Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Сахарный диабет как современная медико-социальная проблема 10
1.2 Предрасполагающие факторы СД 2 типа 11
1.3 Генетическая основа инсулиннезависимого сахарного диабета 12
1.4 Аутоиммунная основа инсулиннезависимого сахарного диабета 14
1.5 Ангиопатии - одно из основных осложнений сахарного диабета 20
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика включенных в исследование больных. Дизайн исследования 38
2.2 Методы клинического исследования 42
2.3 Методы лабораторных исследований 43
2.3.1 Определение глюкозы крови 43
2.3.2 Определение гликозилированного гемоглобина (НЬА1) 44
2.3.3 Методы определения липидного профиля 44
2.3.4 Метод определения иммуноглобулинов A(IgA), M(IgM), G(IgG)...47
2.3.5 Метод определения НСТ-теста 48
2.3.6 Метод определения С-реактивного белка (hsCPB) 49
2.3.7 Определение показателей лейкоцитарной формулы 51
2.4 Ультразвуковые методы оценки микроциркуляции 51
2.5 Оценка качества жизни по опроснику Short Form (SF)-36 52
2.6 Статистическая обработка результатов 53
ГЛАВА III. Влияние «дерината» на показатели углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа 54
3.1 Исследование углеводного обмена больных сахарным диабетом 2 типа на фоне коррекции препаратом «Деринат» 55
3.2 Влияние «Дерината» на показатели липидного обмена у больных СД 2 61
ГЛАВА IV. Влияние препарата «дериііат» на некоорые показатели неспецифического иммунитета у больных сд 2 типа 67
ГЛАВА V. Ультразвуковое исследование микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне назначения препарата «деринат» 79
ГЛАВА VI. Влияние препарата «деринат» на показатели качества жизни у больных сд 2 типа 89
Обсуждение результатов 100
Практические рекомендации
Выводы 126
- Предрасполагающие факторы СД 2 типа
- Определение глюкозы крови
- Метод определения НСТ-теста
- Оценка качества жизни по опроснику Short Form (SF)-36
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время сахарный диабет приобретает характер «пандемии» и представляет первостепенную медицинскую и социальную проблему как для развитых государств, так и для стран третьего мира (Дедов И.И., 2008). По данным ВОЗ, во всех странах мира число больных диабетом превышает 175 миллионов. По экспертной оценке распространенности этого заболевания, к 2010 году число таких больных достигнет 230 миллионов, из которых 80-90 % составят больные сахарным диабетом (СД) 2 типа (Международная Диабетическая Федерация, 2007).
В условиях старения населения количество больных СД 2 типа неуклонно возрастает. Распространенность диабета в России составляет 5% (Дедов И.И., 2008). Социальная значимость изучения СД 2 типа состоит в том, что это заболевание приводит к ранней инвалидизации, а так же высокой смертности, обусловленной различными осложнениями (нефропатия, невропатия, ретинопатия и др.). По современным представлениям клиническое течение и индивидуальный прогноз развития сахарного диабета зависят от степени распространенности и выраженности сосудистых расстройств (микро- и макроангиопатия) у пациентов (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2007). У 20-30% больных СД 2 типа в момент выявления патологии обнаруживаются и специфические для него сосудистые осложнения. Более, чем у 90% пациентов, страдающих СД 2 типа, на момент манифестации заболевания имеется метаболический синдром (МС) (Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., 2006). Все это определяет медико-социальную значимость сахарного диабета среди других видов хронических неинфекционных заболеваний, поскольку заболеваемость СД 2 типа удваивается в среднем каждые 15-20 лет (Дедов И.И., 2006).
Изучение этиологических и патогенетических основ СД 2 типа постоянно приносит новую информацию как о механизмах возникновения СД, так и о причинах приводящих к типичным осложнениям заболевания. Так, изучение иммунных механизмов межклеточной кооперации у больных СД 2 ти-
па показывает особенности взаимодействия иммунной и эндокринной систем в развитии патологического процесса (Метелица, В.И., 2005). Комплекс работ посвящен изучению роли иммунных медиаторов в механизмах развития инсулинорезистентности у больных с СД 2 типа и ожирением. Благодаря исследованию эндокринной функции жировой ткани, стало известно о многообразных эффектах действия гена фактора некроза опухоли (TNF-a), который способен индуцировать иммунное воспаление, ингибировать действие инсулина, способствовать атеросклеротическим и тромботическим сосудистым осложнениям (Дедов И.И. и соавт., 2004; Чекнев СБ., 1999; De Fronzo R.A., 1992.; Mercurio F., Manning A.M., 1999). Патологическое воздействие TNF-a определяется не только активацией неокислительного пути метаболизма свободных жирных кислот (СЖК) и неферментативного окисления глюкозы. Этот фактор так же индуцирует экспрессию ингибитора активатора фибриногена-1, снижает экспрессию адипонектина, активирует протеинкина-зу С (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Бутрова С.А., 2001; Шубина А.Т. и соавт., 2001). Вследствие иммунного воспаления уменьшается продукция эндотели-ального релаксирующего фактора - оксида азота (NO), нарушаются функции расслабления гладкомышечных клеток, растет общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); усиливаются пролиферация и миграция гладко-мышечных клеток - эффект ремоделирования сосудов, индуцируется адгезия и миграция моноцитов - атерогенный и провоспалительный эффект, потенцируется активация адгезии и агрегации тромбоцитов - агрегационный эффект (Грачева О.А., Смирнова О.И., 2003; Hotamisligil G., Shargill N., Spiegelman В., 1993; Ruan H. et al., 2002).
Учитывая взаимообусловленность иммунологических и метаболических нарушений, происходящих у больных СД 2 типа и связанных с ними комплексов типичных осложнений заболевания, проблема проведения имму-нокоррекции в комплексной терапии больных сахарным диабетом становится особенно актуальной.
Цель исследования: исследовать клиническую эффективность имму-номодулятора «Деринат» в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатией нижних конечностей.
Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в процессе выполнения работы решались следующие задачи:
Изучить влияние прапарата «Деринат» на показатели углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатией нижних конечностей.
Провести исследование изменений липидного спектра крови пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и получающих препарат «Деринат» в составе комплексной терапии.
Изучить влияние препарата «Деринат» на некоторые показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа.
Оценить влияние комплексной терапии сахарного диабета 2 типа, включающей препарат «Деринат», на состояние микрососудистого ложа.
Провести анализ динамики показателей качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатией нижних конечностей, в комплексную терапию которых включен препарат «Деринат».
Научная новизна. Проведено исследование влияния препарата «Деринат» в комплексной терапии пациентов СД 2 типа, осложненного ангиопатией нижних конечностей, на показатели углеводного обмена. Установлено, что применение «Дерината» сопровождается ускорением сроков компенсации патологического процесса, что проявляется в снижении постпрандиаль-ной гликемии, уровня гликированного гемоглобина.
При изучении некоторых показателей иммунитета у больных СД 2 типа установлено, что первичным эффектом препарата «Деринат» является обратимое мягкое иммунокоррегирующее влияние на начальное - макрофагаль-ное, звено иммунитета. При этом «Деринат» повышает острофазный ответ организма - по показателям С-реактивного белка, но в гораздо меньшей степени, чем без применения препарата.
В работе установлено, что назначение препарата «Дерината» является оправданным и патогенетически обоснованным в комплексном лечении больных сахарным диабетом 2 типа, так как приводит к уменьшению степени прогрессирования атеросклероза: статистически достоверному снижению уровня холестерина (ХС) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Показано, что у пациентов на фоне комплексной терапии, включающей «Деринат», происходит улучшение допплерографических линейных показателей, свидетельствующих об улучшении микроциркуляции. У пациентов СД 2 типа, получавших «Деринат», период реституции кровотока после ишеми-ческой пробы составил 4,0±0,67 мин. У больных, не получавших иммунокор-регирующую терапию, этот показатель составил 3,0±1,2 мин. Однако, медленное восстановление периода реституции кровотока способствовало более высоким показателям прироста исследуемых допплерографических характеристик с сохранением их во времени.
Изучение некоторых показателей качества жизни пациентов при различных стратегиях лечения показало, что включение препарат «Деринат» в базовую терапию СД 2 типа способствует повышению показателей физического функционирования, снижению интенсивности боли и увеличению показателя психического здоровья.
Положения, выносимые на защиту. 1. «Деринат» в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа способствует ускорению компенсации диабета, что сопровождается не только снижением содержания глюкозы и гли-козилированного гемоглобина в крови, но и снижением содержания общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, при отсутствии заметного влияния на уровень триглицеридов и липопротеидов высокой плотности.
2. Использование препарата «Деринат» в комплексном лечении больных СД 2 типа сопровождается нивелированием иммунного дисбаланса, выражающемся в регуляции как гуморального, так и клеточного иммунитета, а также улучшением показателей микроциркуляции периферических сосудов.
З. Комплексная терапия СД 2 типа с использованием иммуномодулято-ра «Дерината» приводит к улучшению качества физического и психического здоровья; объективных и субъективных данных, в развитии которых принимает участие прогрессирующая при этой патологии периферическая ангиопа-тия.
Практическая значимость. На основе проведенных исследований обосновано комплексное медикаментозное лечение больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ангиопатией нижних конечностей, включающее стандартную сахароснижающую терапию с использованием природного им-му но модулятора «Деринат».
Полученные результаты по применению «Дерината» и его влияния на нарушенные метаболические процессы и способность нивелировать иммунологический дисбаланс, позволяет рекомендовать его в комплексной терапии при сахарном диабете 2 типа.
Влияние препарата «Деринат» на показатели микроциркуляции, положительно сказываются на течение ангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа, замедляя их прогрессирование, что позволяет повысить качество жизни пациентов, отсрочить наступление периода инвалидизации. Комбинированная терапия с «Деринатом» способствует оптимизации лечения и реабилитации пациентов при этом заболевании.
Апробация результатов работы. Результаты работы докладывались на III съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007); лечебно-диагностической конференции «Морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины» (Тверь, 2007); национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); XV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство» (Москва, 2008); ежегодной научной конференции Мордовского госуниверситета «Огаревские чтения» (Саранск, 2008).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую работу эндокринологического отделения МУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь, используются в учебном и научно-исследовательском процессе на кафедре фармакологии с курсом клинической фармакологии и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка литературы, состоящего из 167 наименований, в том числе 60 зарубежных. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 13 таблиц.
//
Предрасполагающие факторы СД 2 типа
Сахарный диабет (СД) 2 типа, признанный неинфекционной эпидемией конца XX - начала XXI века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. По определению экспертов ВОЗ, "сахарный диабет -проблема всех возрастов и народов". В настоящее время 146,8 млн (2,1%) жителей планеты страдают СД 2 типа. По прогнозам Международного института сахарного диабета к 2010 г. число страдающих этой патологией может составить более 200 млн человек (Amos A. Et al., 1997), или 3% населения Земли (Pratt R., Dzau V., 1999). По данным И.И. Дедова (2008), в России 8 млн человек, или 5% всего населения, страдают СД, из них 90% СД 2 типа. Смертность больных СД 2 типа в 2,3 раза выше смертности в общей популяции. В 60% случаев причиной смерти больных СД 2 типа являются ангиопа-тии, а именно: кардиоваскулярные, в 10% - цереброваскулярные расстройства (Russo, Kaski J. С, 2000). Артериальной гипертонией (АГ) страдают до 80% больных СД (Alderman M.N. et al., 1991). В этой группе пациентов значительно повышен риск преждевременной смерти, на 1/3 снижена продолжительность жизни (Bonnardeaux A. et al., 1994). Среди больных СД, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД (Gibbons G., 1997). В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к ранней инвалиди-зации и преждевременной смерти, СД 2 типа в недалеком будущем может стать главной проблемой здравоохранения во всех странах мира (Lean М.Е., 1998). Со времени исследований О. Минковского (О. Minkowski) и Дж. Ме-ринга (J. Von Mering) (1889-1892), которые вызывали диабет у собак путем удаления у них поджелудочной железы, установлено, что недостаточность секреции инсулина является одним из факторов, необходимых для развития диабета. В последствии появились работы, позволяющие более детально разобраться в этиологии заболевания (Alberti K.G.M.M., Zimmet P.Z., 1998). СД 2 типа - гетерогенное заболевание, в развитии которого участвуют генетические (Gale Е., 2005) и средовые факторы (Кононенко И.В., Смирнова О.М., 2005; Кочемасова Т.В., 2000), а также их сочетание, влияющие на углеводный обмен (Балаболкин М.И., 2000). 1. Предрасполагающие факторы к инсулинорезистентности: повышенные уровни в крови свободных жирных кислот, цитокинов: лептина, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и др. (Волкова А.К. и соавт., 2000). 2. Генетические факторы СД 2 типа. По данным различных исследований, которые проводили в разных странах, известно, что СД 2 типа состоит из моно- и полигенных форм. 3. Возраст. Начиная с 45 лет, увеличивается количество больных СД. Само старение увеличивает риск развития инсулинорезистентности и СД (Anderson Е.А., Mark A.L., 1993). 4. Низкая масса тела при рождении также является фактором риска для СД 2 типа. Некоторые исследователи обращают внимание, что недоедание на протяжении беременности может вызвать метаболические нарушения в развивающемся зародыше, которые, в конечном счете, приводят к возникновению СД (Durrencton P.N., 1991). 5.
Избыточная масса тела. 85% больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение вне зависимости от того, является избыток массы тела унаследованным или приобретенным (Оганов Р.Г., Небиеридзе А.В., 2002). Избыток жировой ткани приводит к развитию инсулино-, лептиноре-зистентности и увеличению трансформации андрогенов в эстрогены в клетках жировой ткани. Не только наличие, но и тип распространения жира влияет на риск развития СД 2 типа (Kannel W.B., McGee D.L., 1979). Особая роль в этих процессах отводится абдоминальному (сальниковому и подкожному) жиру. 6. Семейные формы. 25-33% всех пациентов с СД 2 типа имеют родственников, болеющих СД. У лиц, имеющих одного родственника первого поколения, страдающего заболеванием, риск развития СД 2 типа составляет 40%. 7. Этническая принадлежность. Риск развития СД 2 типа выше у испа-ноязычных народностей коренного населения Америки и Канады, жителей островов Тихого и Индийского океанов, коренного населения Индии и Австралии, африканских народов. 8. Физическая активность. Поперечные исследования в нескольких этнических группах показывают, что распространенность СД среди людей, ведущих малоподвижный образ жизни, обычно в 2-3 раза выше, чем среди такого же количества физически активных людей (Гогин Е.Е., 1997). 9. Питание. Высококалорийное питание с увеличенным количеством насыщенных жирных кислот, низким содержанием растительной клетчатки и пониженным количеством нерафинированных углеводов (из овощей, фруктов, круп) повышает риск развития СД, то есть определяется зависимость, как от суммарной калорийности, так и состава пищи (Прекина В.И., Тюряхи-наН.А., 1999). В настоящее время генетическая основа инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) не вызывает сомнений (Либерман И.С., 1997). Причем, следует отметить, что генетические детерминанты при ИНСД носят еще более важный характер, чем при сахарном диабете 1 типа.
Подтверждением генетической основы ИНСД служит факт, что у однояйцовых близнецов ИНСД развивается почти всегда (95- 100%) у обоих. В то же время генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца не расшифрован (Благосклонная Я.В. и соавт., 1996). С позиций сегодняшнего дня рассматриваются два варианта. Первый: два независимых гена вовлечены в патогенез ИНСД, один отвечает за нарушение секреции инсулина, второй вызывает развитие инсулинорезистентности. Рассматривается также вариант наличия общего дефекта в системе узнавания глюкозы Р-клетками или периферическими тканями, в результате чего имеет место или снижение транспорта глюкозы, или снижение глюкозо-стимулированного ответа [3-клеток. К лицам с повышенным риском развития сахарного диабета типа 2 относятся однояйцовые близнецы от родителей, страдающих диабетом 2 типа, сибсы таких больных, мать, родившая живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, и некоторые этнические расовые группы с высокой заболеваемостью диабетом (например, американские индейцы Pima). Родственники первой степени родства с нарушенной и далее с нормальной толерантностью к глюкозе, имеют выраженную инсулинорезистентность. У монозиготных близнецов с инсу-линзависимым диабетом (ИНЗД) инсулиновая резистентность также более выражена по сравнению с близнецами без диабета. Приобретенный компонент инсулинорезистентности проявляется уже в период манифестации диабета. В ряде исследований показано, что имеющаяся умеренная инсулинорезистентность у родственников первой степени родства при сохранении нормальной толерантности к глюкозе значительно усугубляется при нарушении у них углеводного обмена. Аналогичные данные получены при проведении исследований у монозиготных близнецов. Основными патогенетическими звеньями СД 2 типа являются: инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина и реакции рецепторов к нему, заболевания поджелудочной железы или другие эндокринные синдромы (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома и др.) (Curtis J., Wilson С, 2005). Соотношение этих компонентов патогенеза ИНЗД различно как в отдельных популяциях, так и у конкретных больных одной популяции. Неясно также, какой из перечисленных дефектов является первичным при ИНЗД. Так, у индейцев племени Pima инсулинорезистентность предшествует ИНЗД.
Определение глюкозы крови
При СД 2 типа происходит нарушение системы гемостаза. Повышенный уровень глюкозы является причиной гликозилирования белков и накопления продуктов конечного гликозилирования, которые являются первичным инициирующим моментом, приводящим к каскаду последовательных событий в стенке сосуда, определяющие последующие морфологические и структурные изменения (Шостак Н.А., Аничков Д.А., 2002). Продукты конечного гликозилирования (присоединение глюкозы к аминной - NH2 группе аминокислоты лизина любого белка) связываются необратимо с белками, изменяют свойства и качества соответствующего белка. Длительно живущие белки (коллаген и др.) ответственны за многие функциональные свойства базальной мембраны, включая проницаемость сосудистой стенки, функцию "сита" и др. Избыточное накопление в таких белках продуктов конечного гликозилирования приводит к нарушению проницаемости сосудистой стенки, накоплению во внесосудистом матриксе гликозилированного альбумина, иммуноглобулинов и соответственно иммунных комплексов (Клебанова Е.М., Балаболкин М.И., Креминская В.М. и др., 2006). Такие комплексы становятся "чужеродными" для организма, что вовлекает в процесс иммунокомпетентные клетки организма (Pickup J.С, Crook М.А., 1998). Белки, содержащие продукты конечного гликозилирования, взаимодействуют с рецепторами макрофага, который в ответ на это синтезирует и секретирует серию цитокинов (фактор некороза опухолей, Ил-1 и др.), способствующих в свою очередь пролиферации клеток и матрикса сосудистой стенки (Bak J.F., Schmitz О., Niels S.S., Pedersen О., 1989). Эти же продукты при взаимодействии с рецепторами эн-дотелиальных клеток способствуют повышенному синтезу в них таких клеточных БАВ, как, например, эндотелии-1, который является мощным вазо-констрикторным фактором, приводящим к местному тромбозу (Juhan-Vague I. et al., 1993). При этом в эндотелиальных клетках снижается синтез проста-циклина (Williamson JR, Tilton RG, Chang К., 1998). Наряду с этим под влиянием накопления конечных продуктов гликозилирования в тромбоцитах увеличивается синтез тромбоксана. Изменяется соотношение простациклина и тромбоксанов в сторону увеличения последних, что также является дополнительной причиной нарушения микроциркуляции, повышенного тромбообра-зования (Celermager D.S. 1994). Как следствие развивается так называемый синдром диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС- синдром) (Кли-монт А.Л. и соавт., 2004).
Фармакотерапия осложнений у пациентов СД 2 типа и возможности использования иммунномодулятора «Деринат» Современные принципы лечения пациентов с осложнениями СД основаны на представлениях о патогенезе их развития (Van Staa et al., 1997). Выделяют следующие звенья патогенеза заболевания (Шестакова М. В., Чугу-нова Л. А., Шамхалова М. Ш., 2002; Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В. и др., 2003) , на которые можно воздействовать фармако-терапевтическим способом: 1) образование конечных продуктов гликирования; 2) нарушение микроциркуляции; 3) увеличение образования свободных радикалов; 4) снижение эффективности антиокислительных и защитных систем. Комплексное лечение ангиопатий включает в себя кроме нормализации и тщательного контроля углеводного обмена целый комплекс различных мероприятий, таких как применение лекарственных препаратов из различных фармакологических групп - обезболивающих, спазмолитиков, препаратов, улучшающих трофику нервного волокна, микроциркуляцию и реологические свойства крови, гиполипидемические, антиоксидантные и другие (Weidmann P.R., 1991). Одним из перспективных препаратов группы иммуномодуляторов, применяемых в эндокринологической клинике, является «Деринат», представляющий собой натриевую соль нативной ДНК и обладающий неспецифическим общебиологическим стимулирующим воздействием. С 1994 года препарат «Деринат» разрешен к широкому клиническому применению Фармкомитетом РФ. В 1997 г. Русский биографический институт признал это лекарственное средство лучшим отечественным препаратом группы иммуномодуляторов. «Деринат» соответствует важнейшим требованиям к препаратам такого рода (Городков Б.Г., 2002). Препарат характеризует комплекс важнейших фармакологических свойств: 1. Малая токсичность (Шарыгин А.С., 2002). 2. Большая широта терапевтического действия от 0,1 мг (одна капля 0,25% раствора) до 75 мг (разовая инъекционная доза) (Каплина Э.Н., 2004). 3. Действие препарата зависит от состояния больного и стадии заболевания. На здорового человека препарат практически не оказывает действия, а при патологических состояниях оказывает выраженное антитоксическое и активизирующее действие (Филоненко СБ., Липатов В.А., 2001). 4. Не известны какие-либо ограничения на совместимость с другими препаратами (Чернов В.Н., 2008). 5.
Отмечается синергитическое, т.е. однонаправленное действие с важнейшими лекарственными средствами (интерлейкин-2, антибиотики) (ДубынинаВ.П.,2000). 6. Препарат усиливает эффект преодоления возникшей резистентности к лекарственным средствам с противоинфекционной активностью (антибиотики - доксорубицин; интерфероны) (Чернов В.Н., Шарковская Т.Е., 2007). 7. «Деринат» не нарушает внутреннюю логику ответа на негативные факторы самого организма. Так, препарат оказывает мощный противовоспалительный эффект при чрезмерно выраженном воспалении, и наоборот, при вялых хронических процессах обостряет воспаление и способствует ускорению завершения заболевания (Андриевский А.Е., 2004). 8. До сих пор не известны какие-либо противопоказания для применения «Дерината», кроме индивидуальной непереносимости (Караулов А.В., 2002). По данным литературы в действии препарата «Деринат» на организм можно выделить несколько направлений, важных для комплексной терапии СД.
Метод определения НСТ-теста
Определение содержания холестерина в сыворотке крови человека проводили с помощью набора для количественного определения общего холестерина (эстерифицированного и неэстерифицированного) в сыворотке крови человека фирмы «Диакон ДДС», Россия-Германия. В работе использовали неге-молизированную сыворотку крови. Сыворотку крови отделяли от форменных элементов крови не позднее, чем через 1 час после забора крови. Принцип метода. При гидролизе эфиров холестерина холестеринэстера-зой образуется свободный холестерин. Образовавшийся в результате гидролиза и имеющийся в пробе холестерин окисляется кислородом воздуха под действием холестериноксидазы с образованием эквимолярных количеств перекиси водорода. Под действием пероксидазы перекись водорода окисляет хромогенные субстраты с образованием окрашенного соединения, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации холестерина в пробе и измеряется фотометрическим методом при длине волны 500 (480-520) нм. Нормальные значения концентрации холестерина в сыворотке или плазме крови составляют 4,4±1,1 ммоль/л. Определение содержания холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности проводили методом осаждения в сыворотке крови с помощью набора для количественного определения содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови человека методом осаждения. Принцип метода. Фосфовольфрамовая кислота и ионы магния связывают хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности и липопротеины низкой плотности в сыворотке крови. Образовавшийся осадок осаждают центрифугированием. Фракция липопротеинов высокой плотности остается в прозрачном супернатанте, в котором определяют содержание холестерина ЛПВП ферментативным фотометрическим методом при длине волны 500 (480-520) нм. Анализируемые образцы - негемолизированная сыворотка крови. Сыворотку крови отделяли от форменных элементов крови не позднее, чем через 1 час после забора крови.
Нормальные величины концентрации холестерина ЛПВП в сыворотке крови человека составляют 0,9-1,8 ммоль/л у мужчин и 1,0-2,1 ммоль/л у женщин. Содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови определяли по схеме, основанной на формуле Фридвальда, которая надежна только при следующих условиях: пациенты не больны ги-перлипопротеинемией III типа, в сыворотке крови отсутствуют хиломикроны и содержание триглицеридов (ТГ) не более 400 мг/дл. Схема расчетов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). ТГ (мг/дл) ЛПНП (мг/дл)=общий холестерин (мг/дл) ЛПВП (мг/дл); ТГ (ммоль/л) ЛПНП (ммоль/л)=общий холестерин (ммоль/л) ЛПВП (ммоль/л) 2,2 Определение содержания триглицеридов в сыворотке крови человека проводили с помощью стандартных наборов фирмы «Диакон ДДС», Россия-Германия. Набор предназначен для количественного определения триглицеридов в сыворотке крови человека ферментативным колориметрическим методом в клинико-диагностических и биохимических лабораториях и научно-исследовательской практике. Принцип метода. Липаза катализирует реакцию гидролиза триглице-ридов с образованием жирных кислот и эквимолярного количеств глицерина. Глицерин при наличии АТФ, гексокиназы и глицерофосфатоксидазы окисляется кислородом воздуха с образованием эквимолярного количества перекиси водорода. Пероксидаза катализирует окисление хромогенных субстратов перекисью водорода в присутствии хлорфенола с образованием окрашенного продукта, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации триглицеридов в пробе и измеряется фотометрически при длине волны 500 (480 - 520) нм. Для исследования использовали неге-молизированную сыворотку, которую отделяли от форменных элементов крови не позднее, чем через 1 час после забора крови. Нормальные величины концентрации триглицеридов в сыворотке или плазме крови человека составляют 1,0-2,29 ммоль/л. Для определения содержания иммуноглобулинов использован метод турбидиметрического анализа. Исследуемые и контрольные образцы смешивали с буфером и антисывороткой. В результате иммунологической реакции образуются иммунные комплексы, содержание которых зависит от концентрации соответствующего иммуноглобулина в анализируемых образцах. Содержание иммуноглобулинов прямо пропорционально оптической плотности исследуемых образцов при длине волны 340 нм. Концентрацию IgG, IgA, IgM определяли с помощью диагностикумов «Микроанализ Ig А», «Микроанализ Ig М», «Микроанализ Ig G», на аппарате фотоэлектрокалориметре, Россия. Определение НСТ-теста предназначено для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов в периферической крови человека, определяемой по активации синтеза активных форм кислорода, от которого в основном зави сит их бактерицидность. НСТ-тест использовали для определения эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии, так как состояние фагоцитарной активности клеток крови является надежным тестом нормализации функции иммунной системы (Боклин А.А., Кривощеков Е.П., 2005). В основе метода лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клетки. Диформазан имеет вид темно-синих или черных гранул, количество которых меняется в зависимости от выраженности фагоцитоза. Активацию нейтрофилов проводят латексом. Порядок проведения анализа НСТ-теста.
Брали 3 мл гепаринизиро-ванной крови в центрифужную пробирку, добавляли 1 мл раствора В, осторожно перемешивали и помещали пробирку в термостат на 37С на 20 мин (осаждение эритроцитов). Удаляли надосадочную жидкость в чистую центрифужную пробирку, туда же добавляли раствор А до 10 мл, центрифугировали 10 мин при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость сливали, к осадку добавляли раствор А до 10 мл, центрифугировали при тех же условиях. Надосадочную жидкость сливали, объем клеточной суспензии доводили до 1 мл раствором А. Для каждого обследуемого ставили по две пробы: с латексом - «О» и без латекса - «К». В «О» - лунку планшета вносили 50 мкл клеточной суспензии, 50 мкл латекса, 50 мкл раствора С. В «К» - лунку вместо латекса вносили 50 мкл раствора А. Перед внесением все растворы тщательно перемешивали. Затем брали по 50 мкл смеси из лунок, переносят на хорошо обезжиренные предметные стекла и во влажной камере (чашка Петри с увлажненной фильтровальной бумагой) помещают в термостат на 37С на 30 мин. Предметные стекла ставили вертикально для стекания избытка смеси и до полного высыхания. Фиксировали стекла в этиловом спирте 30 мин. Для подкрашивания ядер обрабатывали стекла азур-эозином по Романовскому 3 мин. Отмывали стекла дистиллированной водой.
Оценка качества жизни по опроснику Short Form (SF)-36
Для измерения микроциркуляции крови был использован прибор «Ми-нимакс-Допплер-К», разработанный и выпускаемый ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург). Двухэлементный ультразвуковой датчик прибора работает на частоте 20 МГц. Диаметр рабочей части датчика, находящейся в непосредственном контакте с тканью составляет 0,65 мм, а регистрируемая скорость кровотока рассматривается как «интегральная гемодинамическая характеристика» данного среза ткани. Проводили ультразвуковую непрерыв-новолновую допплерографию микроциркуляторного русла в области ногтевого валика III пальца кисти. Использовали ишемическую пробу (пережатие плечевой артерии с последующим снятием манжеты). Измеряли и сравнивали значения линейных скоростных показателей артериолярного кровотока: систолической максимальной скорости кровотока (Vs, см/с), диастолической максимальной скорости (Vd, см/с), средней скорости за средний цикл кровотока (Vm, см/с), а также период реституции кровотока. В последние годы появились новые критерии оценки эффективности лечения, связанные с качеством жизни больного. Качество жизни определя ется как интегральная характеристика больного, его психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. В работе для оценки качества жизни использовали опросник Short Form(SF)-36, который включает в себя следующие шкалы: 1) PhysikalFunctioning(PF) - физическое функционирование; 2) Role-Physikal(RP) - ролевое функционирование; 3) Bodili Pain(BP) - болевая шкала; 4) General Heart(GH) - общее состояние здоровья; 5) Vitaliti(VT) - жизнеспособность; 6) Social Functioning(SF) - социальное функционирование; 7) Role-Emotional(RE) - эмоциональное состояние; 8) Mental Heart(MH) - психическое здоровье. 36 пунктов этого опросника сгруппированны в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100.
Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по выбранной шкале. Опросник предлагали заполнить пациентам на момент начала исследования и через 21 день от начала лечения. Для сравнения результатов проведена оценка качества жизни у 20 пациентов без диабета того же пола и возраста. Результаты исследования обработаны статистически с применением стандартного пакета программ "Ms Excel ХР" на ЭВМ IBM- Pentium Ш-500. Для ряда выборок вычисляли среднее арифметическое и среднюю квадрати ческую ошибку. Все данные в диссертации представлены в виде M+m. Статистическую обработку полученных результатов фармакологических исследований проводили методами вариационной статистики, достоверность результатов оценивали с помощью метода «%-квадрат» и t-критерия Стьюдента (Беленький М.Л., 1963; Сернов Л.Н., Гацура В.В., 2000). За достоверные принимали отличия при уровне вероятности р 0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц и графиков с помощью прикладного пакета "Microsoft Graph" в программном продукте «Microsoft Office». Сахарный диабет характеризуется ранней инвалидизацией и высокой летальностью, являясь значительной проблемой для служб национального здравоохранения. Именно это послужило основанием для организации национальных программ борьбы с сахарным диабетом, выполнение которых в последствии нашло поддержку со стороны Всемирной организации здравоохранения, Международной федерации по диабету, Европейской ассоциации по борьбе с сахарным диабетом. Научные исследования ученых многих стран мира направлены на уточнение механизмов патогенеза заболевания, его осложнений и на разработку патогенетических лекарственных средств, применение которых способствовало бы профилактике и улучшению течения уже возникших осложнений (Мельниченко Г.А., 2008). Сосудистые осложнения сахарного диабета (СД) являются основной причиной ранней инвалидизации и летальности.
Основная роль инициации нарушений, участвующих в патогенезе осложнений СД, принадлежит гипергликемии, усилению аутоокисления глюкозы, избыточному образованию конечных продуктов гликозилирования, активации перекисного окисления липидов и повышения уровня свободных радикалов (Майоров А.Ю., Суркова Е.В, 2008). В последние годы проводятся исследования по созданию лекарственных препаратов, обладающих гипогликемическим, гиполипидемическим и антиоксидантным и другими свойствами, влияющими на профилактику и стабилизацию осложнений СД. Среди средств с указанным действием определенное место занимают препараты, полученные на основе ДНК. К таким препаратам относится «Деринат». Во многих проведенных научно-экспериментальных работах показано, что «Деринат» усиливает синтез инсулина, способствует регенерации (3-клеток поджелудочной железы (Балашов В.П. и соавт., 2003). Кроме того, он обладает иммуностимулирующим действием (Жабко А.Н., 2003) за счет увеличения продукции полноценных антител и интерферона, стимулирования генерации активных форм кислорода нейтрофилами и нормализации уровня иммуноглобулинов, Т- и В-лимфоцитов. «Деринат» нормализует липидный обмен, снижая уровень общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП и повышая уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови (Морданов Р., 1999). Кроме того, препарат оказывает стимулирующее влияние на функции нервной системы, желудочно-кишечного тракта и иммунной системы, он не обладает мутагенными, эмбриотоксическими, тератогенными, аллергизи-рующими свойствами и не влияет на репродуктивную функцию.
![Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4401/198124.png "Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Смолина Елена Ростиславовна")
