Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая картина внебольничной пневмонии, факторы её определяющие 10
1.1. Представление о клинической картине пневмонии в период до применения антимикробной химиотерапии 10
1.2. Изменения в течении ВП после внедрения антибиотиков в клиническую практику 24
1.3. Клинические симптомы и синдромы ВП 26
1.4. Клиническая картина ВП в зависимости от возбудителя заболевания 29
1.5. Возрастной контингент и клиника ВП „
1.6; Влияние климатогеографических факторов среды на клиническую картину ВП 34
1.7. Внебольничная пневмония в тесно взаимодействующем коллективе у военнослужащих 37
Глава II. Материалы и методы исследования 50
Глава III. Результаты исследования 59
3.1. Течение ВП у военнослужащих в зависимости от региона призыва.. 58
3.2. Течение ВП у военнослужащих в зависимости от сезона призыва ... 76
3.3. Особенности течения ВП в зависимости от продолжительности военной службы 85
3.4. Особенности клинической картины ВП в зависимости от состояния трофологического статуса 93
3.5. Особенности течения ВП у военнослужащих в зависимости от прививки пневмококковой вакциной 112
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 120
Заключение 146
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Изменения в течении ВП после внедрения антибиотиков в клиническую практику
- Клиническая картина ВП в зависимости от возбудителя заболевания
- Течение ВП у военнослужащих в зависимости от сезона призыва
- Особенности течения ВП у военнослужащих в зависимости от прививки пневмококковой вакциной
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания входят в список самых распространённых болезней у военнослужащих. ВП наряду с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, острыми бронхитами занимает первое место в структуре заболеваний внутренних органов у военнослужащих по призыву и по контракту ВС РФ [86, 144]. Факторами, способствующими возникновению ВП, являются миграция молодого пополнения к месту прохождения военной службы, сопровождающаяся сменой многих часовых поясов, нахождение в организованном коллективе, влияние новых климатогеографических условий. По прибытии к новому месту службы у всех военнослужащих наблюдается адаптационное напряжение защитных систем, у части лиц вышеперечисленные факторы приводят к дизадаптационным расстройствам (преморбидный фон) и болезням дизадаптации, наиболее частой из них является ВП [41, 100, 111].
Анализ заболеваемости болезней органов дыхания у военнослужащих свидетельствует, что ведущей патологией в её структуре является ВП. Ежегодная заболеваемость ВП военнослужащих по призыву в 2000-2007 гг., удерживалась на уровне 35 - 50%о, достигая в некоторых военных округах 70-90%о. Несмотря на то, что в последние несколько лет наметилась тенденция к снижению этого показателя (в 2002 г - 56,7%о, в 2007 - 32,0%о), проблема ВП у военнослужащих срочной службы остаётся одной из наиболее острых в военной медицине. Важно отметить, что почти ежегодно в отдельных учебных центрах некоторых округов и флотов (Приволжско-уральский военный округ, декабрь 2008 г.; Балтийский флот, январь 2009 г.) среди молодого пополнения регистрируются вспышки ВП с ростом заболеваемости свыше 250%о.
Заболеваемость ВП не менее актуальна и в условиях ведения боевых действий. Во время Великой отечественной войны частота пневмонии составила 49,3% в структуре всех болезней органов дыхания. Аналогичная ситуация складывалась и в периоды локальных войн и вооружённых конфликтов. В период локальной войны в Афганистане удельный вес пневмоний от общей терапевтической патологии составил 37,3%, а в контртеррористической операции на Северном Кавказе - 57,5% [114, 169].
Наряду с негативным влиянием на здоровье военнослужащих и подрыве боеготовности воинских частей ВП наносит значительный экономический ущерб. Так, затраты на лечение ВП у военнослужащих только в 2005 году оценивались в 381 миллион 44 тысячи рублей [86].
На фоне роста заболеваемости пневмонией остается относительно высокой и смертность. В структуре причин смерти ВП занимает 4-5 место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии, а среди инфекционных болезней - 1 место. По данным ряда авторов, летальность при внебольничной пневмонии, несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, составляет 5-12%. В ВС РФ показатели больничной летальности у военнослужащих по призыву значительно ниже, в течение последних лет находятся на уровне 0,02-0,03% [131].
Описанная в середине XIX века СП. Боткиным классическая картина клинического течения крупозной пневмонии в настоящее время претерпела существенные изменения. Уменьшилось количество ярких, «классических» проявлений пневмонии, больше стало стёртых, малосимптомных вариантов течения заболевания. У молодых лиц чаще наблюдаются пневмонии, протекающие преимущественно в лёгкой форме.
Изменилось соотношение крупозной и очаговой пневмоний. Если во время Великой отечественной войны крупозную пневмонию диагностировали в 55% случаев, в 50-е годы прошлого века - 20%, 70-е годы - 18%, то, по данным разных авторов, в настоящее время КП составляет от 5% до 11 % всех пневмоний [6, 21, 140, 148]. На характер течения ВП большое влияние оказывают перенесенные в анамнезе заболевания лёгких. В настоящее время значительно увеличился уровень повторных пневмоний, который достиг 30% [14, 65]. Наряду с этими особенностями, известно, что клинические
7 проявления ВП в различных климатогеографических регионах России неодинаковы по своим характеристикам [10, 122, 136, 141].
Исходя из вышеописанного, выбранная нами тема диссертационного исследования представляется весьма актуальной для военной медицины в связи с необходимостью выявления особенностей клинического течения пневмоний у различного контингента военнослужащих с целью дальнейшей разработки мероприятий профилактической направленности в войсках и совершенствования лечебного процесса в военных лечебных учреждениях.
Цель исследования. На основе сравнительного анализа клинических показателей внебольничной пневмонии у различного контингента военнослужащих установить особенности её течения в современных условиях.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ течения внебольничной пневмонии у военнослужащих, прибывших в Приморский край из различных регионов страны.
Оценить клиническую картину ВП у военнослужащих, призванных в ВС в разное время года - весной и осенью.
Сравнить клиническое течение ВП у военнослужащих молодого пополнения и прослуживших более 1-го года.
Выявить особенности течения ВП в современных условиях у военнослужащих с дефицитом и нормальной массой тела.
Изучить влияние вакцинирования военнослужащих пневмококковой вакциной на клиническую картину ВП.
Научная новизна. Впервые установлено различие в клинической картине внебольничной пневмонии у военнослужащих, прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны. Пневмония у солдат, призванных из европейского региона страны и Сибири, протекает тяжелее, чем у призванных местными военкоматами.
Показано также, что клиническая картина ВП у солдат весеннего призыва характеризуется более лёгким течением, чем у военнослужащих осеннего призыва.
В результате проведенных исследований доказана более высокая частота ВП с более тяжёлым течением у солдат молодого пополнения в сравнении с лицами, прослужившими в воинских частях Приморского края более 1 -го года.
Установлено, что, не смотря на отсутствие стрессорных факторов (вооруженный конфликт, высокогорье и т.п.) военнослужащие с дефицитом массы тела относятся к категории лиц с повышенным фактором риска, усугубляющим тяжесть течения и повышающим частоту развития осложнений ВП.
На основании анализа клинической картины ВП у лиц привитых и не привитых пневмококковой вакциной выявлено, что вакцинированные больные переносят заболевание в более легкой форме, с меньшей частотой осложнений.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют провести более быструю и точную диагностику ВП у различного контингента военнослужащих на основании ранжированных более значимых клинических признаков. Установлены контингенты военнослужащих, имеющих повышенный риск более тяжёлого течения ВП: солдаты, прибывающие на службу в Приморский край из отдаленных регионов, призванные в ВС осенью. Выявлена наиболее уязвимая по отношению к характеру течения ВП категория военнослужащих, к которой отнесены военнослужащие со значительным дефицитом массы тела. Показана эффективность профилактического применения пневмококковой вакцины в войсках — вакцинация военнослужащих уменьшает частоту тяжёлых форм ВП.
Положения, выносимые на защиту: 1. Внебольничная пневмония у прибывших для прохождения военной службы в Приморский край из других регионов страны протекает тяжелее, чем у военнослужащих, призванных местными военкоматами.
2. В отличие от солдат, призванных на военную службу осенью, у призванных весной клиническая картина ВП характеризуется более лёгким течением.
ВП у военнослужащих 1-го и 2-го года службы протекает с одинаковой тяжестью, однако заболеваемость ВП у солдат 1-го года службы значительно выше.
Дефицит массы тела является фактором риска, который усугубляет тяжесть течения и повышает частоту развития осложнений ВП.
Вакцинация военнослужащих пневмококковой вакциной уменьшает частоту тяжёлых форм ВП.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования доложены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (ВМедА, 2008, 2009); Российской научно-практической конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (СПб, 2008); Всеармейской научно-практической конференции «Состояние проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях МО РФ» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (СПб., 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009). По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в т.ч. 2 по перечню ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 37 таблиц, 23 рисунка. Список литературы включает 189 отечественных и 61 зарубежных источников.
Изменения в течении ВП после внедрения антибиотиков в клиническую практику
Внедрение в клиническую практику антибиотиков значительно изменило клиническое течение ВП [21, 101, 105, 140]. Это проявилось, прежде всего, в сокращении продолжительности лихорадочного периода до 2—3 дней. Уменьшилась и температурная реакция организма на инфекцию - лихорадка стала редко достигать высоких цифр, редко было её критическое снижение. Изменилась картина крови: уменьшилось число больных с выраженным лейкоцитозом и высоким повышением СОЭ. Зачастую болезнь протекает вообще без реакции со стороны белой крови. Достаточно мало выражены изменения со стороны органов нервной системы, редко встречаются психотические расстройства, симптомы раздражения менингеальных оболочек. Местные симптомы поражения органов дыхания также стали менее выраженные. Крепитация выслушивается лишь в начале заболевания, а на фоне лечения значительно быстрее исчезает. Бронхиальное дыхание также встречается достаточно редко. Уплотнение лёгочной ткани не достигает соответствующей интенсивности, чтобы проводимые звуки через участок поражения лёгочной ткани могли восприниматься как бронхиальное дыхание. Чаще формируется так называемое жёсткое дыхание над зоной альвеолярной экссудации [63, 127, 161]. Перкуторные данные при КП тоже отличаются от классических, не наблюдается закономерной смены перкуторных феноменов. Дополнительные дыхательные шумы представлены крепитацией, которая, как правило, сменяется влажными мелкопузырчатыми хрипами. Достаточно редко можно услышать шум трения плевры, а на фоне лечения плевральная реакция довольно скоротечна [160, 165]. По данным А.Н. Сененко, А.А. Крылова (1979), почти у половины больных острая пневмония протекает без выраженных клинических проявлений.
Е.И. Христолюбова, Л.И. Волкова (2005) считают, что в начальном периоде заболевания у значительного количества больных (29,7%) отсутствуют характерные для пневмонии симптомы и физикальные данные. Авторы не наблюдали температурной реакции у 12,5%, кашля — у 13,4%, болей в груди - у 72,4% пациентов. В первый день обращения к врачу изменения аускультативной картины происходило лишь у 34,5% больных. Локальные влажные хрипы, крепитацию выявляли у 21,1% обратившихся. При исследовании общего анализа крови повышение уровня лейкоцитов определяли у 26,7%, а ускоренное СОЭ - у 45% больных.
Произошли изменения в клинической картине и долевой пневмококковой (крупозной) пневмонии. В большинстве случаев она начинается в острой форме, и пациент может указать время начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальная же симптоматика (крепитация, влажные хрипы, притупление лёгочного звука), кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке, рентгенологические изменения присоединяются несколько позже [6]. Если антибиотикотерапию начинают в первые часы болезни, то возможно редуцированное течение без вовлечения в процесс всей доли лёгкого, а рентгенологически пневмония определяется как очаговая. [110].
По данным Е.Г. Майдановой (1972), у больных пневмонией в числе жалоб преобладали слабость, озноб, боли в грудной клетке, головная боль, кашель с отхождением слизистой, гнойной или кровянистой мокроты. Температура чаще была субфебрильной или умеренно повышенной. В крови преобладали умеренно повышенное увеличение СОЭ до 30 мм/ч, у большинства больных (52%) лейкоцитоз был менее 13х109/л.
На малосимптомность, как одну из особенностей современного течения воспаления лёгких, указывают И.К. Асаулюк, М.П. Бойчак (2000). Под действием своевременно начатого антибактериального лечения формируется абортивная клиническая картина пневмонии, создавая впечатление «стертой» [82].
В.П. Сильвестров (1997) предложил течение малосимптомных пневмоний разделить на три варианта: клинический, рентгенологический и смешанный. Клинический вариант течения пневмонии проявляется наличием жалоб, физикальных данных, характерных для лёгочного воспаления, при отсутствии рентгенологических признаков инфильтрации. Данный вариант течения пневмонии возникает в результате слабой экссудации в альвеолы, либо инфилыративные фокусы не достигают больших размеров, но имеют диссеминированный характер и не могут быть выявлены при исследовании. Рентгенологический вариант - бессимптомное течение заболевания, больной жалоб не предъявляет, но при рентгенологическом исследовании выявляется пневмоническая инфильтрация лёгочной ткани.
Современное течение ВП не исключает возможность протекания заболевания и с классической симптоматикой [53,165,171].
Внебольничная пневмония может развиваться в нескольких вариантах. Острое начало проявляется внезапным появлением признаков болезни на фоне полного благополучия: здоровый человек без всяких предвестников в одночасье становится больным. При подостром начале заболевания симптомы развиваются исподволь по нарастанию. Характерно развитие ВП как осложнение ОРЗ, когда на фоне мнимого улучшения на 5-7 сутки ухудшается самочувствие больного, поднимается температура тела, появляются боли в грудной клетке, одышка [7, 79, 125]. У ряда больных вообще отсутствуют какие-либо проявления болезни. Больные либо спонтанно выздоравливают, либо патологические изменения выявляются при визите к врачу по другому поводу. В такой ситуации говорят об асимптомном течении заболевания [174]. Вместе с тем, и в современной клинической картине ВП можно выделять ряд характерных для нее синдромом и симптомов.
Синдром общей интоксикации — один из основных синдромов ВП. Выраженность его определяют следующие признаки: повышение температуры тела, общая слабость, боли в мышцах и суставах, потливость, одышка, похудание [63,196].
Важное диагностическое значение имеет степень повышения температуры тела и характер температурной кривой. Температуру до 37-38С называют субфебрильной, 38-39С - умеренно повышенной (фебрильной), 39-40С - высокой, а выше 40С -чрезмерно высокой (гиперпиретической). Принято различать шесть основных типов лихорадки, которые оценивают по характеру температурной кривой. Постоянная лихорадка- высокая, продолжающаяся 5-7 суток и более, с колебаниями утром и вечером не более 1С - характерна для крупозной пневмонии. Послабляющая лихорадка, характеризуется суточными колебаниями более 1С, а при падении температура опускается ниже 38С, обычно бывает при очаговых пневмониях. Гектическая лихорадка-длительная лихорадка послабляющего типа с суточными колебаниями в несколько градусов и падением до нормальных или субфебрильных цифр, характерна для сепсиса, гнойно-деструктивных лёгочных процессов. Перемежающаяся лихорадка проявляется более или менее правильной сменой высокой и нормальной в течение 1—2 дней температуры, с колебаниями в несколько градусов. Возвратная лихорадка — правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по нескольку дней. Волнообразная лихорадка - смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного снижения до субфебрильной или нормальной [16, 28, 74].
Клиническая картина ВП в зависимости от возбудителя заболевания
Течение ВП во многом определяется этиологическим фактором заболевания [57, 62,96,165,192,240]. Различают пневмонии бактериальные - вызванные S. pneumoniae, С. pneumoniae, К. pneumoniae, Н, influenzae, Pseudomonas aeruginosa и др.; небактериальные - вызванные вирусами, грибками и другими возбудителями инфекции. Современные представления об этиологии ВП расширились за счет выявления в качестве возбудителей заболевания ассоциированного коронаровируса, Hantavirus и др. [194,214]. Традиционные штаммы возбудителей ВП (С. pneumoniae, S. pneumoniae) приобретают формы, крайне устойчивые к антибактериальной терапии [133,239,244,249,250].
Установлена отчетливая связь между возбудителем заболевания и клинической картиной ВП (табл. 1) [144].
По данным А.И. Синопальникова (2007), в этиологии ВП преобладают пневмококки (до 50%); на долю С. pneumoniae, М. pneumoniae, L. pneumophila суммарно приходится до 30%; к редким возбудителям относят Hinfluenzae, S. aureus, К. pneumoniae (до 5%). ВП, вьвванная пневмококком, протекает по типу крупозной или очаговой пневмонии, клиническая характеристика их изложена выше.
Стрептококковая пневмония в настоящее время встречается редко, возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда [5, 190, 202, 219]. Заболевание характеризуется острым началом с лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Рано наступает интоксикация, которая проявляется головной болью, нередко рвотой, выраженной одышкой, тахикардией. Часто беспокоят боли в боку. Кашель наблюдается почти во всех случаях, мокрота ржавая, с прожилками крови. Аускультативная симптоматика не выражена. Пневмония часто осложняется выпотным плевритом (до 70%), что сопровождается притуплением перкуторного звука. Типичен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В мокроте обнаруживается в большом количестве гемолитический стрептококк [126,232,236,246].
Стафилококковая пневмония наблюдается у больных, ослабленных сопутствующими соматическими заболеваниями и инфекциями, а также у детей и пожилых людей. Частота стафилококковых внебольничных пневмоний составляет около 10% пневмоний тяжелого течения [188, 223]. По данным Y. Shindo и соавт. (2008), в 52% случаев тяжёлые формы стафилококковой пневмонии возникают на фоне инфицирования вирусом гриппа. Заболевание отличается тяжёлым быстроразвивающимся течением, выраженным интоксикационным синдромом (спутанное сознание, одышка, цианоз, тахикардия, гипотония, нефропатия), появлением высокой лихорадки, кашля с гнойно-кровянистой мокротой, боли в груди. При перкуссии определяется отчетливое притупление звука, при аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которых выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически характеризуется частым двухсторонним поражением, обширной полисегментарной инфильтрацией легочной ткани, выявляется сопутствующий плеврит. При прогрессировании заболевания в поражённых участках лёгких появляются полости с уровнем жидкости, клиническая картина дополняется септической лихорадкой, нарастанием интоксикации, появлением гнойной мокроты [108,204,205,207].
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, частая спутница больных хирургических стационаров после тяжёлых операций, при длительной искусственной вентиляции лёгких (вентилятор-ассоциированная пневмония) [45, 221, 237]. Протекает, как правило, тяжело, часто осложняется формированием абсцессов в лёгких, гнойного плеврита. Плохо поддается лечению традиционными антибиотиками [24,64].
Течение ВП у военнослужащих в зависимости от сезона призыва
На следующем этапе исследования изучали особенности течения ВП у военнослужащих, призванных в армию весной (группа Па, п=144) и осенью (Пб, п=155). Выявили, как и на предыдущем этапе исследования, корреляцию предшествующего переохлаждения с фактом развития пневмонии — в группе Па - 81,3%, Пб - 79,4% от общего числа поступивших с данным заболеванием. Другими пусковыми факторами пневмонии явились сырость, запылённость рабочего помещения, вдыхание паров автомобильного топлива и т.п. Достоверного различия данного показателя между группами больных не установили.
Изучение частоты перенесенных в анамнезе воспалений лёгких показало, что основная часть пациентов заболела ВП впервые: 68,7% в группе Па и 61,3% — Пб (р 0,05). Воспаление лёгких носило повторный характер в 31,3% и 38,7% случаев, соответственно. При статистической обработке этих показателей получили интересные данные. Если различие частоты повторных пневмоний в целом не было достоверным, то частота переболевших однократно была выше в группе Па (21,1%), нежели — в Пб (32,7%), р 0,05. Доля больных, которые перенесли пневмонию два, три и более раз была сопоставимой. Средний срок последнего заболевания составил 1,53±0,34 года без достоверного различия в соответствующих группах.
Частота простудных заболеваний и гриппа в анамнезе не оказалась достоверно различной, в обеих группах часто болеющими себя считали чуть более 1/3 военнослужащих. Переносимость ОРВИ реже 2-х раз в год отмечали 63,9% больных На группы и 61,9% - Пб группы (р 0,05).
Незаметно для больного пневмония развивалась чаще у пациентов На группы: 11,6% против 4,9%. Постепенное начало ВП (может указать неделю заболевания) отмечали 29,9% больных Па и 22,6% Пб групп (р 0,05). Различий в других вариантах развития болезни (острое, острейшее) не установлено.
Более чем у половины больных (51,1%) выявляли поражение верхних дыхательных путей в связи с сопутствующим острым респираторным заболеванием. Достоверно больше больных Па группы (6,9%) предъявляло жалобы на осиплость голоса, как проявление ларингита, в группе Пб их было только 1,3%. Частота катаральных явлений в виде ринита и болей в горле в группах различия не имели. Отсутствие катарального синдрома выявлялось одинаково часто в обеих группах — примерно в 48,9%.
Анализ распределения больных в зависимости от клинико-морфологической характеристики пневмонии показал, что превалирующей формой заболевания являлась очаговая пневмония - 85,4% в группе Па и 78,7% — Пб, соответственно частота крупозного воспаления лёгких в группе Па была реже (14,6%), чем в группе Пб (21,3%), р 0,05.
Острое течение пневмонии (разрешение воспалительной инфильтрации в лёгком в срок до одного месяца) было зафиксировано нами у подавляющего числа военнослужащих: в 95,8% случаев в группе Па и 97,4% - Пб. Затяжное течение ВП встречалось достаточно редко, соответственно у 2,6% и 4,2% пациентов, без различий по этому показателю.
Сравнительное изучение клинических симптомов ВП у исследуемых групп больных показало различие между ними по многим позициям. В частности, у больных Пб группы температуру тела при поступлении регистрировали как субфебрильную (до 38) чаще (45,8%), чем у больных Па группы (24,5%), р 0,001. В то же время, температурная реакция более 39 также чаще встречалась у больных Па группы (9,7%) против 25,8% у больных Пб группы (р 0,001). Различия в других характеристиках температуры (нормальной и высокой) нами не выявлено. Также достоверно не отличалась длительность температурной реакции, которая составляла в группе Па 2,02±0,10, в группе Пб - 2,21±0,13суток. Жалобы на озноб предъявляли в группе Па 67,4% больных, Пб - 56,1%, р 0,05. Значительная часть больных характеризовали эту жалобу как познабливание: 52,1% в группе На и 42,6% -в группе Пб, р 0,05. У некоторых пациентов интенсивность этого показателя достигала максимальной, больные описывали его как потрясающий озноб в 15,3% случаев (Па группа) и в 13,5% (Пб группа), без различия этого показателя между группами.
Жалобы на общую слабость, недомогание, головную боль, боли в мышцах и суставах предъявляло подавляющее большинство больных, так в группе Па частота этих жалоб составила 88,9%, а группе Пб - 90,3%, различие статистически недостоверно. Часто у больных наблюдали повышенную потливость, которую регистрировали в 63,9% (Па группа) и в 57,4% (Пб группа). Некоторые пациенты характеризовали потливость как умеренную, 58,3 и 52,3%о соответственно. Только у незначительной части больных потливость достигала интенсивности проливного пота — у 5,5 и 5,2% в соответствующих группах, р 0,05.
На кашель жаловались все больные. Чаще беспокоил влажный кашель, его регистрировали у больных Па группы в 70,4% случаев и Пб - в 73,9%, р 0,05. Мокрота слизистого характера была с одинаковой частотой у больных обеих групп - 18,1 и 12,9%о, р 0,05. Длительность существования экспекторации в этом случае составила в среднем 7,51±0,49 суток. Слизисто-гнойную мокроту наблюдали у 17,3% больных Па группы и 17,4% больных Пб группы, средняя длительность отхождения мокроты — 9,40±0,37 суток. Гнойный характер отделяемого при кашле имел место у 9,7 и 6,4%) пациентов соответствующих групп со средней продолжительностью 9,07±0,25 суток.
Особенности течения ВП у военнослужащих в зависимости от прививки пневмококковой вакциной
На заключительном этапе исследования проведен сравнительный анализ клинического течения ВП у военнослужащих, привитых пневмококковой вакциной (группа Va, п=89) и непривитых вакциной (группа V6, п=210).
При изучении анамнеза выявили, что больные Va группы в большей степени связывали свое заболевание с Холодовым фактором - 92,1%, в группе V6 таких больных было всего 72,5%, р 0,01. Остальные больные сопоставляли заболевание с другими вредными факторами внешней среды (сырость, запылённость рабочего помещения, вдыхание паров автомобильного топлива и ДР-) Значительная часть пациентов переносила ранее ВП - 37,1% больных Va и 34,3% - V6 группы, без статистического различия между группами.
Отсутствовало различие и в кратности перенесенных пневмоний: однократно болели 27,4%, 2 раза - 5,7%, 3 раза и более - 2,0% от поступивших на лечение больных. Срок последнего заболевания составил в среднем 2,22±0,73 (Va группа) и 1,20±0,36 (V6 группа) лет, р 0,05.
С одинаковой частотой в анамнезе фиксировались ОРЗ: более двух раз в год эти заболевания переносили 32,6% пациентов Va группы и 39,0% - V6 группы, р 0,05. Остальные больные относили себя к редкоболеющим (не более одного простудного заболевания в год).
Анализ развития ВП показал существенное различие между группами в частоте варианта острейшего развития заболевания. Могли указать день и час заболевания 34,8% больных Va группы и только 17,6% больных V6 группы. По остальным показателям - незаметное развитие пневмонии, постепенное начало (могли назвать неделю заболевания), острое развитие заболевания (называли день заболевания) достоверного различия не выявили.
При поступлении примерно у половины больных выявляли признаки поражения верхних дыхательных путей в связи с сопутствующим острымреспираторным заболеванием. В целом, частота катаральных проявлений верхних дыхательных путей было значительно выше (р 0,001) в Va группе (70,8%), чем в V6 (42,9%), в частности больные Va группы чаще жаловались на боль в горле и осиплость голоса. Не было различия только по явлениям, сопровождающим воспаление слизистой оболочки носа (42,7 и 36,7%, р 0,05).
У больных, не привитых пневмококковой вакциной, чаще развивалась крупозная пневмония (24,8%), тогда как у привитых из 89 человек такую форму пневмонии диагностировали только у 2-х человек (2,2%), р 0,001. У остальной части пациентов отмечали очаговую пневмонию.
Пневмония в большинстве случаев (96,7%) разрешалась в срок до 1-го месяца, т. е. была остротекущей. Затяжное течение ВП встречалось гораздо реже, соответственно у 3,3% пациентов. Различия по этому показателю между группами не выявлено.
Основными субъективными проявлениями ВП были лихорадка, потливость, озноб, кашель, одышка, боль в груди. При статистической обработке выявлено, что достоверно чаще субфебрильная температура тела была у больных Va (43,9%), чем у больных V6 группы (31,0%, р 0,05), соответственно фебрильная и высокая лихорадка развивались чаще у больных V6 группы. Вместе с тем, длительность температурной реакции от начала лечения, которая составила в Va группе 2,00±0,14, а в V6 — 2,16±0,16 суток, была сопоставимой. Жалобы на озноб предъявляли реже больные Va группы (39,3%) и достоверно чаще больные V6 группы (72,4%), р 0,001. При одинаковой частоте повышенной потливости между группами, интенсивный проливной пот был только у больных V6 группы (7,6%).
Все больные жаловались на кашель, однако различия, в частоте сухого, влажного кашля, а также длительности экспекторации мокроты между группами больных не выявлено. Анализируя характер мокроты, установили, что различия по частоте отхождения слизистой и слизисто-гнойной мокроты не было, вместе с тем, отхождение гнойной мокроты было достоверно чаще у пациентов V6 группы (31,4%), чем в Va.группе (13,5%), р 0,01. Достоверно продолжительнее было отхождение слизисто-гнойной мокроты у больных V6 группы. (8,64±0,71 дня) в сравнении с больными Va группы(5,86±0,50 дня), р 0,05. Экспекторацию мокроты ржавого характера наблюдали чаще у больных V6 группы (10,0%), чем у больных Va группы (3 4%), р 0,05. Такая же закономерность имела место с наличием примеси крови — у 13,8% больных V6 группы и у 3,4% больных Va группы (р 0,05). Количество мокроты у подавляющего большинства больных, как правило, не превышало 50 мл в сутки.
Значительная часть больных испытывала одышку как в покое, так и при физической нагрузке. Однако только по одышке в покое было различие между группами - она чаще была у больных Va группы (20,0%), чем у больных V6 группы (6,7%), р 0,01. Разными по частоте оказались и боли в грудной клетке: 59,6% в Va против 71,9% в V6 группе, р 0,05.
Статистическая обработка данных осмотра кожного покрова больных ВП выявила следующие закономерности. Оказалось, что кожа нормальной окраски достоверно чаще встречалась у больных группы V6 (36,2%), в сравнении с больными группы Va (18%). Бледность кожного покрова, наоборот, реже наблюдали в V6 группе (33,8%), тогда как в группе Va этот показатель составил 58,4%, р 0,01. Гиперемию кожи у больных в обеих группах регистрировали примерно одинаково часто: в 23,6 и в 30,0% случаев соответственно.
