Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Остеоартроз как актуальная проблема современной ревматологии 10
1.2. Симптоматические препараты медленного действия в терапии остеоартроза 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 32
2.2.2. Методы оценки качества жизни 33
2.2.3. Инструментальные методы 35
2.2.4. Лабораторные методы 36
2.3. Дизайн исследования 37
Глава 3. Оценка клинической эффективности и переносимости диацереина у больных остеоартрозом суставов кистей 41
3.1. Оценка клинической эффективности диацереина при остеоартрозе суставов кистей 41
3.2. Влияние диацереина на качество жизни у больных остеоартрозом суставов кистей 57
Глава 4. Сравнительный анализ клинической эффективности симптоматических препаратов медленного действия и ацеклофенака у больных остеоартрозом суставов кистей 62
4.1. Сравнительная оценка симптом-модифицирующего действия диацереина, хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и ацеклофенака у больных остеоартрозом суставов кистей 62
4.2. Сравнительная оценка влияния диацереина, хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и ацеклофенака на качество жизни больных остеоартрозом суставов кистей 87
4.3. Оценка влияния диацереина, глюкозамин сульфата, хондроитин сульфата и ацеклофенака на рентгенологическое прогрессирование остеоартроза суставов кистей 91
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 99
Заключение 114
Список сокращений 117
Список литературы
- Симптоматические препараты медленного действия в терапии остеоартроза
- Клинические методы исследования
- Влияние диацереина на качество жизни у больных остеоартрозом суставов кистей
- Сравнительная оценка влияния диацереина, хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и ацеклофенака на качество жизни больных остеоартрозом суставов кистей
Симптоматические препараты медленного действия в терапии остеоартроза
В современном мире болезни костно-мышечной системы рассматриваются как одни из широко распространенных заболеваний [131, 209]. Среди них самое частое - остеоартроз (ОА). Это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными морфологическими, биологическими, клиническими проявлениями и исходом, характеризующимся поражением всех суставных структур (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц) [37]. ОА является самым частым заболеванием суставов во многих популяциях земного шара, которое манифестирует в возрасте 40 лет [37]. Клинические симптомы заболевания наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара [32, 36, 187]. Проблема ОА имеет большое медицинское и социальное значение, так как заболевание широко распространено, и быстро развиваются функциональные нарушения суставов (особенно нижних конечностей - коленных и тазобедренных) [4]. Диагноз ОА, в большинстве случаев устанавливается на поздних стадиях из-за отсутствия болевого синдрома, «приводящего» больного к врачу [19]. Рентгенологические признаки ОА выявляются значительно чаще, чем клинические, и нарастают с возрастом. Так, среди лиц 65 лет заболевание диагностируется в 50%, а возрасте старше 75 лет – в 80% случаев [37]. Но развиваться ОА может в любом возрасте. В Европе и США ОА составляет до 70% в структуре всех ревматических болезней [37, 161]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США прогнозирует увеличение числа больных ОА к 2020г. вдвое [161]. До 12% населения в России страдает ОА, что составляет около 15 млн. человек, и отмечается рост этого заболевания на 35% за последние годы [3]. Демографическая ситуация в России позволяет предположить, что число больных с ОА будет нарастать. Согласно анализу показателей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы взрослого населения Южного Федерального округа за период 2003-2004 г. было выявлено, что общая заболеваемость ОА на данной территории примерно в 7,7 раза превышает заболеваемость ревматоидным артритом [35]. По данным Минздрава России, с 2000 по 2009г. число больных ОА возросло за 10 лет на 51,1% [52]. ОА является частой причиной преждевременной потери трудоспособности. 80% больных ОА, имеют ограничения в движении, 25% из них имеют трудности с выполнением ежедневных обязанностей, что приводит к снижению КЖ этих больных [33, 51]. Отмечено, что продолжительность жизни у женщин сокращается в среднем на 10-15 лет при наличии ОА. Показано, что интенсивность боли влияет на продолжительность жизни у пожилых в большей степени, чем наличие жизнеугрожающих заболеваний (например, ИБС, артериальной гипертензии и др.) [56].
Лечение ОА требует больших финансовых расходов. В США, Канаде, Англии, Австралии и Франции финансовые затраты на лечение ОА за последнее десятилетие увеличились на 2% от национального дохода [148]. Во Франции прямые затраты, направленные на лечение ОА составляют 1,64 млрд. евро в год, а в США в 90-е годы прямые медицинские затраты в среднем на одного человека с ОА составляли до 5 720 долларов, чем без данного заболевания [107,176]. ОА -«дорогое» заболевание, не только по прямым затратам здравоохранения, но и непрямым: потере трудоспособности, уменьшении произведенной продукции, выплатам по инвалидности [30]. При этом прямые затраты составляют только 23%, а основную часть непрямые расходы [30]. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России болезни костно-мышечной системы (КМС) занимают 2 место случаев и 3-е место в днях. Одним из наиболее экономически затратных элементов в терапии ОА являются операции по протезированию суставов, стоимость которых составляет более 200 тыс. рублей. При этом сами операции не влияют на дальнейшее прогрессирование ОА в других суставах [28]. Правильное лечение ОА влечет сокращение расходов. Клинико-экономический анализ позволяет выбрать альтернативный способ лечения [38, 46].
ОА подразделяют на первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах кистей и стоп, тазобедренных и коленных суставах. Учитывая распространенность процесса, выделяют 2 формы первичного ОА: локальная и генерализованная. Причины первичного ОА до настоящего времени неизвестны. Вторичный ОА развивается в результате травм, врожденных дисплазий опорно-двигательного аппарата, метаболических нарушений, эндокринных и других заболеваний суставов (инфекционный артрит, ревматоидный артрит, асептические некрозы костей) [37].
Этиология ОА мультифакториальна и включает множество эндогенных (возраст, пол, раса, наследственная предрасположенность) и экзогенных (травма, профессиональная деятельность, спортивная активность, избыточная масса тела) факторов [37]. Исследования показали, что женский пол является предрасполагающим фактором к развитию гонартроза [145]. Отмечено участие половых гормонов в развитии ОА, а именно снижение уровня эстрогенов, что подтверждает высокую частоту ОА у женщин в период менопаузы [160]. Выявлена наследственная предрасположенность при ОА, узелки Гебердена и Бушара обнаружены у 49% родственников женщин и 36% родственников мужчин [191]. Установлена связь профессиональных факторов с развитием ОА (шахтеры, маляры, бетонщики) [184]. Профессиональные спортсмены (Травмы, повреждение особенно передней крестовидной связки у футболистов, атлеты) подвержены высокому риску развития ОА [133]. Избыточная масса тела является высоким риском развития гонартроза [40,68].
В настоящее время выделяют 3 основных признака (BASIC), характерных для ОА: увеличение ремоделирования костной ткани, приводящем на ранних стадиях заболевания к разрежению, а затем к ее утолщению (Bone Atrophy); увеличение катаболизма матрикса суставного хряща (Cartilage Catabolism) и синовиальное воспаление (Synovial Inflammation), при котором имеет место увеличение экспрессии провоспалительных медиаторов [3]. Синовия плотно иннервирована сенсорными нервными волокнами, и синтезирующиеся в процессе воспаления интерлейкин -1 и фактор некроза опухоли (ФНО) раздражают чувствительные ноцицепторы и способствуют возникновению воспалительной гипералгезии. Кроме того, цитокины индуцируют высвобождение простагландинов Е2 и гистамина из хондроцитов и тучных клеток, что, в свою очередь, может привести к повышению чувствительности ноцицепторов [44]. Достижения молекулярной и генной технологии способствовали к более глубокому пониманию патогенеза ОА, что позволило наметить основное направление патогенетической терапии против медиаторов воспаления [19]. За последние десятилетия, достигнут значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза заболевания, однако многие вопросы до сих пор остаются спорными. В частности, продолжается обсуждаться вопрос о том, какие изменения – в кости или хряще - следует считать первичными и что является пусковым фактором деградации суставного хряща. В настоящее время сформированы две основные теории патогенеза ОА. Первая из них получила распространение и была общепризнанной в 70-е годы прошлого века. Согласно этой теории, в основе ОА лежит первичная дегенерация суставного хряща вследствие нарушения обменных процессов. Среди причин, способных приводить к нарушению метаболизма хрящевой ткани, рассматривались генетические, эндокринные и иммунологические факторы, ухудшение кровообращения в тканях сустава и изменение физико-химических свойств синовиальной жидкости. Долгое время считалось, что суставной хрящ является метаболически неактивной тканью, поскольку он лишен сосудов и нервов. Однако позднее было показано, что хондроциты продуцируют протеогликаны, повышение концентрации, которых свидетельствуют о повышении функциональной активности клеток хряща [8]. Разрушение протеогликанов, обладающих антигенными свойствами, запускает иммунологическую воспалительную реакцию и приводит к активации лизосомальных ферментов, вызывающих дальнейшую дегенерацию хряща. Кроме этого, наблюдается повышение активности металлопротеиназ (ММП) [158], особенно ММП-13 (коллагеназы-3), высокоспецифичной для коллагена 2 типа, но также имеющей тропность к протеогликанам. Именно этим цитокинам отводится основная роль в процессе деградации хряща [129, 207]. Таким образом, изменения в субхондральной кости считаются вторичными, возникающими в ответ на потерю вышележащего хряща [102].
Клинические методы исследования
В настоящее время представлены десятки контролируемых исследований хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата [29].
В 2008 году опубликованы результаты оценки симптом - модифицирующих препаратов: ГС, ХС, неомыляющихся соединений авокадо и сои, диацереина по отношению пользы и риска терапии с использованием GRADE-системы (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) [85].
Много клинических исследований посвящено изучению действий ХС и ГС. В 2000 г. McAlindon и соавт. провел мета-анализ 15 двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследований (9 - ХС и 6-глюкозамин) [153]. Мета-анализ ХС, проведенный Leeb и соавт, включал 7 двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследований у 703 больных длительностью от 56 до 1 095 дней. Во всех исследованиях был подтвержден эффект в виде уменьшения боли, равной 0,9 (95% ДИ 0,80-1,0) и улучшения функции суставов-0,74 (95% ДИ 0,65-0,85) [135]. Симптом-модифицирующие свойства ХС при ОА коленных и тазобедренных суставах подтверждены результатами 7 рандомизированных контролируемых исследований. Отмечено достоверное уменьшение боли в суставах и индекса Лейкена [74]. Структурно-модифицирующее свойство ХС и ГС при ОА изучалось в нескольких исследованиях. В исследовании B.Michel и соавт. показали статистически достоверное стабилизирующее влияние на ширину суставной щели у больных гонартрозом, принимавших в течение 2-х лет ХС в дозе 800 мг в сутки в сравнении с плацебо [154]. В 2006г. в исследовании STOPP A. Kahan и соавт. в течение 2 лет у 622 больных гонартрозом установили замедление прогрессирования заболевания по сравнению с группами плацебо (уменьшение суставной щели в группе, принимавших ХС составила 0,07 мм, а в группе плацебо 0,31 мм) [121]. В последнем метаанализе M. Hochberg и соавт в 2008г. пришли к аналогичным выводам [4]. G. Rovetta и соавт. в исследовании с применением ХС в дозе 800 мг в сутки при ОА суставов кистей в течение 3 лет подтвердили протективное действие в отношении новых эрозий [180]. По оценке EULAR, ХС имеет значение токсичности, равное 6 по 100-бальной шкале, тем самым, являясь самым безопасным лекарственным средством для лечения ОА [3]. Среди препаратов, содержащих в качестве монокомпонента ХС, наиболее изученным является препарат «Структум», который рекомендован для лечения ОА OARSI с 2008 г. Применение Структума рекомендовано Ассоциацией ревматологов России в национальном руководстве по ревматологии (2010 г.). В России многоцентровое исследование ХС (Структума) включало 500 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов. Клиническое улучшение отмечено у 90,2% пациентов. После завершения исследования эффект последействия сохранялся в течение 4,1 мес. при коксартрозе и 4,6 мес. при гонартрозе. Оценка отдаленных результатов терапии Структумом через 1 год свидетельствовала о сохранении эффекта у 40% больных [6]. В 2011 г опубликованы данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования влияния ХС на хрящ и субхондральную кость и симптомы гонартроза с использованием МРТ. 69 пациентов получали 800 мг ХС в течение 6 месяцев, с последующим наблюдением за этими пациентами в течение 12 месяцев. Лечение ХС уменьшало потерю суставного хряща к 6 месяцу терапии и сохранялось к 12 месяцу наблюдения. В то время как симптом - модифицирующие эффекты были сопоставимы между двумя группами [206]. Результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения Структума при гонартрозе в течение 12 месяцев в дозе 1000 мг в сутки показали, что по данным МРТ объем хряща в группе Структума увеличился (+180 мм3) в отличие от потерь в группе плацебо (-46 мм3) [171].
По данным Кохрановского обзора 2006 г. проведено 20 исследований ГС с участием 2570 пациентов [196]. Опубликованы результаты систематического обзора 16 рандомизированных исследований (Towheed и соавт.), сравнивавших глюкозамин с НПВП (3 работы) и с плацебо (13 исследований) [196]. 6 - месячное исследование GUIDE в Испании и Португалии было посвящено сравнению ГС 1500мг. в сутки и ацетоменофена 3000 мг в сутки у 318 больных гонартрозом II III рентгенологической стадией. Статистически значимым изменением альгофункционального индекса Лейкена было для ГС. Критерии ответа OARSI также продемонстрировано для ГС [62]. Структурно-модифицирующие свойства ГС в суточной дозе 1500 мг изучено в 2-х параллельных двойных 3-летних рандомизированных слепых контролируемых плацебо исследованиях у 212 и 202 больных гонартрозом. Результаты показали отсутствие статистически значимого сужения суставной щели у пациентов, принимавших глюкозамин против плацебо (+0,06 против -0,31мм в первом исследовании и ±0,04 против -0,19 мм во втором) [162, 177]. При наблюдении за этими больными в течение 5 лет выявили снижение относительного риска эндопротезирования у больных, леченных ГС по сравнению с плацебо [22, 169]. Профиль безопасности ГС оценивался в рамках систематического обзора 12 РКИ и был признан отличным (7 из 1486 пациентов выбыли из исследований вследствие токсичности глюкозамина) [151]. Многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование (GAIT) в США в 2006 г., в котором сравнивалось плацебо с глюкозамином гидрохлоридом 500 мг 3 раза в сутки, ХС 400 мг 3 раза в сутки, комбинацией глюкозамина и ХС и целекоксиба 200 мг в сутки в терапии 1583 пациента с ОА коленных суставов с II-III рентгенологической стадией в течение 6 месяцев, показало уменьшение боли на 20 % за период лечения. По критериям OMERACT-OARSI частота ответа на лечение была 79,2% при использовании комбинированной терапии по сравнению плацебо [91]. Исследования GAIT и GUIDE выявили значительные различия между препаратами и схемами назначения глюкозамина, причем эти различия связаны с фармакокинетическими вопросами, которые могут вызвать различные фармакодинамические профили, что может быть значимым не только для глюкозамин хлорида, но и для других форм глюкозамина. Мета-анализ и рекомендации по лечению свидетельствуют, что в отношении симптомов поражения коленных суставов при ОА эффективны только препараты ГС по 1500 мг в сутки [47]. В двух долгосрочных исследованиях описаны отдаленные результаты действия ГС на прогрессирование сужения суставной щели у 144 пациентов, которые принимали ГС в течение 12 месяцев. Средняя продолжительность контроля составила 5 лет после прекращения лечения. Тотальное эндопротезирование коленного суставов отмечалось в два раза чаще у пациентов в группе плацебо [86].
Влияние диацереина на качество жизни у больных остеоартрозом суставов кистей
Статистически значимое снижение уровня СРБ (p 0,05) и СОЭ (p 0,05) в 1, 2 и 3 группе можно объяснить потенцирующим влиянием симптоматических препаратов медленного действия на противовоспалительные свойства ацеклофенака.
Самыми частыми побочными действиями во всех группах были нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (Таблица 30). В группе пациентов, принимавших диацереин, чаще всего наблюдалась диарея (16,6%), боли в эпигастральной области и повышение трансаминаз (6,6%). И если диарея является характерным побочным явлением при приеме диацереина, то появление болей в эпигастрии и повышение трансаминаз могло быть обусловлено приемом ацеклофенака у этих больных. В группе ХС и ГС побочные эффекты встречались у 20% и 13,3 % пациентов соответственно. Чаще всего во 2 группе встречались боли в эпигастральной области – 13,3% и диспепсия - 6,6%, которые также могли быть связаны с приемом НПВП. В 3 группе с одинаковой частотой 6,6% встречалась диарея и диспепсия. В группе пациентов, принимавших только ацеклофенак боли в эпигастральной области встречались в 26,6% случаев, диспепсия наблюдалась у 16,6% пациентов, повышение трансаминаз отмечено у 10% больных. При приеме диацереина отмечалось незначительное повышение трансаминаз у 2 больных, что не потребовало отмены препарата. При всех остальных случаях выявления нежелательных реакций препараты отменялись, после чего побочные явления купировались самостоятельно. У 5 больных, получавших только ацеклофенак, на ФГДС были выявлены признаки гастродуоденита, что потребовало консервативной терапии. Кроме того, на фоне длительного приема ацеклофенака в 4 группе у 3 пациентов, страдающих гипертонической болезнью, наблюдалась дестабилизация артериальной гипертензии, что потребовало коррекции гипотензивной терапии (повышение дозы гипотензивного препарата).
Кроме побочных действий причиной отмены были: отказ пациентов участвовать в дальнейшем исследовании из-за материальных проблем. Так в группе диацереина отказалось участвовать в дальнейшем исследовании 5 пациентов, в группе хондроитин сульфата 4 пациента, в группе глюкозамин сульфата - 2 пациента и 1 пациент выбыл из 4 группы из-за нарушения протокола.
Таким образом, все исследуемые препараты имеют клинический эффект при лечении ОА кистей. Раннее начало эффекта отмечено у диацереина и ГС к 3 месяцу, более позднее у ХС к 6 месяцу. Более длительный эффект последействия отмечен у ХС и диацереина - до 6 месяцев. У ГС эффект сохранялся до 3 месяцев, затем эффект «ускользал», и показатели имели тенденцию к повышению, но были ниже первоначальных данных. Процент эффективности диацереина и ХС к окончанию курса наблюдения был сопоставим. Достоверно значимый эффект ацеклофенака был получен лишь в отношении боли и индекса Дрейзера, но процент эффективности был значительно меньше (менее 30%) в сравнении с диацереином, ХС и ГС. Не получено достоверно значимого влияния ацеклофенака на скованность и функциональную активность суставов кистей. Тогда как диацереин и ХС уменьшали скованность и улучшали функциональную активность суставов на 50%, а ГС на 40% к окончанию курса наблюдения.
Наличие анальгетического и противовоспалительного эффекта диацереина, ХС и ГС в результате исследования доказано тем, что на фоне их приема уменьшалась потребность в приеме НПВП, а в ряде случаев позволяла вообще отказаться от них. Снижение дозы приема НПВП отмечено на фоне терапии диацереином и ХС, на 87,4% и 86% соответственно, а в группе, принимающих ГС на 78,5%. У 23% больных 1 группы, 25% пациентов 2 группы и 17% больных НПВП удалось отменить полностью.
При сравнительной оценке общей эффективности терапии (Таблицы 26) также был отмечен более ранний и выраженный эффект терапии диацереином и ГС. Однако диацереин, в сравнении с ГС, оказывал более стойкий клинический эффект на всех этапах наблюдения у большинства больных. Положительный эффект терапии ХС хотя и появлялся позже, но к 18 месяцу после проведения повторного курса был сопоставим с диацереином по общим результатам лечения.
Оценивая переносимость исследуемых препаратов отмечено, что чаще нежелательные явления регистрировались при приеме ацеклофенака – в 53,2% случаев. На фоне терапии диацереином, ХС и ГС также наблюдались нежелательные явления, но встречаемость их была ниже. Побочные действия в группах ХС и ГС встречались в 20% и 13,2% случаев. Диацереин отменили у 23,3% пациентов в связи с появившимися нежелательными явлениями. Таким образом, худшая переносимость в проведенном исследовании была отмечена лишь у ацеклофенака. Клинический пример, иллюстрирующий влияние терапии глюкозамин сульфатом на потребность в НПВП при остеоартрозе суставов кистей
Больная О., 57 лет, обратилась на прием с жалобами на боли в области дистальных межфаланговых суставов кистей, деформацию этих суставов. Отмечает утреннюю скованность в суставах до 10-15 минут. Подобные боли беспокоят в течение последних 4-5 лет. Деформацию суставов стала замечать последние 2 года. Принимает периодически в течение этих лет НПВП (мелоксикам 15 мг в сутки с частотой 1 раз в 2-3 дня), пользуется мазями с НПВП.
При осмотре: кожные покровы не изменены. Отмечено наличие узлов Гебердена в области всех дистальных межфаланговых суставов кистей. Пальпация дистальных суставов кистей болезненная, припухлость дистальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев правой кисти и аналогичных суставов II, IV, V пальцев левой кисти Симптом бокового сжатия отрицательный. Объем движений в суставах кистей снижен. На рентгенограмме кистей картина остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей III стадии: имеется деформация суставных поверхностей, наличие остеофитов, значительное сужение суставных щелей и субхондральный остеосклероз. Больной была проведена лабораторная диагностика. Установлен диагноз: Остеоартроз суставов кистей. Узловая форма. Быстропрогрессирующее течение. III рентгенологическая стадия. Синовиты суставов кистей. ФНС 2. Пациентке была назначена терапия глюкозамин сульфатом в дозе 1500 мг в сутки на протяжении 3-х месяцев, всего 2 курса с периодичностью 6 месяцев.
Сравнительная оценка влияния диацереина, хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата и ацеклофенака на качество жизни больных остеоартрозом суставов кистей
Дополнительно, для оценки эффективности терапии у больных с ОА суставов кистей, использовали критерии 20%, 50% и 70% улучшения по индексам Дрейзера и AUSCAN по шкалам боль, скованность и функциональная активность. При сравнении общей эффективности терапии (Рисунки 7 - 10) диацереином, ХС и ГС отмечено уменьшение боли и улучшение функции суставов к 3 месяцу на 50% у 48% больных, принимавших диацереин, по сравнению с группой, принимавших ХС (2=10,196, р=0,001; 2=4,88, р=0,027 соответственно). Уменьшение скованности к 3 месяцу на 20%, 50% и 70% отмечено у 88%, 52% и 28% больных соответственно по сравнению с группой ХС (2=7,3, р=0,007; 2=6,2, р=0,013, 2=7,26, р=0,007). Также к 3 месяцу отмечалось преимущество диацереина по сравнению с ГС: 28% больных против 4% по 70% улучшению по шкале AUSCAN боль (2=4,39; р=0,036) и 88% против 61% больных по 20% уменьшению скованности по AUSCAN (2=3,7; р=0,05). К 18 месяцу количество больных с улучшением в группе ХС увеличилось, и было сопоставимо с количеством больных по аналогичным показателям с группой диацереина без статистически значимых различий между группами. К 18 месяцу наблюдалось преимущество диацереина над ГС по количеству больных с 50% уменьшением индекса Дрейзера и 50% улучшением функции суставов (56% больных) (2=7,02, р=0,008; 2=3,99, р=0,046). Уменьшение боли и улучшение функции суставов кистей на 20% отмечалось у 89% больных, принимавших диацереин по сравнению с ГС (2=7,82, р=0,005; 2=5,35, р=0,02). Скованность уменьшилась на 50% у 72% больных, принимавших диацереин по сравнению с 38% больных, принимавших ГС (2=3,66, р=0,05). К 18 месяцу ХС имел преимущество над ГС в уменьшении индекса Дрейзера на 50%, уменьшении боли и улучшении функции суставов на 20% (2=4,28, р=0,038; 2=5,14, р=0,023; состояния больных и эффективности лечения (отрицательные эмоции, депрессия, вопросы бытового и социального функционирования) [33]. В последние годы изучение КЖ стало предметом клинических испытаний, так как с помощью разработанных опросников позволяет адекватно оценить состояние здоровья пациентов и эффективность проводимого лечения [51]. Оценка КЖ позволяет обеспечить наблюдение за больным в динамике лечения, оценить необходимость коррекции терапевтической программы, определить прогноз заболевания. ОА суставов кистей приносит эстетический дискомфорт (беспокойство из-за наличия и прогрессирования деформации), что является важным фактором, определяющим КЖ этих больных [49]. Одной из задач проведенного исследования являлось изучение влияния терапии симптом-модифицирующими препаратами на КЖ больных ОА суставов кистей. Результаты исследования показали, что КЖ больных ОА суставов кистей снижено, особенно снижается психологическое здоровье. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследований, в которых было выявлено снижение показателей КЖ по всем шкалам SF-36 у больных ОА суставов кистей в сравнении с популяционными и достоверное их ухудшение по мере нарастания стадии ОА [33, 50]. Исследования, посвященные оценке влияния терапии на КЖ больных ОА единичные, в основном, касаются ХС [33] и комбинации ХС с ГС [50], и демонстрируют их преимущество по улучшению шкал опросника SF-36 перед НПВП или плацебо.
В проведенном нами исследовании также выявлено более выраженное влияние симптоматических препаратов медленного действия, по сравнению с ацеклофенаком, на параметры КЖ. Сравнительная оценка влияния симптоматических препаратов медленного действия на показатели КЖ в нашем исследовании выявила преимущество ХС и диацереина, по сравнению с ГС и монотерапией ацеклофенаком. К окончанию периода наблюдения статистически значимое улучшение (p 0,05) отмечено по шкалам физического здоровья: РФФ, Б и ОЗ при приеме диацереина и улучшение ФФ, РФФ и Б при терапии ХС. Улучшение психологического здоровья отмечено по шкалам СФ и РЭФ лишь при терапии ХС к 12 месяцу (p 0,05) и сохранялось (p 0,01) до окончания наблюдения. В группе приема ацеклофенака улучшение КЖ не отмечено, все показатели КЖ статистически значимо не различались с исходными и были хуже этих же показателей в группах больных, получающих диацереин, ХС и ГС. Это подтверждает, что ОА суставов кистей является тяжелым заболеванием, при котором страдает не только физическое, но и психологическое здоровье пациентов, требует длительного приема препаратов, повторных курсов и значительных материальных затрат.
В процессе исследования проводилась оценка эффективности терапии пациентом (Рисунки 11 - 14), при которой 35-38% больных оценили терапию диацереином, ХС и ГС как хорошую, а 50% больных оценили терапию этими препаратами как удовлетворительную, 10-13% пациентов отметили отсутствие эффекта от данной терапии. Не было пациентов, у которых наблюдалось ухудшение заболевания. При терапии ацеклофенаком 54% пациента отметили отсутствие эффекта от терапии, 31% были удовлетворены терапией, а 15% отметили ухудшение заболевания.
Также отмечено отсутствие рентгенологического прогрессирования и у пациентов, выбывших из исследования. Учитывая уменьшение клинических симптомов на фоне применения исследуемых препаратов и отсутствие рентгенологического прогрессирования, можно сделать вывод, что ОА мелких суставов медленно прогрессирует, и нет прямой зависимости между клиническими симптомами ОА мелких суставов кистей и рентгенологическими проявлениями. В ряде немногочисленных исследований также не удалось доказать взаимосвязь между рентгенографическими и клиническими проявлениями: болью и скованностью при ОА суставов кистей, а в ряде исследований показано медленное рентгенологическое прогрессирование данного вида ОА (рентгенологическая динамика изменяется через 2 лет) [78, 81,128]. Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что терапия препаратами медленного действия должна продолжаться в течение нескольких лет, чтобы оценить рентгенологическое прогрессирование.
Таким образом, проведенное исследование показало, что при длительном повторном курсовом лечении диацереином, ХС, ГС уменьшается боль, скованность, улучшается функциональная активность суставов кистей, физическое здоровье, снижается потребность в НПВП, и возможно замедляется рентгенологическое прогрессирование заболевания. Диацереин и ГС, по сравнению с ХС, оказывают более ранний и выраженный клинический эффект. ХС и диацереин, по сравнению с ГС, имеют более продолжительный эффект последействия, что и обеспечило им в проведенном исследовании наличие стойкого эффекта. ХС, по сравнению с диацереином, улучшает не только показатели физического здоровья больных, но и некоторые показатели психологического здоровья. Однако для подтверждения полученных данных необходимо проведение дальнейших более длительных исследований.
