Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) является тяжелым воспалительным заболеванием суставов. Деструкция суставов, как исход медленно или быстро прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии, приводят не только к функциональным, но и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние пациентов, значительно ухудшая их качество жизни (КЖ).
РА представляет собой серьезную экономическую проблему даже в таких развитых странах мира, как США (Grossman J.M., Brahn Е., 1997). Это связано с использованием дорогостоящих методов диагностики, пожизненным приемом лекарственных препаратов, в ряде случаев необходимостью оперативного лечения. В России каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов (в основном коленных и тазобедренных), что является следствием недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), и в большинстве случаев сохранением высокой активности заболевания.
Даже умеренно выраженные нарушения функции крупных суставов нижних конечностей при РА значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов, неблагоприятно сказываясь на КЖ.
В этой ситуации вряд ли найдется другая ортопедическая операция, обеспечивающая столь быстрый и полный реабилитационный эффект, чем эндопротезирование суставов.
Системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особого подхода к ведению больных совместно ревматологами и травматологами-ортопедами в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах.
Работы по комплексной оценке КЖ больных РА с эндопротезированием суставов как интегрального показателя здоровья единичны, мало изучено влияние оперативного лечения на активность воспалительного процесса с учетом применения БПВП.
Цель работы
Изучить влияние эндопротезирования коленных (ЭКС) и тазобедренных (ЭТБС) суставов у больных РА на активность заболевания, функциональных статус и КЖ в целом, а также определить целесообразность продолжения БПВП в пред - и послеоперационном периодах.
Задачи исследования
Проанализировать течение заболевания и предшествующую терапию больных РА перед эндопротезированием крупных суставов нижних конечностей.
Изучить динамику активности заболевания по DAS 28 и функционального статуса по индексу HAQ, шкалам Harris и Insall у больных РА через 6 и 12 месяцев после ЭКС и ЭТБС.
Определить показатели КЖ больных РА по опросникам EQ-5D и SF-36 через 6 и 12 месяцев после ЭКС и ЭТБС.
Сравнить результаты эндопротезирования суставов и частоту инфекционных осложнений у больных РА в зависимости от приема БПВП.
Научная новизна
Впервые в России проведена комплексная оценка активности заболевания, КЖ и функциональных исходов больных РА после ЭКС и ЭТБС. Показано умеренное снижение активности РА, существенное улучшение функционального статуса и повышение КЖ к 12 месяцу наблюдения.
Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи клинико-функциональных шкал Insall и Harris с индексами функционального состояния (HAQ) и КЖ (EQ-5D).
Доказано, что продолжение приема метотрексата (МТ) или лефлуномида (ЛФ) в периооперационном периоде приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функциональных исходов больных РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
4. Применение БПВП у больных РА как минимум в течение 12 месяцев до оперативного лечения не увеличивает частоту постоперационных инфекционных осложнений.
Практическое значение
Для улучшения функционального состояния и КЖ больных РА с выраженными деструктивными изменениями в крупных суставах нижних конечностей и длительным болевым синдромом, не купирующимся анальгетиками и НПВП, необходимо проведение эндопротезирования суставов. Отмена БПВП (МТ и ЛФ) в до- и послеоперационном периоде нецелесообразна.
Положения, выносимые на защиту
ЭКС и ЭТБС у больных РА позволяет улучшить их ФС и КЖ после операции.
Непрерывный прием МТ и ЛФ в периоперационном периоде у больных РА ведет к снижению активности заболевания и улучшению функциональных исходов в послеоперационном периоде.
Применение МТ и ЛФ не увеличивает частоту инфекционных осложнений после эндопротезирования суставов у больных РА.
Внедрение в практику
Непрерывный прием БПВП в пред- и послеоперационном периодах у больных РА внедрен в практику отделения ортопедии и травматологии НИИР РАМН.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы.
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования и наблюдала их в динамике через 6 и 12 месяцев после проведения оперативного лечения. Была разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 7 статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований и 10 тезисов.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на V Съезде ревматологов, Москва, 2009, ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты», Москва, 2010, на II конгрессе ревматологов России, Москва, 2010, II Всероссийском конгрессе ревматологов, Ярославль, 2011, X Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине, Тула, 2011; Европейских конгрессах «EULAR 2009» (Копенгаген, Дания), «EULAR 2010» (Рим, Италия), «EULAR 2011» (Лондон, Великобритания).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 11 октября 2011г. (директор - академик РАМН Е.Л.Насонов).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением
клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 25 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 24 рисунками и 2 клиническими примерами.
