Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Пациенты 26
2.2. Методы исследования 28
2.2.1. Стандартный клинический осмотр 28
2.2.2. Лабораторные методы исследования. 31
2.2.3. Инструментальное обследование. 32
2.2.4. Этические и административные аспекты 36
2.3. Статистический анализ 36
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 38
3.1. Клиническая характеристика больных 38
3.2. Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним ревматоидным артритом . 40
3.3. Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним недифференцированным артритом . 75
3.4. Сравнительный анализ результатов рентгенологического, MPT- исследований, клинических и лабораторных данных по больным с РРА и НДА . 111
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
Приложения 162
- Стандартный клинический осмотр
- Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним ревматоидным артритом
- Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним недифференцированным артритом
- Сравнительный анализ результатов рентгенологического, MPT- исследований, клинических и лабораторных данных по больным с РРА и НДА
Введение к работе
Актуальность
Болезнь Бехчета (ББ) - системный васкулит с неизвестной этиологией и уникальной географической распространенностью [SeyahiE. etal.,2007].
Заболевание описано еще в 5 веке до н. э., однако дискуссии вокруг этиологии, патогенеза, вопросов полового диморфизма, этнического и клинического полиморфизма продолжаются и сейчас.
Несмотря на многочисленные исследования ученых разных стран, это заболевание остается в ряду серьезных и недостаточно изученных проблем медицины.
Особое значение имеет тот факт, что болезнь поражает наиболее трудоспособный контингент - пик заболеваемости приходится на третье десятилетие жизни и именно в этот период болезнь протекает особенно агрессивно [Kone-Pautl. et al., 1998].
К тяжелым, приводящим к ранней инвалидизации пациентов, а нередко и к летальным исходам, относят такие проявления ББ, как поражение центральной нервной системы (ЦНС) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Окклюзивный ангиит сетчатки у больных ББ в случае его поздней диагностики приводит к снижению остроты зрения и даже слепоте [DilsenN. et al., 1993; Zouboulis С. et al., 2003; YaziciH. etal., 2008].
Среди других серьезных симптомов ББ особое место занимают тромбозы сосудов венозного и артериального русла, в результате которых формируется органная недостаточность. Поэтому сосудистая патология при ББ рассматривается как одно из главных клинических симптомов, определяющих прогноз болезни. По мнению Н. Yazici, каждый четвертый больной ББ имеет тромботические осложнения, а в ряде стран процент последних достигает 46 [Gurgun С. et al., 2002]. Выделяют 4 типа сосудистых осложнений ББ - артериальные и венозные тромбозы, варикозное расширение вен и аневризмы артериального русла. Последние - крайне тяжелое проявление ББ [ShimizuT., 1979].
Смертность при тромботических осложнениях у больных ББ достигает 20% [O'Duffy J., 1990].
Сосудистые осложнения, как и некоторые другие проявления ББ, ассоциируются с половой принадлежностью больных. Так, по данным ряда авторов, артериальные тромбозы и аневризмы наблюдаются в 4-6 раз чаще у мужчин с ББ [Atzeni F. et al., 2005],
нередко сопровождаются поражением глаз, узловатой эритемой и положительным тестом патергии, отражая тем самым генерализованный характер васкулита [Zouboulis С. et al., 1997].
Вопросы тромбогенеза при ББ изучены недостаточно, а имеющиеся литературные данные во многом противоречивы, хотя еще в 1946 г. В. Adamantiades выделил тромбофлебит, как четвертый кардинальный признак болезни.
В патогенезе ББ, наряду с иммунной дисрегуляцией, обсуждается участие генетических факторов. ББ является одним из тех ревматических заболеваний, при котором прослеживается четкая связь с антигеном HLA-B5 [Ohno S., 1973]. Широко обсуждается вклад антигена HLA-B51 в клиническую симптоматику и тяжесть ББ. Так, в ряде исследований приводятся данные об ассоциации HLA-B51 с поражением глаз, ЦНС и сосудистыми проявлениями при ББ [Mizuki N. et al., 1994; Kera J., et al., 1999; Pirim I. et al., 2004].
В последнее десятилетие внимание к сосудистым нарушениям значительно возросло в связи с новым подходом к проблеме атеросклероза. Атеросклеротическое поражение сосудов сегодня рассматривается как хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежат два взаимосвязанных процесса: дислипидемия и системное воспаление, поддерживаемое разнообразными иммунными механизмами [Ross R., 1999; Насонов Е.Л., 1999]. Это положение получило подтверждение при некоторых ревматических заболеваниях. Речь идет о системной красной волчанке и ревматоидном артрите, при которых четко прослежено ускоренное развитие атеросклероза [Алекберова З.С. и соавт., 2004; Насонов Е.Л., 2004; Попкова Т.В., 2009]. Вместе с тем при ББ исследований, касающихся атеросклероза крайне мало, а результаты их противоречивы [SeyahiE. et al., 2006; OzturkM. et al., 2006; Caliskan M. et al., 2007; Hong S. et al., 2008].
Частота поражения сердца при ББ колеблется от 2% до 17%. Большинство публикаций ограничивается описанием отдельных больных с такими нарушениями как дисфункция миокарда, миокардит, эндокардит, перикардит, кардиомиопатия, внезапная остановка сердца и дисфункция клапанов. Видимо редкость тяжелых изменений со стороны сердца - причина недостаточного внимания к этому вопросу при ББ [Кос Y. et al., 1992; Atzeni F. et al., 2005].
Все изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, как с позиции сосудистых расстройств, так и вклада атеросклероза в кардиоваскулярные нарушения при ББ.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ББ, проживающих на территории России, не получило детального изучения, что послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы и определить вклад тромботических осложнений в тяжесть собственно болезни и развитие атеросклероза у больных ББ.
Задачи исследования
Установить частоту, локализацию и тяжесть сосудистых нарушений у больных ББ.
Оценить функциональное состояние сердца по данным клинико-инструментального обследования.
Уточнить связь между эндотелиальной дисфункцией и тромботическими нарушениями у больных ББ.
Определить значимость факторов риска атеросклероза в развитии сердечно-сосудистой патологии при ББ.
Сопоставить сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные атеросклерозом, у больных ББ с и без тромботических осложнений.
Уточнить связь половой принадлежности больных с тяжестью и прогнозом ББ.
Исследовать ассоциацию клинической картины ББ с антигеном HLA- В5 в разных этнических группах.
Научная новизна
Впервые в отечественной ревматологии представлена характеристика сердечно-сосудистых расстройств при ББ, выделены тяжелые ее варианты. Тромбозы магистральных сосудов венозного и артериального русла отнесены к прогностически неблагоприятным проявлениям ББ.
К факторам риска развития сосудистой и глазной патологии отнесены молодой возраст пациента и ряд клинических проявлений (узловатая эритема и эпидидимит).
Мужской пол и позитивность по HLA-B5 ассоциируются с увеитом и окклюзивным ангиитом сетчатки, угрожаемых потерей зрения.
Уточнена клинико-генетическая взаимосвязь ББ в отдельных этнических субпопуляциях.
Практическая значимость
Охарактеризован симптомокомплекс, проявляющийся
рецидивирующими тромбозами сосудов разного типа и локализации. Выделение данной патологии является важным, так как своевременная диагностика этих осложнений предотвращает развитие хронической венозной недостаточности, вследствие которой позже формируется органная недостаточность. Поздняя диагностика тромбозов артериальных сосудов - усугубляет тяжесть ББ, ведет к ранней инвалидизации больных, а в ряде случаев к летальному исходу.
Положения, выносимые на защиту
Тромботические осложнения - частое проявление ББ, ухудшающее прогноз заболевания.
Кардиальная патология у больных ББ встречается редко и не относится к серьезным проявлениям ББ.
Эндотелиальная дисфункция - показатель текущего васкулита - не коррелирует с длительностью и тяжестью тромботического процесса.
Частота основных традиционных факторов риска атеросклероза у больных ББ достоверно не отличается от таковых в группе контроля. Значимых различий в сывороточном уровне вч-СРБ у больных с тромботическими осложнениями и с атеросклерозом не прослежено.
У больных ББ мужского пола позитивность по HLA-B5 ассоциируется с тяжелым поражением глаз - окклюзивным ангиитом сетчатки.
Вклад автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования, создана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в диагностику и лечение больных ББ.
Внедрение в практику
Основные результаты работы внедрены и активно применяются в клинической практике Учреждения Российской академии медицинских наук Научно - исследовательском Институте ревматологии РАМН. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения ординаторов, аспирантов, специалистов-ревматологов на кафедре Российской медицинской академии последипломного образования и НИИР РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ -6 тезисов и 7 статей, из них 6 в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научной конференции «Новые подходы к диагностике и лечению РЗ» (Москва, 2009), на пленарном заседании Московского общества ревматологов (2009г), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета НИИР РАМН 27 апреля 2010г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 185 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками.
Работа выполнена на базе НИИР РАМН (директор - академик РАМН, профессор, д.м.н. Насонов Е.Л.).
Стандартный клинический осмотр
Подобная же закономерность была установлена и в работе Chen TS [30]. Во всех случаях, однако, по результативности выявления кортикальных эрозий среди современных методов визуализации лидирует КТ, которая, в конечном счете, является критерием достоверности этих костных дефектов [98].
В статье Ejbjerg et al. [42] приведена таблица по сравнительной чувствительности рентгенографии и МРТ в определении эрозий, а также данные по выявляемое отека костного мозга при 0.2Т МРТ (в качестве референтного метода было использовано 1.5 Т МРТ).
Из этой таблицы следует, что, в различных костях кистей, чувствительность низкопольного МРТ по выявлению эрозий, варьировала от 75% до 100%, со средним значением - 94%, специфичность — 76-100%, среднее значение - 93%), точность - 88-100%, в среднем - 94%. В то же время рентгенографический метод был чувствителен в среднем на 33% (26-67%), специфичен на 98% (92-100%), точен на 83% (62-97%). Из этого следует, что МРТ гораздо более чувствительный метод, по сравнению с рентгенографией, несколько более точный, и аналогично специфичен, по выявлению эрозий в костях кистей. При выявлении отека костного мозга, при сравнении высокопольного и низкопольного МРТ, было выявлено, что чувствительность последнего метода составляет 39% (0-100%), специфичность - 99% (97-100%)), точность - 95% (88-100%).
Таким образом, низкопольное МРТ - менее чувствительный метод, по сравнению с высокопольным МРТ. Однако, важность и необходимость высокочувствительной оценки отека костного мозга (остеита) в настоящиц момент еще не определена окончательно, и, поэтому, данные результаты имеют неясную ценность.
Поскольку исследование механизмов хронического воспаления при РА является одной из основных проблем [12], МРТ оказывается незаменимым инструментом научных исследований. Так, у генетически предрасположенных к РА больных в раннем периоде заболевания было показано, что обнаруживаемый этим методом синовит оказывается более резко выраженным, чем у неотягощенных в этом отношении больных [25].
Принципиальным является вопрос о возможности «излечения эрозий». Заполнение их костной тканью констатировали как при рентгенографии, так и с помощью МРТ [20, 21, 100, 111, 123, 124, 141]. Это прямое указание на то, что достигнут хороший терапевтический эффект. Такие факты нечасто наблюдали при рентгенографии, но нередко выявляются при МРТ. Пенетрирующие эрозии, имеющие небольшие кортикальные компоненты, часто не видны при рентгенографии. Именно эти типы эрозий, как полагают, предрасположены к репаративному заполнению, так что МРТ, позволяя отслеживать судьбу и внутрикостномозговых компонентов, в итоге выявляет больше так называемых «излечивающихся» эрозий, чем рентгенография [116].
МРТ теперь используют для мониторинга в клинических испытаниях новых лекарств и биологических средств [32, 85, 110, 137]. Путем устранения в суставе воспаления на ранних этапах болезни, предупреждения рецидивов возрастает вероятность сохранения его функции. Остается дискутабельным назначение агрессивных биологических препаратов во всех случаях выявления РА, так как, по некоторым данным, у 30-40% этих больных даже при обычной лекарственной терапии в раннем периоде болезни не происходит дальнейшего ее прогрессирования, в связи с чем высказывается сомнение в том, что применение биологических средств, сопряженное с большими затратами, а также с возможными побочными реакциями, вполне оправдано [116]. Синовит и отек костного мозга служат в настоящее время также важными прогностическими признаками, предсказывая возможное появление в последующем рентгенографически выявляемых эрозий. Идентифицировав с помощью МРТ больных с ранним РА, не несущих черты агрессивного эрозивного фенотипа и в меньшей степени нуждающихся в агрессивном же лечении, можно было бы в результате, как полагают, не включать их в клинические испытания лекарственных средств, сократив тем самым общие затраты [116].
Важное значение для дифференциальной диагностики артритов имеют выполненные с помощью МРТ обстоятельные работы, в которых подробно охарактеризованы контрольные группы здоровых лиц и дана характеристика суставных щелей в запястье в возрастном аспекте у мужчин и женщин, что существенно для объективизации оценки патологических изменений [95, 99].
Путеводителем для современной интерпретации и оценки МРТ-изображений суставов при раннем артрите служит референтный атлас OMERACT-RAMRJS [97], дополнительные данные содержатся в большой статье [137].
Существенно, что наряду с обнаруживаемыми с помощью МРТ ранними воспалительными изменениям в самом суставе, рентгенографически с помощью современных методов компьютерного денситометрического анализа изображений, при РА также выявляется околосуставной остеопороз [55, 109, 148]. Проблема перевода на количественную основу оценку изображений, получаемых также с помощью МРТ и УЗИ, рассмотрена в работе [21].
Таким образом, МРТ является превосходящим по своей эффективности методом визуализации при патологии скелетно-мышечной системы. Для ревматологов она стала поистине окном для наблюдения за воспалительными процессами, индуцируемыми как в самом суставе, так и вблизи от него в костном мозге, где впервые этим методом удалось обнаружить зоны отека при раннем артрите. С развитием патологических процессов, проявляющихся отеком костного мозга, связывают патогенез костных эрозий [59]. Современная система оценки тяжести поражения сустава при РА - OMERACT-RAMRIS включает в себя данные МРТ. Вместе с внедрением в клиническую практику методов лечения РА, эффективно модифицирующих структуру сустава, рентгенография может отойти на второй план и в мониторировании лечения, так как МРТ имеет в этом отношении преимущество как более чувствительный метод.
Поскольку выяснение механизмов поддержания хронического воспаления в суставе при ревматоидном артрите сохраняет первостепенную роль [12], МРТ как инструмент анализа имеет важное теоретическое значение, позволяя наиболее информативно и рельефно отражать состояние внутри- и околосуставных структур.
Таковы данные литературы по данному вопросу. Настоящим исследованием мы хотим на собственном опыте проверить и сделать соответствующие выводы о возможностях и преимуществах, а также недостатках МРТ метода исследования кистей, в сочетании с их рентгенографией, у больных с ранним артритом.
Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним ревматоидным артритом
Данные рентгенологического исследования кистей и дистальных отделов стоп (ДОС) оценены у 105 пациентов с РРА. Распределение больных согласно модифицированным рентгенологическим стадиям по Штейнброкеру представлено в диаграмме 2.
Согласно данным диаграммы 2, рентгенологические изменения в суставах кистей и ДОС отсутствовали у 29 (27,6%) больных РРА. Рентгенологические изменения на доэрозивной стадии заболевания (1 и 2 неэрозивная стадия) выявлены у 57 (54,3%) больных. Эрозивный артрит (2 эрозивная и 3 стадия заболевания) обнаружен у 19 (18,1%) больных.
Известно, что ранние проявления ревматоидного артрита могут по-разному протекать в средних и старших возрастных группах. В таблице 4 представлена сравнительная частота выявления эрозий и сужения суставных щелей у больных РРА в возрасте до 50 лет и свыше 50 лет. Средний возраст больных до 50 лет составил 38,9 ± 8,6 лет; старше 50 лет - 59,4 ± 6,2 лет.
Как видно из таблицы 4, в возрастной группе до 50 лет эрозии были выявлены у 8 (16.7%о), после 50 лет - у 11 (19.3%) больных РРА; сужения суставных щелей — у 36 (75,0%) и 49 (86,0%) больных, соответственно. Достоверных различий между возрастными группами выявлено не было (р=0.925 и p=0.24). Полученные результаты дают возможность говорить об отсутствии возрастной зависимости появления эрозий и сужения суставных щелей у больных РРА.
Хорошо известно, что АЦЦП является специфическим маркером ревматоидного полиартрита, который обнаруживается в крови на самых ранних этапах развития заболевания. В таблице 5 представлена частота обнаружения эрозий и сужения суставных щелей у больных РРА в суставах кистей и ДОС в зависимости от наличия или отсутствия в крови АЦЦП.
Из таблицы 5 видно, что эрозии у «АЩЩ - позитивных» пациентов с РРА были выявлены у 7 (16,7%), сужение суставных щелей у 34 (80,8%); у «АЦЦП-негативных» - у 7 (25,0%) и 22 (78,6%), соответственно. Достоверной разницы между группами выявлено не было (р=0.583 и р=0.951 соответственно). Следовательно, наличие или отсутствие АЦЦП в крови значимо не влияло на появление эрозивных изменений в суставах и сужения суставных щелей у больных с РРА. Сравнительная частота выявления эрозий и сужений суставных щелей на рентгенограммах у больных РРА в зависимости от уровня С-реактивного белка в крови представлена в таблице 6. Больные РРА распределены в таблице в зависимости от уровня повышения СРБ в следующей градации: норма (0 — 5.0), незначительное повышен (5.0 — 9.0), умеренное повышение (9-25), высокий уровень СРБ (больше 25).
Из таблицы 6 следует, что у пациентов с нормальным или немного повышенным уровнем С-РБ (п=56), эрозии были выявлены у 8 пациентов (14,3%), сужения - у 41 (73,2%). У пациентов же с умеренно повышенным или высоким уровнем С-РБ (от 9.0 и выше), п = 41, эрозии выявлялись чаще - у 11 пациентов (26,8%), сужения - у 37 (90,2%). Таким образом, можно отметить, что при повышении уровня С-РБ частота выявления эрозий и сужений суставной щели возрастает, однако, полученные данные статистически недостоверны.
Ревматоидный фактор (РФ) — один из классификационных критериев РА, однако, его отсутствие, не исключает постановки такого диагноза. Нам представлялось интересным проверить наличие или отсутствие взаимосвязи между изменениями на рентгенограммах и положительности по РФ.
Согласно данным таблицы 7, эрозии у РФ - положительных пациентов с РРА были выявлены у 15 (20.5%), сужения суставных щелей у 61 (83,5%); у «РФ-отрицательных» - у 4 (12.5%) и 24 (75,0%) пациентов, соответственно.
Была выявлена достоверная разница между группами по частоте выявления эрозий: у РФ «+» пациентов эрозии выявлялись достоверно чаще ( р 0.05). При сравнении групп пациентов по сужениям суставных щелей, разницы выявлено не было. Следовательно, наличие РФ в крови значимо влияет на появление эрозивных изменений в суставах, выявляемых рентгенологически, а сужения суставных щелей у больных с РРА не зависят от «РФ-позитивности».
Данные рентгенологического и магнитно-резонансного методов исследования группы больных с ранним недифференцированным артритом
Из таблицы 33 следует, что у пациентов с нормальным уровнем С-РБ (п=69), эрозии были выявлены у 5 пациентов (7,2%), сужения - у 22 (31.9%). У пациентов же с повышенным уровнем С-РБ (от 5.0 и выше), п = 27, эрозии выявлялись несколько реже - у 1 пациента (3.7%»), сужения - у 12 (44.4%).
Выявленная тенденция, однако, не является статистически достоверной (р=0.86 и р = 0.358), соответственно, можно сделать вывод об отсутствии зависимости между уровнем С-РБ и выявлением эрозий и сужений на рентгенограммах при первичном обследовании больных с НДА.
Полученные данные об отсутствии достоверной разницы (по эрозиям) соответствуют данным литературы [65, 69]. В таблице 34 представлены данные по наличию взаимосвязи между изменениями на МРТ и серопозитивности по РФ. Согласно данным таблицы 34, эрозии у РФ — положительных пациентов с НДА были выявлены у 2 (8.3%), сужения суставных щелей у 13 (54.2%); у «РФ-отрицательных» - у 4 (5.6%) и 46 (63.9%) пациентов, соответственно. Достоверной разницы между группами по частоте выявления эрозий или сужений выявлено не было (р=1.0 и р =0.545), что, в сравнении с результатами рентгенографии больных РРА, когда была выявлено, что у РФ «+» пациентов эрозии выявлялись достоверно чаще ( р 0.05), является важным наблюдением. Наличие РФ не влияет на появление эрозивных изменений и сужения суставных щелей, выявляемых рентгенологически, только у пациентов с НДА. Полученные результаты относительно взаимосвязи отсутствия эрозий и «РФ-позитивности» у пациентов с недифференцированным артритом соответствуют опубликованным зарубежным литературным данным. Согласно им, как правило, при НДА выявляется крайне мало (или они отсутствуют) эрозии на рентгенограммах, а также пациенты с НДА крайне редко бывают РФ-позитивными [65, 68]. Данные по взаимосвязи между уровнем СОЭ и изменениями, выявляемыми на рентгенограммах кистей и ДОС приведены в таблице 35. В таблице указаны данные, согласно которым, у пациентов с нормальным уровнем СОЭ (0-15.0), эрозии были выявлены у 4 (8,2%) пациентов, сужения суставных щелей — у 34 (69,4%), пациентов. При повышении уровня СОЭ (15-40, и 40), эрозии были выявлены у 1 (2,6%) и 1 (11.1%) пациентов, а сужения суставных щелей - у 20 (52,6%), и 5 (55.6%), соответственно. Достоверной разницы в частотах выявления изменений между группами пациентов выявлено не было (р=0.468 и р=0.261, соответственно). Таким образом, можно сделать вывод о том, что, в рамках первичного обследования, такой параметр, как СОЭ, подверженный значительной вариабельности, даже при раннем обследовании пациентов с артритом, не коррелирует с выявляемыми изменениями на рентгенограмме и уровень его, при однократном измерении, независим от последних. Из таблицы 36 следует, что эрозии у пациентов в ремиссии и с низкой степени активности (DAS28 до 2.6. и от 2.6 до 3.2) были выявлены у 1(7,7%) и 2 (11,8%) пациентов, сужения суставных щелей - у 9 (69,2%) и 11 (64,7%), соответственно, у пациентов со средней степенью активности заболевания (DAS28 = 3.2-5.1, п=61), эрозии были выявлены у 3 (4,9%), сужение суставных щелей у 36 (59,0%) па циентов; при высокой степени активности заболевания (DAS28 5.1, п=5) -эрозий выявлено не было, сужения - у 2 пациентов (60,0%), соответственно. Достоверной разницы между группами выявлено не было (р = 0.951 и 1.000). Следовательно, степень активности заболевания, измеренная однократно, при первичном обследовании, не коррелирует с качественными данными (наличие или отсутствие эрозий и сужений) изменений на рентгенограмме. Одной из задач настоящего исследования является детальная характеристика выявляемых при рентгенографии кистей и ДОС изменений при ранней диагностике воспалительных заболеваний суставов. В нижеприведенных таблицах (37-39) и диаграмме 12 представлены полученные результаты по каждой исследованной кости, оцененные количественно. Исходя из представленных в таблицах 37-38 данных, можно заключить, что для пациентов с НДА по данным рентгенографии невозможно выделить наиболее характерные области деструктивного поражения костей кистей, но можно отметить, что во 2 ПФС эрозии выявлялись более часто, чем в других суставах кистей (2 балла, 33,3%). Среди костей стоп наибольшее число эрозий было выявлено в костях 5 плюснефалангового сустава для правой стопы (3, 75% от общего количества баллов эрозий в стопах), и все эрозии в левой стопе находились в костях 3 ПФС (3, 100%). В остальных суставах правой стопы эрозии выявлялись в единичных случаях.
Сравнительный анализ результатов рентгенологического, MPT- исследований, клинических и лабораторных данных по больным с РРА и НДА
После проведения детального исследования полученных данных по каждой группе (РРА и НДА) пациентов, необходимо сопоставить полученные данные для выявления сходств и различий, которые могут быть использованы в рамках первичной диагностики раннего артрита.
В первую очередь необходимо уточнить, достоверны ли различия в количественной оценке результатов инструментальных методов исследования, между группами включенных в научную работу пациентов. Полученные при сравнении групп данные приведены в таблице 58. Для определения значимости разницы средних значений подсчитан критерий Стьюдента. - больше эрозий, выявляемых при рентгенографии - более выраженные сужения суставных щелей, по данным рентгенографии - более выраженные эрозии, отек костного мозга, синовиты, по данным МРТ. Сравнительный анализ абсолютных значений — количества пациентов с изменениями на рентгенограммах и МРТ приведен в таблице 59 Как следует из таблицы 59, у пациентов с РРА достоверно чаще выявлялись эрозии (р=0.02) и сужения (р=0.006) на рентгенограммах, а также эрозии (р=0.05), ОКМ (р=0.006) и синовиты (р 0.001) на МРТ, по сравнению с пациентами с НДА. Рентгенологический метод исследования является основным и валидированным методом диагностики костных деструкции, в рамках диагностики ревматоидного артрита и других заболеваний костей и суставов. Нами было проведен сравнительный анализ данных, полученных при рентгенографии и МРТ пациентов с НДА и РРА, в сравнении с установленными стадиями изменений в костях по методу Штейнброкера. Результаты приведены в таблице 60. Исходя из указанных в таблице 60 данных, можно заключить, что: - сужения суставных щелей на рентгенограммах более выражены у пациентов с РРА, с I-II стадией рентгенологических изменений по Штейнброкеру. - эрозии на МРТ более выражены у пациентов с РРА, с I-II стадией рентгенологических изменений по Штейнброкеру. -синовиты на МРТ более выражены у пациентов с РРА, независимо от стадии рентгенологических изменений. В следующей таблице мы привели результаты сравнительного анализа данных, полученных при рентгенографии и МРТ пациентов с НДА и РРА, в зависимости от наличия или отсутствия эрозий, выявленных при помощи низкопольного МРТ. Исходя из указанных в таблице 61 данных, можно заключить, что: - сужения суставных щелей более выражены у пациентов с РРА, у которых на МРТ также выявляются эрозии; - степень выраженности эрозий на МРТ - больше у пациентов с РРА - отек КМ более выражен у пациентов с РРА, у которых на МРТ нет эрозий - синовиты более выражены у пациентов с РРА, независимо от наличия или отсутствия эрозий на МРТ АЦЦП является новым важным маркером, используемым в ранней диагностике ревматоидного артрита. Так как в наше исследование было включено 2 группы пациентов - с РРА и с НДА мы посчитали важным провести сравнительный анализ данных, полученных при рентгенографии и МРТ у этих пациентов, в сравнении с данными по наличию или отсутствию АЦЦП в их крови. Исходя из указанных в таблице 62 данных, можно заключить, что: - эрозии на рентгенограммах более выражены у пациентов с РРА в отсутствие АЦЦП в крови - эрозии на МРТ более выражены у пациентов с РРА в отсутствие АЦЦП в крови - синовиты на МРТ более выражены у пациентов с РРА в отсутствие АЦЦП в крови С-реактивный белок - важный показатель, отражающий степень воспалительной реакции организма в рамках различных заболеваний. Так как МРТ позволяет оценить воспалительные изменения в суставах, мы посчитали важным сравнить данные, полученные при рентгенографии и МРТ пациентов с НДА и РРА, в уровнем С-РБ, с целью выявления наличия или отсутствия разницы между группами и формулировкой соответствующих выводов.
