Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность оценки качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом 12
1.2. Психологические особенности пациентов с анкилозирующим спондилитом 22
1.3. Алекситимия как личностная характеристика 24
1.4. Оценка несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом 29
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп 32
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Методы исследования, специфичные для анкилозирующего спондилита 41
2.2.2. Методы лабораторного исследования 44
2.2.3. Методы инструментального исследования 44
2.2.4. Исследование показателей качества жизни, алекситимии и уровня несогласия с лечением 46
2.3. Методы статистической обработки 48
Глава 3. Качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом (по данным опросника SF-36) 50
3.1. Результаты исследования качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом (по данным опросника SF-36) в зависимости от особенностей течения заболевания 50
3.2. Анализ показателей качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от социально-демографических факторов 64
3.3. Анализ показателей качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от медикаментозной терапии 71
Глава 4. Особенности алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом 80
4.1. Характеристика показателей алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом 80
4.2. Уровень алекситимии пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от социально-демографических факторов 85
4.3. Уровень алекситимии в зависимости от клинических особенностей анкилозирующего спондилита 89
4.4. Взаимосвязи алекситимии и качества жизни у пациентов с анкилозирующим спондилитом 95
Глава 5. Несогласие с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом 98
5.1. Характеристика показателей уровня несогласия с лечением у пациентов с анкилозирующим спондилитом (по данным опросника «Отношение к лечению») 98
5.2. Показатели уровня несогласия с лечением у пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от клинических особенностей течения заболевания и социально-демографических факторов 100
5.3. Взаимосвязи уровня несогласия с лечением с алекситимией и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом 106
Заключение 115
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список использованных источников 125
Приложение 145
- Актуальность оценки качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом
- Результаты исследования качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом (по данным опросника SF-36) в зависимости от особенностей течения заболевания
- Уровень алекситимии в зависимости от клинических особенностей анкилозирующего спондилита
- Взаимосвязи уровня несогласия с лечением с алекситимией и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Анкилозирующий спондилит (АС) остается основной формой воспалительных заболеваний позвоночника, распространенность которого среди населения составляет от 0,1% до 1,8 % (Weisman M.H., 2006, Бунчук Н.В., 2010).
Социальное значение анкилозирующего спондилита определяется тем, что болезнь начинается в молодом возрасте (пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет), отличается неуклонным прогрессированием, приводя к ранней инвалидизации в наиболее трудоспособном возрасте (Бадокин В.В., 2002). Хроническое течение заболевания с прогрессирующим ограничением подвижности позвоночника и периферических суставов, потребность в постоянной медикаментозной терапии могут оказать влияние на показатели качества жизни, включающие характеристики физического, психологического, эмоционального и социального восприятия болезни (Амирджанова В.Н., 2007). Качество жизни является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению (Weissler J.C., 2000), а оценка взаимосвязи показателей качества жизни и клинических параметров служит дополнительной информацией о течении заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии (Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000;
Актуальность оценки качества жизни показана при ряде заболеваний, однако, данный вопрос практически не изучен у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Малочисленные данные, представленные в зарубежной литературе, с неоднозначными результатами и разными методологическими подходами, не позволяют сформировать целостную картину качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом российской популяции (Martindale J. и соавт., 2006г; . et al., 2011; et al., 2011). Кроме того, в доступной литературе не представлены работы по углубленному анализу возможных факторов, оказывающих влияние на качество жизни данной категории пациентов.
Вызывает научный и практический интерес взаимосвязь иммунной, эндокринной и нервной системы с психологическими факторами при системных воспалительных ревматических заболеваниях (van Middendorp H., 2005; Steptoe A., 2007; Davis M.C., 2008). Однако, исследования по изучению психологических особенностей пациентов с анкилозирующим спондилитом немногочисленны и методологически неоднородны (Barlow J.H. et al., 1993; Martindal J. et al., 2006; Brionez Tamar. F. et al., 2010). Накопленные в литературе данные свидетельствуют о важной роли алекситимии как раннего предиктора развития психосоматической патологии (Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.A. et al., 1999; Bach M., Bach D., 1996). Алекситимия - психологическая особенность личности, заключающаяся в затруднении определения и словесном выражении эмоций, определении различий между эмоциями и телесными ощущениями, бедностью воображения и фиксацией внимания на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям (Провоторов В. М. и соавт., 2000). Не получившие своего словесного выражения интенсивные эмоции «соматизируются» и выражаются в симптомах болезни ( V. V. et al., 2010). При этом алекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но и имеет прогностическую информацию о течении заболевания в целом, эффективности терапии (Семёнова Н.Д., 1992; Мосолов С.Н., 1995), а также приверженности пациентов к лечению (Ересько Д.Б.,1994). Вместе с тем, в доступной литературе практически отсутствуют сведения об уровне алекситимии у пациентов с анкилозирующим спондилитом.
В последние годы значительное внимание уделяется изучению приверженности пациентов к лечению при различных хронических заболеваниях, требующих длительной (пожизненной) медикаментозной терапии ( Berger B. A., 1990; Chesney M. A., 1999; Djaldetti R., 2002; Серов В.А., 2007), при этом доказана связь между комплаентностью пациентов и успешностью терапии, и, наоборот, несогласие пациента с режимом лечения приводит как к клиническим, так и к экономическим потерям, продлевая течение заболеваний, увеличивая риск госпитализаций, осложнений и смерти (Sadovsky R., 1998; Kirchner J. T., 2000). Работ по изучению несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом в доступной литературе не представлено.
Вместе с тем, уточнение данных вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет усовершенствовать методику диагностики, лечения и динамического наблюдения за пациентами с анкилозирующим спондилитом.
Цель исследования: установить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом в зависимости от клинического течения заболевания и психосоциальных факторов.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по опроснику «SF-36».
-
Проанализировать влияние клинических особенностей течения заболевания (индексы BASDAI, BASFI, BASMI, MASES) и социально – демографических факторов (пол, возраст, семейное положение, образование, профессиональная занятость, инвалидность) на отдельные характеристики качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом.
-
Определить уровень алекситимии и взаимосвязи с особенностями течения заболевания, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом.
-
Оценить степень выраженности и частоту несогласия с лечением у больных анкилозирующим спондилитом.
-
Установить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на несогласие с режимом лечения (нонкомплайенс) больных анкилозирующим спондилитом.
Научная новизна
Впервые представлены данные по исследованию различных составляющих качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом с использованием опросника SF-36.
Установлено негативное влияние на качество жизни длительности анкилозирующего спондилита, воспалительной активности, функциональных ограничений, суставных проявлений, периферических энтезитов.
Впервые дана оценка уровня алекситимии во взаимосвязи с клиническими особенностями течения анкилозирующего спондилита, социально-демографическими факторами и качеством жизни пациентов.
Установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, ассоциированный с уровнем алекситимии и низким качеством жизни больных.
Практическая значимость работы
В работе показано, что качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом ухудшается по мере нарастания активности воспалительного процесса и функциональных ограничений, что подтверждает необходимость проведения активной патогенетической противовоспалительной терапии.
Проведенное исследование выявило у пациентов с анкилозирующим спондилитом более высокий уровень алекситимии (по Торонтской алекситимической шкале) по сравнению со здоровыми лицами, сопровождавшийся снижением качества жизни пациентов, что обосновывает необходимость разработки и включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс лечения и реабилитации пациентов, страдающих анкилозирующим спондилитом.
В работе установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, что подтверждает целесообразность внедрения образовательных программ для данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с анкилозирующим спондилитом снижены показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36, ухудшение которых происходит при нарастании активности воспалительного процесса, функциональных нарушений, болевого синдрома и наличии внепозвоночных проявлений (периферические артриты, периферические энтезиты).
2. Пациенты с анкилозирующим спондилитом характеризуются высоким уровнем алекситимии, который ассоциируется с клиническими особенностями течения заболевания и зависит от социально-демографических факторов (семейного положения, уровня образования и статуса трудовой занятости).
3. У пациентов с анкилозирующим спондилитом установлен высокий уровень несогласия с режимом лечения, коррелирующий с основными клиническими характеристиками и алекситимией.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Участие автора осуществлялось на всех этапах выполнения диссертационной работы. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, разработка индивидуальной регистрационной карты пациента, набор участников исследования в основную, контрольную и группу сравнения, создание электронной базы данных, клиническое исследование пациентов с расчетом индексов (BASDAI; BASFI; BASMI; MASES; суставной счет), интерпретация результатов лабораторного, рентгенологического и инструментального исследования, тестирование на предмет изучения качества жизни, алекситимии и уровня несогласия с лечением с анализом полученных результатов проведены лично автором.
Внедрение результатов исследования
Принципы комплексного подхода к диагностике и ведению пациентов с анкилозирующим спондилитом с учетом взаимовлияния клинико-лабораторных особенностей течения заболевания и психосоциальных факторов (качество жизни, несогласие с режимом лечения и алекситимия) внедрены в работу городского ревматологического центра МАУ «ГКБ№40» и городского ревматологического отделения ЦГКБ№6. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы исследования были представлены на V Всероссийской конференции "Системные ревматические болезни и спондилоартриты" (Москва, 2010 г), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011г), VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, 2012 г), I съезде терапевтов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2012г), ежегодных научно-практических конференциях МАУ «ГКБ№40», VI съезде ревматологов России (Москва,2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в рецензируемых научных журналах перечня ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 167 источников (в том числе отечественных и иностранных), иллюстрирована 41 таблицей и 25 рисунками.
Актуальность оценки качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом
Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, распространенность которого в разных регионах мира колеблется 0,1 до 1,8% [32,164]. В России распространенность АС составляет 0,1% [41].
АС входит в группу серонегативных спондилоартритов, для всех представителей которой свойственны такие общие черты как воспалительное поражение осевого скелета, несимметричный олигоартрит преимущественно нижних конечностей, периферические энтезиты, поражение глаз (передний увеит), сердца (аортит, нарушение проводимости), наследственная предрасположенность, частое выявление HLA-B27 и отсутствие ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови [32,33,76].
АС относится к энтез-ассоциированным заболеваниям, особенностью которых является воспаление в области прикрепления к кости связок, сухожилий, апоневрозов и суставной капсулы, как на периферии, так и непосредственно в позвоночнике [5,121].
АС характеризуется повышенным относительным риском в сравнении с общей популяцией летальных исходов - на 50%, причем данный риск превосходит в 4 раза летальность от желудочно-кишечных осложнений, в 2 раза - от несчастных случаев, в 2 раза - от суицида, в 2 раза - от цереброваскулярной недостаточности и в 1,4 раза - от циркуляторных нарушений [6,77].
Высокая социальная значимость АС обусловлена тем, что основной контингент пациентов - это лица молодого возраста, средний возраст начала болезни соответствует 24 годам, а пик ее заболеваемости падает на возраст 15-30 лет, заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер, приводящий к ранней потере трудоспособности и инвалидности [6].
В первые 5 лет болезни инвалидами становятся более 20% заболевших АС, при давности болезни более 10 лет - 45% больных, а при поражении суставов нижних конечностей инвалидность устанавливается у 60-65% пациентов [41].
Хроническое течение АС с прогрессирующим ограничением подвижности позвоночника и периферических суставов, потребность в постоянной медикаментозной терапии, ранняя инвалидизация больных могут оказать негативное влияние на показатели качества жизни (КЖ), включающие характеристики физического, психологического, эмоционального и социального восприятия болезни.
По определению ВОЗ, КЖ - индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства (The WHQQOL Group, 1996). Качество жизни является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [22].
Основными характеристиками понятия «качество жизни » являются многомерность, которая включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности, оценку компонентов, связанных и несвязанных со здоровьем; изменяемость во времени (показатели качества жизни, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию); участие больного в оценке своего состояния [22]. Наиболее точную характеристику методологии качества жизни дали Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э. (1998): «Исследование качества жизни (КЖ) является новой методологией, направленной на цифровое кодирование ощущений индивидуума путем стандартизированного опроса с помощью общих и специальных опросников, дальнейшей статистической обработкой материала и установлением закономерности явлений и процессов, которые неразрывно связаны в каждом отдельном случае со случайностью и лишь во множестве проявляют себя как закон».
Таким образом, оценка КЖ может являться объективным критерием некоторых субъективных ощущений, а оценка взаимосвязи показателей КЖ и клинических параметров служит дополнительной информацией о течении заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии [25].
Основным инструментом изучения качества жизни в современной медицине являются стандартизированные опросники, составленные с помощью психометрических методов (надежность, валидность, чувствительность). Наиболее распространенный в клинических исследованиях - международный общий опросник SF - 36. Он позволяет оценивать КЖ как в целом, так и по отдельным шкалам, отображающим состояние физического, психического здоровья и социальной активности. Опросник SF-36 в настоящее время используется в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях[15].
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Опросник SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения, отражающих физический и ментальный компоненты здоровья [162].
В литературе представлены единичные исследования по изучению КЖ у больных АС с различными методологическими подходами и неоднозначными результатами. Начало изучению качества жизни у пациентов АС положено в 1999 году Ward М.М. По мнению автора, «низкое качество жизни пациентов АС объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%),, повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%)».
В России Поддубный Д.А. и соавт. (2006) обследовали ЮК у пациентов АС с помощью шкалы HAQ - S. Выявлена значимая положительная связь между показателем HAQ и индексом BASDAI, но при этом не было существенной корреляции с острофазовыми лабораторными показателями. Существенная корреляция отмечена между HAQ-S и индексами BASFI, а также показателями тестов Шобера, Отта, Томайера. В заключение авторы сделали вывод о том, что наиболее существенное отрицательное влияние на качество жизни больных АС оказывает выраженность функциональных нарушений и клинические проявления активности заболевания, в то время как с лабораторными показателями активности воспаления значимой связи шкалы HAQ-S не отмечено.
При сопоставлении КЖ у 76 пациентов АС с поражением легких и 27 больных без поражения легких (по данным опросника SF-36) было показано, что КЖ больных АС с поражением легких намного хуже. Одышка существенно ограничивает возможность больных жить полноценной жизнью, снижает переносимость физической нагрузки, а затем мешает и в повседневной деятельности [23]. Авторами установлено, что патология легких у больных АС оказывала существенное негативное воздействие на КЖ: у больных снижались показатели КЖ, характеризующие физический статус (домены «Физическая активность» на 10-20 баллов, «Жизнеспособность» на 25-35 баллов, «Общее здоровье» на 30-40 баллов), психоэмоциональный статус на 30-50 баллов (домены «Влияние», «Роль эмоциональных проблем») и социальная активность на 40 - 50 баллов (домен «Социальная активность»)
Результаты исследования качества жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом (по данным опросника SF-36) в зависимости от особенностей течения заболевания
Выборка больных АС отличалась от контрольной группы значимо худшими показателями КЖ как по физическому, так и по психологическому компоненту (р 0,001) (табл.3.1.1). Наиболее низкий показатель, отражающий психологический компонент, был получен у пациентов основной группы по шкале ролевого эмоционального функционирования, предполагающей оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности: Me (25; 75-й %) -33,3(0,0; 100,0) по сравнению 87,0 (86,0;88,0) в контрольной группе (р 0,001). Представленные данные указывают на то, что у больных АС эмоциональное состояние значительно ограничивает повседневную активность. Полученные нами результаты не противоречат проведенному ранее исследованию Rita Rugiene et al. (2008) на выборке пациентов АС[157]. Установлены статистически значимые отрицательные корреляционные связи между продолжительностью болезни и физическим функционированием (R= - 0,25, р 0,05), между длительностью АС и психологическим компонентом (жизненная активность R= - 0,27, р 0,01), что свидетельствует об ухудшении КЖ по мере нарастания длительности заболевания.
На следующем этапе исследования было проанализировано влияние особенностей течения АС (воспалительная активность, функциональное состояние пациентов, метрологический индекс BASMI, индекс поражения энтезисов MASES, наличие внепозвоночных проявлений) на показатели КЖ пациентов. В результате проведения корреляционного анализа установлены значимые отрицательные корреляционные связи между всеми показателями КЖ и индексом активности BASDAI у пациентов основной группы (таблица 3.1.2), что свидетельствует о выраженном негативном влиянии активности воспалительного процесса на физический и психологический его компоненты.
Аналогичные статистически значимые корреляции выявлены у пациентов АС между функциональным индексом BASFI и всеми шкалами КЖ опросника SF-36 (р 0,001). При этом наиболее сильная отрицательная корреляционная связь отмечена между шкалой физического функционирования и функциональным индексом BASFI (R= - 0,68, р 0,001), что представляется достаточно закономерным: чем больше ограничение двигательной функции позвоночника, тем хуже оценка физической активности пациентом. Статистически значимые отрицательные корреляционные связи установлены также между метрологическим индексом BASMI, индексом поражения энтезисов MASES и шкалами КЖ пациентов, при этом также наиболее выраженные - с шкалой физического функционирования (R= - 0,47, р 0,001 и R= - 0,34, р 0,001 соответственно). Это позволяет предполагать, что по мере нарастания активности воспалительного процесса, прогрессирования функциональных ограничений со стороны позвоночника, вовлечения в воспалительный процесс периферических энтезисов качество жизни-пациентов АС будет ухудшаться по всем его составляющим компонентам. Сходные тенденции отмечались и другими авторами (Rugiene R.,2008; Mustur D.,2009; Nas K.,2011).
В зависимости от активности по индексу BASDAI пациенты основной группы распределились следующим образом: 24 (26,7%) больных имели невысокую активность (BASDAK4 баллов) и 76 (84,3%) пациентов АС высокую активность заболевания (BASDAI 4 баллов). В таблице 3.1.3
представлены сравнительные данные показателей шкал опросника КЖ в подгруппах больных АС в зависимости от активности заболевания. В группе пациентов АС с индексом BASDAI 4 баллов показатели КЖ как по физическому, так и по психологическому компоненту, были статистически значимо ниже, чем в группе больных с индексом BASDAI 4 баллов (р 0,001), что подтверждает ухудшение КЖ пациентов по мере нарастания активности воспалительного процесса.
Активность спондилита, помимо индекса BASDAI, определялась у исследованных больных АС с помощью показателей боли в позвоночнике по ВАШ (ночная и дневная боль). Выявлены статистически значимые (р 0,05) отрицательные корреляционные связи между выраженностью воспалительной боли в позвоночнике, определяемой по уровню ночной боли, и показателями физического и психологического компонента КЖ (таблица 3.1.4).
Выраженность болевого синдрома в течение дня также коррелировала со всеми шкалами КЖ, причем наиболее тесные корреляционные связи отмечены со шкалой интенсивность боли (R= - 0,47,р 0,001). Аналогичный характер продемонстрировали корреляционные связи между глобальной оценкой общей активности заболевания пациентом и физическим компонентом КЖ (R = - 0,51, р 0,001), глобальной оценкой общей активности заболевания пациентом и показателями психологического здоровья (R = - 0,48, р 0,001).
На рисунке 3.1.1 представлены корреляционные связи между показателями КЖ по данным опросника SF-36 и СРП. Слабые, но статистически достоверные отрицательные корреляционные связи выявлены между СОЭ и такими шкалами КЖ как физическое функционирование (R = -0,20, р 0,05), интенсивность боли (R = - 0,28, р 0,01) и социальное функционирование (R = - 0,28, р 0,01). Аналогичный характер корреляционных связей установлен между другим маркером воспаления -СРП и показателями шкал опросника SF-36: со шкалой физическое функционирование (R= - 0,27, р 0,01), ролевое физическое функционирование (R= - 0,28, р 0,01), интенсивность боли (R= - 0,32, р 0,01), социальное функционирование (R= - 0,21, р 0,05).
С целью оценки влияния объективных показателей ограничения функциональной активности различных отделов позвоночника на КЖ пациентов АС были изучены корреляционные связи между показателями КЖ и данными объективного обследования, отражающего степень ограничения подвижности и формирования кифоза шейного отдела позвоночника (расстояние козелок — стена), ограничения подвижности грудного отдела позвоночника (экскурсия грудной клетки), поясничного отдела позвоночника (симптом Шобера, боковые наклоны в поясничном отделе позвоночника) и степень ограничения подвижности тазобедренных суставов (расстояние между лодыжками) (таблице 3.1.5).
Уровень алекситимии в зависимости от клинических особенностей анкилозирующего спондилита
Для оценки взаимосвязей между клиническими проявлениями АС и алекситимией был проведен корреляционный анализ между уровнем алекситимии по данным TAHI и особенностями течения АС (воспалительная активность, функциональное состояние пациентов, метрологический индекс BASMI, индекс поражения энтезисов MASES, наличие внепозвоночных проявлений — поражения тазобедренных суставов, уровнем лабораторной активности).
Результаты корреляционного анализа показали наличие статистически значимых корреляционных связей между уровнем активности BASDAI, показателем функциональной недостаточности BASFI, показателем нарушения подвижности позвоночника и тазобедренных суставов -метрологическим индексом BASMI, показателем поражения энтезисов MASES и уровнем алекситимии по ТАШ (р 0,05) (таблица 4.3.1). В то же время между возрастом начала болезни, продолжительностью заболевания и уровнем алекситимии по ТАШ достоверных корреляционных связей не установлено(р 0,05) (таблица 4.3.2).
Аналогичная тенденция отмечена при сопоставлении уровня алекситимии в подгруппах больных АС в зависимости от функциональных нарушений, обусловленных поражением позвоночника и периферических суставов (рисунок 4.3.2).
Статистически значимых различий в подгруппах больных АС с алекситимией и без алекситимии по анамнестическим данным о наследственности - не установлено (р 0,05) (таблица 4.3.5).
С целью изучения взаимосвязи уровня алекситимии по данным ТАШ и признаков воспалительной активности был проведен корреляционный анализ, который выявил наличие статистически значимой связи между алекситимией и маркерами воспаления - СОЭ и СРБ (R=0,34, р=0,001 и R=0,25, р=0,01 соответственно) (рисунок 4.3.1).
При сопоставлении удельного веса пациентов с алекситимией и без алекситимии в подгруппах больных АС с поражением и без поражения тазобедренных суставов статистически значимых отличий не выявлено (р 0,05)(таблица 4.3.6).
Результаты корреляционного анализа между уровнем алекситимии по ТАШ и болью как ночной, так и в течение дня (по ВАШ) представлены в таблице 4.3.7.
Полученные данные подтверждают существование статистически значимых корреляционных связей между уровнем боли и алекситимией в группе больных АС ( р 0,001).
Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили существование взаимосвязей между воспалительной активностью, функциональными ограничениями, интенсивностью болевых ощущений и уровнем алекситимии у больных АС.
Взаимосвязи уровня несогласия с лечением с алекситимией и качеством жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом
Результаты изучения корреляционных связей между уровнем несогласия с режимом лечения и показателями КЖ представлены в таблице 5.3.1. Выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между физическим компонентом КЖ и уровнем несогласия с режимом лечения (шкалы физическое функционирование R = - 0, 23, р=0, 04; интенсивность боли R = - 0, 25, р=0, 02) и психологическим компонентом КЖ (социальное функционирование R = - 0, 27, р=0, 01; психическое здоровье R = - 0, 24, р=0, 02).
Установленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что низкий уровень несогласия с лечением у больных АС ассоциирован с низким уровнем КЖ, причем страдает как физический, так и психологический его компоненты.
Корреляционный анализ между уровнем несогласия с режимом лечения и алекситимией выявил статистически значимую взаимосвязь между уровнем несогласия с режимом лечения и алекситимией (R=0,64, р 0,001) (рисунок 5.3.1).
На рисунке 5.3.2 представлены сравнительные данные уровня несогласия с режимом лечения в группе пациентов АС с алекситимией и без алекситимии, которые подтверждают более высокий уровень несогласия с режимом лечения у больных АС с алекситимией (р 0,001).
Клинический пример №1.
Пациент Ш., 47 лет (1963 г.р.). Впервые обратился в городской ревматологический центр г. Екатеринбурга 11.10.2010 с жалобами на боли в грудном и шейном отделе позвоночника воспалительного характера, утреннюю скованность в спине продолжительностью 2 часа, боли и припухание в правом коленном суставе.
Из анамнеза известно, что в возрасте 25 лет впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника воспалительного характера и асимметричный артрит правого голеностопного и левого коленного суставов. Лечился амбулаторно с диагнозом реактивный артрит. На фоне противовоспалительной терапии (НПВП) и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов суставной синдром купирован. Однако, сохранялся болевой синдром в позвоночнике, по поводу которого наблюдался у невропатолога с диагнозом остеохондроз. Диагноз анкилозирующего спондилита установлен впервые в возрасте 29 лет в ревматологическом отделении ГКБ№6. В дальнейшем регулярно у ревматолога не наблюдался, по поводу болевого синдрома эпизодически принимал НПВП. Ухудшение самочувствия в течение последних трех месяцев: усилились ночные боли в шейном и грудном отделе позвоночника, утренняя скованность до двух часов, стойкий болевой синдром и припухлость в правом коленом суставе.
Образование среднее (закончил среднюю школу), не женат, на момент обращения нигде не работает, инвалидности не имеет.
При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, периферические лимфоузлы не увеличены.
В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. PS=78 уд/мин. АД =125/75 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Костно-суставная система: сглажен поясничный лордоз позвоночника.
Позвоночные индексы:
Сгибание/разгибание в шейном отделе позвоночника - 20,боковые наклоны - 30, повороты головы - 40. Расстояние козелок - стена - 25 см.
Экскурсия грудной клетки - 2,5см.
Боковое сгибание позвоночника - 8см.
Модифицированный тест Шобера - 2 см.
Расстояние между лодыжками - 55см.
Правый коленный сустав припухший, с повышением локальной температуры над ним, болезненный при пальпации.
Пальпации энтезисов гребня правой подвздошной кости и большого вертела справа болезненна.
BASDAI= 6,3 балла
BASFI=5 баллов.
BASMI=6 баллов.
MASES=2
Лабораторные данные: СОЭ - 55мм/час. СРП - 48мг/мл; HLAB27+.
Ill Рентгенография крестцово — подвздошных сочленений двусторонний сакроилиит 4ст; умеренное сужение суставной щели тазобедренных суставов, мелкие остеофиты головки бедренных костей.
Рентгенография позвоночника - синдесмофиты ТЫ 1 - L2.
При ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов -обнаружено увеличение шеечно - капсулярного расстояния правого тазобедренного сустава до 8,5мм, левого тазобедренного сустава до 8мм.
Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с HLAB27+, поздняя стадия, акт - Зет (высокая), с внепозвоночными проявлениями (поражением периферических суставов - артрит правого коленного сустава, периферических энтезисов - энтезиты гребня правой подвздошной кости и большого вертела справа), тазобедренных суставов (Rg — 2 ст, активный - по данным УЗИ), ФН 2ст.
При тестировании по Торонтской алекситимической шкале набрал 86 баллов (что соответствует высокому уровню алекситимии), по опроснику «Отношение к лечению» - 31 балл (соответствует высокому уровню несогласия с режимом лечения).
Таким образом, у пациента, страдающего АС более 20 лет, при нерегулярном наблюдении ревматолога и отсутствии систематической терапии, на момент обращения в ревматологический центр отмечена высокая активность заболевания, сочетающаяся с высоким уровнем алекситимии и высокой степенью несогласия с режимом лечения.
