Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современный взгляд на состояние костно-суставной системы и особенности макро - и микрогемолиркуляции суставов при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях 11
1.1 Современные представления о состоянии костно-суставной системы. 11
1.1.1 Роль ангионеогенеза в развитии деструкции суставов и ревматоидного синовита 11
1.1.2 Изменения гемодинамики при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертензией 13
1.2 Возможности артросонографии в оценке внутрисуставных структур, параартикулярных тканей, показателей гемодинамики в норме и при патологии 16
1.2.1 Особенности визуализации структур коленного сустава 16
1.2.2 Ультразвуковая картина структур коленного сустава при ревматоидном артрите, остеоартрите, подагре, реактивном артрите 20
1.3 Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке субкутанной микрогемодинамики 24
Глава 2 Методы исследования и клиническая характеристика больных 26
2.1 Методы исследования 26
2.2 Клиническая характеристика обследованных больных 32
Глава 3 Количественные и качественные структурные изменения суставов при ревматоидном артрите 37
3.1 Характеристика артросонографических изменений суставов кистей, стоп, коленных суставов при ревматоидном артрите 37
3.2 Параметры регионарного кровотока коленных суставов у больных ревматоидным артритом 47
3.3 Особенности внутрисуставного кровотока коленных суставов при ревматоидном артрите 49
3.4 Субкутанная микрогемоциркуляция коленных суставов при ревматоидном артрите 52
Глава 4 Количественные и качественные структурные изменения суставов при остеоартрите 56
4.1 Артросонографические изменения суставов кистей, стоп, коленных суставов при остеоартрите 56
4.2 Субкутанная микрогемоциркуляция коленных суставов при остеоартрите 62
Глава 5 Количественные и качественные структурные изменения суставов при подагре 64
5.1 артросонографические изменения суставов кистей, стоп, коленных суставов при подагре 64
5.2 параметры субкутанной микрогемоциркуляции коленных суставов у больных подагрой 68
Глава 6 Количественные и качественные структурные изменения суставов при реактивном артрите 70
6.1 Артросонографические изменения коленных суставов при реактивном артрите 70
6.2 Субкутанная микрогемоциркуляция коленных суставов при реактивном артрите 73
Глава 7 Выявление дискриминантных зависимостей между дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями суставов 76
Заключение 79
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Возможности артросонографии в оценке внутрисуставных структур, параартикулярных тканей, показателей гемодинамики в норме и при патологии
- Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке субкутанной микрогемодинамики
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Параметры регионарного кровотока коленных суставов у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Актуальность исследования
Болезни костно-суставной системы [24, 56, 72, 100] широко распространены среди населения трудоспособного возраста [113, 149, 162]. По данным МЗ и СР РФ (2008) в России более 671 тыс. больных ревматоидным артритом (РА) и 14 630 тыс. больных остеоартритом (ОА) крупных суставов нижних конечностей и их число постоянно увеличивается [102]. Значимость проблемы подчеркнута Всемирной Организацией Здравоохранения, провозгласившей проведение в первом десятилетии XXI века Международной Декады Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) [73]. Болезни суставов часто являются причиной развития инвалидности. Тревогу вызывает тот факт, что инвалидизация наступает быстро — при РА 50% больных становятся инвалидами I или II группы в течение первых 3 лет от момента постановки диагноза [72].
РА - системное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной оболочки суставов, деструкцией хрящевой и костной тканей, а также развитием широкого спектра внесуставных проявлений и осложнений [46, 101]. Быстро развивается полиартрит с вовлечением в процесс суставов кистей, коленных, лучезапястных, голеностопных суставов [88]. Экономические потери от РА для России сопоставимы с ишемической болезнью сердца. По тяжести течения и степени инвалидизации РА мало чем отличается от таких заболеваний, как неконтролируемый сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ). Средняя продолжительность жизни больных при РА на 10 - 15 лет короче ожидаемой [7, 192]. 15% всех пациентов с РА имеют быстропрогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз [88, 89, 90].
К хроническим заболеваниям суставов относится ОА, характеризующийся первичной дегенерацией суставного хряща, изменением структуры субхондральной кости с образованием новых костных структур (остеофитов), развитием вторичного синовита и изменениями периартикулярных тканей. Преимущественно поражается коленный сустав (КС), испытывающий весовую нагрузку. Отмечается корреляция между распространением ОА, возрастом и полом: распространенность заболевания достигает практически 50% у лиц старше 65 лет, среди заболевших преобладают женщины [14] .
Подагру (ПО) можно квалифицировать как системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах, в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [70]. ПО является одной из самых частых причин воспаления суставов у мужчин среднего возраста, особенно суставов стоп и, в первую очередь, первого плюснефалангового сустава [14, 57]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительной (не менее чем 0,1% взрослой популяции) и увеличивающейся распространенности этого метаболического заболевания [165]. Эти данные можно считать заниженными из-за наличия межприступных периодов, создающих впечатление «благополучности» болезни и нежелания больного обращаться к врачу [14, 114]. Особенностями заболевания в последние десятилетия являются: дебют в молодом возрасте, рост заболеваемости ПО у женщин, раннее формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек и сердечно-сосудистой системы [80].
Важным звеном патогенеза заболеваний суставов являются нарушения регионарной гемодинамики, микрогемоциркуляции (МЦ). Генерализованное вовлечение сосудов микрогемоциркуляторного русла (МЦР) характерно для всех заболеваний данной группы [40, 69].
Для исследования МЦ в последнее время используется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Метод позволяет определить общий уровень периферической перфузии, резервные возможности тканевого кровотока, оценить степень и глубину изменений МНР [65, 69].
Успех патогенетической терапии болезней костно-суставной системы определяется его ранней диагностикой, основанной на выявлении внутрисуставных и периартикулярных изменений. Методом диагностики является артросонография. Физические процессы, лежащие в основе ультразвукового (УЗ) исследования, определяют ряд его преимуществ: отсутствие ионизирующего излучения, возможность многократных динамических исследований, неинвазивность, безболезненность, относительная дешевизна. Допплерография, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетический допплер (ЭД) - являются эффективными УЗ-методами, позволяющими дифференцировать воспалительную синовиальную пролиферацию при РА, реактивном артрите (РеА) [64].
Цель диссертационного исследования
Состоит в проведении комплексного диагностического исследования внутрисуставных и периартикулярных структур суставов и оценке морфофункционального состояния регионарных сосудов и сосудов МЦР КС у больных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями в зависимости от тяжести течения заболеваний и в динамике лечения.
Задачи исследования
Изучить с помощью артросонографии особенности внутрисуставных и периартикулярных структур суставов кистей, стоп и КС при РА, ОА, ПО и РеА.
Исследовать состояние регионарных сосудов и внутрисуставного кровотока КС при РА с помощью дуплексного и триплексного УЗ-сканирования с цветовым и энергетическим картированием.
3. Исследовать функциональное состояние субкутанной микрогемоциркуляции у больных РА, ОА, ПО, РеА методом ЛДФ .
4. Оценить динамику внутрисуставных и периартикулярных артросонографических изменений и ЛДФ-показателей субкутанного кровотока КС у больных РА после курса патогенетического лечения.
Решение поставленных цели и задач осуществлялось на базе специализированных отделений ревматологии и ультразвуковых исследований Амурской областной клинической больницы, на базе кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии.
Научная новизна исследования
С использованием международных унифицированных критериев диагностики изучены взаимосвязи особенностей клинического течения РА, ОА, ПО и РеА с изменениями внутрисуставных и периартикулярных структур суставов, с показателями макро- и микрогемоциркуляции регионарных сосудов. Выявлено наличие тесной взаимосвязи между степенью и тяжестью заболеваний, показателями внутрисуставного кровотока, субкутанной МЦ.
Установлены диагностические возможности УЗ-режимов ЦДК, ЭД, импульсноволнового допплерографического метода, ЛДФ при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.
Для дифференциальной диагностики РА, ОА, ПО на основе канонического дискриминантного анализа получены уравнения для выявления различий между заболеваниями.
Полученные результаты исследования могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики и оценки эффективности проводимой патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний суставов.
Практическая значимость работы
1. Обоснование целесообразности дополнительного исследования состояния МЦ у больных с воспалительными и дегенеративно- дистрофическими заболеваниями суставов на разных стадиях развития патологического процесса.
2. Выявление изменений МЦ и их роли в развитии и прогрессировавии воспаления.
3. Подтверждение актуальности и целесообразности внедрения в клиническую практику исследования макро- и микрогемоциркуляции, позволяющих объективно фиксировать ранние признаки развития патологии и обосновывать применение медикаментозной коррекции.
Внедрение результатов исследования
Разработанный комплексный диагностический неинвазивный метод, включающий артросонографию, импульсноволновую допплерографию и субкутанную ЛДФ, внедрен в практику работы Амурской областной консультативной поликлиники, специализированных отделений ревматологии и УЗ-диагностики Амурской областной клинической больницы, используется при обучении врачей-интернов, на курсах повышения квалификации медицинских работников.
Апробация работы
Материалы работы доложены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2005, 2009); Областных конференциях врачей УЗ-диагностики (Благовещенск 2007, 2008); ХШ Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Благовещенск, 2006); I съезде врачей
УЗ-диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); VII, VIII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI век: шаг в будущее» (Благовещенск 2006, 2007); II национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); «Medical science and health services of Russia and Japan at the beginning of the XXIth century. Ways of development and perspectives», посвященный 15-летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского Обмена (1992-2007гг.) (Благовещенск, 2007); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); II Съезде врачей УЗ-диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009).
Основные положения, выносимые на защиту
УЗ-картина, полученная при артросонографии суставов больных РА, ОА, ПО, РеА, имеет ряд характерных особенностей и может быть использована для дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.
Комплексное УЗ-исследование суставов с применением серошкальной артросонографии, дуплексного и триплексного сканирования с ЦДК является высокоинформативным методом оценки состояния регионарного и внутрисуставного кровотока при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях суставов.
Субкутанная ЛДФ является методом выбора, позволяющим объективно оценить и мониторировать нарушения МЦ кровообращения в динамике и определить эффективность проводимого патогенетического лечения у больных РА, ОА, ПО и РеА.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендуемом Высшей Аттестационной Комиссией.
Возможности артросонографии в оценке внутрисуставных структур, параартикулярных тканей, показателей гемодинамики в норме и при патологии
КС в организме является вторым по величине суставом после тазобедренного и несет на себе существенную нагрузку при двигательной и физической активности. Даже незначительные нарушения функции этого сустава, болезненность, приводят к ощутимому дискомфорту, потере трудоспособности, а при значительном поражении - к инвалидности [10].
Для оценки состояния КС применяются: компьютерная томография [99,130], артросонография [94,121,143], магнитно-резонансная томография [187], сцинциграфия, ЛДФ, тепловидение, учитываются жалобы, анамнез, клинические проявления, данные лабораторного исследования [155]. Для диагностики поражений суставов при ОА [39, 44] и РА [16, 115, 134] применяют магнитно-резонансную томографию [150, 180, 190], метод высокоинформативен, но сложен подбором адекватного режима и дороговизной. Рентгенография позволяет определить изменения при вовлечении в процесс костных элементов, когда они уже необратимы [181].
Верификация патологических изменений в хрящевых и мягкотканных компонентах при использовании традиционных методов исследования проблематична [185, 178]. В этом плане диагностическая ценность артросонографии является достаточно высокой [77, 154, 169].
Несмотря на длительный период клинического применения УЗ в медицине, только после доведения до совершенства высокочастотных УЗ-датчиков и соответствующего пакета программного обеспечения артросонография приобрела важное практическое значение, поскольку она способна обеспечить высочайшее точечное разрешение изображений [20, 41, 121]. В настоящее время стало возможным достоверно визуализировать структуру коллагеновых волокон, являющихся базовой основой мышц, связок, сухожилий, и увидеть изменения в суставных сумках, гиалиновом хряще, диагностировать скрытые переломы кортикальной костной пластинки [34, 64, 138]. Получаемые сегодня УЗ-изображения сопоставимы с анатомическими препаратами [68, 167]. При наличии кист Бейкера, выраженных синовитов, бурситов в клинически неясных случаях и в диагностических целях проводится тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука [6, 17, 140].
В последние годы достигнут определенный прогресс в диагностике ранних воспалительных и атеросклеротических изменений сосудистого русла при заболеваниях суставов [136]. С помощью новейших модификаций УЗ-сканирования осуществляется мониторинг ряда показателей, характеризующих состояние артериальной сосудистой стенки и способствующих выявлению ранних патологических признаков; производится качественная оценка состояния сосудистой стенки и просвета сосуда; определяются количественные допплерографические показатели кровотока [153,172,184].
При РА отмечается утолщение КИМ артериальной стенки, наиболее выраженное при серопозитивном варианте течения, наличии системных проявлений и высокой степени активности процесса. По данным О. Ю. Чуракова, Н. П. Шилкиной, 2008 толщина КИМ общей сонной артерии при низкой степенью активности РА составляла 0,91±0,07мм, при высокой степени активности - 0,94±0,07мм, что считается проявлением воспалительного процесса сосудистой стенки [112].
Преимуществом артросонографии является доступность, легковоспроизводимость, неинвазивность, экономичность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность визуализации мягкотканных компонентов сустава [30, 35], позволяющая выявить ранние признаки поражений, практически не определяемых рентгенологически, возможность многократного динамического наблюдения [120, 122, 125]. Однако очень многое зависит от квалификации врача [171, 193], точности выполняемых методик [197] и стандартизации получаемых изображений [126, 127, 161].
Рядом исследователей были выявлены характерные особенности УЗ-визуализации структур КС.
Синовиальная оболочка (синовия) не визуализируется до ее утолщения и появления в ней жидкости [44], количество и локализация которой обусловливают размеры и эхогенность синовии. Синовиты при воспалительных заболеваниях имеют типичные локализации. В КС — это супрапателлярная сумка и подколенная область [66, 144, 94]. Супрапателлярная сумка является самой большой в человеческом организме и распространяется на 6 см вверх проксимальнее верхнего полюса надколенника [68]. ЭД и ЦДК диагностируют синовиты с большей чувствительностью, чем клиническое обследование [117, 160, 179], т.к. выявляют усиление кровотока по воспаленной синовиальной оболочке [152, 173, 191]. ЭД и ЦДК имеют ценность при определении активности РА, ОА по сравнению с клиническими и патоморфологическими данными, а также в мониторинге эффективности лечения [129, 148, 182]. Нормальную физиологическую деятельность сустава обеспечивает синовиальная жидкость. При пункции КС здоровых людей получить жидкость практически невозможно в виду ее малого количества и высокой вязкости, тогда как при артритах она представляет собой сложную смесь воспалительного экссудата [45].
Гиалиновый хрящ представляет собой сохранившуюся и перешедшую в дефинитивное состояние периферическую часть хрящевого эпифиза, куда не распространяется процесс энхондрального остеогенеза. Его основными функциями являются поглощение давления путем деформации во время физической нагрузки и обеспечение гладкого скольжения суставных поверхностей. Е. Ю. Дремовым с соавт., 2006 проведено морфологическое и микроскопическое исследование состояния гиалинового хряща и синовиальной оболочки КС в разные возрастные периоды. Выяснено, что в синовиальной оболочке пациентов зрелого и пожилого возраста развиваются признаки, отражающие нарушения эффективности лимфатического дренажа в КС. Структура хряща характеризуется гетерогенностью хондроцитов. Наиболее выраженные деструктивные изменения, приводящие к гибели хондроцитов за счет некроза и апоптоза, наблюдаются в возрастной группе 60-70 лет [31].
Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке субкутанной микрогемодинамики
ЛДФ - метод изучения МЦ, в основе которого лежит регистрация изменения потока крови в МЦР (флоуметрия) при помощи зондирования ткани лазерным излучением с последующей обработкой отраженного от ткани излучения, основанной на эффекте Допплера в течение определенного времени наблюдения [53].
Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому ЛДФ-грамма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах, при этом скорость перемещения эритроцитов в артериолах, венулах, капиллярах различна [65]. В англоязычных публикациях встречаются разные названия измеряемого параметра при ЛДФ: red (blood), cell flux, blood flux (flow), volume flux. European Laser Doppler Users Group (ELDUG) было предложено применять термин «перфузия», определяемый как произведение двух величин — линейной скорости эритроцитов и их концентрации -— и измерять его в относительных числах: перфузионных единицах (ПЕ) [65].
Интерес к ЛДФ привел к появлению большого количества научных публикаций о применении метода для изучения МЦ при различных патологических состояниях: бронхиальной астме [51], АГ [32] и сердечнососудистых заболеваниях [18, 49], сахарном диабете [198],болезнях костно-суставной системы [52, 123, 151], РА [10, 82, 119, 135] и ОА [69, 100]. Началось изучение закономерностей транскапиллярного обмена и кровотока в МНР [53]. Однако анализ литературных данных свидетельствует о том, что, несмотря на важность исследований МЦ при заболеваниях суставов, многие аспекты этой проблемы изучены не достаточно [40, 53].
ЛДФ обладает неоспоримыми достоинствами, поскольку измерения осуществляются in vivo и неинвазивно. Метод позволяет изучать влияние различных факторов, воздействующих на МЦ, получать объективную информацию о состоянии тканевого кровотока в реальном масштабе времени, проводить длительный мониторинг состояния МЦР с возможностью анализировать весь спектр ритмических процессов [65].
На любое воздействие (инфекция, травма, стресс, физическое напряжение) организм отвечает в первую очередь изменением состояния МЦ. Практически для всех заболеваний суставов характерно генерализованное вовлечение сосудов МЦР [52]. В случае наличия синовита и периартикулярных изменений при РА на ЛДФ-грамме регистрируется повышение показателей базального кровотока, что свидетельствует как о высоком уровне перфузии ткани, так и о застое крови в венулярном звене МЦР. По данным М. Е. Запрягаевой, 2004, увеличение показателя о - свидетельствует о высоком уровне нейрогенной, миогенной, дыхательной регуляции тканевого кровотока при РА, а рост показателя коэффициента вариации МЦ характерен для вазомоторной активности микрососудов [40].
Клиническая характеристика обследованных больных
Работа основана на анализе обследования 99 больных (100%), находившихся на лечении в специализированном ревматологическом отделении Амурской областной клинической больницы в 2005 - 2009 гг., средняя длительность госпитализации составляла 16,3±4,6 дней. С учетом нозологических форм заболеваний больные были распределены на 4 группы (табл. 2). Среди обследуемых преобладали женщины — 65 (65,6%), меньшую часть представляли мужчины — 34 (34,4%). Средний возраст больных составил 51,0±13,7 лет.
В I ГРУППУ были включены 39 человек (39,4%) с диагнозом РА. Разделение по полу было следующим: женщины - 31 (79,5%), мужчины - 8 (20,5%). При анализе возрастного состава выявлено преобладание пациентов старше 45 лет — 85%. В зависимости от степени активности патологического процесса I группа была разделена на подгруппы: IA — I степень РА - 9 больных (23%), IB - II степень - 21 больной (53,8%), 1С - III степень — 9 больных (23%) (согласно классификации РА, принятой пленумом Ассоциации ревматологов России, 2007). Активность РА у исследуемых больных определялась по общепринятым 3 клиническим признакам (наличие и продолжительность утренней скованности, повышение температуры над областью сустава и наличие экссудативных проявлений) и 3 лабораторным показателям активности (повышение альфа -2-глобулинов, величина скорости оседания эритроцитов и появление С-реактивного белка).
При формировании группы учитывались: степень активности, клинико-анатомическая форма с преобладанием суставных или внесуставных проявлений, степень прогрессирования заболевания, иммунологическая характеристика (серонегативность или позитивность варианта), функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата, рентгенологическая стадия артрита по классификации Штейнброкера (Steinbrocker О. и соавт., 1949) (табл. 3);
У 32 пациентов (82%) наблюдался суставной синдром в виде олиго-или полиартрита, у 7 (17,9%) — внесуставные проявления (ревматоидные узелки, нефропатия, периферическая полинейропатия конечностей, хроническая железодефицитная анемия легкой степени). Характеристика суставного синдрома представлена в таблице 3. Из сопутствующей патологии у 20 человек (51,2%) преобладала АГ I-II степени (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности).
Больные обследовались до лечения и в его динамике. В качестве базисной терапии в 95% случаев применялись нестероидные противовоспалительные препараты, в 10,3% - комбинированное лечение с коротким курсом парентеральными глюкокортикоидными препаратами. В 12,8% случаев производилась пункция КС, в 5,1% выполнялось внутрисуставное введение двухфазного комбинированного глюкокортикоидного препарата. Физиотерапевтическое лечение: преобладала магнитотерапия, лазеротерапия, лечебная гимнастика.
II ГРУППА состояла из 30 больных (30,3%) с диагнозом ОА: 5 мужчин (16,6%) и 25 (83,3%) женщин в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 55,9±15,9 лет). Диагноз ОА был установлен на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (Altman et al., 1991), отраженных в рентгенологической классификации ОА Kellgren-Lawrence (1957). I степень активности заболевания - 12 больных (40%), II степень - 18 (60%). Клинически ОА диагностировался по суставному синдрому: боли в суставах после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое, усиление боли в конце дня и/или в первой половине ночи, деформация суставов за счет костных разрастаний. У 16 больных (53,3%) имелись клинические признаки полиостеоартроза, у 14 (46,6%) — гонартроза. Характеристика суставного синдрома представлена в таблице 3.
Из сопутствующих заболеваний зафиксированы: АГ I-II степени -13 случаев (43,3%), ИБС + АГ — 9 больных (30%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности).
В III ГРУППУ были включены 14 человек (14,1%) с диагнозом ПО в возрасте от 48 до 76 лет, средний возраст 55,8±6,9 лет. Использовались критерии диагностики подагры (S.L. Wallace, 1997): моноартрит, припухлость и боль в I плюснефаланговом суставе с односторонним его поражением и максимумом интенсивности воспаления в 1 сутки, тофусы, гиперурикемия, острофазовые изменения крови в первые дни приступа, изменения суставов на рентгенограмме. I степень активности ПО зафиксирована у 5 больных (35,7%), II степень - 5 (35,7%), III степень - 4 (28,5%). Характеристика суставного синдрома представлена в таблице 3.
В качестве сопутствующих патологий были отмечены: мочекаменная болезнь - 3 случая (21,4%); АГII степень - 2 (14,2%); ИБС +АГ - 8 (57,1%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности).
IV ГРУППУ составили 16 больных (16,1%) РеА (8 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 19 до 64 лет, средний возраст 39,3 ± 14,7лет. I степень активности РеА была зафиксирована у 2 больных (12,5%), II степень - у 8 (50%), III степень - у 6 (37,5%). У 7 больных (43,7%) инфекционный агент установлен: 4 (25%) - Ureaplasma urealyticum; 2 (12,5%) - Mycoplasma hominis; 1 (6,2%) - Chlamydia trachomatis. Критериями включения в исследование были наличие признаков острого воспаления КС, отсутствие в анамнезе РА, ОА, ПО. Характеристика суставного синдрома представлена в таблице 3.
Сопутствующая патология: АГ II степень - 2 больных (12,5%); ИБС+АГ - 1 (6,2%) (без признаков декомпенсации и сердечно-сосудистой недостаточности), хронические заболевания мочеполовой сферы — 4 (25%).
Параметры регионарного кровотока коленных суставов у больных ревматоидным артритом
В I подгруппе сжимаемость и проходимость ПКВ были не нарушены, фазность кровотока и форма кривой допплерографического спектра сохранялись. Просвет ПКА был незначительно сужен на 3,3% по сравнению с контрольными данными из-за утолщения КИМ на 7% и наличия пристеночных локальных утолщений как следствиявоспалительного процесса в сосудистой стенке. Утолщенный КИМ и увеличенный RI на 15% свидетельствовали о наличии внутрисосудистых патологических изменений, влияющих на периферическое сосудистое сопротивление (табл. 10).
Во II подгруппе (при сочетании признаков РА и АГ) сжимаемость и проходимость ГЖВ не были нарушены, фазность кровотока и форма кривой допплерографического спектра сохранялись. В ПКА отмечалось достоверное (р 0,001) утолщение КИМ до 1,01 мм, что на 17,4% больше, чем в группе контроля. Диаметр артерии был на 11% меньше за счет наличия множества пристеночных наложений и структур неокклюзирующего характера по внутреннему контуру интимы. При корреляционном анализе выявлено наличие достоверной обратной связи между диаметром ПКА и толщиной КИМ Rs=-0,51 (р 0,05).
Вследствие уменьшения диаметра и увеличения скоростных показателей, индексы PI, RI увеличиваются. RI, отражающий состояние периферического сопротивления стенки сосуда, был достоверно (р 0,05) выше, чем PI, отражающий объем кровенаполнения сосуда. Полученные результаты подтверждаются данными о том, что важной особенностью гемодинамических изменений при АГ служит повышение общего периферического сопротивления сосудов [48].
При анализе допплерографических показателей кровотока при различных вариантах течения РА толщина КИМ ПКА была максимально выражена до 1,0±0,08 мм и достоверно различалась с контрольными значениями при медленнопрогрессирующем течении РА (р 0,001) и при серопозитивном течении (р 0,001). RI имел достоверно повышенные значения при всех формах течения патологического процесса, максимально различался с контролем при висцеральной форме (р 0,001) и серопозитивном течении (р 0,001). У пациентов с выраженными системными проявлениями (висцеральная форма течения РА) были зарегистрированы максимальные значения Vmax 85,37±6,76 см/сек с достоверным повышением значений (р 0,001) .
Полученные результаты оценки состояния и изменений сосудов полностью согласуются с концепцией о роли аутоиммунного воспаления при РА как об одном из основных факторов риска, способствующих развитию атеросклероза и связанных с ним кардиоваскулярных осложнений [48]. Наличие неоангиогенеза и прогрессирующая дисфункция эндотелия при РА, ведущая к нарушению эластичности сосудистой стенки, являются ранними маркерами атеросклероза и субклинических проявлений кардиоваскулярных осложнений [41, 58, 88].
С целью изучения внутрисуставного кровотока КС была выполнена артросонография 20 пациентам (51,2%) с РА двукратно: при поступлении в стационар и в динамике лечения, в среднем - через 16,3±4,6 дней. В группе пациентов с РА исследование внутрисуставного кровотока проводилось на уровне переднего рога медиального мениска правого КС с УЗ-признаками воспалительного процесса и экссудативными проявлениями. Полученные результаты сравнивались с показателями кровотока на уровне переднего рога медиального мениска правого КС контрольной группы. Было выявлено наличие более активного кровоснабжения в исследуемой группе с РА: визуализировалось и регистрировалось большее количество сосудов — 2-3 (по сравнению с 1 сосудом в группе контроля).
Показатель максимальной величины скорости кровотока в фазу систолы (PS) при острой фазе воспаления был на 30% выше контрольных значений, что характеризовало усиление притока артериальной крови локально в месте воспаления. В динамике лечения PS имел тенденцию к снижению до значения 16,44, оставался достоверно (р 0,01) повышенным при сравнении с показателями группы контроля на 20,8% (рис. 3).
![Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4608/197001.png "Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Грачева Наталия Александровна")
