Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1 1 ХОБЛ как системное заболевание 10
1 2- Особенности патогенеза и проявлений ХОБЛ в сочетании сМС 15
1-3- Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ иМС 19
1.4 Состояние процессов ПОЛ при ХОБЛ 29
1.5. Состояние процессов ПОЛ при МС 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Объект исследования и его описание 36
2.2- Лабораторные и инструментальные методы исследования 39
2.3. Математико-статистические методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования 44
3-1- Особенности клинико-лабораторных проявлений у больных ХОБЛ в сочетании с МС 44
3-2- Состояние профиля интерлейкинов у пациентов с сочетанием ХОБЛ и МС 59
3-3- Показатели ПОЛ у пациентов ХОБЛ, МС, а также при сочетании ХОБЛ и МС 62
3.4 Взаимосвязь клинико-лабораторных проявлении, состояния профиля интерлейкинов и параметров ПОЛ у больных с сочетанием ХОБЛ и МС 73
Глава 4. Обсуждение результатов 76
Выводы 85
Список литературы 86
- Особенности патогенеза и проявлений ХОБЛ в сочетании сМС
- Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ иМС
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Показатели ПОЛ у пациентов ХОБЛ, МС, а также при сочетании ХОБЛ и МС
Введение к работе
Актуальность темы. В современном обществе ХОБЛ наряду с АГ, ИБС и СД составляют ведущую группу хронических заболеваний: на их долю приходится более 30% среди всех других форм патологии человека [Чучалин А.Г., 2008]. ХОБЛ ВОЗ относит к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени и согласно прогнозам экспертов, к 2020 году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти [Mannino D.M., 2002].
Неблагоприятный прогноз течения ХОБЛ связан с воспалением, которое плохо поддается контролю и имеет черты системного процесса. При ХОБЛ наблюдается повышение содержания маркеров воспаления в крови и в период клинической ремиссии [A.G.N.Agusto,2003] и угнетение синтеза противовоспалительных соединений [Романова Л.К, 1999].
Известно, что ткань легких в избытке содержит ненасыщенные жирные кислоты, являющиеся субстратом ПОЛ. Прямое влияние оксидантов табачного дыма и активация фагоцитарной активности под воздействием микроорганизмов и различных поллютантов при ХОБЛ еще больше увеличивает выделение АФК, запускающих процессы СРО. Кроме того, хроническое воспаление, как один из механизмов патогенеза ХОБЛ, вносит свою долю в инициацию процессов ПОЛ.
Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого или среднетяжелого течения является не ДН, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС, АГ, являющиеся компонентами МС [Huiart L. and al., 2005].
На сегодняшний день согласно данным ВОЗ, распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1,7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. В России 54% населения страдают ожирением, их которых 4 - 6 млн. ожирением III степени. Ранее считалось, что МС— это удел людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Однако проведённые под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследование свидетельствует о том, что МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. Так по данным учёных из University of Washington (Seattle) в период с 1994 по 2000 год частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. В общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих МС, оценивается в более чем 2 миллиона [Оганов Р.В., 2007].
В современной клинической практике все чаще можно встретить больных, имеющих три заболевания – СД, ИБС в сочетании с АГ и ХОБЛ. Совокупность этих трех социально значимых заболеваний отражает этап новых болезней наступившего века [Чучалин А.Г., 2008].
Таким образом, компоненты МС, с одной стороны, а также нарушение бронхиальной проходимости и снижение легочной функции, с другой, могут взаимно потенцировать друг друга [Poulain M. et al., 2006].
Цель исследования
Изучить особенности клинического течения, лабораторных проявлений системного воспаления, параметров ПОЛ при сочетании ХОБЛ и МС в зависимости от ИМТ.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинико-лабораторных параметров у больных ХОБЛ в стадии ремиссии в сочетании с МС.
-
Изучить особенности показателей ФВД у больных ХОБЛ в стадии ремиссии в сочетании с МС в зависимости от ИМТ.
-
Исследовать уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- и С-реактивного белка, фибриногена у больных ХОБЛ в стадию ремиссии в зависимости от тяжести заболевания, МС и в сочетании ХОБЛ (ремиссия) и МС.
-
Изучить состояние ПОЛ (фоновые значения МДА, кинетику его накопления) и антиоксидантной защиты (активность СОД и ГП) в лизате эритроцитов больных ХОБЛ в стадии ремиссии в зависимости от тяжести заболевания, МС и сочетании ХОБЛ (ремиссия) с МС.
-
Провести корреляцию между показателями клинико-лабораторных параметров, параметров воспалительной реакцией и показателями ПОЛ у исследуемых групп больных.
Научная новизна
Впервые были изучены особенности клинико-лабораторных показателей у больных ХОБЛ в стадию ремиссии в сочетании с МС в зависимости от ИМТ. Впервые показана зависимость инструментальных показателей от ИМТ у больных ХОБЛ в сочетании с МС.
Новизна исследования состоит в том, что впервые проведено сравнительное изучение активности системы провоспалительных цитокинов (ФНО- и ИЛ-6, ИЛ-8) в сравнении с изучением уровня СРБ и фибриногена у больных ХОБЛ в стадию ремиссии, а так же при сочетании ХОБЛ и МС.
В нашей работе при исследовании параметров ПОЛ мы впервые дополнительно оценили емкость АО ферментов по показателям лаг-фазы (накопления МДА при 20-минутной инкубации), подобных исследований у больных ХОБЛ в стадию ремиссии и МС в литературе мы не встретили.
Впервые проведена корреляционная зависимость между показателями, характеризующими бронхиальную обструкцию, ИМТ, системное воспаление и активность ПОЛ.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях и взаимоотягощающем влиянии сочетанной патологии ХОБЛ и МС.
Представлены данные о влиянии ИМТ на показатели функции внешнего дыхания на течение ХОБЛ в сочетании с МС.
Предложены новые подходы к прогнозированию течения сочетания ХОБЛ с МС (абдоминальное ожирение, СД 2-го типа или НТГ, дислипидемия).
Предложено учитывать более тяжелое течение заболевания - учащение частоты обострений в год, увеличение степени тяжести ДН, выраженности нарушений бронхиальной проходимости.
В качестве дополнительных критериев тяжести ХОБЛ и МС рекомендуется оценка антропометрических показателей (ИМТ) в сопоставлении с профилем интерлейкинов (ФНО-, ИЛ-6 и ИЛ-8) и параметрами ПОЛ (фоновое значение МДА, кинетика его накопления, активность СОД и ГП).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в ФГУ «Эндокринологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития РФ», в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и терапевтических отделениях ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы являющейся клинической базой филиала, Поликлинике Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры семейной медицины и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническая картина при сочетанной патологии ХОБЛ и МС характеризуется увеличением тяжелого течения ХОБЛ с развитием ДН, ремоделированием миокарда в виде гипертрофии и дилатации ПЖ по сравнению с изолированным течением ХОБЛ. Повышение ИМТ изменяет классическую картину течения ХОБЛ при сочетании ХОБЛ с МС. Отмечается прогрессирование нарушений углеводного и липидного видов обмена, что отражает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ и МС при их сочетании.
-
Значимое влияние на клинико-лабораторные проявления сочетанной патологии ХОБЛ и МС оказывает увеличение провоспалительных цитокинов, которое сохраняется и при ремиссии заболевания, и усугубляет течение ХОБЛ и МС при их сочетании.
-
Значимое влияние на клинико-лабораторные проявления сочетанной патологии ХОБЛ и МС оказывает нарушение в системе ПОЛ: накопление вторичных продуктов повреждения (МДА) и снижение емкости антиоксидантных ферментов, что также отражает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ и МС при их сочетании.
Личный вклад соискателя. Формирование дизайна исследования, выбор пациентов на консультативном приеме, их ведение, врачебные осмотры, проведение спирографии осуществлял лично соискатель.
Анализ результатов, их обобщение и статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилось лично соискателем.
Иллюстративный материал и написание диссертации выполнены автором самостоятельно.
Апробация работы. Материалы исследований представлены и обсуждены на: II Конгрессе Международного общества клинических фармакологов и фармацевтов стран СНГ (20-21 октября 2010 года, г. Москва), на II Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (сентябрь 2010, г. Волгоград).
Апробация состоялась на совместной научно-практической конференции Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, Института клинической фармакологии НЦ ЭСМП, кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы.
Связь задач исследований с проблемным планом. Работа выполнена в соответствии с научным направлением кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках комплексной темы «Изучение влияния ассоциированных клинических состояний на структуру и функции сердца при артериальной гипертонии и разработка методов ранней диагностики и индивидуальной коррекции выявленных нарушений», номер государственной регистрации 053.
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 5 научных работ, 4 из них в журналах, аккредитованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 4 подглав изложения полученных данных, обсуждения результатов и выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 134 источника, из них отечественной - 36 и зарубежной – 98 источников, за последние 5 лет более 62%.
Особенности патогенеза и проявлений ХОБЛ в сочетании сМС
В последние годы внимание ученых было обращено на исследование природы МС у категории больных с ХОБЛ [22, 27, 33, 94]. Доминирующим фенотипом при ХОБЛ является эмфизематозный, кахектичный тип. В последние годы, в противоположность данной клинической форме, стали выделять группу больных с МС. В это понятие включают нарушение массы тела; ожирение протекает по абдоминальному типу; в крови повышена концентрация триглицеридов, характерен атерогенный тип дислипидемии, повышается уровень глюкозы или же формируются резистентность к инсулину, протромботическое и провоспалительное состояние [27, 33, 45, 66, 83, 108]. Для этого фенотипа характерна высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний, особенно АГ [117]. Данная клиническая форма ХОБЛ чаще встречается в женской популяции [108]. Другой особенностью является то, что у этой категории больных в ночной период часто регистрируется остановка дыхания. В период апноэ значительно понижается сатурация кислорода. В ответ на расстройства транспорта кислорода формируется эритроцитоз, за которым возрастает вязкость крови и склонность к образованию тромбов [33].
Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1.7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. У лиц с сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе частота МС достигает 84% [26, 35, 65, 81]. В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением [26,35].
В таб. 3 представлено распространение МС в зависимости от возраста, пола и толерантности к глюкозе.
Основными факторами риска в развитии МС является характер питания, низкая физическая активность, и только после учета этих факторов можно говорить о роли генетической предрасположенности [7, 12, 21, 22, 65, 66, 81, 83, 108].
На рис. 3 [32] представлены основные патогенетические механизмы МС: ожирение по абдоминальному типу, резистентность к инсулину, дис липидемия, эндотелиальная дисфункция и склонность к атеросклеротическому поражению сосудов, повышенная концентрация С— реактивного белка, что отражает системный характер воспалительного процесса [7, 12, 21, 22, 27, 33, 45, 65, 66, 81, 83, 108].
Ключевым звеном, связывающим ХОБЛ и компоненты МС, является развитие системного субклинического воспаления [11, 22, 27, 56, 94]. При развитии чрезмерного по интенсивности или продолжительности воспалительного ответа теряется его физиологическая функция, что ведет к напряженной работе эндокринной системы с выбросом в кровь огромных концентраций гормонов, нейромедиаторов, активации цитокиновых механизмов с дисбалансом в системе про- и антивоспалительных цитокинов, депо которых является жировая ткань.
МС часто ассоциируется с повышением коагуляционного потенциала плазмы крови и провоспалительной активацией [65]. У пациентов с ХОБЛ достаточно часто отмечают 1 признаков (не обязательно дефинизирующих) МС [94] или остеопороз (в 70% случаев), которые могут оказывать негативное влияние на физическую активность пациентов [74, 109, 114].
Некоторые авторы отмечают, что ХОБЛ можно рассматривать как независимый маркер некоторых компонентов МС, таких как снижение толерантности к углеводам или СД 2-го типа, АГ или редукция минеральной плотности костной ткани [32, 33, 74, 81, 104, 131]. Известно, что СД 2-го типа часто ассоциируется не только с АГ, абдоминальным ожирением, различными кардиоваскулярными заболеваниями [131], но и с редукцией легочной функции и снижением ОФВі [81], ухудшая клиническую картину и эволюцию ХОБЛ [104].
Ожирение является составной частью МС - комплекса взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, в основе развития которого лежит снижение чувствительности тканей к инсулину -инсулинорезистентность [27].
Ожирение часто сопровождается дыхательными нарушениями, такими, как повышение механической работы дыхания, ослабление силы дыхательных мышц, снижение функциональной резервной емкости и форсированной жизненной емкости легких. Кроме того, при тяжелом ожирении наблюдается обструктивное апное во время сна [27].
Избыточная масса тела имеет непосредственное отношение к развитию хронического бронхита. У тучных, мало двигающихся людей высокое стояние диафрагмы затрудняет легочную вентиляцию, нормальное продвижение воздуха по бронхолегочной системе, уменьшается глубина дыхания и нарушается мукоцилпарный клиренс [27].
Исследования последних лет обращены к жировой ткани, как к эндокринному органу. Известно, что жировая ткань секретирует лептин -гормон, регуляторные белки - липопротеинлипазу, аполипопротени Е, транспортный белок, цитокины, компоненты свертывающей системы крови, системы комплемента, а так же белок, стимулирующий этерификацию жирных кислот в адипоцитах [7, 26, 27, 52].
В настоящее время ожирение ставят в ряд так называемых «воспалительных» состояний, учитывая, что жировые клетки активно продуцируют провоспалительные цитокины [7, 26, 27, 52, 66, 83, 117]. Адипоциты синтезируют ФНО-а - один из ключевых провоспалительных цитокинов, способный активно регулировать процессы воспаления и фиброза. Гиперпродукция ФНО-а сопровождается повышением уровня плазменных белков острой фазы. В том числе СРБ. Кроме того, у больных ожирением снижается интенсивность продукции медиаторов, оказывающих противовоспалительное действие, в частности адипонектина [12].
Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ иМС
Основу патогенеза ХОБЛ составляет хроническое, диффузное, неаллергическое воспалительное поражение дыхательных путей, которое проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ [9,100].
Воспалительная реакция (рис.4) связана с нейтрофильной инфильтрацией в очаг воспаления при повышенной активности интерлейкинов-6 и 8 и туморнекротического фактора (ФНО-а) [8, 9, 57, 97, 106, 109, 117,121. 128, 133].
На сегодняшний день известно, что единицей воспаления при ХОБЛ являются мелкие бронхи, бронхиолы и, ацинусы (таб.4), где в результате воспаления слизистой и подслизистого окружения развивается гипертрофия гладких мышц этих структур, утолщение стенок бронхиол, и вовлечение в процесс воспаления микроокружения бронхиол, что потенцирует развитие порочного круга воспаления, разрушение межальвеолярных мембран, способствует персистированию воспаления, привлечению к месту первичного повреждения фагоцитарноактивных клеток — нейтрофилов, макрофагов, иммунокомпетентных клеток, являющихся основными источниками медиаторов воспаления [8].
Локальный воспалительный процесс при ХОБЛ инициирует системную
воспалительную реакцию, которая поддерживает и усиливает первую, приводя к прогрессированию бронхиального ремоделирования, снижению легочной функции и повышению риска манифестации внелегочных заболеваний [5, 38].
Анормальный по своей природе воспалительный процесс изначально локализуется в дыхательных путях и легочной паренхиме, но на определенных стадиях болезни проявляются его системные эффекты (таб.5).
Существуют данные о том, что манифестация «внелегочных признаков» ХОБЛ может возникать раньше, чем в плазме крови будет документировано клинически значимое повышение маркеров провоспалительной активации.
В настоящее время говорят о важной роли различных цитокинов в развитии и прогрессировании персистирующего воспаления при ХОБЛ и выделяют цитокины для оценки заболевания: как маркеры обострения ХОБЛ, маркер воспаления ХОБЛ при стабильном течении заболевания с усугублением необратимой обструкции ремоделированных бронхов и маркер возможного развития легочной гипертензии и нарастания гипоксии.
Ведущую роль в формировании воспаления при ХОБЛ и развитии патогенеза заболевания отводят лейкотриену- В4, ИЛ-8, ФНО-а, так как эти медиаторы способны разрушать структуру ткани легких и поддерживать нейтрофильное воспаление, потенцирование существование своеобразного «порочного круга»- повреждение /воспаление - за счет выброса хемокинов из экстрацеллюлярного матрикса [8, 9, 43, 57, 71, 75, 97, 100, 106, 109, 114, 133].
Фактор некроза опухоли - а (ФНО-а) у больных ХОБЛ обнаруживается в высоких концентрациях и в биоптатах бронхов и в мокроте [57, 106, 109]. Возможно, что ФНО-а играет роль в.формировании кахексии у больных ХОБЛ, поскольку обнаружена повышенная продукция этого медиатора периферическими моноцитами у больных ХОБЛ со значительной потерей веса [57, 98].. Таким образом, можно рассматривать ФНО-а как возможный маркер в оценке тяжести течения или степени прогрессирования заболевания.
Многие исследователи рассматривают ФНО-а, как медиатор инсулинорезистентности при ожирении. Экспрессия ФНО-а более всего выражена в адипоцитах висцеральной жировой ткани. ФНО-а снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани. Как показано in vivo, ФНО-а может действовать в синергизме с другими цитокинами, секретируемыми адипоцитами - интерлейкинами-1 и 6, а также стимулировать секрецию лептина [7, 52].
N. Takabatake и соавторы (2000) показали, что концентрация в плазме крови ФНО-а у пациентов с документированной ХОБЛ хорошо коррелирует с тяжестью анемии и артериальной гипоксемии, а последняя ассоциируется с .вероятностью одногодичного выживания. Этот факт имеет важное клиническое значение, поскольку объясняет необходимость проведения длительной оксигенотерапии с целью улучшения прогноза у пациентов с ХОБЛ [40, 100, ПО].
Кроме того, предполагается, что повышенная утомляемость 143, 117] и ограничение физической работоспособности при ХОБЛ могут быть опосредованы системной воспалительной реакцией [4, 5, 47, 48] и обусловлены миопатией [106, 109, 111], развившейся вследствие ФНО-а-зависимой редукции капиллярного кровотока [5, 8, 19, 52]. Установлено, что последняя приводит к снижению эффективности энергопродукции мышцами грудной клетки и диафрагмы [5, 8, 109], что в свою очередь негативно сказывается на развиваемом инспираторном усилии [5, 19].
Интерлейкин - 6 (ИЛ-6) - цитокин острофазной реакции, индуцирует активацию и пролиферацию нейтрофилов и Т-лимфоцитов, то есть клеток, которым отведена одна из ведущих ролей в подержании хронического воспаления при ХОБЛ [43, 71, 78]. ИЛ-6 играет важную роль в защитных механизмах организма хозяина [128]. Известна противовоспалительная активность ИЛ-6, способствующая синтезу глюкокортикостероидов. Ингибирует продукцию таких провоспалительных цитокинов, как GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), IFN (интерферон), MIP2 (макрофогально-воспалительный белок). Благодаря полученным данным об иммунологических эффектах ИЛ-6 позволяет его относить также к группе противовоспалительных цитокинов [121].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического обследования: анамнез с учетом действия факторов риска (отягощенный наследственный анамнез, курение, социально- экономическое положение, профессиональные вредности) и исключения заболеваний легких, имеющих сходные клинические признаки.
Изучены данные объективного обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, билирубин общий, общий холестерин, .триглицериды, ЛПНП, ЛГТВП, мочевина, общий белок, СРБ, фибриноген); показатели коагулограммы; антропометрическое обследование (ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ, ИМТ); инструментальное исследование: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-КГ в М и В режимах.
Спирографию проводили на аппарате (Erich Jaeger GmbH, Germany). Исследования проводились в хорошо проветренном помещении в утренние часы (9-10 часов), натощак и в комфортной одежде. За 12 часов до исследования отменяли ингаляцию бронходилататоров. Измерения проводились в вертикальном положении больного сидя, с использованием носового зажима. Пациенты были тщательно проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Для расчета должных показателей в компьютер вводились данные. о пациенте: пол, возраст, масса тела и рост. Рассчитывались следующие объемные и скоростные показатели ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (MBЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), пиковая объемная скорость (ПОС), средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС25/75), индекс Тиффно -ОФВ1/ФЖЕЛ. Выполнение пробы с бронхолитиком включало повторное выполнение спирографии после ингаляции бронходилататора короткого действия. Параметры рассчитывали в абсолютном значении и в виде процента от должных величин.
Тест с 6-минутной ходьбой проводился в соответствии со стандартным протоколом (Enright P.L., Sherrill D.L., 1998; Enright P.L., 2003). Пациенты были проинструктированы о целях теста. Исследуемым было предложено ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам было разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны были возобновить ходьбу, когда они сочтут это возможным. Пациенты должны были прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах. До проведения теста и после него производилась оценка частоты дыхания, сердечных сокращений и сатурации кислорода.
Пульсоксиметрию проводили с помощью пульсоксиметраОтхЫашп, путем наложения манжетки аппарата на предварительно разогретую ногтевую фалангу указательного пальца. Нормальными считались значения Sa02, попадающие в интервал 96-98%.
Для исследования интерлейкинов использовали сыворотку крови. Содержание интерлейкинов: проводили методом ИФА-аиализа с использованием тест-системы «Цитокин» (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Регистрацию результатов проводили на горизонтальном фотометре ELx800 (США) при длине.волны 450 нм: ИЛ-6, ИЛ-8,-.ФНО-а. Определение уровня С-реактивного белка в плазме крови.
С-реактивный белок плазмы крови определяли с использованием качественной и количественной методики. Качественно СРБ определяли с использованием методики латекс-теста. В случае положительного результата латекс-теста определяли количественное содержание СРБ в плазме крови на автоматическом анализаторе "Array" (США). Забор крови осуществлялся натощак, в одно и тоже время суток, утром в 8 часов 30 минут. Все измерения проводились в иммунологической лаборатории Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В качестве нормы использованы нормативное показатели, разработанные в иммунологической лаборатории Первого МГМУ им. Сеченова, согласно которым положительному результату латекс-теста соответствует концентрация СРБ плазмы крови более 0.8 мг/дл.
Определение уровня фибриногена в плазме крови. Количественное определение содержание фибриногена в плазме крови производилось хронометрическим методом по Clauss на коагулометре. Допустимый разброс результатов определения концентрации фибриногена в одной пробе плазмы разными наборами одной серии не превышает 10%.
Исследование уровня ПОЛ осуществлялось путем определения в лизате эритроцитов и плазме крови больных активности супероксиддисмутазы (СОД), селензависимой глутатионпероксидаза (ГП), а так же фонового значения и кинетики накопления малонового диальдегида (МДА). Получение гемолизата эритроцитов и плазмы.
У больгого утром натощак из локтевой вены забирали 9 мл крови в центрифужные пробирки, содержащие 1 мл 3% ЭДТА. Немедленно после забора крови отделяли плазму с . помощью центрифугирования. Эритроцитарную массу три раза отмывали 0. 154 М NaCl и лизировали тритоном Х-100 в соотношении 1:10. все операции проводили при +4С
Для определения энзиматической активности антиоксидантных ферментов цельную кровь, содержащую 1 мг/мл ЭДТА центрифугировали. Определение Супероксиддисмутазы (СОД). !
Активность СОД определяли, используя для генерирования супероксидного радикала кислорода ферментативную систему ксантин-ксантиноксидаза. При этом супероксидный радикал восстанавливает синий нитротетразолий в формазан. Скорость восстановления должна быть в пределах 0,016-0, 018 А560 в одну минуту. Измерение проводили спектрофотометрически при 25 С. За единицу активности СОД принимали активность фермента, необходимого для 50 % ингибирования реакции восстановления тетразолия в условиях определения. Результаты выражали в единицах активности на 1 мл крови [25, 46]
Показатели ПОЛ у пациентов ХОБЛ, МС, а также при сочетании ХОБЛ и МС
С целью уточнения характера метаболических нарушений определялось содержание некоторых продуктов ПОЛ и АОС в крови больных ХОБЛ и МС (табл. 18). Исследование уровня ПОЛ осуществлялось путем определения в сыворотке крови больных содержания супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГР), фонового значения малонового диальдегида (МДА) и кинетики его накопления. Как видно из таблицы 18 во всех исследуемых группах отмечено повышение фонового значения МДА. У обследованных нами больных ХОБЛ наблюдалось повышенное содержание продуктов ПОЛ, причем повышение данного показателя зависело от стадии заболевания, чем тяжелее течение, тем выше был регистрируемый уровень МДА. При 1ст. показатель составил 119,9% от контроля, при 2 ст. -185,9% от контроля, при 3 ст. - 211,1% от контроля. Все показатели были достоверными. Активация ПОЛ в эритроцитах пациентов с МС выражалась в увеличении концентрации вторичных продуктов пероксидации. Концентрация фонового МДА была выше уровня контроля на 124% (р 0,05).
В группе сочетания ХОБЛ и МС отмечено достоверное (по сравнению с контролем) и значительной повышение уровня МДА, которое также нарастало с утяжелением течения ХОБЛ. У пациентов с 1ст. ХОБЛ в сочетании с МС фоновое значение МДА повысилось на 136,6% по сравнению с контролем, при 2 ст. ХОБЛ с МС - на 206,8%, при Зет. ХОБЛ с МС - на 231,8% по сравнению с контролем. При сравнении значений фонового уровня МДА - группы ХОБЛ и группы сочетанной патологии: ХОБЛ и МС, было выявлено увеличение фоновых значений МДА в группе сочетанной патологии. Видимо это объясняется взаимоотягощением течения данных нозологии, в патогенезе которых лежит инициация свободно-радикального окисления. Таким образом, концентрация фонового значения МДА повысилась на 113,9% при 1ст. ХОБЛ в сочетании с МС; на 111,2% при 2ст. ХОБЛ в сочетании с МС; на 109,8% при Зет. ХОБЛ в сочетании с МС, по отношению к группе пациентов с ХОБЛ 1, 2 и 3 ст. соответственно. Наглядно изменение фонового значения МДА в исследуемых группах и контроле показано на рис 8.
Отмеченное увеличение уровня МДА в лизате эритроцитов у больных ХОБЛ и МС можно объяснить интенсификацией процессов ПОЛ и угнетением антирадикальной активности. Изменения динамики МДА в лизате эритроцитов пациентов ХОБЛ всех стадий в течение инкубационного периода (20 мин) показано на рис. 9; динамика МДА у пациентов с МС представлена на рис. 10; динамика МДА у больных ХОБЛ в сочетании с МС приведена на рис. 11. Средние величины уровня МДА сыворотке крови исследуемых групп больных показаны на рис.12. Анализ кинетики накопления МДА контрольной группы показал, что пик накопления МДА в данной группе регистрируется на 5 мин инкубации, затем концентрация МДА плавно уменьшается с течением времени инкубирования.
В группе ХОБЛ отмечается близкая по направленности картина: пик накопления также обнаружен на 5 мин инкубирования при всех изучаемых стадиях ХОБЛ. Однако отмечено резкое увеличение амплитуды кривой накопления МДА у группы пациентов со 2ст. течения ХОБЛ на 190,5% на 5 мин, на 232,3% на 10 мин, на 262,5% на 15 мин и на 269% на 20 мин инкубации по сравнению с контролем. У группы пациентов с Зет. течения ХОБЛ отмечена подобная картина динамики кривой накопления: на 5 мин увеличение составило 199,3%, на 10 мин - 220,2% на 15 мин - 260,3% и на 20 мин инкубации - 286,6% по сравнению с контролем. В группе пациентов с МС отмечено увеличение амплитуды накопления МДА по сравнению с контрольной группой, однако пик накопления также регистрировался на 5 мин инкубации. Повышение амплитуды накопления МДА в группах пациентов ХОБЛ и пациентов с МС говорит об активации процессов ПОЛ, кроме того, данный показатель свидетельствует об истощении запасов системы антиоксидантных ферментов. В группе пациентов с сочетанной патологией отмечается резкое увеличение амплитуды кривой накопления МДА на 5 и 10 мин инкубации, далее следует резкое падения концентрации МДА, что свидетельствует об его разрушении. Данная картина наиболее выражена в группах ХОБЛ 2ст+МС и ХОБЛ Зст+МС. Пик накопления МДА во всех исследуемых группах регистрировался на 5мин инкубации. Таким образом, динамика накопления МДА свидетельствует об инициации процессов ПОЛ и накоплении вторичных продуктов (МДА) у больных ХОБЛ и в стадию ремиссии, наименее выражен данный показатель у больных 1ст ХОБЛ, максимум накопления МДА при всех минутах инкубации регистрировалось у пациентов со 2 и 3 ст. ХОБЛ. Кроме того, этот показатель косвенно свидетельствует об истощении ферментной системы антиоксидантной защиты.
