Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Роль микробной флоры в развитии пульпита и периодонтита 9
1.2. Роль антисептической обработки корневых каналов в эндодонтическом лечении 15
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Экспериментальная часть 34
2.1.1. Определения антибактериальной активности каталюгма 34
2.1.2. Изучение антимикробной активности препаратов при внутриканальном введении 36
2.2. Клиническая часть 40
2.2.1. Изучение гемостатического эффекта 40
2.2.2. Определение состава микрофлоры корневого канала при пульпите 41
2.2.3 .Характеристика обследуемых пациентов 42
2.2.4.Характеристика изучаемых препаратов 44
2.3. Методика статистического анализа, 45
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований
3.1. Изучение антибактериальной активности каталюгема 46
3.2. Экспериментальное обоснование санации корневого канала с применением каталюгема 50
ГЛАВА 4 Результаты клинических и лабораторных исследований у больных острым пульпитом
4.1. Особенности микробной флоры корневых каналов у пациентов с острыми пульпитами 58
4.2. Особенности микробной флоры корневых каналов у пациентов с хроническим пульпитом 65
ГЛАВА 5 Эффективность деконтаминации корневого канала в комплексном лечении пульпита
4.2. Динамика микробной флоры у пациентов с острым пульпитом после обработки корневых каналов и полости зуба каталюгемом 71
5.2. Динамика микрофлоры у пациентов с хроническим пульпитом после обработки корневых каналов и полости зуба каталюгемом 72
5.3. Клиническая оценка гемостатической активности каталюгема 78
ГЛАВА 6 Обсуждение результатов 81
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Роль антисептической обработки корневых каналов в эндодонтическом лечении
- Изучение антимикробной активности препаратов при внутриканальном введении
- Экспериментальное обоснование санации корневого канала с применением каталюгема
- Особенности микробной флоры корневых каналов у пациентов с хроническим пульпитом
Введение к работе
Диагностика и лечение пульпита являются актуальной проблемой современной стоматологии. Известно, что пульпит чаще всего развивается после инфицирования пульпы зуба из кариозной полости. В настоящее время основное значение при лечении пульпита придается эндодонтическому методу, то есть внутриканальной терапии. Важнейшими проблемами эндо-донтической антисептики являются выбор эффективных препаратов, проникающих в дентинные канальцы, и создание их достаточной противомик-робной концентрации. Традиционно производились: механическое удаление пораженной пульпы зуба и кариозного дентина (механическая антисептика), промывание корневых каналов перекисью водорода, препаратами биглюконата хлоргексидина и других поверхностно-активных веществ (химическая антисептика), герметичное закрытие системы корневых каналов.
Однако в последние годы стало очевидным, что стандартная механическая обработка не расширяет дентинных канальцев, не увеличивает их проходимость, а даже значительно уменьшает ее, образуя так называемый смазанный слой [86, 151]. Антисептики из групп окислителей, галоидов и поверхностно-активных веществ относительно эффективны, поскольку их действие кратковременно и, в силу этого, не может считаться полноценным.
Для разрешения этих проблем в последнее десятилетие был предложен ряд средств и методик обработки корневых каналов, включающих применение антисептиков в сочетании с ультразвуком или лазерным облучением [71, 81, 84, 88].
Последующие исследования показали, что внутриканальная обработка ультразвуком в акустической среде растворов гипохлорита натрия и эти-лендиаминтетроацетата натрия (ЭДТА) открывает дентинные канальцы,
расширяет и очищает их [92, 94]. Промывание корневых каналов, в процессе механической их обработки, растворами ЭДТА и гипохлорита натрия в сочетании с ультразвуковой кавитацией позволяет убрать со стенок смазанный слой, обтурирующий дентинные канальцы и, таким образом, способствует проникновению лекарственных средств глубоко в ткани зуба
[98];
При проведении эндодонтического лечения возможны кровотечения из корневого канала. Существующие средства для остановки таких кровотечений (расестиптин, є-аминокапроновая кислота, ферракрил и др.) обладая кровоостанавливающим действием, практически не имеют антибактериального эффекта, либо он сравнительно слабый.
Таким образом, даже весьма общий анализ научной и практической информации последних лет показывает, что имеется достаточное количество предпосылок для разработки эффективной программы эндодонтиче-ской антибактериальной деконтаминации (санации) корневого канала при лечении пульпита.
Исходя из этого, цель и задачи настоящего исследования были сформулированы следующим образом.
Цель исследования - разработать показания и методику применения нового отечественного препарата комбинированного действия каталюгема для лечения различных форм острого и хронического пульпита.
Задачи исследования:
Изучить состав микрофлоры полости зуба и корневых каналов при различных формах инфекционного поражения пульпы зуба и определить, эффективность местных антисептиков, используемых в комплексном лечении пульпита.
Провести сравнительное экспериментальное изучение эффективности применения каталюгема в комплексном лечении пульпита. Разработать рациональный способ применения каталюгема.
Разработать экспериментальную инфекционную модель для изучения эффективности внутриканальной деконтаминации корневого канала in vitro с помощью антибактериальных препаратов.
Изучить эффективность антибактериальной деконтаминации (санации) корневого канала с использованием современных антибактериальных средств и методов лечения пульпита.
Оценить эффективность применения каталюгема как гемостатика при эндодонтическом лечении пульпита.
Научная новизна
1. Изучена анаэробная и микроаэрофильная микробная флора полос
ти зуба и корневых каналов при остром гнойном, остром серозном пульпи
те и хронических формах пульпита.
2. Впервые проведено изучение антибактериальной активности отече
ственного препарата каталюгема и получены сравнительные данные о чув
ствительности микробов, выделенных из инфицированного корневого ка
нала у больных пульпитом, к антисептическим препаратам разных фарма
кологических групп.
3. Обоснован выбор каталюгема для эндодонтического лечения
пульпита, как препарата, обладающего комбинированным антибактери
альным и гемостатическим действием.
Разработана экспериментальная модель in vitro для изучения инфекционного поражения пульпы зуба и оценки эффективности антибактериальной деконтаминации полости зуба и корневых каналов.
Проведена клиническая и микробиологическая оценка эффективности эндодонтической терапии пульпита с применением новой лекарственной формы комбинированного действия - каталюгема.
Практическая значимость 1. На основании данных исследований in vitro и учёта чувствительности штаммов бактерий, выделенных у больных, разработаны показания для
применения при пульпитах и методика эндодонтической антисептической обработки с применением каталюгема.
2. Применение метода антибактериальной деконтаминации с исполь
зованием каталюгема, обладающего выраженной активностью в отноше
нии анаэробных видов бактерий, вызывающих пульпит, позволяет повы
сить эффективность лечения острых и хронических форм пульпита.
3. Разработана методика выбора антисептических препаратов для
клинического применения при лечении пульпита на основании данных
экспериментального моделирования in vitro.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедре стоматологии РМАПО, а также микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ. Положения, выносимые на защиту:
При инфекционном воспалении пульпы зуба преобладают представители облигатно-анаэробной и микроаэрофильной микробной флоры.
Микробная флора,при различных видах острого и хронического пульпита отличается по видовому составу и, особенно, по количественному параметру.
Штаммы - клинические изолянты, выделенные у больных пульпитом, обладают высокой чувствительностью к каталюгему, хлоргексидина биглюконату и бензалкония хлориду, что позволяет обосновать целесообразность применения данных антисептиков для эндодонтической обработки.
Антисептическая эндодонтическая обработка традиционным методом не обеспечивает полноценной деконтаминации (санации) дентинных канальцев от представителей микробной флоры, вызвавшей пульпит.
5. Сочетанное применение ультразвуковой эндодонтической обработ
ки, гипохлорита и/или каталюгема повышает эффективность антимикроб
ной деконтаминации корневых каналов.
6. Каталюгем является препаратом комбинированного действия, об
ладающим как антимикробными, так и гемостатическими свойствами, что
позволяет рекомендовать его в качестве эффективного средства при эндо-
донтическом лечении пульпита.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Апробация
Результаты работы доложены на международной конференции «Ко-пейкинские Байкальские чтения» 28 июня 2001 года г. Ангарск и совместной конференции кафедр стоматологии РМАПО и микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ 15 января 2003 г. Объём и структура работы.
Диссертация содержит 111 страниц машинописного текста. Работа построена по традиционному плану: сотоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками.
Библиография включает 148 источник, в том числе 43 отечественных и 105 иностранных авторов.
Роль антисептической обработки корневых каналов в эндодонтическом лечении
В основе лечения пульпита и периодонтита лежит эндодонтический метод. Проблема эндодонтического лечения является чрезвычайно актуальной в структуре стоматологической помощи - врачи-стоматологи на поликлиническом приеме затрачивают на лечение пульпита и периодонтита до 50% рабочего времени [9, 15, 16, 75].
Промывание корневых каналов с помощью жидкостей,обладающих антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической механической обработки , проводимой перед пломбированием [38]
Уже на ранних этапах развития эндодонтии было предложено использование антисептиков. В то же время было сформулировано требование о необходимости добиваться: при пломбировании корневых каналов блокирования возможности поступления инфекции в периодонт. Указанные принципы (борьба с инфекцией, безопасность для периодонта и герметичность пломбирования корневых каналов) остаются, безусловно, актуальными и теперь.
Первым этапом лечения является инструментальная эндодонтическая обработка канала корня зуба (расширение его, удаление распавшихся тканей). Предложено большое число средств и способов медико-инструментальной обработки полости зуба и корневых каналов [15, 16, 18, 69, 142].
Учитывая высокую степень инфицированности системы каналов корня, особое место в эндодонтическом лечении занимает антимикробная обработка корневых каналов. Причем требуется как одномоментное, при удалении инфицированной пульпы, так и пролонгированное, между посещениями, антисептическое воздействие. Для этого используются химические антисептики и антибиотики различных фармакологических групп [32, 36, 44, 101, ПО, 115] : 1) поверхностно-активные соединения: декамин, де-каметоксин; 2) галоиды: хлорамин, йодинол, гипохлорит натрия; 3) окислители: перекись водорода, марганцовокислый калий; 4) комплексоны: этилендиаминтетрацетат-натрий, цитрат натрия; 5) бигуаниды: хлоргекси-дина биглюконат; 6)щелочи: гидроксид кальция; 7) антибиотики различных групп; 8) диметилсульфоксид (димексид).
Важность биомеханической подготовки как основного метода сокращения микрофлоры каналов корня доказана в экспериментах in vitro, которые показали, что такая подготовка, промывание канала и медикаментозная терапия ведут к значительному снижению бактериальной обсеменен-ности [47]. Этот исследователь выявил, что, хотя полная стерильность канала корня использованием этих методов не достигалась, количество остаточных микроорганизмов было слишком мало, чтобы вызвать повторную инфекцию и влиять на прогноз эндодонтической терапии. Эффективность изолированной биомеханической подготовки в сокращении микробной флоры каналов корня также была исследована in vivo [93]. Наблюдалось значительное снижение бактериальной флоры (до 50%), а больше, чем в половине исследованных образцов бактерии были полностью устранены.
Недавние микроскопические исследования корневых каналов до и после различной их обработки продемонстрировали, что инструментальные методы, безусловно, более полноценно удаляют фрагменты корневой пульпы со стенок каналов. Однако было установлено, что в результате механической инструментальной обработки с помощью дрилей мелкие фрагменты пульпы и крошки дентина "спекаются" и привариваются к стенкам корневого канала, образуя тонкий слой, который был назван смазанным слоем, так как он перекрывает устья дентинных канальцев. Благодаря этому слою, в толще дентина сохраняются недоступные антисептикам колонии патогенных микроорганизмов [69, 128] и существенно ухудшается адгезия пломбировочных материалов [55]. Работами Love et al. (1996) на примере Streptococcus gordonii было показано, что смазанный слой надежно изолирует дентинные канальцы от просвета корневого канала [104, 105].
При эндодонтических заболеваниях бактерии могут проникать не только в дентин, но и в цемент [93]. Представляется сложным удалить эти бактерии с использованием стандартной обработки. Поэтому эффектов ность методов обработки корневых каналов должна оцениваться также в свете возможности проникновения лечебных средств в дентин и цемент.
Бактерии в основных корневых каналах и поверхностных слоях их инфицированных стенок могут быть легко удалены обычной обработкой. Бактерии же, которые остаются в глубоких слоях дентина корневых каналов и цементе, могут проникать в периапикальные области и вызывать осложнения. Сообщалось, что стерилизация корневых каналов и перикор-невой области приводит к хорошему заживлению периапикальных заболеваний у взрослых [68, 148]. Для стерилизации инфицированного корневого дентина антибактериальные лекарства должны достигать его глубоких слоев. Модели in vitro для изучения инфицирования и дезинфекции дентинных трубочек корневых каналов показали, что неспецифические антисептики (камфорированный парамонохлорфенол [116], иодин калий-иодид [119]) дезинфицируют дентинные канальцы, когда они обсеменены Entero-coccus faecalis.. Saleh-AA; Ettman-WM установили снижение микроорганизмов в ден-тиновых канальцах при использовании комбинации перекиси водорода, гипохлорита и ЭДТА[ 120]
Использование орошения рассматривается как необходимый компонент биомеханической подготовки, чтобы получить адекватную очистку системы корневого канала. Эффективная биомеханическая подготовка каналов корня в настоящее время производится при помощи промывных жидкостей, как дополнение к обработке. Наиболее широко используемый для этой цели раствор - гипохлорит натрия (NaOCI) в концентрации от 0,5% до 5,25%. Использование этих растворов облегчает удаление некротических тканей с обработанных поверхностей дентина. Они также имеют собственные антибактериальные свойства [64, 65]. Другие химические агенты типа хлоргексидина [118], бис-деквалинум ацетата (БДА) [91] и 9-аминоакридина [124] были предложены как возможно альтернативные промывные жидкости для корневых каналов. Эффективность. БДА была переоценена из-за благоприятных предварительных сообщений о низком поверхностном натяжении, способности устранять слой замазки, низкой токсичности и эффективности в качестве антимикробного средства [91]. Однако независимая экспертиза не подтвердила эти сообщения, и в испытаниях in vitro было показано, что его антимикробное действие сильнее такового у гипохлорита натрия, но и цитотоксичность тоже заметно выше [132,133].
Изучение антимикробной активности препаратов при внутриканальном введении
Однако гидроксид кальция способен оказать этот вид антибактериального действия только в прямом контакте с микроорганизмами. Хорошо известно, что клинически такой контакт не всегда возможен, так как ионы гидроксида плохо проникают через дентин, вследствие высокой буферной емкости гидроксиапатита, а бактерии могут находиться в анатомически вариабельных боковых каналах, внутри остатков ткани пульпы или слоя замазки. Следовательно, вероятно, что разрушению флоры канала корня способствует некий другой механизм. Авторы показали, что гидроксид кальция проявляет максимальное антимикробное действие не при прямом контакте с бактериями, но косвенно, поглощая углекислый газ и нарушая их анаэробный метаболизм. Изменения в газовом составе канала корня, вызываемые гидроксидом кальция, могут устранять бактерии даже в отсутствии физического контакта с материалом. Последняя работа этой группы исследователей (1996) показала очень слабый прямой антибактериальный эффект коммерчески доступных препаратов гидроксида кальция Apexit и Sealapex [140].
Siqueira-JF Jr et. al. показали высокую антибактериальную активность пасты содержащей гидрохлорид кальция, парамонохлорофенол и глицерин в отношении микроорганизмов, выделенных из инфицированного корневого канала [130,131].
К сожалению, помимо весьма слабого и неспецифического антибактериального действия, внутриканальные пасты на основе гидроксида кальция, цинк оксид-эвгенола, камфарного парамонохлорфенола, йодин калий-йодида, формокрезола имеют недостаточно широкий антимикробный спектр. Gomes et al (1996) исследовали чувствительность 58 штаммов микроорганизмов к повторной биомеханической обработке корневых каналов in vivo [79]. Между посещениями каналы, закрывались цинк; оксид-эвгенол овой пастой. Было выяснено, что, хотя 37 видов микроорганизмов оказались чувствительны к повторной обработке каналов, 8 штаммов не подверглись каким-либо изменениям, а у 13 даже обнаружился прогрессирующий рост. Причем наиболее чувствительными оказались грам-положительные анаэробы. То есть 35% флоры корневых каналов не чувствительны к стандартным биомеханическим процедурам.
Более высокую эффективность комбинаций антибактериальных средств демонстрирует следующий пример: цилиндры дентина инфицировались Actinomyces israelii, Fusobaclerium nucleatum или Enterococcus fae-calis и затем подвергались воздействию гидроксида кальция, смешанного с изотоническим солевым раствором или с камфорированным парамоно-хлрофенолом на протяжении 1 часа, 1 дня или 1 недели. Паста гидроксид кальция камфорированный эффективно убивала бактерии в канальцах через 1 час экспозиции, кроме E.faecalis, для уничтожения которого требовалось не менее 1 дня экспозиции. Напротив, гидроксид кальция на изотоническим растворе не был эффективен против E.faecalis и F. nucleatum даже после недельной экспозиции [129].
Инфекция корневого канала является не единственной проблемой эн-додонтического лечения. При проведении механической обработки нередко возникают кровотечения. Вероятно, что помимо антимикробных веществ необходимо использование гемостатиков. Однако некоторые гемо-статические препараты, в особенности приготовленные на основе природных биополимеров и компонентов крови (Адамян А.А.), сами иногда являются питательной седой для активного роста микроорганизмов. Имеется большая опасность инфицирования пациентов ВИЧ-инфекцией и вирусом гепатита В при использовании гемостатических средств, имеющих в своем составе компоненты крови. К другим недостаткам некоторых гемостатических средств относится солевая основа, имеющая интенсивную окраску, что затрудняет наблюдение за раной. В ряде случаев высокая концентрация соли, вызывает ожоги, некрозы и другие осложнения (например, «Капрофер» на основе хлористого железа и аминокапроновой кислоты).
Особым требованием к гемостатическим средствам являются физико-механические свойства образовавшегося сгустка. Плотный сгусток хорошо фиксируется на раневой поверхности, предотвращает повторное кровотечение, препятствует проникновению вторичной инфекции.
С целью придания антимикробных свойств состав гемостатических средств включают антибиотики (например, препарат «Желпластан», содержащий пищевой желатин, плазму крови крупного рогатого скота и в качестве антимикробного средства - канамицина сульфат). К сожалению, некоторые из них быстро разрушаются в полости рта, вызывают развитие резистентности микроорганизмов, содержат недостаточно эффек тивные антибактериальные компоненты. Таким образом, антибактериальная обработка корневых каналов при пульпите и периодонтите является важной частью эндодонтического лечения. Имеющийся арсенал лекарственных средств и методов ограничен применением лишь небольшой группы антисептиков (хлоргексидин, гипо-хлорит натрия, ЭДТА, препараты йода). Однако в последнее десятилетие появились данные об эффективных антисептиках групп бигуанидов и бен-залконийхлорида, обладающих низкой токсичностью. Вместе с тем данные по чувствительности микрофлоры корневого канала к этим соединениям крайне малочисленны, либо отсутствуют в литературе. Не изучена их возможность проникать в дентин и за его пределы. При проведении эндодонтического лечения возможны кровотечения из корневого канала. Существующие средства для остановки таких кровотечений (расестиптин, амино-капроновая кислота, ферракрил и др.) обладая кровоостанавливающим действием, практически не имеют антибактериального эффекта. Такой способностью обладает новый отечественный препарат каталюгем. Однако его свойства не изучены.
Экспериментальное обоснование санации корневого канала с применением каталюгема
Антибактериальную активность каталюгема исследовали в соответствии с требованиями ст. "Методы микробиологического контроля лекарственных средств" (ГФ XI, вып. 2, с. 187) и изменений к ней; от 28.12.95 г. Работа выполнена на референтных штаммах бактерий из Всероссийской коллекции микроорганизмов (ВКМ) и коллекции института дезинфектологии МЗРФ: . aureus (ВКМ Р209), В. subtilis (АТСС 6633), Kcoli (АТСС 25922), P.aeruginosae (АТСС 27853), C.albicans ( АТСС 885-653). Всего проведено 25 исследований.
Кроме этого, определяли активность препарата в отношении микроорганизмов, которые по нашим данным наиболее часто встречались при пульпите: Streptococcus sanguis, Peptostreptococcus ап-aerobius, Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Prevotella oralis, Fu-sobacterium nucleatum, а также штамм Candida albicans, изолированный из корневого канала больного хроническим пульпитом. Всего проведено 28 исследований.
В качестве исходных растворов исследовали 1% раствор каталюгема (готовая лекарственная форма), 1% раствор бензалкония хлорида и 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата (готовили перед началом эксперимента). Для определения возможной концентрации препарата, обладающей антибактериальной активностью, проводили серийные разведения исходных растворов в стерильной дистиллированной воде от 1 : 2 до 1 : 2000. Определение чувствительности различных культур анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий к антибактериальным препаратам осуществляли с помощью кассетного микрометода (Р.В.Ушаков, В.Н.Царёв, 1992), представляющего собой модификацию диффузионного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5%-й кровяной гемин-агар, питательный агар или АГВ). По результатам исследования, исходя из регистрации ингибирую-щего действия препарата в том или ином разведении, определяли минимальную подавляющую концентрацию для 90% штаммов данного вида (МІЖ 90).
Концентрация исследуемых препаратов с учётом разведений составляла от 1мкг до 5000 мкг/мл. Для проведения исследования изучаемые препараты в соответствующих разведениях помещали в лунки триацетатных кассет с объёмом 0,2 мкл каждая. Далее раствор препарата высушивали и непосредственно перед выполнением эксперимента заполняли таким же объёмом расплавленного гемин-агара с добавлением 5% крови. Через 40-60 мин после застывания среды осуществляли посев исследуемых культур бактерий.
При оценке чувствительности культур к антибактериальным препаратам готовили взвесь бактерий в физиологическом растворе (концентрация 1 млн. кл./мл по оптическому стандарту мутности), которую вносили на поверхность питательной среды в лунках кассеты в объёме 10 мкл (рис.2.1). Исследование чувствительности анаэробных штаммов бактерий прводили в анаэростате с бескислородной газовой смесью следующего состава: 80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода в течение 5 суток при температуре 37 С.
С помощью данной методики в одной чашке можно одновременно определяли минимальную ингибирующую концентрацию нескольких препаратов в сравнении. Применение при учете результатов бинокулярной лупы позволяло регистрировать рост микроколоний возбудителей, что сокращало сроки исследования до 1-3 суток для облигатно-анаэробных бактерий и 6-12 часов для аэробных и факультативно-анаэробных (в зависимости от скорости роста того или иного вида). Результатом тестов являлось определение минимальной подавляющей концентрации (МПК).
Данный эксперимент был разделен на два этапа. На первом этапе мы попытались создать экспериментальную модель пульпита in vitro и определить влияние механической и химической обработки каналов зубов на степень антибактериальной санации корневого канала.
Для экспериментальных исследований были взяты 48 однокорневых зубов, не имевших повреждений корня, удаленных у людей в возрасте от 21 до 55 лет по поводу пародонтита или по ортодонтическим показаниям. До начала эксперимента зубы помещали в стерильный контейнер и хранили в минусовой камере при температуре - минус 18С. Для проведения двух этапов эксперимента зубы были разделены на две группы по 24 образца в каждой.
При проведении эксперимента 24 зуба были предварительно разделены на четыре группы по 6 зубов : первая - сочетание ультразвуковой обработки с хлоргексидином биглюконатом; вторая - сочетание ультразвуковой обработки с гипохлоритом натрия; третья - сочетание ультразвуковой обработки с бензалкония хлоридом, четвертая сочетание ультразвуковой обработки с каталюгемом.
Особенности микробной флоры корневых каналов у пациентов с хроническим пульпитом
Как уже отмечалось выше, в практической эндодонтии широкое распространение получила обработка корневого канала зуба с использованием ультразвука и гипохлорита натрия. Вместе с тем данный препарат обладает рядом недостатков, главным из которых является выделение хлора, применение которого во всех областях медицины постепепнно ограничивается по экологическим, аллергологическим и раздражающим причинам. Кроме того использование этого препарата ограничено при возникновении кровотечения из корневого канала. Поэтому при проведении данного раздела экспериментальной части исследования мы поставили перед собой ряд вопросов, на которые данный эксперимент сочетание ультразвукового воздействия с хлоргек-сидином, гипохлоритом и каталюгемом антибактериальной санации корневого канала?
В эксперименте in vitro использовали 24 удалённых зуба, которые были предварительно разделены на четыре группы по 6 зубов: первая - сочетание ультразвуковой обработки с хлоргексидином биглюконатом; вторая - сочетание ультразвуковой обработки с гипохлоритом; третья - сочетание ультразвуковой обработки с бензалкония хлоридом, четвертая -сочетание ультразвуковой обработки с каталюгемом.
Затем в полость пульпы зуба вводили 0,1 мл смыва референтного штамма стафилококка S.aureus Р 209 и помещали во влажной камере в термостат при 37С на 24 часа. По истечению указанного времени инкубации проводили экстирпацию пульпы. Содержимое полости зуба растирали в 1 мл стерильного физиологического раствора с помощью пуговча-того зонда и проводили количественный посев на 7% желточно-солевой агар (селективная среда для выделения стафилококка).
После экстирпации пульпы были получены следующие результаты: во всех группах контрольные посевы содержали стафилококк в количестве 2 хЮ5КОЕ/ мл —
Далее проводили физико-химическую обработку зуба с целью де-контаминации микробной флоры. После экстирпации пульпы зубы тщательно обрабатывали ультразвуковым «гейзером» на аппарате Piezon Master 400 (EMS, Швейцария) эндодонтическим файлом № 35 ISO при частоте 28 Кгц. При этом полость зуба промывали одним из перечисленных выше антисептических препаратов в течение 4-5 минут. Затем трижды промывали полость стерильной дистиллированной водой.
Выборочные контрольные посевы из 12 обработанных каналов (по 3 из каждой группы) показали, что вышеизложенная физико-химическая обработка полностью ликвидировала микрофлору в полости зуба ив просвете корневого канала. Референтный штамм стафилококка Р 209 не выделен ни в одном случае. Однако это еще не позволяет судить о качестве антибактериальной санации, так как нельзя исключить сохранение бактерий в дентинных канальцах.
Для проверки этого предположения в полость зуба вводили 0,1 мл мясо-пептонного бульона, после чего её герметизировали фосфат-цементом и проводили повторную инкубацию с этой питательной средой. Через 24 часа последущей инкубации в термостате при 37С в первой группе зубов, где проводили обработку ультразвуком и хлор-гексидином биглюконатом в двух из 6-й посевов вновь выделяли ре-ферентный штамм стафилококка Р 209 в количестве 10" и 10"КОЕ/мл соответственно.
При использовании гипохлорита стафилококк выделен в одном посеве из 6-й в количестве 10 КОЕ/мл.
Аналогичные данные получены и при использовании для антибактериальной санации бензолкония хлорида в трёх случаях из 6-й: стафилококк был выделен в количестве 102, 102 и 103 КОЕ/мл соответственно.
Наконец, в случае использования каталюгема стафилококк был выделен в двух случаях из 6-й: 102 и 103 КОЕ/мл соответственно (рисунок 3.1). На фотографии А (после обработки каталюгемом) отмечается рост 5 колоний стафилококка во втором секторе, что соответст-вует концентрации 10 КОЕ/мл (учитывая коэффициент 2, т.к. проводили посев 0,05 мкл смыва из полости зуба). На фотографии В (после обработки бензалкония хлоридом) — 20 колоний стафилококка во втором секторе, что соответствует концентрации 4x103 КОЕ/мл. Колонии стафилококка легко идентифицировали на поверхности жел-точно-солевого агара, благодря наличию зон лецитиназной активности.
Данные эксперимента показывают, что через сутки (без дополнительного использования антисептиков во время инкубации в термостате) в каналах вновь появляется микрофлора, ранее инфицировавшая пульпу зуба и полость канала. Очевидно, что она попадает в полость зуба, заполненную питательной средой из дентинных канальцев, где сохраняется после тщательной антисептической обработки.
