Введение к работе
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) – тяжелое хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание. Отсутствие лечения у большинства пациентов приводит к быстрой инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Своевременное консервативное и оперативное лечение, направленное на купирование воспаления, предотвращение развития эрозивного процесса и стойких деформаций суставов, рассматривается как первоочередная задача врача ревматолога и ревмоортопеда [Амирджанова В.Н. и др., 2009; Павлов В.П., 2011].
Терапия хронического синовита проводится в рамках лечения заболевания в целом. Совершенствование возможностей консервативного лечения способствовало снижению числа пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Однако при его неэффективности, методом выбора является синовэктомия.
Опытным путем доказана эффективность радионуклидной и химической синовэктомии при лечении стойкого синовита коленного сустава. К сожалению, у этих видов лечения имеется ряд противопоказаний и вероятность повреждения суставного хряща [Metcalf R.W., 1993]. В связи с чем, по-прежнему, наиболее распространенным методом синовэктомии является хирургический. Первоначально хирургическое удаление синовиальной оболочки выполнялось с помощью открытой методики. Однако, на сегодняшний день, артроскопическая синовэктомия (АСЭ), благодаря малой нвазивности, имеет свои преимущества [Макаров М.А. и др. 2007; Павлов В.П., 2011].
Публикации в российских литературных источниках посвящены результатам передне-боковой синовэктомии коленного сустава, однако, учитывая, что целью синовэктомии является удаление как можно большего количества синовиальной оболочки, актуально применение дополнительных доступов и порталов, в том числе для синовэктомии заднего отдела сустава. Учитывая трудности визуализации внутрисуставных структур, сглаженность ориентиров, близость сосудисто-нервного пучка, выполнение задней синовэктомии у больных РА нуждается в индивидуальном подходе.
Чаще всего опубликованные работы рассматривают результаты АСЭ лишь со стороны улучшения функции сустава и уменьшения боли в нем [., 2002, Murgo A. et al., 2003, Rao S.K., 2006, Кавалерский Г. М. и др., 2009]. Практически не освещается вопрос об оценке активности РА, функционального статуса и качества жизни (КЖ) больных с применением современных стандартов. Нет данных и о факторах риска, способных оказать влияние на результат операции. Кроме того, остается открытым вопрос о способности АСЭ замедлить внутрисуставную деструкцию.
Уточнению места хирургической синовэктомии в лечении стойкого синовита при РА может способствовать только комплексная оценка всех показателей - от анамнестических и инструментальных данных, до лабораторных.
Цель работы
Оптимизация подхода и оценка эффективности хирургического лечения стойкого синовита коленного сустава при ревматоидном артрите с использованием артроскопической техники
Задачи исследования
-
Оценить клинико-функциональное состояние коленного сустава, функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным артритом в динамике до и после тотальной артроскопической синовэктомии с использованием современных стандартов;
-
Изучить динамику активности ревматоидного артрита после тотальной синовэктомии коленного сустава;
-
Разработать технику тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите с использованием задних доступов;
-
Проанализировать частоту и сроки возникновения рецидивов синовита оперированного сустава и определить факторы, оказывающие влияние на их развитие при ревматоидном артрите;
-
Изучить уровень концентрации серологических маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции до и после тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите.
Научная новизна
-
Впервые в России проведена комплексная оценка эффективности тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава у больных РА при длительном наблюдении с использованием современных индексов активности заболевания (DAS 28, RAPID-3), функционального статуса (HAQ) и КЖ (EQ-5D);
-
Впервые в России разработана техника тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава с применением заднего доступа в соответствии с особенностями внутрисуставных изменений при РА;
-
Впервые определены факторы риска и вероятность развития рецидива синовита оперированного сустава по данным лог-регрессионного анализа;
-
Впервые изучена динамика лабораторных маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции после тотальной АСЭ. Показана способность данного вида хирургического лечения, уменьшать воспалительную активность, и, вероятно, замедлять прогрессирование внутрисуставной деструкции.
Практическая значимость
-
Обоснована необходимость обязательного назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) до операции и динамического контроля за соблюдением пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде;
-
Сформулированы показания и противопоказания к тотальной АСЭ коленного сустава при РА;
-
Определены возможные факторы риска развития рецидива синовита позволяющие травматологу-ортопеду и ревматологу оценить целесообразность хирургического лечения, а также своевременно определить показания к нему;
-
Разработана техника тотальной АСЭ коленного сустава при РА с использованием задних доступов, позволяющая не прибегать к открытому хирургическому удалению синовиальной оболочки.
Положения, выносимые на защиту
-
Тотальная артроскопическая синовэктомия коленного сустава позволяет улучшить клинико-функциональное состояние коленного сустава, снизить воспалительную активность заболевания, улучшить показатели КЖ больных РА;
-
Своевременно выполненное хирургическое лечение при минимальном нарушении функции коленного сустава, наличии стабильной антиревматической терапии и низкой активности заболевания позволяет добиться хороших результатов и снижает вероятность возникновения рецидивов синовита;
-
Оценка концентрации маркеров воспаления, хрящевого и костного метаболизма позволяет косвенно оценить влияние тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава на внутрисуставную деструкцию.
Внедрение в практику
Тотальная артроскопическая синовэктомия коленного сустава у больных РА внедрена в практику отделения травматологии-ортопедии Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательского института ревматологии" Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИР» РАМН) и является альтернативой открытой хирургической синовэктомии.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
В соответствии с поставленной целью, определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы.
Автором проведен анализ литературы, посвященной изучаемой проблеме. В соответствии с планом и критериями включения в исследование произведен набор пациентов. Освоена и усовершенствована методика тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава с применением заднего доступа в условиях плохой внутрисуставной визуализации при ревматоидном артрите и особенности реабилитации в послеоперационном периоде.
Самостоятельно прооперированы пациенты группы проспективного исследования. Разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты самостоятельно обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы, определены факторы риска развития рецидива синовита оперируемого сустава. Даны практические рекомендации, позволяющие оптимизировать подход к выполнению артроскопической синовэктомии коленного сустава у больных РА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей (4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ, для публикаций основных результатов диссертационных исследований) и 6 тезисов.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на II Всероссийском конгрессе ревматологов, Ярославль, 2011; Европейском конгрессе «EULAR 2012» (Берлин, Германия); XVI Всероссийской научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2012.
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР» РАМН 15 января 2013 года (директор – академик РАМН Е.Л.Насонов).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 36 отечественных и 148 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками.
