Введение к работе
Актуальность темы
Заболевания суставов являются распространенной патологией. Среди регистрируемых нозологических форм ревматических заболеваний в 2005г. в Роccийской Федерации показатель заболеваемости ювенильным артритом у детей составил 62,3 на 100 000, а среди подростков – 116,4 на 100 000, что превышает данный показатель в других странах (50 на 100 000). Реактивные артропатии у подростков встречаются в 1,2 раза, а ювенильный артрит – в 2,2 раза чаще, чем у детей. Эти болезни являются основной соматической причиной детской инвалидности в России. Только за последние пять лет число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями увеличилось на 24%. В структуре инвалидности по ревматическим болезням у детей доля ювенильного артрита составляет 58% (1,1 на 10 000) (Е.Л. Насонов, А.А. Баранов и др., 2007).
Современные экологические и социально-экономические условия жизни накладывают свой отпечаток на различные заболевания, в том числе на воспалительные заболевания суставов. В различных регионах страны заболеваемость сильно различается, нередко показывая географически-зональное распределение.
Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом. Изучению ЮА в течение последних десятилетий были посвящены труды многих отечественных и зарубежных ревматологов (E.J. Brewer, 1977; J.T. Cassidy, 1990; А.А. Яковлева, 1987; Л.В. Яковлева, 1995; Е.И. Алексеева, Е.И. Шахбазян, 1998; Н.Н. Кузьмина, И.М. Воронцов, 2002; Е.Ю. Логинова, О.М.Фоломеева, 2004; Е.И. Алексеева, 2007; С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, 2007).
Вопросы номенклатуры и нозологической диагностики ЮА не нашли еще своего окончательного и общепризнанного решения и являются предметом полемики в кругу детских ревматологов на протяжении последних десятилетий. До настоящего времени нет единого мнения даже для обозначения самого заболевания. В американской детской ревматологии используется термин «ЮРА», тогда как европейские клиницисты предпочитают термин «ЮХА», считая, что в ряде случаев детский артрит протекает по типу спондилоартропатий.
Русская ревматологическая школа допускает использование обоих названий, рассматривая последнее (ЮХА) как некий предварительный диагноз, требующий уточнения и окончательного нозологического определения в катамнезе.
В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) 1995 в самостоятельной рубрике – М08- введен термин «ювенильный артрит», определяемый, как «артрит у детей, начавшийся до 16-летнего возраста и длящийся более 3 месяцев». В качестве отдельных нозологических форм, имеющих собственные 4-хзначные шифры, представлены следующие заболевания: юношеский ревматоидный артрит, юношеский анкилозирующий спондилит, юношеский артрит с системным началом, юношеский полиартрит (серонегативный), пауциартикулярный юношеский артрит, другие артриты.
В 1997г. комитетом Международной Лиги Ассоциации Ревматологов (ILAR) был принят новый термин «ЮИА» и новые классификационные критерии болезни. ЮИА рассматривается теперь как термин-зонтик, определяющий болезнь, начавшуюся, главным образом, артритом, длящимся не менее 6 недель. Оба ранее употребляющихся термина «хронический» и «ревматоидный» были упразднены как определения. Эксперты условились: как только этиология какой-либо категории артритов станет ясной, он будет исключен из рубрики «ЮИА».
Традиционно диагноз ювенильных артритов выставляется на основании клинических проявлений суставного синдрома, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. В последнее время все шире внедряется метод ультразвукового исследования суставов, однако в педиатрической практике он используется не часто.
В последние годы обсуждается целый ряд лабораторных параметров (преимущественно иммунологических), играющих важную роль в распознавании болезни, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и к модифицированному цитруллинированному виментину (MCV). У детей данные, касающиеся частоты выявления этих антител, и их роль при ЮА изучены недостаточно и представлены в небольшом количестве зарубежных публикаций для АЦЦП, а для MCV практически отсутствуют (F. Fantini, 2001; T. Avcin, 2002; L.M. Jansen, 2003; D.M. Lee, 2003; M. Van Rossum, 2003; O. Kasapcopur, 2004; I. Vallbracht, 2004; J.M. Low, 2004; M. Boehme, 2005; J.S. Kwok, 2005; E.D. Ferucci, 2005; J. Brunner, 2006; C. Dejaco, 2006; V. Gerloni, 2007; H. Banq, 2007; H.M. Habib, 2008; G. Keskin, 2008; B. Li, 2008; B.J. Mistry, 2008; H. Poulsom, 2008; J.J. Luime, 2009; K. Raza, 2009; S.W. Syyersen, 2009; E. Wagner, 2009; Е.Н. Александрова, 2004; С.О. Салугина, 2009).
Интерес представляют и вопросы отдаленных исходов ЮА при длительном течении болезни. Публикации последних лет отражают некоторые параметры исхода ЮА при большом сроке заболевания, однако данные различных авторов противоречивы; отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, единичны (В.И. Пуринь, 1999; Е.Ю. Логинова, 2004; О.В. Семенова, 2005; M.Zak et al., 2000; N. Ruperto et al., 2001, 2004; K. Oen et al., 2002; A. Ravelli et al., 2003; S. Magni-Manzoni et al., 2008). Согласно имеющимся сведениям из отечественных и зарубежных источников, касающихся отдаленного прогноза, ЮА часто является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева, 2007; B.M. Ansell et al., 1976; V. Hanson et al., 1977; J. Dequeker, A. Mardjuadi, 1982; B. Flato, 2003). С другой стороны, есть мнения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова, 2004; R. Rennebohm, J.K. Correll, 1984; J.J. Calabro et al., 1989; A.L. Laaksonen, 1996; H.E. Foster et al., 2003).
В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, отягощающих жизнь самого больного, его семьи и общества в целом (А.И. Вялков и соавт., 2001). До настоящего времени не существует единых критериев и стандартных норм качества жизни у детей. По данным литературы, в России недостаточно исследований и публикаций по изучению качества жизни в педиатрической ревматологии, что обусловливает необходимость проведения дальнейших углубленных работ в данном направлении (О.В. Семенова, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, 2005).
В связи с частой нозологической неопределенностью первых месяцев или даже лет заболевания необходимо многолетнее наблюдение за больными ЮА, которое позволяет проследить эволюцию болезни, оценить влияние варианта начала, пола и возраста, а также других факторов риска на ее исход в плане формирования клинической и рентгенологической картины поражения опорно-двигательного аппарата, развития внесуставных проявлений, функционального состояния. Однако, взрослея, больные ЮА выходят из поля зрения педиатров, поэтому анализ отдаленных результатов и ретроспективная оценка эволюции болезни становится задачей ревматолога взрослой поликлиники.
Эти вопросы, имеющие важнейшее значение для диагностики и лечения ЮА, а также определения прогноза болезни в целом и в плане трудоспособности, изучены недостаточно. Их решение может явиться основой для создания единой терминологии и классификации хронических воспалительных артритов, дебютировавших в детском возрасте.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Цель работы – определить распространенность и особенности течения ювенильных артритов у подростков в современных условиях.
Задачи исследования
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Выявить распространенность ювенильных артритов среди подростков, сопоставить с данными по обращаемости в поликлинику, а также уточнить их структуру и факторы риска.
-
Ретроспективно проследить динамику проявлений артрита у подростков.
-
Оценить функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в зависимости от особенностей течения и клинических проявлений заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые проведено эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры ювенильных артритов. Установлено, что суставные жалобы встречаются значительно чаще, чем регистрируются заболевания.
Проведенное исследование показало большой удельный вес ОА в структуре патологии суставов среди лиц молодого возраста. Ювенильные артриты встретились в 16% случаев, РеА – в 21%.
Было показано, что при полном клиническом обследовании, принятом в ревматологии, включая артросонографию, артриты выявлялись чаще, чем диагностировались в педиатрической практике.
Использование определения АТ к MCV, как иммунологического маркера РА во взрослой ревматологии, показало низкую его диагностическую значимость (отсутствие) у детей и отсутствие параллелизма с РФ у взрослых.
Впервые отмечено, что в целом функциональные возможности и качество жизни лиц молодого возраста с патологией суставов страдают незначительно, что вероятно связано с небольшой частотой ЮРА, а также с тем, что в группе обследованных были преимущественно учащиеся, студенты и лица, чья профессиональная деятельность не связана с тяжелой физической нагрузкой.
Установлено, что степень выраженности НДСТ может рассматриваться как один из факторов риска патологии суставов и прогнозирования развития артрита.
Научно-практическое значение
Для раннего выявления патологии суставов у детей целесообразно использовать включение вопросов о состоянии опорно-двигательного аппарата (ОДА) в скрининг - анкеты при проведении ежегодной диспансеризации детского населения, а также особое внимание уделять лицам с выраженной степенью НДСТ.
Для диагностики и дифференциальной диагностики патологии ОДА необходимо шире использовать УЗИ суставов.
Необходимо включение специализированных опросников для определения функциональных возможностей и качества жизни в стандарты обследования больных ювенильными артритами.
Отсутствие точного диагноза и адекватной терапии способствует прогрессированию патологии суставов.
Положения выносимые на защиту
-
Распространенность суставных жалоб у подростков по данным анкетирования значительно превышает регистрируемую заболеваемость.
-
В структуре ювенильных артритов преобладают ОА, тогда как собственно артриты встречаются реже.
-
Динамическое наблюдение показывает склонность к прогрессированию при отсутствии полноценной терапии.
-
Функциональные возможности и качество жизни больных с ювенильными артритами в целом страдают незначительно, в большей степени снижаясь при РА.
Апробация работы и публикации
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики (2007г.), «Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области» (2008г., 2009г., 2010г.), на проблемной комиссии ОрГМА по ревматологии. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 99 отечественных и 144 иностранных источника.
Работа иллюстрирована 15 рисунками и содержит 74 таблицы, 3 выписки из истории болезни, 1 приложение.
