Введение к работе
В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study; Feldman H.A. et al., 1994) выявлено, что эректильная дисфункция (ЭД) при сахарном диабете (СД) встречается в 3 раза чаще, чем в его отсуствии (28% и 10%, соответственно). Согласно результатам исследования Fedele D. и соавт. (2001) средняя частота ЭД у больных СД в Италии составляет более 20%, без учета типа СД, возраста пациентов и длительности заболевания.
В последние годы внимание исследователей привлекают изменения при СД половых гормонов и, в частности, прогрессирующее снижение уровня биодоступного тестостерона (Laaksonen D.E., 2004). По данным Верткина А.Л. и соавт. (2007), а также Corona G. и соавт. (2006) среди мужчин с СД гипогонадизм и обусловленное им снижение эректильной функции, сексуального влечения и частоты попыток полового акта выявляется в 24,5%, что почти в 2 раза чаще, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена. При этом подчеркивается, что у больных СД низкая концентрация тестостерона сопутствует морфологическим изменениям в яичках, что является подтверждением их сниженной способности синтезировать тестостерон (Schiavi R.C.et al., 1993). В то же время декомпенсация СД типа 1 может приводить к снижению секреции тестостерона у мужчин в любом возрасте, однако, секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации заболевания (Калинченко С.Ю. и соавт., 2003). Напротив, у мужчин с СД типа 2 в возрасте старше 40 лет определенный вклад в патогенез андрогенной недостаточности может вносить и возрастное снижение секреции тестостерона клетками Лейдига, которое, в свою очередь, усугубляет нарушения углеводного обмена (Dhindsa S., Prabhakar S., 2004).
По данным исследований (Simon D., 2002) проведенных в последние годы показано, что с одной стороны в системе регуляции секреции андрогенов принимает участие инсулин, а с другой – имеется зависимость чувствительности тканей к инсулину от андрогенов. При этом авторы установили четкую обратную взаимосвязь между уровнями тестостерона и инсулина, сохраняющуюся и после поправки с учетом веса, возраста, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения. Можно полагать, что указанные взаимоотношения обуславливают существование определенной взаимосвязи между уровнем тестостерона и развитием СД (Defay R. et al., 2005). Более того, Tibblin G et al. (2006) на этом основании считают, что снижение тестостерона является независимым фактором риска возникновения СД типа 2. Кроме того, дефицит тестостерона усугубляет диабетическую ангиопатию и нейропатию, приводя к утяжелению ЭД у больных СД (Калинченко С.Ю., 2003).
Согласно исследованиям Дедова И.И. и Калинченко С.Ю. (2006) секреция и метаболизм андрогенов зависят и от характера получаемой терапии. Исследователи установили, что многие препараты, принимаемые больными СД, негативно влияют на выработку тестостерона. При этом негативного влияния инсулинотерапии на андрогенный статус у мужчин с СД не выявлено (Smith J.C. et.al. 2001), вопрос же о влиянии пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с СД типа 2 остается недостаточно изученным.
Известно, что пероральные сахароснижающие препараты включают 2 класса - производные сульфонилмочевины, стимулирующие секрецию инсулина, и бигуаниды, увеличивающие периферическую утилизацию глюкозы, снижающие глюконеогенез и инсулинорезистентность в мышечной и жировой тканях. В ряде случаев доказана необходимость и высокая эффективность их комбинированного использования.
Учитывая высокую распространенность в клинической практике пероральной сахароснижающей терапии, доказанное ее действие на секрецию инсулина и инсулинорезистентность, представляется важным оценка влияния этих препаратов на андрогенный статус и состояние половой функции у больных СД типа 2. Это и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определить состояние андрогенного статуса и половой функции у мужчин с сахарным диабетом типа 2 в зависимости от характера получаемой пероральной сахароснижающей терапии.
Задачи исследования
1. Изучить распространённость нарушений половой функции у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от возраста пациента и длительности заболевания.
2. Уточнить причины развития эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом типа 2.
3. Оценить клинические и лабораторные признаки андрогенного дефицита у мужчин с сахарным диабетом типа 2 в зависимости от характера получаемой пероральной сахароснижающей терапии.
Научная новизна
Половые нарушения у мужчин, в том числе эректильная дисфункция и снижение либидо почти в 1,5 раза чаще выявляются у больных сахарным диабетом типа 2 нежели, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. Частота этих нарушений возрастает пропорционально возрасту пациентов и длительности течения сахарного диабета типа 2. В то же время степень тяжести эректильной дисфункции от этих параметров не зависит.
В патогенезе развития эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом типа 2 ведущими являются диабетическая автономная нейропатия и андрогенный дефицит.
При этом проводимая пероральная сахароснижающая терапия не влияет на частоту и степень тяжести диабетической нейропатии, а также на уровень сывороточных липидов.
Применение препаратов сульфонилмочевины, в том числе в комбинации с бигуанидами вызывает выраженный андрогенный дефицит. Более безопасной в этом плане является монотерапия бигуанидами.
Практическая значимость
Выявленная в исследовании высокая распространенность нарушений половой функции и дефицита андрогенов при сахарном диабете типа 2 диктует необходимость скрининга этих состояний с помощью современных опросников, а при выявлении эректильной дисфункции - целенаправленное обследование, включающее допплерографию кавернозных артерий для оценки сосудистых нарушений и неврологические тесты для диагностики диабетической автономной нейропатии. Наряду с определением общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды, эти исследования позволяют выявить ведущий патогенетический вариант в происхождении эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
У подавляющего большинства больных с сахарным диабетом типа 2 (80,6%) отсутствовала температурная чувствительность полового члена, свидетельствующая о нейропатии и выявлен дефицит андрогенов (70,1%). Только у трети пациентов (38,8%) отмечено снижение пиковой систолической скорости пенильного кровотока, как следствие недостаточности васкуляризации.
Показано, что у больных сахарным диабетом типа 2 с эректильной дисфункцией предпочтительнее пероральную сахароснижающую терапию осуществлять препаратами из группы бигуанидов, поскольку при их применении распространенность и выраженность расстройств половой функции и выраженность дефицита андрогенов меньше, чем при лечении препаратами сульфонилмочевины.
Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации
Автором самостоятельно разработан протокол исследования, лично проводилось клиническое обследование 220 пациентов, включенных в исследование, контролировалось лабораторное и инструментальное обследование пациентов, включая допплерографию. Автором выполнялась работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке данных, изложению результатов исследования.
В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены современные опросники по оценке андрогеннного статуса и половой функции, методики анкетирования пациентов, неврологические тесты и способы рационализации пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с нарушениями половой функции.
Впервые отечественным автором проведена работа по изучению влияния пероральной сахароснижающей терапии на андрогенный статус и состояние половой функции у мужчин с сахарным диабетом типа 2. Показано, что у больных сахарным диабетом типа 2 с эректильной дисфункцией предпочтительнее пероральную сахароснижающую терапию осуществлять препаратами из группы бигуанидов, поскольку при таком лечении распространенность и выраженность расстройств половой функции и андрогенного дефицита меньше, чем при лечении препаратами сульфониламиномочевины.
![Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4401/198124.png "Клинико-фармакологическое исследование влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала МВ) на показатели выраженности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Смолина Елена Ростиславовна")
