003; Г.В. Лукина и соавт., 2005; М.С. Светлова, 2005; А.Б. Зборовский и соавт., 2006; И.Г. Салихов и соавт., 2006). Особый интерес представляет проведение сравнительного исследования клинической эффективности синокрома (гиалуронат натрия) и алфлутопа у пациентов с ОА без клинически очевидного синовита.
Вместе с тем, синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, в том числе и на самых ранних, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании заболевания (Н.А. Шостак, 2007; K.P.H. Pritzker et al., 2006; F.A. Wollheim, 2009).
Согласно рекомендациям OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных суставов, внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в суставе, сопровождающимся выпотом (W. Zhang et al., 2008). Неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС отмечается у 1 - 10% больных (В.Н. Коваленко, 2005), и является обоснованием для проведения элиминационной ирригационной (эфферентной, перфузионной) терапии. Последняя может проводиться методом артроскопического лаважа и закрытой ирригации. Промывание полости суставов и артроскопический дебридмент вошли в перечень пяти хирургических манипуляций, рекомендованных OARSI (2008) при лечении ОА коленных суставов. Результаты проводимых в данном направлении исследований не однозначны (Н.А. Хитров, 2005; Л.В. Лучихина, 2008; R.W. Jackson et al., 2003; P. Siparsky et al., 2007; J.C. Ibarra-Ponce de Len 2009). Актуальным является исследование сравнительной клинической эффективности артроскопического лаважа и курсового применения закрытой ирригации коленных суставов при ОА с рецидивирующим торпидным к предшествующей терапии синовитом.
Особый интерес представляет изучение зависимости выраженности клинических результатов применения различных методов локальной терапии при ОА от экстраорганных фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и местных проявлений (стадия артроза, выраженность синовита).
Цель исследования
Оптимизация локальной терапии остеоартроза коленных суставов посредством сравнительного изучения симптоматического действия представителей различных групп болезнь-модифицирующих препаратов и разных видов перфузионной терапии с учетом влияния факторов возраста и ожирения, а также стадии артроза и выраженности синовита.
Задачи исследования
1. Изучить зависимость симптоматического действия локального применения болезнь-модифицирующих препаратов синокрома и алфлутопа от возраста больных, индекса массы тела, стадии артроза и наличия субклинического синовита.
2. Сравнить клиническую эффективность однократных курсов внутрисуставного введения синокрома и алфлутопа при остеоартрозе коленных суставов.
3. Исследовать терапевтическую ценность методов локальной эфферентной терапии у больных остеоартрозом с торпидным к предшествующей терапии синовитом в зависимости от возраста, наличия ожирения, стадии артроза и выраженности синовита.
4. Изучить клиническую эффективность артроскопического лаважа и закрытой ирригации коленных суставов у больных остеоартрозом с рецидивирующим синовитом.
Научная новизна
1. Впервые проведены сравнительные открытые испытания двух препаратов с болезнь-модифицирующими свойствами: производного гиалуроновой кислоты синокрома и биологического средства алфлутопа.
2. Впервые получены данные о зависимости симптоматического действия лубрикантной терапии от фенотипических признаков (возраст, индекс массы тела) и локальных (стадия артроза, наличие субклинического синовита) факторов.
3. Впервые установлено, что торпидный к предшествующей терапии рецидивирующий синовит у больных остеоартрозом одинаково эффективно поддается лечению артроскопическим лаважом и курсом закрытой ирригации суставов.
4. Впервые выявлено, что на эффективность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и ожирения, ни локальные - стадия артроза и выраженность синовита.
Практическая значимость
1. Установлено, что алфлутоп, представляющий средство выбора для лечения больных остеоартрозом с незначительным воспалительным компонентом, не следует применять у больных с выраженными костно-дистрофическими изменениями. Низкую эффективность алфлутопа можно прогнозировать у пациентов старшей возрастной группы и при ожирении.
2. Показано, что на эффективность терапии синокромом не влияют возраст и индекс массы тела, но оказывают определенное действие рентгенологическая стадия процесса и признаки реактивного синовита.
3. У больных остеоартрозом с рецидивирующим торпидным к гормональной терапии синовитом курсовое применение закрытой ирригации коленных суставов не уступает в клинической эффективности артроскопическому лаважу.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внутрисуставное введение синокрома и алфлутопа больным со II - III стадией гонартроза с отсутствием или минимальной выраженностью синовита обладает явным положительным клиническим воздействием, сохраняющимся как минимум в течение 3 месяцев.
2. Успешность терапии синокромом зависит от локальных клинических факторов: стадии артроза и наличия синовита, тогда как возраст больных и индекс массы тела не влияют на эффективность лечения синокромом.
3. Симптоматическое действие алфлутопа определяется в первую очередь факторами возраста и индекса массы тела и меньше зависит от местных факторов стадии артроза и наличия синовита, что связано, вероятно, с противовоспалительным действием алфлутопа.
4. У больных гонартрозом с рецидивирующим торпидным к предшествующему лечению синовитом методы перфузионной терапии, включая артроскопический лаваж и закрытую ирригацию суставов, оказывают выраженное и сравнимое обезболивающее и противовоспалительное действие, сопровождающееся улучшением функциональных характеристик коленных суставов. На успешность перфузионной терапии не влияют ни фенотипические факторы возраста и индекса массы тела, ни локальные факторы стадии артроза и исходной выраженности синовита.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором непосредственно проведены отбор, обследование и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009); IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтического отделения МУЗ клиническая больница № 9 г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедрах госпитальной терапии с профпатологией и факультетской терапии с военно-полевой терапией Ярославской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России - 5.
Объем и структура диссертации
Средства и возможности локальной терапии остеоартроза коленных суставов
Алгоритм лечебных мероприятий при О А можно представить в следующем виде: - нефармакологическое лечение (образование, социальная поддержка, физическая терапия (в первую очередь лечебная физкультура), снижение массы тела, чрескожная электрическая стимуляция) [6, 24, 136]; фармакологическое лечение (простые анальгетики, НТГВП, ингибиторы ЦОГ-2, хондропротекторы, местная терапия) [1, 20, 44, 112, 118]; - внутрисуставная терапия (ГКС, производные гиалуроновой кислоты, ирригация сустава) [4, 95, 102, 206]. При этом рекомендуется переходить к высшей ступени только при исчерпании возможностей низшей ступени [53]. Ниже представлены достижения, проблемы и перспективы именно внутрисуставной терапии. Интраартикулярное введение глюкокортикостероидов вызывает у больных ОА снижение макрофагальной инфильтрации синовиальной оболочки, не влияя на экспрессию металлопротеаз 1 и 3 и тканевых ингибиторов металлопротеаз 1 и 2 [21, 203]. По другим данным ГКС уменьшают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию металлопротеаз и ИЛ-1, участвующих в деструкции хряща, подавляют образование макромолекул гексозаминогликанов. У больных гонартрозом, особенно при наличии признаков воспаления, безусловно, показано внутрисуставное введение пролонгированных ГКС, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и, особенно, бетаметазон [34,167]. Несмотря на патогенетическую обоснованность применения ГКС при ОА с синовитом, по данным плацебо-контролируемых исследований выраженность (по сравнению с плацебо) и длительность анальгетического эффекта не столь значительная и не превышает 2-4 недели [25, 55, 129, 141, 153, 167]. Однако, важным является тот факт, что в качестве плацебо в данных исследованиях использовались внутрисуставные плацебо-инъекции или процедуры артроцентеза. Относительно же исходного уровня положительная динамика после внутрисуставных инъекций ГКС сохранялась несколько месяцев. Тем не менее, повторные инъекции ГКС в один сустав в течение года свидетельствуют о неэффективности проводимого лечения ОА и требуют пересмотра всего плана ведения больного [6, 57].
Начало клинического применения производных гиалуроновой кислоты (ГК) относится к 70-м годам XX века. Для клинического применения препараты ГК изготавливают из петушиных гребней, человеческой пуповины, либо получают генно-инженерными методами [28].
Производные ГК подразделяются на 2 группы: 1. Препараты с линейной (т.е. подобной природной) структурой молекулы: а) полученные из петушиных гребешков (гиалган), б) полученные путем длительной бактериальной ферментации (остенил, ферматрон, синокром). 2. Препараты с перекрестными связями (не природными) между молекулами гиалуроновой кислоты: синтезированный комплекс полисахарида (гиалган, синвиск) [127]. Преимуществом последнего является отсутствие резорбции препарата синовиальной оболочкой, что продлевает срок его пребывания в суставе и сводит к минимуму частоту системных побочных эффектов [28, 86, 191].
Рекомендации OARSI (2008) по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов указывают на целесообразность внутрисуставного применения препаратов гиалуроновой кислоты [206]. Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут быть назначены при О А коленных суставов с целью уменьшения боли при неэффективности парацетамола и НПВП или противопоказаниях к их использованию. Курс лечения включает в себя 3-5 инъекций высокомолекулярных препаратов в дозе, эквивалентной 20 мг (2 мл) гиалуроната натрия, с кратностью 1 раз в неделю. Эффект после лечения сохраняется от 3 месяцев до 1 года [76, 86, 111, 143]. Необходимым условием внутрисуставного применения ГК считается удаление синовиальной жидкости.
У больных с выраженным гонартрозом (III стадия по Келлгрену), имевших на протяжении года не менее 4-5 эпизодов гидроартоза, введение гиалуроновой кислоты оказало нормализующее воздействие на вязкость синовиальной жидкости, независимо от ее исходных значений (высокая или низкая) [62, 104, 166].
Через 6 месяцев после курса еженедельных инъекций гиалгана (5 раз по 20 мг) у больных первичным ОА наблюдались значительные положительные изменения в биопсийном материале, проявляющиеся восстановлением поверхностного слоя хряща и значительным улучшением метаболизма хондроцитов в виде увеличения протяженности синтетических структур и митохондрий. После курса еженедельных инъекций метилпреднизолона (3 раза по 40 мг) морфометрические параметры изменялись гораздо скромнее. Очевидно, что полученные результаты не могут быть объяснены простым восстановлением вязкостных свойств синовиальной жидкости, они являются очевидным доказательством структурно-модифицирующей активности препаратов гиалуроновой кислоты [107,202].
Зависимость эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
Учитывая минимальный уровень различий в эффективности примененных стуктурно-модифицирующих препаратов (синокрома и алфлутопа) в первые три месяца наблюдения определенный интерес представлял вопрос о выявлении особенностей клинического состояния больных остеоартрозом, способствующих (или препятствующих) наступлению положительных результатов терапии. Данный фрагмент исследования выполнен на больных ОА, получавших лечение алфлутопом. Дополнительно к показателям, оцениваемым в разделе 3.2., оценку клинической эффективности проводили по следующей программе: A) клинические показатели: оценка боли в покое (1) и после нагрузки (2) по ВАШ, пальпаторная болезненность (3), продолжительность утренней скованности (УС) (4), периартикулярный индекс (5); шкалы боль (6) и симптомы (7) опросника KOOS; Б) объективные функциональные показатели: гониометрия (8), время прохождения лестничного пролета (Т лест.) (9), работоспособность четырехглавой мышцы бедра (ТФН б) (10); B) шкалы активность повседневной жизни (АПЖ) (11), спорт и отдых (СиО) (12) и качество жизни (КЖ) (13) опросника KOOS; Г) инструментальные показатели: объем синовиальной жидкости (14). Всего для оценки эффективности алфлутопа выбрано 14 параметров (рангов) с проведением параметрического статистического анализа. Конечными точками являлись исходные величины и величины через три месяца после курсового применения алфлутопа или синокрома. Суммарные итоги данного фрагмента исследования приведены в таблице 8.
В группе больных, получавших терапию синокромом отмечалась достоверная положительная динамика показателей боли по ВАШ ночью, болезненности суставной щели, амплитуды движений в коленных суставах, теста работоспособности четырехглавой мышцы бедра, а также шкал «боль», «симптомы» и «качество жизни» опросника KOOS (р 0,05), причем в отношении уменьшения интенсивности ночной боли синокром достоверно превосходил алфлутоп (-43,8% и -21,8%; р 0,05). В группе алфлутопа зарегистрировано достоверное улучшение показателей боли по ВАШ ночью, утренней скованности и шкал «боль», «симптомы», «активность повседневной жизни», «спорт и отдых» опросника KOOS. Критерий X зависимости эффективности локальной терапии от вводимого внутрисуставно лекарственного средства составил 11,57 (р 0,0001), что свидетельствовало о лучших симптом-модифицирующих свойствах у синокрома по сравнению с алфлутопом. В зависимости от возраста больные ОА были разделены на 2 группы — лица до 55 лет и старше 55 лет. В таблице 9 отражена клиническая характеристика больных остеоартрозом коленных суставов, прошедших курс локальной терапии алфлутопом.
Средний возраст больных в выборках отличался на 11 лет (р 0,05). Группы не отличались по индексу массы тела. Естественно, что у больных старшей возрастной группы имелась на 7 лет большая длительность заболевания ОА (р 0,05). У лиц старшего возраста таюке были отмечены несколько большие рентгенологические изменения. В таблице 10 показана динамика клинических показателей суставного синдрома в результате локальной терапии алфлутопом у больных ОА в двух разных возрастных группах. Достоверных изменений учитываемых показателей в группе больных старше 55 лет не зарегистрировано. У пациенток моложе 55 лет достоверно улучшились результаты тестирования по опроснику KOOS, включая шкалы оценки «боли» и «других симптомов», а также шкалы «активности повседневной жизни» и «спорт и отдых». Улучшение в группе больных до 55 лет по 13 учитываемым параметрам из 14 было абсолютно большим (р 0,05), чем в группе лиц старше 55 лет. Исключение составило только время преодоления стандартного лестничного пролета и значение гониометрии. Однако, следует отметить, что абсолютные значения скорости прохождения лестничного пролета и объема движений в коленном суставе были лучше после лечения алфлутопом у больных до 55 лет. Обращает на себя внимание возрастание объема синовиальной жидкости на 19,5% у больных после 55 лет, тогда как у пациентов группы до 55 лет он снижался на 5%. Таким образом, эффективность терапии алфлутопом больных ОА зависит от возраста больных и тем выше, чем меньше возраст пациентов. У лиц старшей возрастной группы эффективность применения алфлутопа снижена. Критерий % успешности лечения алфлутопом от возраста больных составил 7,0 (р = 0,008). В таблице 11 представлена клиническая характеристика больных, пролеченных синокромом, в зависимости от возраста до или старше 55 лет. Сравниваемые группы достоверно не отличались по индексу массы тела и стадии остеоартроза. В таблице 12 приведены итоги анализа зависимости эффективности терапии синокромом от возраста пациенток. Существенных изменений учитываемых показателей в группе больных старше 55 лет не отмечено (р 0,05). У пациенток моложе 55 лет достоверно уменьшилась интенсивность ночных болей по ВАШ (-45,9%, р 0,05) и боли по тесту KOOS. На 96,7% (р 0,05) после лечения синокромом возрастала сила четырехглавой мышцы бедра. Критерий % зависимости успешности лечения синокромом от возраста больных составил 0,14 (р = 0,71). Результаты данного раздела убедительно свидетельствуют о зависимости эффективности лечения от возраста больных при лечении алфлутопом. Клинические симптомы более активно регрессировали у больных до 55 лет, по сравнению с пациентками старшего возраста. При терапии синокромом данная зависимость отсутствовала.
Дисперсионный анализ зависимости эффективности стуктурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
Для математической оценки степени влияния исходных клинических характеристик (возраст, ИМТ, стадия, синовит) на динамику суставного синдрома был избран дисперсионный анализ повторных изменений, проведенный в статистической программе «Primer of Biostatistics, 4.03». В таблице 25 представлен дисперсионный анализ зависимости эффективности лечения от возраста больных в двух возрастных группах (моложе и старше 55 лет). Влияние на клинические проявления суставного синдрома у обоих методов лечения было достоверным в обеих сравниваемых возрастных группах. Наименьшей степень этого влияние была у пациентов старше 55 лет, получавших лечение алфлутопом (F = 8,4, р 0,05), а наибольшим — у лиц до 55 лет, лечившихся синокромом (F = 53,5, р 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что воздействие синокрома было одинаковым как у больных до 55 лет, так старше 55 лет (F = 0,9, р 0,05), тогда как алфлутоп в старшей возрастной группе был менее эффективен (F = 16,5, р 0,05).
В таблице 26 представлен дисперсионный анализ зависимости эффективности лечения от индекса массы тела больных в двух группах (до 26,9 кг/м" и больше 27,0 кг/м ). У больных с нормальной массой тела и ожирением улучшение клинических параметров суставного синдрома было достоверным при лечении и синокромом, и алфлутопом. Наименее отчетливо проявилось действие алфлутопа в лиц с ИМТ более 27 кг/м (F = 8,5, р 0,05). Наиболее высокой степень этого влияния была у пациентов, получавших лечение синокромом (F =44.2 и F = 49,8, р 0,05). При терапии синокромом эффективность лечения совершенно не зависела от наличия ожирения (F = 0,5, р 0,05), тогда как алфлутоп был достоверно более активен у больных с нормальной массой тела (F = 9,4, р 0,05). В таблице 27 представлен дисперсионный анализ зависимости эффективности лечения от стадии артроза в двух группах (II и III стадия артроза). Действие синокрома на динамику клинических показателей суставного синдрома было достоверным. Алфлутоп не влиял на клиническую картину у пациентов с III стадией артроза (F = 4,2, р 0,05).
Тем не менее, анализ эффективности лечения при разных стадиях артроза выявил достоверно лучшую динамику регистрируемых показателей при лечении синокромом больных со II стадией артроза, нежели с III (F = 31,3, р 0,05). Эффективность лечения алфлутопом была сравнима при обеих стадиях артроза. В таблице 28 представлен дисперсионный анализ зависимости эффективности лечения от выраженности синовита в двух группах (отсутствие синовита и клинически очевидный легкий синовит). Влияние на клинические проявления суставного синдрома у обоих методов лечения было достоверным в обеих сравниваемых группах. Наибольшей степень этого влияние была у пациентов без синовита, получавших лечение синокромом (F = 56,2, р 0,05). При терапии алфлутопом эффективность лечения практически не зависела от выраженности вторичного синовита (F = 1,9, р 0,05), тогда как положительные последствия лечения синокромом наиболее ярко прослеживались у больных в отсутствие синовита (F = 21,8, р 0,05) по сравнению с пациентами с наличием синовита. На рисунке 10 изображены коэффициенты дисперсии влияния синокрома и алфлутопа в различных клинических ситуациях.
Зависимость эффективности перфузионной терапии при остеоартрозе от возраста, индекса массы тела, стадии артроза и выраженности синовита
Учитывая минимальный уровень различий в эффективности проведенных методов перфузионной терапии в первые три месяца наблюдения определенный интерес представлял вопрос о выявлении особенностей клинического состояния больных остеоартрозом, способствующих (или препятствующих) наступлению положительных результатов лечения. В отличие от показателей, оцениваемых в разделе 3.2, оценку клинической эффективности проводили по следующей программе: A) клинические показатели: оценка боли в покое (1) и после нагрузки (2) по ВАШ, болезненность при пальпации (3), продолжительность утренней скованности (УС) (4), периартикулярный индекс (5); шкалы «боль» (6) и «симптомы» (7) опросника KOOS; Б) объективные функциональные показатели: гониометрия (8), время прохождения лестничного пролета (Т лест.) (9), работоспособность четырехглавой мышцы бедра (ТФН б) (10); B) субъективные функциональные показатели: шкалы «активность повседневной жизни» (АПЖ) (11), «спорт и отдых» (СиО) (12) и «качество жизни» (КЖ) (13) опросника KOOS; Г) инструментальные показатели: объем синовиальной жидкости (14). Всего для оценки эффективности лечения было выбрано 14 параметров (рангов) с проведением параметрического статистического анализа. Конечными точками являлись исходные величины и величины через три месяца. В зависимости от возраста больные ОА были разделены на 2 группы — лица до 55 лет и старше 55 лет. В таблице 33 отражена клиническая характеристика больных ОА с хроническим торпидным синовитом коленных суставов, прошедших курс перфузионной терапии.
Средний возраст больных в выборках отличался на 8 лет (р 0,05). Группы достоверно не отличались по индексу массы тела и рентгенологической стадии. Естественно, что у больных старшей возрастной группы длительность заболевания ОА была больше на 5 лет. В таблице 34 показана динамика клинических показателей суставного синдрома у больных ОА в двух разных возрастных группах в результате закрытой иригации. Исходно сравниваемые группы больных различного возраста имели близкие значения всех учитываемых параметров. Не отмечено достоверной разницы между группами в исследуемых показателях и через 3 месяца. В группах больных как моложе, так и старше 55 лет через три месяца лечения достоверное улучшение отмечено по большинству регистрируемых показателей, за исключением индекса периартикулярной болезненности. Кроме того, у пациентов старше 55 лет не отмечено существенной динамики в шкалах «симптомы», «активность повседневной жизни», «спорт и отдых» и «качество жизни» опросника KOOS. Из 14 регистрируемых показателей абсолютно большие процентные изменения в благоприятную сторону отмечены по 8 параметрам у лиц до 55 лет и 6 - у лиц старше 55 лет.
Критерий х2 составил 0,14 (р = 0,71), что указывает на отсутствие зависимости успешности лечения методом закрытой ирригации суставов от возраста больных. В зависимости от индекса массы тела все пациенты были разделены на две группы - с индексом массы тела до 26,9 кг/м и с индексом массы тела более 27 кг/м . В таблице 35 представлена клиническая характеристика больных, которым проводилась манипуляция ДПС в зависимости от индекса массы тела. Численный состав групп составил 5 и 12 человек с отличием по среднему ИМТ на 29,9% (р 0,05). Сравниваемые группы с различным индексом массы тела достоверно не отличались по возрасту, стажу заболевания, стадии артроза и выраженности синовита. В таблице 36 отражена динамика клинических показателей суставного синдрома в результате процедуры длительной перфузии у больных остеоартрозом с хроническим синовитом коленных суставов с различной степенью выраженности индекса массы тела.
