Введение к работе
Актуальность. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенетических механизмов, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), за последние десятилетия смертность от этого заболевания остается крайне высокой, достигая 26-29% в год. Установлено, что 5% случаев госпитализации по неотложным показаниям и примерно 10% всей госпитализаций обусловлены сердечной недостаточностью. [Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., 2003; 2007; Степура О.Б. с соавт., 2002; 2005; Cleland J.G. с соавт., 2005].
Избыточная масса тела и ожирение по данным экспертов ВОЗ встречается примерно у 30% жителей планеты, в связи с чем это заболевание рассматривается как пандемия, охватывающая миллионы людей [Kannel W.B., 2000; Национальные Рекомендации Всероссийского НОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2008]. Причиной повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при повышении индекса массы тела и ожирении является как прямое влияние на сердце с развитием структурно - функциональных изменений, так и через артериальную гипертензию (АГ) и дислипопротеидемию (ДЛП) [Levy D. с соавт.,1996; Khand A. с соавт., 2000; Kenchaiah S. С., Evans J.C. и др., 2002]. Значимость ожирения как фактора риска сердечно-сосудистой патологии и особенности терапии коморбидных с ожирением заболеваний наиболее изучены в составе метаболического синдрома [Ford E.S., Giles W.H. , 2003; Котовская Ю.В., 2005; Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., 2006; Goran M.I. с соавт., 2003], однако взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с другими факторами риска, с одной стороны, выраженностью и эффективностью терапевтических подходов при отсутствии инсулиновой резистентности (ИР) у больных ХСН с другой, остаётся малоизученной.
Цель исследования: Оптимизация комплексного, патогенетически обоснованного подхода к лечению ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением, с выявлением предикторов её прогрессирующего течения.
Задачи исследования:
Определить структуру ССЗ, осложненных ХСН у больных с избыточной массой тела.
Определить частоту и выраженность факторов риска с установлением их значимости в прогрессировании ишемической ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения.
Оценить эффективность комплексного лечения ХСН с применением немедикаментозных подходов и фармакотерапии основными и дополнительными препаратами у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Выявить предикторы эффективной терапии ХСН и разработать рекомендации по оптимизации лечения и профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Научная новизна
Впервые определена структура ХСН, протекающей на фоне избыточной массы тела и ожирения. Установлено у больных с избыточной массой тела и ожирением ишемическая болезнь сердца в 85,3% случаев выступает как причина ХСН, нередко на фоне АГ и сахарного диабета, а в 2,9% случаев АГ со значительной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) является основной причиной ХСН; некоронарогенные поражения миокарда только у 11,8% больных предшествуют развитию ХСН.
Установлено, что ХСН у больных с избыточной массой тела и ожирением чаще наблюдается у лиц с отягощённым семейным анамнезом по ССЗ и ожирением, при отсутствии или низкой приверженности лечению. Отмечено, что на фоне абдоминального ожирения (АО) у 2/3 больных отмечается малосимптомное течение ХСН, и сочетание вредных привычек являются предикторами её прогрессирующего течения. Выявлена прямая взаимосвязь функциональных классов (ФК) ХСН с индексом массы тела, степенью ДЛП, повышением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), повышением систолического АД, ГЛЖ и обратная взаимосвязь с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) и приверженностью больных лечению. Определены критерии эффективности комплексного лечения ХСН у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Отмечено, что применение липидснижающих лекарственных средств (статинов), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и агонистов имидазолиновых рецепторов (АИР) в комплексном лечении больных коронарогенной ХСН на фоне избыточной массы тела и ожирения повышает эффективность проводимой терапии. Установлено, что случаи возникновения ИР у больных с избыточной массой тела и ожирением значительно реже отмечаются в группе больных с коронарогенной ХСН, приверженных комплексной терапии и регулярно получающих статины.
Практическая значимость
Показано, что в развитии и прогрессировании ХСН у пациентов с избыточной массой тела и ожирением приоритетное патогенетическое значение имеет выраженность и сочетание следующих факторов риска: повышение ПВЧПС, гиперхолестеринемия (ГХС), АГ, ГЛЖ, снижение ЛПВП и отсутствие (снижение) приверженности лечению. Выявлена большая распространённость модифицируемых факторов риска, снижающих эффективность терапии ХСН. Показано, что отсутствие регулярного контроля индекса массы тела и типа ожирения, редкое использование обучения пациентов методам немедикаментозной терапии ХСН и ожирения с выработкой мотивации на длительное лечение являются факторами, снижающими эффективность проводимой фармакотерапии и способствующими прогрессированию как ожирения, так и ХСН. В этой связи рекомендуется обучение пациентов ХСН с избыточной массой тела и ожирением методам немедикаментозной терапии и рационального питания, с выработкой мотивации на длительное лечение (приверженности лечению) и профилактики кардиальных событий на всех этапах медицинской помощи.
Отмечено, что высокая частота и длительное асимптомное течение коронарогенной ХСН на фоне АО диктует необходимость проведения своевременного антропометрического и клинико-лабораторного обследования пациентов с избыточной массой тела и ожирением, с обязательным расчетом индекса массы тела, ОТ/ОБ, ДЛП, ЭКГ и ЭхоКГ исследования. При проведении комбинированной терапии должны быть учтены ФК ХСН, степень повышения индекса массы тела, наличие и выраженность факторов риска: липидный профиль и ПВЧПС, уровень АД, степень ГЛЖ и приверженность больных лечению. В целях предупреждения прогрессирования коронарогенной ХСН и повышении эффективности проводимой терапии основными препаратами, рекомендованными для лечения ХСН, при комплексной терапии, больным с избыточной массой тела и ожирением целесообразно применение статинов, БРА или АИР.
Основные положения, выносимые на защиту
В развитии и прогрессировании ХСН и повышении категории 10-летнего риска смерти от ССЗ у больных с избыточной массой тела и ожирением приоритетное патогенетическое значение имеет выраженность и сочетание следующих факторов риска: повышение ПВЧПС, ГХС, АГ, ГЛЖ, снижение ЛПВП и отсутствие (снижение) приверженности лечению.
Отсутствие регулярного контроля за индексом массы тела и типом ожирения с выявлением их взаимосвязи с выраженностью ХСН, редкое использование обучения пациентов методам немедикаментозной терапии ХСН и ожирения с выработкой мотивации на длительное лечение – являются факторами, способствующими распространению как прогрессирующего течения коронарогенной ХСН, так и ожирения.
Применение АИР и БРА больным ХСН с избыточной массой тела и ожирением на фоне АГ, также как и назначение аторвастатина, улучшает достижение конечных целей лечения, предупреждает возникновение ИР и кардиальных событий.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в клиническую и лечебную работу кардиологического отделения Городского медицинского центра г. Душанбе (Республика Таджикистан, 734032, ул. Абая, 3), терапевтических отделений ГКБ №5 (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, ул. Санои, 33). Материалы работы используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 и пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. практических занятиях студентов
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Таджикистан, г.Турсунзаде, 2007), II–ом съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008 год), 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2009), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии» (Душанбе, 2010), на годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011), на заседании проблемной экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012 год).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работах, из которых 3 статьи в реестровых журналах ВАК России.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 15 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками, приложением (3 стр). Библиографический указатель включает 227 источников, из них русскоязычных авторов 96 и зарубежных - 131.
