Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) - наиболее значимое по эпидемиологическим масштабам, социальным и экономическим последствиям заболевание в мире [Кобалава Ж Д с соавт , 1999, Карпов Ю А с соавт, 2005] Особое значение данная проблема приобретает у пациентов с сахарным диабетом (СД) в связи с развитием у них каскада гемодинамических, морфологических и метаболических нарушений, приводящих к повышению частоты сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных осложнений [Галицина НА с соавг, 2004, Демидова 1 Ю с соавт, 2005, Шестакова MB, 2006] Среди основных механизмов формирования АГ у данной категории пациентов выделяют инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемшо, эндотелиальную дисфункцию, оксидативныи стресс, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза [Бутрова С А , 2001, Аметов А С с соавт , 2005, Кобалава Ж Д с соавт , 2005, Шестакова М В , 2006] Вопрос о причинно-следственных взаимосвязях, нарушения углеводного обмена, АГ и эндотелиальной дисфункции в настоящее время не имеет однозначного ответа Ряд авторов придерживается концепции, согласно которой инсулинорезистентность является пусковым механизмом развития АГ и нарушения функции эндотелия [Grandi AM et al, 1996, Зимин ЮВ, 1998, Бутрова С А , 1999, Демидова Т Ю с соавт, 2005] В то же время существуют экспериментальные и клинические данные о ведущей роли АГ в формировании и поддержании инсулинорезистентности [Gress Т W et al, 2000, Кобалава Ж Д , 2005] Наконец сторонники другой гипотезы утверждают, что пусковым звеном развития инсулинорезистентности явпяется эндотелиалыгая дисфункция, приводящая к нарушению трансэпителиального транспорта инсулина [Задиочепко В С с соавт , 2004]
По данным Американской диабетической ассоциации, несмотря на
значительные успехи в контроле АГ, гипергликемии и дислипидемии,
достигнутые за последние 10 лет, смертность больных СД от ишемической
болезни сердца (ИБС) лишь незначительно снизилась у мужчин и существенно
увеличилась среди женщин Поэтому проблема оптимизации фармакотерапии
АГ у данной категории лиц остается актуальной, несмотря на широкий спектр
антигипертензивных препаратов Патогенетически обоснованным
представляется использование у пациенток с СД 2 типа антигипертензивных средств, подавляющих активность реиин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем Препаратами первого ряда являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, доказавшие в ряде многоцентровых исследований (ABCD, UKPDS, LIFE) выраженные органопротективные свойства и метаболическую нейтральность В тоже время в литературе отсутствует достаточное количество данных об итогах длительного применения агонистов имидазолиновых рецепторов (в том числе рилменидина) у пациентов
с СД 2 типа Результаты испытаний противоречивы, что может быть объяснено различными контингентами пациентов (половая принадлежность, возраст, стаж СД 2 типа и АГ), разными сроками наблюдения и степенью снижения артериального давления (АД)
В последние годы внимание исследователей привлекают эндотелий-зависимые механизмы регуляции сосудистого тонуса, маркерами которой в настоящее время принято рассматривать эндотелии-1 и оксид азота [Небиеридзе Д В , 2005, Шестакова М В , 2006] Однако, изучение данной проблемы осложняется отсутствием четких биохимических и инструментальных норм и диагностических критериев нарушения функции эндотелия с учетом половой и возрастной принадлежности СД представляет собой классическую модель поражения микро- и макрососудистого русла, но исследования эндотелиальной дисфункции с участием этой категории больных немногочисленны Практический интерес представляют данные о возможностях коррекции эндотелийзависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса у женщин с СД 2 типа
Цель исследования. Определение особенностей функционального состояния эндотелия во взаимосвязи с гемодинамическлми и гормонально-метаболическими показателями у пациенток с АГ, ожирением и различным стажем СД 2 типа и проведение сравнительной оценки эффективности эналаприла и рилменидина в комплексной терапии данной категории больных
Задачи исследования.
Определить особенности суточного профиля АД у женщин с АГ, и ожирением в зависимости от длительности заболевания СД 2 типа
Охарактеризовать метаболическую активность эндотелия сосудов при различном стаже СД 2 типа у женщин с АГ и ожирением по результатам исследования содержания в сыворотке крови метаболитов оксида азота (N0) и эндотелина-1
Выявить взаимосвязи между функциональным состоянием эндотелия, гормонально-метаболическими показателями и параметрами суточного профиля АД у женщин с СД 2 типа, АГ и ожирением
Провести сравнительную фармакотерапевтическую оценку эффективности рилменидина и эналаприла у женщин с СД 2 типа, АГ и ожирением с учетом динамики изменений суточного ритма АД, маркеров эндотелиальной дисфункции и гормонально-метаболических показателей при различном стаже СД 2 типа
Научная новпзна. Впервые проведено исследование особенностей суточного ритма АД и функционального состояния эндотелия у женщин с АГ и ожирением при различной длительности заболевания СД 2 типа
Методом корреляционного анализа определены взаимосвязи показателей суточного мониторирования АД, маркеров эндотелиальной дисфункции и гормонально-метаболических параметров в рассматриваемой категории лиц
Впервые в сравнительном аспекте осуществлена комплексная оценка фармакотерапевтической эффективности эналаприла и рилменидина у женщин с СД 2 типа, АГ и ожирением с учетом динамики изменений суточного профиля АД, маркеров эндотелиальной дисфункции и гормонально-метаболических показателей при различном стаже СД 2 типа
Определены наиболее рациональные подходы к дифференцированному комплексному лечению АГ у данной категории лиц с учетом влияния изучаемых препаратов на гемодинамические показатели и основные звенья патогенеза АГ при СД 2 типа
Практическая значимость работы. Комплексная оценка суточного профиля АД во взаимосвязи с показателями функциональной активности эндотелия и гормонально-метаболическими параметрами у пациенток с различной длительностью СД 2 типа позволяет расширить представление о патогенезе АГ у женщин с СД 2 типа и ожирением
Определение биохимических показателей сосудистого эндотелия может использоваться в клинической практике для получения дополнительных объективных критериев стратификации по группам сердечно-сосудистого риска пациенток с СД 2 типа, а также для динамическою наблюдения за эффективностью проводимого комплексного лечения дайной категории больных
Показана необходимость индивидуального подхода к терапии АГ у пациенток с СД 2 типа и ожирения с учетом патогенетических особенностей АГ при различном стаже СД 2 типа Предложены схемы дифференцированной и рационализированной фармакотерапии повышенного АД при СД 2 типа и ожирении с учетом влияния препаратов на основные звенья патогенеза АГ в рассматриваемой группе лиц
Положения, выносимые на защиту.
У женщин с СД 2 типа, АГ и ожирением наблюдается выраженная дисфункция сосудистого эндотелия с преобладанием вазоконстрикции над вазодилатацией, прогрессирующая с увеличением длительности нарушения углеводного обмена
В результате комплексного влияния инсулшгорезистентности, гипергликемии, АГ, эндотелиальной дисфункции и дислипидемии у пациенток с СД 2 типа, АГ и ожирением формируется каскад гемодинамических и морфологических нарушений, потенциально повышающий риск сердечнососудистых и кардио-васкулярных осложнений
3 Использование в составе комплексной терапии у женщин с СД 2 типа, АГ и ожирением эналаприла и рилменидина позволяет улучшить показатели суточного профиля АД, биохимических маркеров эндотелиалыгой дисфункции и гормонально-метаболических параметров у данной категории больных
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, апрель 200бг), заседании Краевого эндокринологического научного общества (Владивосток, январь 2007г), на заседании курса эндокринологии и диабетологии ВГМУ (Владивосток, февраль 2007г), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням, фармакологии и клинической фармакологии ВГМУ (Владивосток, апрель 2007г )
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 42 таблицами, 6 рисунками Библиография содержит 204 источников литературы (69 -отечественных и 135 - зарубежных)
