Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Критерии включения и исключения исследования 39
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинические методы исследования 40
2.2.2. Лабораторные методы исследования 42
2.2.3. Инструментальные методы исследования 42
2.2.4. Методы диагностики метаболического синдром 43
2.2.5. Методы оценки суммарного риска сердечно -сосудистых заболеваний 44
2.2.6. Критерии используемые для оценки эффективности терапии 45
2.2.7. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3.Клиническая характеристика больных 47
3.1. Общая характеристика основной группы 47
3.2. Клиническая характеристика основной группы в зависимости от параметров метаболического синдрома 54
3.3. Клиническая характеристика групп сравнения 58
Глава 4. Особенности течения подагры в зависимости от наличия метаболического синдрома 62
4.1. Клиническая характеристика подагры 62
4.2. Оценка метаболических нарушений при подагре 67
4.3. Исследование уровня мочевой кислоты 71
4.4. Исследование уровня вч-СРБ и его влияния на течение подагры 77
4.5. Корреляции основных показателей, характеризующих течение подагры 84
Глава 5. Кардиоваскулярныи риск у пациентов с подагрой 88
5.1. Факторы риска развития кардиоваскулярной патологии у больных подагрой 88
5.2. Зависимость суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний от особенностей течения подагры 96
Глава 6. Течение подагры и динамика суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний на фоне терапии 100
6.1. Течение подагры на фоне терапии Аллопуринолом и коррекции факторов риска 100
6.2. Влияние медикаментозной и не медикаментозной коррекции факторов риска на динамику риска сердечно -сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой 104
Обсуждение полученных данных 112
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Методы оценки суммарного риска сердечно -сосудистых заболеваний
- Клиническая характеристика основной группы в зависимости от параметров метаболического синдрома
- Исследование уровня вч-СРБ и его влияния на течение подагры
- Зависимость суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний от особенностей течения подагры
Введение к работе
Подагра — это метаболическое заболевание, в основе которого лежит хроническая гиперурикемия (ГУ), приводящая к микроскопическому и макроскопическому формированию тофусов. Данная патология проявляется воспалительным артритом в ответ на кристаллизацию моноурата натрия (МУН) в пределах суставов и/или окружающих мягких тканей, а также может манифестировать мочекислым уролитиазом. Помимо поражения суставов, подагра ассоциирована с более быстрым прогрессированием атеросклероза и как — следствие высоким риском развития сердечно — сосудистых заболевания [62, 135, 279].
Согласно современным эпидемиологическим данным, заболеваемость подагрой значительно возросла, что может быть связано с высокой распространенностью ГУ, в результате изменений диетических пристрастий, образа жизни, медицинского обслуживания [137,169, 188, 203, 245, 249, 251, 282, 283].
С другой стороны, большой интерес представляет изучение связи подагры с такой патологией как артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность, метаболический синдром [19, 20, 121, 131, 218, 269, 280].
Накоплены многочисленные данные о высокой распространенности коморбидной патологии среди больных подагрическим артритом, в частности показана высокая заболеваемость артериальной гипертензией (20%-40%), ишемической болезнью сердца (60%), инсультом, атеросклеротическим поражением сонных артерий, сосудистой деменцией [8, 14, 25, 37, 103, 106, 137, 152, 182, 193, 205, 260, 272].
Однако, до сих пор остается спорным вопрос о роли ГУ в формировании данной патологии у пациентов с подагрой. Так, неоспоримы данные о вкладе гипертензии и почечной недостаточности в течение подагрического артрита. При этом, ГУ, согласно ряду исследований может самостоятельно влиять на патогенез сопутствующих состояний [125, 207, 208,211,212].
Ключевым моментом в понимании данной взаимосвязи стало осознание подагры как метаболического заболевания, при котором развивается синдром инсулинорезистентности (ИР) и как следствие — метаболический синдром (МС). Практически все компоненты МС, а именно абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обмена с высокой частотой выявляются при подагре [137, 186,198]. При этом, среди больных подагрой описана высокая распространенность МС (> 60%), а синдром ИР практически на 35% чаще выявляется в данной группе пациентов. Интересно, что в ряде исследований показана тесная взаимосвязь ИР и ГУ, описаны механизмы, по средствам которых гиперинсулинемия и ИР могут увеличивать сывороточную концентрацию уратов. С другой стороны описаны механизмы, через которые ГУ как при наличии подагры, так и без неё может потенцировать артериальную гипертензию, повышение триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) [24, 57, 248, 266].
Наконец, в последнее десятилетие активно изучается вклад субклинического воспаления («low grade»), развивающегося при подагре, и отдельных воспалительных цитокинов в патогенез ИР и МС, а следовательно, их влияние на суммарный риск сердечно - сосудистой патологии у данной группы больных. Так, в ряде эпидемиологических и оригинальных исследований была продемонстрирована роль высокочувствительного С - реактивного белка (вч - СРБ), интерлейкина - 6 (ИЛ-6), интерлейкина - 1В (ИЛ-IB), фактора некроза опухоли - а (ФНО - а) в развитии синдрома ИР и увеличении риска ССЗ за счет ускорения процессов атерогенеза у пациентов с ГУ и латентным воспалением [23, 32, 33, 34, 35, 52, 61, 77, 84, 156, 176, 191, 192, 233, 281].
Суммируя вышеизложенные факты, можно говорить о «порочном круге», приводящем к росту сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой и метаболическим синдромом, что кажется весьма актуальным в свете высокой распространенности данных заболеваний среди причин смерти. Модели оценки ближайшего риска смерти от ССЗ и первичной заболеваемости разработаны достаточно давно, однако, возможность применения этих шкал для пациентов с подагрой практически не изучена.
Кроме того, нельзя пренебрегать и тем фактом, что «порочный круг» между ИР, отдельными метаболическими нарушениями и активностью медиаторов воспаления у пациентов с подагрой в сочетании с МС не может не оказывать влияния на характер суставного синдрома и тяжесть течения заболевания. Исследования, связанные с изучением роли синдрома ИР и МС в течении суставного синдрома при подагре, весьма не многочисленны. Так, в одном исследовании показана роль АГ и ожирения в более раннем дебюте подагры и оценен вклад ИР в тяжесть суставного синдрома у больных подагрой [9, 11, 26, 28, 29, 30, 31, 53]. В другом небольшом исследовании показана корреляцилнная связь между уровнем вч - СРБ и значением суммарного риска ССЗ с тяжестью течения подагры [23, 32, 33, 34]. На мой взгляд, дальнейшее изучение этой проблемы является крайне актуальным, особенно в свете новых данных о возможностях терапии подагры.
В последнее время акцент в терапии подагры делается на коррекцию факторов, способных провоцировать ГУ, а также на раннее выявление и коррекцию метаболических нарушений [126, 157, 160, 189, 195, 219, 220, 246]. В свете ряда новых данных о способности ингибиторов ксантиноксидазы блокировать оксидативный стресс, тем самым замедляя прогрессирование эндотелиальной дисфункции, снижая артериальное давление и как следствие - уменьшая риск развития сердечно - сосудистых заболеваний. Спорным является вопрос о применении аллопуринола не только с целью коррекции ГУ, но и с антиоксидантной целью [153].
При этом, достаточно активно обсуждается применение аллопуринола у пациентов с бессимптомной ГУ [88, 96, 100, 133, 178, 210].
Исходя из описанных выше данных, изучение связи подагры с метаболическим синдромом и отдельными его компонентами, определение риска ССЗ и выявление наиболее адекватных методов его оценки в данной группе больных, кроме того анализ вклада коморбидной патологии в характер суставного синдрома и изучение роли комплексной терапии в адекватности контроля заболевания в целом, является очень актуальным.
Цель исследования
Изучить особенности течения подагры в сочетании с метаболическим синдромом и оценить влияние комплексного терапевтического подхода на течение суставного синдрома и динамику риска сердечно - сосудистых заболеваний.
Задачи работы
Изучить основные параметры течения подагры в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Определить концентрацию мочевой кислоты и высокочувствительного С - реактивного белка у пациентов с подагрой и изучить их влияние на течение заболевания в зависимости от сочетания с метаболическим синдромом.
Исследовать роль высокочувствительного С - реактивного белка в формировании клинических признаков метаболического синдрома при подагре.
Оценить основные параметры метаболического синдрома у больных подагрой и их связь с сывороточными концентрациями мочевой кислоты и высокочувствительным С - реактивным белком.
Рассчитать суммарный риск сердечно - сосудистых заболеваний по шкалам SCORE и PROCAM для пациентов с подагрой и выявить наиболее адекватную модель оценки риска кардиоваскулярных заболеваний при подагре в сочетании с метаболическим синдромом.
Проанализировать течение суставного синдрома на фоне комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии подагры.
Оценить динамику основных клинических и лабораторных параметров метаболического синдрома на фоне терапии аллопуринолом у больных подагрой.
Научная новизна работы
Выявлены клинические и лабораторные особенности течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом. Продемонстрирована связь основных параметров метаболического синдрома и тяжести артрита при наличии коморбидной патологии у пациентов с подагрой. Выявлена связь концентраций высокочувствительного С - реактивного белка и мочевой кислоты с тяжестью течения подагры при её сочетании с метаболическим синдромом и выраженностью параметров метаболического синдрома. Выявлена наиболее подходящая модель расчета риска сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом. Изучена роль комплексного подхода к терапии, в снижении общего риска кардиоваскулярных заболеваний и уменьшении тяжести суставного синдрома для больных подагрическим артритом вне зависимости от наличия метаболического синдрома. Оценено влияние эффективной гипоурикемическои терапии аллопуринолом на динамику основных показателей метаболического синдрома и снижение риска сердечно -сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой.
Практическая ценность работы
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активной оценки параметров метаболического синдрома у пациентов с подагрой, обязательного определения уровня высокочувствительного С - реактивного белка и расчета суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний по шкале PROCAM, что позволит выработать комплексный и индивидуальный подход к терапии подагры с целью улучшения качества и продолжительности жизни больного. Достоверное снижение риска сердечно - сосудистых заболеваний по шкале PROCAM и показателей высокочувствительного С -реактивного белка на фоне достижения целевых значений сывороточной концентрации мочевой кислоты, позволяет считать обязательным назначение аллопуринола в дозах достаточных для адекватного снижения уровня мочевой кислоты пациентам с хронической подагрой в сочетании с метаболическим синдромом.
Положения, выносимые на защиту
Наличие метаболического синдрома у больных подагрой предрасполагает к более раннему дебюту заболевания, утяжеляет течение суставного синдрома за счет увеличения частоты и длительности обострений.
С целью комплексного анализа течения заболевания, кроме оценки параметров суставного синдрома и сывороточной концентрации мочевой кислоты, целесообразно определять высокочувствительный С - реактивный белок, клинико - лабораторные признаки метаболического синдрома и рассчитывать суммарный риск сердечно - сосудистых заболеваний у пациентов с подагрой.
Основой адекватного контроля над заболеванием является мультидисциплинарность терапевтического подхода: контроль уровня мочевой кислоты и коррекция факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний как медикаментозными, так и немедикаментозными методами.
Вклад автора в проведенное исследование
Проведен отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Выполнена обработка полученного материала, его систематизация, статистический анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, собственных исследований, представленных в 4 главах, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 283 научные работы, из них 85 отечественных и 198 иностранных. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками.
Внедрение результатов работы
Материалы исследования внедрены в клиническую практику ревматологического отделения ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (Петрозаводск, Республика Карелия), кроме того — в учебный процесс, при проведении практических занятий по ревматологии и кардиологии со студентами 5-6 курсов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, а также с врачами, проходящими специализацию по программе повышения квалификации на кафедре госпитальной терапии.
Апробация работы
Материалы работы нашли отражение в центральной медицинской печати, тезисах всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009), V съезда ревматологов России (Москва, 2009), IX Северо-Западной научно- практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2009), X Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии «Актуальные проблемы ревматологии» (Санкт-Петербург, 2010), ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010), научно-практической конференции «225 лет Больнице Скорой Медицинской Помощи» (Петрозаводск, 2010). Результаты доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, медицинского факультета ГОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», а также сотрудников ГУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» (Республика Карелия, Петрозаводск).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Методы оценки суммарного риска сердечно -сосудистых заболеваний
Суммарный риск сердечно - сосудистых заболеваний рассчитывался по шкалам SCORE и PROCAM. При подсчете риска по шкале SCORE оценивались возраст, пол пациентов, курение, уровень систолического артериального давления (САД) и общего холестерина. Высокому риску соответствовало значение по SCORE более 10%. Оценка риска по программе PROCAM проводилась с учетом возраста и пола пациентов, курения, уровня систолического артериального давления, наличия сахарного диабета (СД), наследственного анамнеза ранних сердечно — сосудистых заболеваний, а также уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Высокому риску соответствовали значения более 20%. 1. Эффективность лечения оценивалась по уменьшению частоты и длительности атак подагрического артрита за последний год, уменьшению общего числа и диаметра подкожных тофусов. 2. Уменьшению уровня мочевой кислоты, холестерина ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина. 3. По улучшению показателей - общая оценка тяжести болезни по ВАШ пациентом, острофазовые показатели (СОЭ, вч-СРБ, фибриноген). Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием Microsoft Office Excel 2007 и пакета статистических программ Statistica 6.0. Проведению статистического анализа предшествовала проверка количественных признаков на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных признаков определялись средние величины и стандартное отклонение (M±s, где М — среднее арифметическое, s - стандартное отклонение), для признаков, распределенных отлично от нормального, приведена медиана и интерквартильный размах (A (L - Н), где А — медиана, L - нижний квартиль, Н — верхний квартиль).
Статистический анализ проводился непараметрическими методами - сравнение методами ANOVA Краскела-Уоллиса (для 3 и более независимых групп), Манна - Уитни (для 2 независимых групп), Вилкоксона (для 2 зависимых групп) и анализ корреляции методом Спирмена и параметрическим методом с помощью t- критерия Стьюдента для 2 независимых групп. Достоверность различий между группами обозначена в таблицах знаком « » при р 0,05, « » при р 0,01 и « » при р 0,001 [71]. Работа проводилась под руководством профессора кафедры госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета, доктора медицинских наук Марусенко И.М. Для решения поставленных целей и задач в ходе исследования было обследовано 119 больных. В основную группу было включено 56 пациентов с первичной подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S. Walles [274] в сочетании с метаболическим синдромом, выявляемым исходя из критериев Международной федерации диабета [72]. Группы сравнения составили 33 больных подагрой без метаболического синдрома и 30 пациентов с метаболическим синдромом не страдающих подагрой или иммуновоспалительными заболеваниями. В основной группе преобладали мужчины: 46 (82,00%) мужчин, 10 (18,00%) женщин. Возраст больных колебался от 21 до 74 лет, средний возраст составил 53,28 ± 10,86 года. Возраст дебюта подагры варьировал от 20 до 69 лет, в среднем 47,51± 11,03 лет. У подавляющего большинства пациентов 33 (58,90%) подагрический артрит манифестировал в возрасте до 50 лет. Необходимо отметить, что у 43 (76,78%) больных подагрический артрит манифестировал типичным поражением 1 ПФС стопы, а у 3 (5,35%) пациентов подагрический артрит дебютировал менее типичным поражением суставов кистей. Медиана длительности заболевания на момент обращения составила 5,74 (2,0-8,5) лет, с колебаниями от 4 месяцев до 17 лет. 27 (48,21%) пациентов обратились в клинику в первые 5 лет болезни. Общие демографические показатели по основной группе представлены в таблице 2. Все пациенты основной группы осматривались в межприступный период подагры. У 26 (46,40%) пациентов диагностирована тофусная подагра, 30 (53,60%) больных страдали бестофусной формой заболевания. Частота рецидивов артрита за последний год болезни составила 3,0 (2,0-5,0) от одного до 12 обострений, при этом у 25 (44,64%) пациентов констатировано более 3 обострений за год, а у 4 (7,14%) больных подагрический артрит рецидивировал ежемесячно. Длительность последнего обострения составила 7,0 (2,0-21,0) недель.
Клиническая характеристика основной группы в зависимости от параметров метаболического синдрома
У всех пациентов основной группы был диагностирован метаболический синдром на основании критериев Международной федерации диабета. В качестве основного критерия, принималась окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин. Медиана ОТ среди мужчин составила 98 см (95,0-102,0) с максимумом 130 см, среди женщин -88 см (86,0-90,0), с максимумом 97 см. Абдоминальный тип ожирения был диагностирован у 38 (67,85%) пациентов с ожирением и у 18 (32,15%) пациентов с избытком массы тела. Среди остальных критериев МС у всех пациентов была выявлена артериальная гипертензия. Гипертриглицеридемия была констатирована у 38 (82,6%) мужчин и 6 (60%) женщин, при этом наиболее часто данное нарушение выявлялось в возрастной группе 50 — 59 лет — 20 (35,71%) пациентов. Нарушение углеводного обмена отмечено у 26 (46,42%) больных, при этом в подавляющем большинстве случаев 18 (32,14%) среди пациентов старшей возрастной группы (старше 50 лет). Демографические показатели основной группы в зависимости от параметров МС представлены в таблице 8.
Гипергликемия и гипертриглицеридемия чаще выявлялись в группе пациентов с хронической тофусной подагрой: 14 (53,84%) и 22 (84,61%) больных соответственно. Нарушение липидного обмена в виде снижения уровня ХС ЛПВП преимущественно отмечено у пациентов с хроническим течением подагры — 16 (61,53%). Клиническая характеристика больных подагрой в зависимости от параметров МС представлена в таблице 9.
У пациентов с большим числом пораженных суставов чаще выявлялась гипергликемия - 15 (50%), гипертриглицеридемия — 25 (83,33%), снижение ХС ЛПВП - 17 (56,66%). Гипергликемия и гипертриглицеридемия также чаще выявлялись у пациентов с большей частотой и длительностью обострений.
Всем пациентам после первичного осмотра рекомендовались гипопуриновая диета, отказ от употребления алкоголя, снижение массы тела. В ряде случаев проводилась коррекция сопутствующей терапии, при необходимости назначались и корректировались дозы гиполипидемических средств. Аллопуринол назначался всем пациентам при наличии показаний, кроме того, корректировалась доза препарата у больных, уже получающих терапию. Характер терапии больных основной группы при обследовании в контрольные сроки представлен в таблице 10.
С целью оценки эффективности терапии у 44 (78,57%) больных исследованы в динамике через 12 месяцев основные лабораторные показатели, параметры метаболического синдрома, клинические характеристики суставного синдрома. Для обследования больные вызывались на амбулаторный прием в ревматологическое отделение ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова». В таблице 11 представлен процент явки пациентов для повторного исследования в контрольные сроки в зависимости от клинической характеристики подагры.
В первую группу сравнения вошло 33 больных подагрой без МС, среди них 5 (15,00%) женщин и 28 (85,00%) мужчин в возрасте от 34 до 83 лет, средний возраст — 64,27 ± 11,96 лет. У 17 (51,51%) пациентов была диагностирована хроническая подагра, 15 (45,45%) человек страдали тофусной подагрой, с количеством тофусов от 1 до 10, (медиана 2 [2,0 — 5,0]). Возраст дебюта заболевания варьировал от 33 до 77 лет, в среднем 56,48 ± 11,33 года, в подавляющем большинстве случаев — 22 (63,63%) подагрический артрит манифестировал поражением I ПФС одной из стоп. На момент первичного осмотра медиана длительности подагры составила 10,0 (2,0-12,0) лет от 6 месяцев до 33 лет. Частота рецидивов артрита за последний год колебалась от 1 до 12, в среднем 2,0 (1,0-3,0), с длительностью обострений от 2 до 20 дней - 5,0(3,0 - 7,0).
Общее количество пораженных суставов у пациентов группы сравнения существенно не отличалось от такового для пациентов основной группы, медиана составила 6,0 (3,0 — 7,0) от 1 до 24 суставов. Клиническая характеристика группы сравнения представлены в таблице 12. Нефролитиаз по данным УЗИ был выявлен у 12 (36,36%) пациентов, в 14 (42,42%) случаях диагностирована ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле MDRD от 39,0 до 59,0 мл/мин/1,73м в среднем 48,57 ± 6,38 мл/мин/1,73м .
Исследование уровня вч-СРБ и его влияния на течение подагры
Сывороточный уровень вч-СРБ у пациентов основной группы варьировал от 0,12 до 37,4 (медиана 2,98 [1,45 — 5,85]) мг/л. Показатели вч -СРБ в зависимости от наличия МС представлены в таблице 21. У больных основной группы уровень вч-СРБ был достоверно выше чем в группах сравнения (р 0,001 - для пациентов с подагрой и р 0,01 - для изолированного МС). При этом достоверных различий в уровне вч-СРБ между двумя группами сравнения получено не было (р=0,22), что послужило поводом для более детальной оценки уровня вч-СРБ в зависимости от отдельных показателей МС и основных характеристик течения подагры.
Для оценки влияния вч-СРБ на характер метаболических нарушений сравнивались показатели основной группы и группы МС без подагры, для выявления влияния вч-СРБ на течение подагры сравнивались показатели больных подагрическим артритом. Распределение вч-СРБ у пациентов с подагрой было ненормальным и колебалось в пределах от 0,12 до 38,4 (медиана 2,3 [1,0 - 4,11]) мг/л, большинство пациентов - 56 (63,00 %) имели уровень вч-СРБ менее 3,0 мг/л. Учитывая особенности распределения признака, деление пациентов на группы проводилось по квартильному размаху вч-СРБ. Первую группу составили 56 (63,00 %) пациентов с уровнем вч-СРБ менее 3,0 мг/л, во вторую группу вошло 33 (37,00 %) больных с концентрацией вч-СРБ более 3,0 мг/л. Основные демографические показатели в зависимости от уровня вч-СРБ представлены в таблице 22. Статистически значимых различий в концентрации вч-СРБ в зависимости от пола выявлено не было, однако, возраст пациентов в группе с более высокими показателями вч-СРБ был достоверно ниже (р 0,001), что может быть обусловлено тем фактом, что в данную группу в основном вошли пациенты с МС. Возраст дебюта подагры у пациентов с уровнем вч-СРБ более 3,0 мг/л был несколько ниже, чем у пациентов с уровнем вч-СРБ менее 3,0 мг/л (р=0,06). Основные параметры течения подагры в зависимости от уровня вч-СРБ представлены в таблице 23.
В группе с более высокими показателями вч-СРБ отмечено большее количество обострений за год (р 0,05) Статистически значимых отличий по другим показателям выявлено не было, что может быть обусловлено малым размером выборки. Однако, общий стаж заболевания у пациентов с вч-СРБ более 3,0 мг/л был несколько ниже, при этом заболевание характеризовалось большей частотой обострений при сходной длительности последнего обострения. Распределение пациентов в зависимости от течения подагры произошло следующим образом: в обеих группах преобладали пациенты с хроническим течением подагры, однако, у пациентов с большим уровнем вч-СРБ реже выявлялись тофусные формы: 15 (45,45 %) в сравнении с 27 (48,21 %) пациентами. Течение подагры в зависимости от уровня вч-СРБ представлено в таблице 24. Уровень вч-СРБ увеличивается при хроническом течении подагры, формировании тофусов и способствует увеличению частоты обострений за год. У пациентов без метаболического синдрома уровень вч-СРБ тем выше, чем больше длительность заболевания, в то время как при метаболическом синдроме показатели вч-СРБ не зависят от длительности заболевания. У пациентов с метаболическим синдромом уровень вч-СРБ был достоверно выше, чем в группе без МС (р 0,01) независимо от наличия подагры и варьировал от 0,12 до 37,4 (медиана 2,25 [1,25 — 4,17]) мг/л. Было высказано предположение о влиянии метаболических нарушений на данный показатель, однако, стоит упомянуть и тот факт, что в основной группе показатель вч-СРБ был достоверно выше, чем в группе МС без подагры. Остается нерешенным вопрос о том, что же в большей степени влияет на уровень вч-СРБ: хроническое воспаление, развивающееся при подагре, или метаболические нарушения при МС. С целью решения данного вопроса был проведен сравнительный анализ уровня вч-СРБ в зависимости от метаболических нарушений у пациентов основной группы и группы МС без подагры. Основные метаболические нарушения в зависимости от уровня вч-СРБ представлены в таблице 25. С учетом особенностей распределения признака деление больных на группы проводилось по медиане вч-СРБ на 2 равные группы с уровнем вч-СРБ более и менее 2, 25 мг/л. В группе с более высокими показателями вч-СРБ преобладали больные с подагрой - 35(81,39%).
Достоверных различий в значениях основных показателей метаболических нарушений при различных показателях вч-СРБ у пациентов в зависимости от наличия подагры выявлено не было. У пациентов с вч-СРБ более 2,25 мг/л уровень ХС ЛПВП был достоверно ниже (р 0,05), а показатели САД и сывороточной концентрации МК достоверно выше (р 0,01) и (р 0,001) соответственно у пациентов с подагрой. Таким образом, наличие подагры в основном не оказывает статистически значимого влияния на основные метаболические нарушения. Среди дополнительных критериев метаболического синдрома в обеих сравниваемых группах преобладали артериальная гипертензия и повышение ХС ЛПНП. В группе с более высоким уровнем вч-СРБ относительно чаще выявлялись гипертриглицеридемия — у 38(88,37%) пациентов и снижение ХС ЛПВП — у 23(53,48%) обследованных. Распределение дополнительных признаков МС в зависимости от уровня вч-СРБ представлено в таблице 26.
Зависимость суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний от особенностей течения подагры
В предыдущей главе данного исследования выявлена взаимосвязь некоторых характеристик течения подагры с показателями липидного спектра, уровнем МК и вч-СРБ.
Очевидно возможное влияние течения подагры на выраженность и количество отдельных факторов риска, входящих в оценочные шкалы SCORE и PROCAM. При анализе значений рисков по оценочным шкалам в зависимости от варианта течения подагры достоверных корреляций получено не было. Значения рисков представлены в таблице 36.
Однако, необходимо отметить, что в группе с рецидивирующим течением подагры без формирования тофусов риски по шкалам SCORE и PROCAM были наименьшими.
Анализ корреляций основных клинических характеристик подагры и суммарного риска ССЗ по шкалам SCORE и PROCAM представлен в таблицах 37 и 38. При этом, необходимо отметить, что достоверных корреляций значения SCORE с клиническими проявлениями подагры получено не было.
При оценке связи значений риска ССЗ по шкале PROCAM и проявлений подагры получена сильная прямая связь с возрастом дебюта и общим стажем заболевания, графики рассеяния данных показателей представлены на рисунках 14. и 15. Так, вариант течения подагры не оказывает достоверного влияния на суммарный риск ССЗ по оценочным шкалам. Риск сердечно — сосудистых заболеваний возрастает с увеличением длительности заболевания и возрастом дебюта.
Учитывая тот факт, что достоверные корреляции основных клинических проявлений подагры получены только со шкалой PROCAM, данную модель можно рассматривать как более подходящую для оценки суммарного риска ССЗ у пациентов с подагрой.
Одной из целей терапии подагры является коррекция гиперурикемии, при этом эффективным считается снижение уровня МК 360 ммоль/л, приводящее к уменьшению частоты и длительности обострений и возможному регрессу тофусов. В рамках данного исследования после первичного осмотра всем больным назначалась или корректировалась терапия аллопуринолом, доза подбиралась индивидуально исходя из СКФ.
Для оценки течения подагры в сочетании с МС на фоне терапии, было обследовано 44 (78,57%) пациента основной группы через 12 месяцев. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании динамики частоты и длительности обострений за год, уровня МК и вч-СРБ, а также основных параметров МС. На основании достигнутых значений МК все больные были разделены на 2 группы: в группу «контроль уровня МК» вошли пациенты, получающие аллопуринол, с сывороточной концентрацией МК менее 360 ммоль/л, в группу «нет контроля уровня МК» - больные с нецелевыми значениями МК или без терапии аллопуринолом. Распределение пациентов по группам представлено на рисунке 16.
Среди пациентов, осмотренных в контрольные сроки 42 (95,00 %) — принимали аллопуринол, при этом целевые значения МК ( 360 ммоль/л) были достигнуты только у 20 (36,00 %) больных, у 22 (50,00 %) больных значения МК были не целевыми, 2 (5,00%) обследованных не принимали аллопуринол. Динамика клинико-лабораторных показателей подагры на фоне терапии аллопуринолом через 12 месяцев представлена в таблице 39. В обеих группах отмечено достоверное снижение частоты и длительности обострений, а так же уровней мочевой кислоты и вч-СРБ (р 0,001).
Общее количество тофусов у пациентов обеих групп не изменилось. При сравнении исходных данных у пациентов показатели частоты и длительности обострений, общего количества тофусов и уровни вч-СРБ достоверно не отличались, однако, в группе «нет контроля уровня МК» сывороточная концентрация МК была исходно выше, чем в группе сравнения (р 0,05). Достоверных отличий в дозе аллопуринола в обеих группах не было, в среднем пациенты получали препарат в дозе 250 мг в сутки.
На фоне снижения МК до целевых значений в группе «контроль уровня МК» частота обострений за 12 месяцев достоверно снизилась по сравнению с данными параметрами для пациентов, не достигших целевых значений МК (р 0,01). Сходная закономерность прослеживалась и для длительности последнего обострения (р 0,01). Снижение вч-СРБ также было более значимым у пациентов с сывороточной концентрацией МК менее 360 мкмоль/л.
Учитывая тот факт, что исходно показатели течения подагры у пациентов обеих групп были сопоставимы, за исключением значения МК, основной вклад в формирование клинических различий между сравниваемыми группами внесло недостаточное титрование дозы аллопуринола у больных с отсутствием контроля, что, наиболее вероятно, было вызвано более низкой приверженностью к терапии.
Кроме назначения аллопуринола, пациентам обеих групп была рекомендована коррекция основных факторов риска. Приверженность пациентов к коррекции модифицируемых факторов, влияющих на выраженность гиперурикемии, в зависимости от достижения целевых значений МК представлена в таблице 40. Достоверных отличий получено не было. Однако, в группе больных, не достигших целевых показателей МК, в меньшем проценте случаев удалось достичь снижения массы тела, а все пациенты этой группы продолжали курить.
