Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Этиология и патогенез метаболического синдрома 11
1.2. Основные принципы профилактики и лечения метаболического синдрома 28
1.3. Особенности обмена веществ у женщин с метаболическим синдромом во время беременности 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика пациентов 44
2.2 Методы исследования 46
2.2.1. Скрининг пациентов 46
2.2.2. Тест толерантности к глюкозе 47
2.2.3. Исследование микроальбуминурии 48
2.2.4. Проба с реактивной гиперемией 48
2.2.5. Эхокардиографическое исследование 49
2.2.6. Методы статистической обработки 50
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Клинико-лабораторная характеристика беременных с метаболическим синдромом 52
3.1.1. Характеристика артериального давления в обследованных группах 54
3.1-2. Динамика показателей липидного обмена 55
3.1.3.Характеристика состояния углеводного обмена 59
3.1-4. Оценка уровня мочевой кислоты в крови в обследованных группах 64
3.1.5. Динамика уровня С-реактивного белка 65
3.1.6. Оценка микроальбумшгурии в обследованных группах 66
3.2. Оценка пробы с реактивной гиперемией в обследованных группах 71
3.3. Результаты эхокардиографического исследования 75
3.4. Особснности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом 77
3.5. Динамика артериального давления, биохимических показателей крови и микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом до беременности, во время беременности и через 6 месяцев после родов 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Основные принципы профилактики и лечения метаболического синдрома
- Оценка пробы с реактивной гиперемией в обследованных группах
- Особснности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом
- Динамика артериального давления, биохимических показателей крови и микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом до беременности, во время беременности и через 6 месяцев после родов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы резко возрос интерес к метаболическому синдрому (МС) со стороны различных специалистов - эндокринологов, кардиологов, акушеров-гинекологов.
Особое внимание к данному синдрому обусловлено его высокой распространённостью в общей популяции, от 14 до 24%, причём число лиц из группы риска непрерывно увеличивается (Zimmet Р., 2007).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) следующим образом оценили ситуацию: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической катастрофой для развивающихся стран. Распространённость МС в два раза превышает распространённость сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%» (Zimmet Р., 2007).
Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов с метаболическим синдромом находятся в активном трудоспособном возрасте, наиболее продуктивном и значимом для общества. Так, по данным различных авторов, среди лиц старше 30 лет распространенность МС составляет 10-30%. Кроме того, за последние два десятилетия частота изучаемого синдрома у подростков и молодёжи демонстрирует устойчивый рост (Zimmet Р., 2007).
У женщин МС встречается в 2,4 раза чаще, чем у мужчин (Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В., 2005), и может достигать 35% (Кулаков В.И., 2002; Dekker J.M., Girman С, Rhodes Т. et al, 2005).
Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидного и углеводного обмена могут оказывать отрицательное влияние на течение беременности у женщин с метаболическим синдромом (Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В., 2005).
Ведение беременности и родов у женщин с метаболическим синдромом до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем акушерства. Это связано, в первую очередь, с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких осложнений беременности, как гестоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности, послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность (Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова 3.3., 2001; Шехтман М.М., 2005).
При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности большое значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как предиктора развития гестоза и плацентарной недостаточности (Chambers J.C., Fusi L., Malik I.S.etal.,2001).
Таким образом, беременные с метаболическим синдромом изначально формируют группу риска по невынашиванию, гестозу, развитию гестационного диабета, аномалиям родовой деятельности и репродуктивным потерям.
Цель исследования
Изучить особенности проявления метаболического синдрома у женщин на разных сроках беременности.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости компонентов метаболического синдрома у беременных женщин с метаболическим синдромом.
Изучить состояние липидного обмена у женщин с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Изучить состояние углеводного обмена у женщин с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Оценить состояние пуринового обмена по уровню мочевой кислоты у женщин с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Оценить функцию эндотелия по пробе с реактивной гиперемией у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Оценить уровень микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Изучить параметры эхокардиограммы у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации.
Исследовать осложнения течения беременности у женщин с метаболии-ческим синдромом.
Научная новизна. Впервые изучена структура и степень выраженности компонентов метаболического синдрома у женщин во время беременности.
Проведена сравнительная оценка функции эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией и определения уровня микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом на разных сроках гестации. Выявлено, что микроальбуминурия является ранним маркером эндотелиальной дисфункции и предиктором развития осложнений беременности у женщин с метаболическим синдромом.
Практическая значимость работы. Сформирован алгоритм обследования женщин с метаболическим синдромом с 10 недель беременности, позволяющий определить риск развития гестационных осложнений. В него входят: определение уровня триглицеридов, микроальбуминурии и проведение пробы толерантности к глюкозе. Определение уровня микроальбуминурии является простым, безопасным и недорогостоящим методом косвенной оценки функции эндотелия у беременных с метаболическим синдромом. Выявление дисфункции эндотелия на ранних сроках гестации позволит проводить профилактику таких осложнений беременности, как гестационный диабет, угроза прерывания, токсикоз первой половины беременности и гестоз.
Основные положения, выносимые на защиту:
У беременных с метаболическим синдромом наблюдается прогрессирующее ухудшение параметров липидного и углеводного обмена к III триместру в виде гипертриглицеридемии, нарушения толерантности к глюкозе и гестационного диабета.
Микроальбуминурия выявлялась у женщин с метаболическим синдромом с 10 недель беременности и прогрессировала по мере увеличения срока гестации. У беременных без метаболического синдрома микроальбуминурии отмечено не было.
Осложнения течения беременности (гестационный диабет, угроза прерывания, токсикоз первой половины беременности и гестоз) были выявлены у 83% женщин с метаболическим синдромом. Наиболее частым осложнением беременности являлся гестоз, преимущественно средней степени тяжести (в 36,8% случаев), развитие которого наблюдалось у 70,7% женщин.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 137 пациентов. Проводилось исследование сосудодвигательной функции эндотелия на плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией по методике Celermajer и соавт. (1997). Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008; 2009 гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный Университет» (2007; 2011 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 115 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 16 рисунками. Библиографический список литературы содержит 185 источников, из которых 66 отечественных и 119 зарубежных.
Основные принципы профилактики и лечения метаболического синдрома
Профилактика и лечение должна включать меры, направленные на повышение чувствительности тканей к инсулину: нормализацию питания с уменьшением доли жира в пище, более активные двигательные режимы и комплекс воздействий, направленных на снижение избыточной массы тела. Действительно, в большом количестве исследований установлено, что снижение массы тела ведет к нормализации артериального давления у гипертоников и к снижению частоты приступов стенокардии у больных с ИБС, а также к улучшению контроля уровня гликемии у больных с ИНСД (Гинзбург М.М.,КозупицаГ.С, 1997).
Необходимо учитывать, что гиперинсулинизм и инсулинорезистент-ность могут развиваться и у лиц, имеющих нормальный вес. Обычно это происходит на фоне гиподинамии или при чрезмерном потреблении жиров, особенно животных, при абдоминальном распределении жира, а также в преклонном возрасте. При этом может наблюдаться весь спектр осложнений, характерных для ожирения. Некоторые исследователи определяют метаболизм, наблюдаемый у таких больных, как метаболизм, подобный таковому при ожирении (like obesity metabolism).
Вместе с тем, очень большой круг вопросов остается до конца не выясненными. В частности, не определено, следует ли относить к метаболическому синдрому все случаи ожирения, можно ли эссенциальную артериальную гипертензию или ишемическую болезнь сердца рассматривать как симптомы метаболического синдрома? При каких концентрациях инсулина и показателях инсулинорезистентности возможно определить наличие метаболического синдрома и можно ли говорить об этом синдроме, если у пациента не выявляется ни одно из его клинических проявлений, но имеется гиперинсули-низм?
Наверное, многие вопросы разрешатся, когда будет уточнена концепция синдрома и разработана его классификация. Например, определив референтные показатели концентрации инсулина, можно было бы выделить скрытые формы метаболического синдрома, когда гинеринсулиннзм является единственным его проявлением.
Таким образом, усилия клиницистов должны быть направлены на профилактику развития клинических проявлений метаболического синдрома; Если же окажется, что метаболический синдром является основной причиной развития эссенциальной гипертонии или дислипидемии, то будет существенно повышена роль диет и физических упражнений в лечении этих заболеваний. Нельзя не согласиться с тем, к сожалению, что врачи уделяют мало внимания этиотропным методам лечения.
Поскольку пусковым в развитии метаболического синдрома является повышение базального уровня триглицеридов и ненасыщенных жирных ки-слот в крови, можно было бы придать этим показателям диагностическое значение, аналогичное, например, значению гипергликемии натощак при сахарном диабете.
В экономически развитых странах как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела (Bray G.A., 1998). С избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска, и частоты развития артериальной гипертонии, инсулипнезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинорезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением.
С учетом закономерностей увеличения избыточного веса можно выделить группы лиц, вероятность развития ожирения и метаболического синдрома у которых значимо превосходит среднюю: лица, у которых ХОТЯ бы одни из родителей имеет избыточный пес; женщины в период беременности и в течение 2—3 лет после родов; спортсмены, прекратившие тренировки; больные, перенесшие тяжелые операции или травмы и вынужденные длительное время проводить на постельном или ограниченном двигательном режиме; люди, отказавшиеся от курения.
В группу риска по заболеванию ожирением и МС можно включить большинство взрослых людей.
Главными целями лечения больных ожирением следует считать: снижение массы тела, достижение хорошего метаболического контроля, достижение оптимального уровня АД, предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений (Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухое Н.В., 2005). Основу этих лечебных мероприятий составляет интеграция изменения образа жизни и медикаментозной терапии. Правильное сочетание всех видов терапевтических воздействий, индивидуальный подход в каждом конкретном случае значительно замедляют темпы развития патологического континуума.
Профилактика и лечение МС могут осуществляться как медикаментозными, так и немедикаментозными методами а также их сочетанием.
Немедикаментозные методы профилактики и лечения МС должны включать диетические мероприятия и физические упражнения, результатом которых должно быть уменьшение выраженности ожирения.
Оценка пробы с реактивной гиперемией в обследованных группах
При оценке относительного прироста диаметра сосуда в основной группе получены следующие данные: у 52% беременных сниженная ЭЗВД, у 48% беременных нормальная ЭЗВД. При оценке пробы с реактивной гиперемией у беременных на разных сроках гсстации выявлено, что в 1 триместре имелись достоверные отличия исходного диаметра сосуда (г=2,07; р 0,01), относительного прироста диаметра сосуда (1=2,87; р 0,001) у женщин основной группы в отличие от женщин контрольной группы. Во II и III триместрах были выявлены достоверные отличия относительного прироста диаметра сосуда (1=2,81; р 0,001) и (1=2,32; р 0,05) соответственно у женщин основной группы в отличие от женщин контрольной группы (табл. 12). Диаметр плечевой артерии после компрессии снижался вместе с увеличением срока беременности: I триместр беременности - диаметр после компрессии 3,39±0,03 мм; II триместр беременности - диаметр после компрессии 3,37±0,03 мм; III триместр беременности — диаметр после компрессии 3,34±0,04 мм; контрольная группа -I триместр-3,42±0,05 мм, II триместр - 3,40±0,06 мм, Ш триместр - 3,38±0,07 мм.
При подсчете величины относительного прироста диаметра сосуда было выявлено снижение этого показателя по мере увеличения срока беременности: I триместр беременности - 11,81±1,0%; II триместр беременности - 10,34±0,88%; III триместр беременности - 9,20±0,78%, что достоверно (р 0,05) отличалось от контрольной группы: I триместр беременности 18,62±1,52%, II триместр беременности - 17,76±0,91%, Ш триместр беремен ности -13,19±1,74%. Таким образом, при оценке величины относительного прироста диаметра сосуда было выявлено достоверное снижение этого показателя по мере увеличения срока беременности. В I и II триместрах величина эндотелийза-висимой вазодилятации остается в пределах нормальных значений, а в III триместре этот показатель ниже нормальных значений (9,2+0,78%), что может рас атриваться как тенденция к нарушению функции эндотелия у беременных с метаболическим синдромом в III триместре. При анализе результатов пробы с реактивной гиперемией в основной группе беременных нормальная ЭЗВД получена у 44,3% пациенток, при этом нарушения углеводного обмена были обнаружены у 57,4% женщин. Сниженная ЭЗВД выявлена у 55,6% обследованных женщин, из них нарушения углеводного обмена имели 83,1% беременных женщин, в том числе у 44,9% -сахарный диабет беременных и у 55,1 % - нарушение толерантности к глюкозе, 16,9% женщин без нарушений углеводного обмена имели сниженный показатель ЭЗВД, Эти данные представлены в таблице 13. При анализе динамики ЭЗВД в группе контроля нормальная реакция выявлена у 77,2% беременных; сниженная у 22,8%, при этом имелось нарушение толерантности к глюкозе у 2 беременных, сахарный диабет беременных не был выявлен ни у одной пациентки (табл. 14). При выяснении акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин было установлено, что 42% беременных со сниженной ЭЗВД имели в прошлом неразвивающиеся беременности, самопроизвольные выкидыши и бесплодие. Только у 12% беременных с нормальной реакцией ЭЗВД был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (табл. 15). При проведении корреляционного анализа зависимости показателей ЭЗВД от уровня других параметров метаболического синдрома выявлена отрицательная корреляционная связь между ЭЗВД и уровнем триглицеридов (г= -0,17; р=0,05), нарушением углеводного обмена (г= -0,29; р=О,00), пари тетом беременности (г= -0,23; р=0,008) и сроком беременности (г= —0,18; р=0,03). Также отмечено, что величина показателей зависит от срока беременности: чем больше срок беременности, тем меньше процент прироста диаметра сосуда в пробе с реактивной гиперемией.
Особснности течения беременности у женщин с метаболическим синдромом
У большинства женщин с метаболическим синдромом возникли осложнения течения беременности. Угроза прерывания беременности отмечена у 43,4% обследуемых женщин, токсикоз первой половины беременности у 33% обследуемых, сахарный диабет беременных выявлен у 36,8% женщин, гестоз осложнил течение беременности у 7!,7% женщин. Эти осложнения беременности встречались достоверно чаще (р 0,05) у беременных с метаболическим синдромом, чем у женщин контрольной группы (табл. 18). Среди осложнений в первом триместре беременности у пациенток основной группы достоверно чаще (р 0,05) отмечены угроза прерывания (у 21,7% женщин по сравнению с 3,2% женщин контрольной группы) и токсикоз первой половины беременности (у 20,7% и у 3,2% женщин соответственно). Во втором триместре осложнения течения беременности отмечены только в основной группе: угроза прерывания беременности у 10,4% обследованных, сахарный диабет беременных у 17% женщин, гестоз легкой и средней степени тяжести - у 13,2% и 15,1% беременных соответстоенно. В третьем триместре угроза преждевременных родов и сахарный диабет беременных отмечены только в основной группе у 11,3% и у 19,8% женщин, соответственно, гестоз легкой степени тяжести достоверно чаще (р 0,05) встречался у беременных с метаболическим синдромом по сравнению с женщинами контрольной группы у 20,7% и 3,2% соответственно. Гестоз средней степени тяжести был выявлен только в основной группе у 21,7% женщин. При оценке частоты встречаемости угрозы прерывания беременности выявлено, что в 1 триместре у беременных женщин с метаболическим синдромом угроза прерывания беременности встречалась у 21,7%, во 11 триместре у 10,4%, а в III триместре у 11,3% беременных. В контрольной группе угроза прерывания беременности наблюдалась только в I триместре у 3,2% женщин (табл. 19).
Сравнительная характеристика частоты встречаемости угрозы прерывания беременности у женщин с метаболическим синдромом и у пациенток без признаков метаболического синдрома представлена на рисунке 14. В результате исследования отмечено, что у женщин с метаболическим синдромом, у которых отмечалась угроза прерывания и токсикоз первой половины беременности, выявлено достоверное повышение уровня микроальбуминурии (1=2,50; р 0,05) и 0=2,53; р 0,05) соответственно по сравнению с женщинами с метаболическим синдромом, у которых данных осложнений беременности не наблюдалось. При оценке частоты встречаемости у беременных гестоза легкой степени тяжести выявлено, что во II триместре данное осложнение встречалось у 13,2% беременных с метаболическим синдромом, а в III триместре у 20,7% женщин. В контрольной группе гестоз легкой степени тяжести встречался только во II триместре у 3,2% беременных (рис. 15). В результате исследования отмечено, что у женщин, беременность у которых осложнилась гестозом легкой степени тяжести, наблюдалось достоверное повышение уровня холестерина 0=2,01; р 0,05)
И микроальбуминурия 0= 4,57; р 0,001), в отличие от женщин с метаболическим синдромом, у которых не отмечалось гестоза во время беременности. При оценке частоты встречаемости гестоза средней степени тяжести у обследуемых женщин выявлено, что данное осложнение течения беременности встречалось только у женщин с метаболическим синдромом во II триме-стреу 15,1%женшин, ав III триместре у 21,7% беременных (рис. 16). степени тяжести у беременных В результате исследования выявлено, что у беременных с метаболическим синдромом, у которых течение беременносги осложнилось гестозом средней степени тяжести, отмечалось достоверное повышение уровня холестерина (t=2,08; р 0,05), глюкозы (t=2,32; р 0,05) и микроальбуминурия (1=4,60; р 0,001), по сравнению с беременными женщинами с метаболическим синдромом, у которых не отмечалось гестоза. Таким образом, гестациоппый диабет, угроза прерывания беременности, токсикоз первой половины беременности и. гестоз достоверно чаще встречались у беременных с метаболическим синдромом, в отличие от беременных группы контроля, и сочетались с таким компонентом метаболического синдрома, как микроальбуминурия.
Динамика артериального давления, биохимических показателей крови и микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом до беременности, во время беременности и через 6 месяцев после родов
В результате динамического исследования компонентов метаболического синдрома у женщин во время беременности получены следующие результаты: Показатели артериального давления увеличивались от I к Ш триместру, При оценке уровня холестерина и триглицеридов отмечено увеличение этих показателей от 1 к Ш триместру. Частота нарушений углеводного обмена у женщин с метаболическим синдромом составила в I триместре 9,4%, во И триместре 28,3% ивШ триместре 32,1 %. Показатель микроальбуминурии также увеличивался в- течение беременности: в 1 триместре 20,08 мг/л, во II триместре 21,3 мг/л и в III триместре 23,04 мг/л. Изменений показателя мочевой кислоты в результате исследования выявлено не было. Динамика показателей артериального давления, биохимических показателей и уровня микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом до беременности, во время беременности и после родов представлена в таблицах 20,21 и 22. При анализе компонентов метаболического синдрома у обследуемых женщин во время беременности отмечается достоверное ухудшение всех параметров липидограммы, повышение артериального давления, увеличение уровня глюкозы и микроальбуминурии относительно соответствующих показателей, выявленных за 4-6 месяцев до беременности (таб.20). При оценке величины артериального давления, показателей липидного спектра, уровня глюкозы и микроальбуминурии у женщин с метаболическим синдромом через 6 месяцев после родов достоверных отличий от соответствующих показателей, определенных до беременности, отмечено не было (р 0,05)( габл.21)
В результате анализа компонентов метаболического синдрома у 17 обследуемых женщинчерез 6 месяцев после родов получены следующие показатели: уровень систолического давления составил в среднем 139,2±1,6 мм рт. ст., уровень диасголнческого давления 88,7+1,9 мм рт. ст., холестерина 5,34+0,15 ммоль/л, триглицеридов 1,91 0,24 ммоль/л, ЛПВП 2,01±0,08 ммоль/л, ЛПНП 2,70±0,17 ммоль/л, глюкозы 5,96 0,29 ммоль/л, микроальбуминурии 19,80±0,18 мг/л. Таким образом, через 6 месяцев после родов у обследуемых женщин отмечается достоверное улучшение всех параметров липидограммы, артериального давления, уровня глюкозы и микроальбуминурии относительно соответствующих показателей, выявленных у женщин во время беременности (табл. 22). Таким образом беременность не вызывает стойкого ухудшения состояния метаболического синдрома, через 6 месяцев после родов все исследуемые показатели не отличались от исходных данных, выявленных у жеішшн до беременности. Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидиого и пуринового обмена могут оказать отрицательное влияние на течение беременности у женщин с метаболическим синдромом (Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева СЮ., Глухов Н.В., 2005). Ведение беременности и родов у женщин с метаболическим синдромом до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем акушерства. Это связано, в. первую очередь, с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений, как гес-тоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности, послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость, и смертность (Шехтман М.М., 2005; Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова 3.3., 2001). По данным ММ. Шехтмана (2005), самым частым осложнением у беременных с ожирением является гес-тоз (25-63%), частота раннего-токсикоза составляет 10-17%; угрожающего аборта - 8%. Ключевым моментом патогенеза невынашивания беременности и гес-тоза является эндотелиальная дисфункция, в основе развития которой может быть несколько причин. Это может быть иммунная дезадаптация (в том числе опосредованная генетической предрасположенностью), приводящая к неполной инвазии трофобласта с последующей ишемией плаценты (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,1998; Kenny L.C., Baker P.N., Kendall D.A. et al., 2002; Li Y., Zheng J., Bird Ш., Magncss R.R., 2004; Wagner L.K., 2004).
