Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нозокомиальная пневмония (обзор литературы) 15
1.1. Распространённость и медико-социальная значимость нозокомиальной пневмонии 15
1.2. Этиология и патогенез нозокомиальной пневмонии 18
1.3. Патогенетическая значимость генетического полиморфизма медиаторов воспаления в развитии нозокомиальной пневмонии 33
1.4. Принципы диагностики нозокомиальной пневмонии 40
1.5. Лечение и профилактика нозокомиальной пневмонии 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика клинического материала 52
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Гематологические методы диагностики при нозокомиальной пневмонии 58
2.2.2. Инструментальные методы исследования 59
2.2.3. Микробиологические методы диагностики и определение чувствительности возбудителей нозокомиальной пневмонии к антибактериальным препаратам 60
2.2.4. Иммунологические методы исследования 62
2.2.5. Молекулярно-генетическое обследование пациентов с нозокомиальной пневмонией 65
2.2.6. Методы патоморфологического исследования лёгких 71
2.2.7. Статистические методы исследования 72
Глава 3. Клинические, диагностические и терапевтические аспекты нозокомиальной пневмонии в современном многопрофильном стационаре 75
3.1. Клинические особенности нозокомиальной пневмонии 75
3.2. Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa 81
3.3. Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus 91
3.4. Особенности нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля 97
3.5. Особенности нозокомиальной пневмонии у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии 102
3.6. Клинические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии 112
3.7. Рентгенологические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии 117
3.8. Диагностическое и прогностическое значение интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии 123
3.9. Варианты антибактериальной терапии 133
3.10. Влияние инициальной антибактериальной терапии на исход нозокомиальной пневмонии 135
3.11. Летальность пациентов с нозокомиальной пневмонией 140
Глава 4. Этиология и антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии 144
4.1. Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии 144
4.2. Этиология «ранней» и «поздней» нозокомиальной пневмонии 150
4.3. Роль внутриклеточных возбудителей и вирусов в этиологии нозокомиальной пневмонии 153
4.4. Антибиотикорезистентность нозокомиальных патогенов 158
4.5. Факторы риска лекарственной устойчивости нозокомиальных патогенов 164
4.6. Влияние антибиотикорезистентности микрофлоры на летальность и продолжительность госпитализации пациентов 166
Глава 5. Патогенетическая значимость полиморфизма генов медиаторов воспаления в диагностике и исходе нозокомиальной пневмонии 174
5.1. Полиморфизм гена регуляторной молекулы воспаления CD14 174
5.2. Распределение частот генотипов мембранного рецептора CD 14 (-260) С—>Т в зависимости от тяжести нозокомиальной пневмонии 177
5.3. Полиморфизм гена ИЛ-1(3 и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии 184
5.4. Полиморфизм гена ИЛ-IRN и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии ;... 193
5.5. Полиморфизм гена ФНО-а и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии 200
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 211
Заключение 251
Выводы 255
Практические рекомендации 257
Список литературы 259
- Патогенетическая значимость генетического полиморфизма медиаторов воспаления в развитии нозокомиальной пневмонии
- Микробиологические методы диагностики и определение чувствительности возбудителей нозокомиальной пневмонии к антибактериальным препаратам
- Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus
- Роль внутриклеточных возбудителей и вирусов в этиологии нозокомиальной пневмонии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является одним из наиболее часто встречающихся в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым у больных отделения реанимации и интенсивной терапии, где её распространённость достигает 63,1% (Б.Р. Гельфанд, 2009). Клинические и экономические последствия нозокомиальной пневмонии весьма значительны (R. Gupta, 2008). Летальность от данного заболевания составляет 24-71% (В.А. Руднов, 2003; J. Chastre, 2002). Наличие у больного нозокомиальной пневмонии продлевает срок госпитализации на 7-9 дней (E. Alp, 2006), что наносит существенный экономический ущерб практическому здравоохранению (А.С. Бекетов, 2003; Н.П. Домникова, 2003; Российские национальные рекомендации: нозокомиальная пневмония у взрослых, 2009).
Несмотря на обилие исследований, посвящённых нозокомиальной пневмонии, до настоящего времени отсутствуют её чёткие диагностические критерии, а прогнозирование исхода госпитальной пневмонии базируется на отдельных клинических, инструментальных, лабораторных и других параметрах, не отражающих звенья единого патогенеза. Внешние факторы, способствующие развитию данной пневмонии и определяющие её прогноз, освещены достаточно полно, и проблема кроется в том, что отсутствует комплексный клинический и патофизиологический подход к оценке исхода нозокомиальной пневмонии с учетом её иммуногенетических особенностей. Одним из аспектов изучения госпитальной пневмонии является анализ показателей иммунной системы, в частности, - цитокинов, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение. В свою очередь, как известно, уровень иммунной реактивности организма закреплён генетически (Е.К. Гинтер, 2003), следовательно, определяющее значение имеет полиморфизм генов, кодирующих экспрессию цитокинов как основных участников межклеточного взаимодействия, и регуляторной молекулы воспаления CD14. При этом целесообразно принимать генетическую основу не самой нозокомиальной пневмонии, а генетическую детерминацию иммуновоспалительных факторов, определяющих особенности её клинического течения и исход (А.А. Воробьёв, 2006; А.Ю. Громова, 2005). К настоящему времени имеются единичные сведения о роли полиморфизма генов цитокинов и регуляторных молекул воспаления в иммунопатогенезе нозокомиальной пневмонии, однако эти данные чрезвычайно варьируют и зачастую противоречат друг другу (А.Ю. Громова, 2005; M. Bocchino, 2005; D.A. Schwartz, 2008). В связи с вышеизложенным целесообразно выделить клинические, иммунологические и молекулярно-генетические факторы, имеющие диагностическое и прогностическое значение при нозокомиальной пневмонии.
Цель исследования: на основе клинико-патофизиологических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований усовершенствовать подходы к диагностике и прогнозированию исхода нозокомиальной пневмонии.
Задачи исследования:
-
Обосновать комплексный подход к диагностике различных форм нозокомиальной пневмонии с учётом клинических, лабораторных и рентгенологических данных и выделить прогностические факторы исхода данной пневмонии.
-
Оценить патогенетическую значимость показателей интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии и определить их диагностическое и прогностическое значение.
-
Исследовать этиологический профиль, изучить закономерности смены микробного «пейзажа» и провести мониторинг антибиотикорезистентности актуальных возбудителей нозокомиальной пневмонии.
-
Установить патогенетическую и прогностическую значимость полиморфизма гена регуляторной молекулы воспаления CD14 в формировании, тяжести течения и исходе нозокомиальной пневмонии.
-
Провести сопоставление вариабельности течения и исхода нозокомиальной пневмонии с полиморфизмом генов-кандидатов регуляции воспалительного процесса – цитокинов с провоспалительными и противовоспалительными свойствами.
Научная новизна.
-
На основании обоснованного комплексного сравнительного клинического (с изучением семиотики, этиологии и характера рентгенологических проявлений нозокомиальной пневмонии) и патофизиологического (анализ интерферонового статуса и молекулярно-генетических факторов) исследования усовершенствованы подходы к диагностике и прогнозированию исхода данной пневмонии.
-
Оптимизированы схемы антимикробной терапии с учётом локальных данных об этиологической структуре нозокомиальной пневмонии, антибиотикорезистентности её основных возбудителей и закономерностей смены микробного «пейзажа»; а также выделены факторы риска селекции микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам.
-
Получены новые данные о патогенетической и клинической значимости интерферона-гамма при нозокомиальной пневмонии: установлена ассоциация между угнетением продукции интерферона-гамма и уменьшением количества нейтрофильных лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости при повышении степени её микробной обсеменённости; тяжестью течения, спектром возбудителей и прогнозом данной пневмонии.
-
Обоснована роль молекулярно–генетических факторов в иммунопатогенезе нозокомиальной пневмонии. Установлено, что полиморфные локусы генов CD14 (-260) CT, ФНО- (-308) GA, ИЛ-1 (-511) СТ и ИЛ-1RN ассоциируются с характером общей воспалительной реакции и степенью метаболических расстройств у больных с нозокомиальной пневмонией, с тяжестью её течения и исходом; ведущими патогенетическими звеньями при этом признаны генетически детерминированные вариабельность распознавания патогенов и продукция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что позволяет подобрать для пациентов индивидуальную терапию, включая средства иммунокоррекции.
Практическое значение работы.
-
Комплексное использование клинико-патофизиологического подхода к обследованию больных с нозокомиальной пневмонией, включая анализ её клинических проявлений и рентгенологических особенностей, оценку характера микрофлоры и антибактериальной терапии, определение интерферона в сыворотке крови и проведение молекулярно-генетических исследований, способствует улучшению качества диагностики данной пневмонии, снижая риск неблагоприятного исхода у больных.
-
Наличие фактических данных о наиболее распространённых возбудителях нозокомиальной пневмонии, их динамической изменчивости в зависимости от продолжительности течения пневмонии и антибиотикорезистентности даёт возможность адекватно проводить эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.
-
Исследование содержания стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови в дополнении к стандартным методам диагностики нозокомиальной пневмонии является одним из критериев тяжести её течения, а степень угнетения продукции данного цитокина – прогностическим фактором неблагоприятного исхода данной пневмонии, что указывает на необходимость проведения у больных иммунокоррекции с применением препаратов интерферона-гамма.
-
Определение полиморфизма генов регуляторной молекулы воспаления CD14 (-260) CT и цитокинов ФНО- (-308) GA, ИЛ-1 (-511) СТ и ИЛ-1RN позволяет прогнозировать риск развития нозокомиальной пневмонии и тяжесть её течения у конкретного пациента, что создаёт возможность для индивидуальной коррекции реакций иммунитета.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений пульмонологии, хирургического профиля и отделения реанимации и интенсивной терапии Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Подготовлены и изданы методические рекомендации «Нозокомиальная пневмония: вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Омск, 2007). Методическим рекомендациям присвоен гриф УМО–270 от 16 апреля 2007 г. Разработаны и изданы методические рекомендации «Нозокомиальная пневмония: комплексный клинико-патофизиологический подход к диагностике, прогнозированию её исхода и лечению» (Омск, 2010). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии; анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; а также в работе Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Характер патологии, на фоне которой формируется нозокомиальная пневмония, её клинические и рентгенологические особенности, возбудители и режим антибактериальной терапии являются основными факторами, позволяющими прогнозировать исход данной пневмонии.
-
Одним из патогенетических факторов нозокомиальной пневмонии является снижение уровня стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови, обусловливающее угнетение противоинфекционной защиты в лёгких. Степень подавления синтеза данного цитокина ассоциируется с возникновением, тяжестью течения и неблагоприятным исходом госпитальной пневмонии.
-
Этиологический профиль нозокомиальной пневмонии отличается широким спектром патогенов, динамикой их смены на фоне лечения и в зависимости от продолжительности течения пневмонии, а также высокой антибиотикорезистентностью её основных возбудителей, формирующейся под влиянием свойств инфекционных агентов и внешних факторов.
-
Полиморфизм генов регуляторной молекулы воспаления CD14 и цитокинов с оппозиционными свойствами является молекулярно-генетическим фактором, определяющим возникновение, течение и исход нозокомиальной пневмонии, обусловливая вариабельность иммунной реактивности больных, показателей общей воспалительной реакции и ответа на проводимую терапию.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); в материалах научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2005); в материалах XI межвузовской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2005); в материалах IV Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2005); в материалах XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в материалах XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006); в материалах XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007); в материалах XVIII национального конгресса по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). Принимала участие в III национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008); в I съезде врачей общей врачебной практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010); в III Сибирской конференции МАКМАХ/ISC по антимикробной терапии (Томск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 301 странице компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками. Библиографический указатель включает 378 источников, в том числе 270 публикаций зарубежных авторов.
Патогенетическая значимость генетического полиморфизма медиаторов воспаления в развитии нозокомиальной пневмонии
К настоящему времени определился новый уровень генетического контроля вариабельности функционирования иммунной системы, антигенспецифической регуляции иммунного ответа [211]. Известно, что, кроме генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), важное место в формировании иммунного ответа занимают полиморфные гены цитокинов, гены их рецепторов и антагонистов [2, 44]. Показано, что уровень продукции цитокинов про- и противовоспалительной природы и их антагонистов, уровень экспрессии рецепторов к тому или иному цитокину и тому подобные эффекты определяются наследуемым человеком набором аллельных вариантов генов цитокинов и генов рецепторов [78]. Среди клеточных паттерн-распознающих рецепторов одну из важнейших функций в распознавании патогенов выполняет регуляторная молекула воспаления CD 14, которая сочетает в себе свойства гуморального и клеточного звеньев инициального иммунного ответа [375]. Гуморальная функция CD 14 заключается в распознавании молекулярных паттернов различных патогенов и способности стимулировать продукцию провоспалительных цитокинов, антимикробных пептидов, лизоцима, компонентов комплемента, лактоферрина и других реактантов острой фазы воспаления [237, 246, 268]. К эффектам клеточной функции CD 14 относится способность к выработке протеаз, липаз, гликозидаз, Н2О2, миелопероксидаз, токсических радикалов кислорода, оксида азота и пероксинитрита [268]. CD 14 представляет собой гликозилфосфатидилинозитол-фиксированный гликопротеин молекулярной массой 55 kDa, экспрессирующийся на поверхности моноцитов и нейтрофилов и существующий в растворимой изоформе [143, 352]. CD14 рассматривается как рецептор для липополисахаридов (ЛПС) грамотрицательных бактерий, пептидогликанов клеточных стенок и липотейхоевой кислоты грамположительных бактерий [352]. Рецептор CD 14 не имеет внутриклеточной части, нужной для проведения активационного сигнала [77, 78]. CD 14 активируется циркулирующими липополисахаридами и другими бактериальными лигандами вместе с комплексом липополисахарид связывающий протеин-липополисахарид, связывая его с TLR4 [172, 370], образующего с адаптерной молекулой MD-2 сигнальный комплекс [168, 326]. В результате активируются начальные защитные механизмы, включая высвобождение провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспечивающих адаптивный иммунный ответ. ЛПС-чувствительные клетки, которые не содержат мембран-связывающего CD 14 (mCD14), включают эндотелиальные, эпителиальные клетки и астроциты, становятся чувствительными к низким концентрациям липополисахаридов в присутствии растворимой изоформы CD 14 (sCD14) [168]. Отдельными авторами описывается, что дефицит CD 14 приводит к повышению экспрессии макрофаг-ингибирующего протеина MIP-2 и хемокинового рецептора CXCR2, трансмиграции нейтрофилов и, как следствие, к повышенному уровню летальности от инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae [166]. Относительно недавно был открыт полиморфизм промоторного региона гена CD 14, который локализуется внутри транскрипционного фактор-связывающего сайта Spl и заключается в единичной замене пары цитозина на тимин в позиции -260 [188]. Полиморфизм гена CD14 (-260) С— Т ассоциируется с изменением экспрессии CD 14 на моноцитах. Аллель Т в позиции -260 способствует транскрипции гена CD 14 и, следовательно, повышает экспрессию CD 14 на моноцитах, что ведет к усилению иммунного ответа. Более того, у индивидуумов, несущих аллель Т, достоверно выше уровень sCD14 по сравнению с субъектами, несущих аллель С [228]. Следовательно, полиморфизм CD 14 является генетическим фактором вариабельности иммунного ответа между различными индивидуумами и чувствительности к бактериальным инфекциям. В современных публикациях определена взаимосвязь между полиморфизмом гена CD 14 и развитием сепсиса у больных с ожоговой болезнью [130]. Объяснением этому служит инициальная роль CD 14 в распознавании грамотрицательных микроорганизмов путем связывания бактериальных липополисахаридов. Физический контакт между CD 14-связанным липополисахаридом, адаптерной молекулой MD-2 и TLR4 запускает сигнальную трансдукцию внутри макрофагов [233, 296]. Замена цитозина на тимин в нуклеотиде -260 изменяет Spl-ядерный протеин, связывающий промоторную область CD 14, что приводит к повышению ЛПС-индуцированной транскрипции при наличии аллеля Т [349]. Следует отметить, что фенотипические проявления данного полиморфизма остаются до конца неизученными и требует дальнейших исследований. В отношении пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae, показано, что у индивидуумов, несущих аллель Т гена CD 14, был повышенный уровень концентрации sCD14, а у людей с генотипом Т/Т наблюдался повышенный титр иммунных глобулинов класса G [169]. Большинство авторов считает, что полиморфизм (-260) С— Т обусловливает чувствительность к пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae. В исследовании «случай-контроль» описана персистенция данного возбудителя у 53% пациентов с генотипом Т/Т (для сравнения в контрольной группе персистенция наблюдалась в 43% случаев, р=0,005) [168, 169, 251]. По данным L.C. D Avila, генотип Т/Т гена CD14 ассоциируется с уменьшением риска летального исхода у больных в критическом состоянии, на основании чего полагается, что полиморфизм данного гена может быть кандидатом для дальнейших исследований как дополнительный прогностический фактор для оценки исхода нозокомиальной пневмонии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии [122]. Сведения о функциональной значимости полиморфизма гена CD 14 противоречивы. Так, М. Heesen и соавт. в пилотном исследовании установлено, что полиморфизм (-260) С— Т не оказывал влияния на развитие тяжёлого сепсиса у больных с травмами [122, 168, 169, 201, 202, 344].
Микробиологические методы диагностики и определение чувствительности возбудителей нозокомиальной пневмонии к антибактериальным препаратам
Микробиологические методы исследования выполнялись в бактериологической лаборатории Омской областной клинической больницы в соответствии с приказом № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно профилактических учреждениях» и приложением № 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Методические указания по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях». С целью забора бронхоальвеолярной лаважной жидкости для микробиологического исследования проводилась диагностическая бронхоскопия с помощью фибробронхоскопа фирмы «Olympus», тип BF, серия 40 (Япония). Забор бронхоальвеолярной лаважной жидкости осуществлялся до смены антибактериальной терапии. Исследование предворялось преоксигенацией с FiO2=l,0 в течение 10-15 минут [13]. Результаты микробиологического исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости трактовались как диагностически значимые при выделении культуры возбудителя в количестве 104 КОЕ/мл [13]. Кровь для бактериологического исследования брали из подключичной вены больного с соблюдением правил асептики (10-20 мл). Взятие крови у пациента проводилось во время подъема температуры тела, в начале появления лихорадки, через 12-24 часа после последнего введения антибактериального препарата.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществлялось с помощью диско-диффузионного метода. Данный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам основывался на регистрации диаметра зоны подавления роста бактерий вокруг бумажного диска с антибиотиком. Стандартизированная суспензия исследуемого микроорганизма наносилась на всю поверхность чашки с агаром. Бумажные диски, пропитанные определенным количеством антибиотика, помещались на поверхность инокулированного агара. Чашка инкубировалась, а затем измерялись диаметры зон подавления роста бактерий вокруг дисков с антибиотиками. В определённых пределах величина диаметра зоны подавления роста бактерий была пропорциональна величине минимальной подавляющей концентрации, поэтому диско-диффузионный метод позволял косвенно судить о величине минимально подавляющей концентрации и относить штамм к одной из категорий чувствительности (чувствительный, умеренно-резистентный или резистентный). Результаты оценивались путем сравнения диаметров зон, полученных у тестируемого микроорганизма, с критериями интерпретации, разработанными на основе корреляции величины диаметров зон подавления роста бактерий и минимально подавляющей концентрации антибиотика в отношении данного микроорганизма. Процедура исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводилась на основании принятого в настоящее время нормативного документа — «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (4.2.1890-04).
Для определения антибиотикочувствительности грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов использовались наборы дисков научно-исследовательского центра фармакотерапии (г. Санкт-Петербург), научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, (г. Санкт-Петербург) и фирмы «HIMEDIA» (Индия). 2.2.4. Иммунологические методы исследования
В качестве материала для исследования служила венозная кровь. Взятие крови у больных проводилось утром натощак в количестве 5 мл при установлении диагноза нозокомиальнои пневмонии. Материал для исследования подвергался замораживанию при температуре (-18С). Размораживание образцов материала осуществлялось непосредственно перед постановкой проб посредством обработки их в водяной бане при температуре 37С.
Исследование цитокинов проводилось в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Омской государственной медицинской академии (руководитель ЦНИЛ - доктор медицинских наук, профессор Долгих Т.И.; заведующая иммунологической лабораторией - доктор медицинских наук, Соколова Т.Ф.).
Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов «ProCon TNFa» фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Набор реагентов представлял собой комплект, основными компонентами которого являлись моноклональные антитела ФНО-a, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета; конъюгат моноклональных антител к ФНО-a с биотином; калибровочные образцы, содержащие ФНО-a. Чувствительность данного метода составляла 20 пкг/мл.
Интерлейкин-1 бета (ИЛ-1р) в сыворотке крови выявлялся с помощью набора реагентов «ProCon IL-lb» (г. Санкт-Петербург). Набор предназначался для количественного определения ИЛ-ір в биологических жидкостях человека. Метод определения основывался на твердофазном «сэндвич»-варианте имму но ферментного анализа (ИФА). Специфическими реагентами набора являлись моноклональные антитела к ИЛ-ір, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета; конъюгат моноклональных антител к ИЛ-1(3 с биотином; калибровочные образцы, содержащие ИЛ-10.
Рецепторный антагонист интерлейкина 1 (ИЛ-РА) в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов (ИЛ-ЯА-ИФА-БЕСТ) фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Метод определения основывался на твердофазном «сэндвич»-варианте иммуноферментного анализа (ИФА). Специфическими реагентами набора являлись моноклональные антитела к рецепторному антагонисту ИЛ-1, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета; конъюгат моноклональных антител к ИЛ-РА с пероксидазой хрена; калибровочные образцы, содержащие ИЛ-РА. Чувствительность анализа составляла 10 пкг/мл.
Интерферон-альфа (ИФН-а) в сыворотке крови выявлялся с помощью набора реагентов «ProCon IF2» фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Метод определения основывался на твердофазном «сэндвич»-варианте ИФА. Специфическими реагентами набора являлись моноклональные антитела к ИФН-а, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета; конъюгат моноклональных антител к ИФН-а с пероксидазой хрена; калибровочные образцы, содержащие ИФН-а. Чувствительность данного метода составляла 0,1 нг/мл.
Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus
Как видно из табл. 15, больные с нозокомиальной пневмонией хирургического профиля чаще подвергались антибактериальной терапии — в 82,6% случаев по сравнению с пациентами терапевтических отделений, у которых применение антибиотиков регистрировалось в 39,1% случаев (р 0,05). Такой фактор риска развития госпитальной пневмонии, как применение глюкокортикостероидов в дозе 30 мг в сутки в течение 3 месяцев, достоверно чаще выявлялся у пациентов хирургического стационара - 21(45,7%) больной, по сравнению с пациентами терапевтического профиля — 4 (8,9%) больных (р 0,05). Как и для пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, для больных отделений общего профиля (особенно хирургического стационара) значимым фактором риска оказалась длительность госпитализации, превышавшая 5 суток (табл. 15). Обращало на себя внимание достоверно более частое развитие нозокомиальной пневмонии у больных хирургического профиля, которые до её манифестирования находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, по сравнению с пациентами терапевтического профиля: в первом случае пневмония развивалась у 28 (60,9%) больных, во-втором - у 11 (24,4%) пациентов (р 0,05). В отношении этиологических агентов для госпитальной пневмонии, возникавшей у больных в отделениях общего профиля, каких-либо особенностей выявлено не было. Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии являлись грамотрицательные неферментирующие бактерии и золотистый стафилококк, однако у пациентов гематологического профиля наряду с бактериальной микрофлорой выявлялись грибы рода Candida. Рентгенологические особенности нозокомиальной пневмонии выглядели следующим образом: - в 53 (58,2%о) случаях пневмония была односторонней с вовлечением одного сегмента или всей доли; - у 12 (12,7%) пациентов нозокомиальная пневмония была односторонней с распространением более чем на одну долю; - в 26 (29,1%) случаях воспалительная инфильтрация распространялась на оба лёгких. Проводимая антибактериальная терапия в 86 (95%) случаях была признана адекватной. Тем не менее, осложнения от нозокомиальной пневмонии регистрировались у 47 (52,1%) больных: - в основном это была дыхательная недостаточность-у 21 (44,7%) пациента; - плевральный выпот - в 14 (29,8%) случаях; - эмпиема-у 6(12,8%о) больных; - острая почечная недостаточность - у 4 (8,5%) пациентов; - септический шок - в 2 (4,2%) случаях. Вследствие подобных осложнений 12 (26%) пациентов умерло, при этом атрибутивная летальность от пневмонии составляла 18,1%. Общая летальность в зависимости от профиля отделения колебалась от 7,1% до 50% (атрибутивная летальность от нозокомиальной пневмонии — от 0% до 38,5%). Согласно результатам статистического анализа, общая и атрибутивная летальность у пациентов с неадекватной антибактериальной терапией была достоверно выше по сравнению с адекватной: 75% против 22,4% соответственно (ОШ=8,9; 95 % ДИ 2,01-53,95; р 0,01) в отношении общей летальности. Атрибутивная летальность достигала 50% в случае неадекватной антибактериальной терапии против 15,1% на фоне адекватной антибактериальной терапии (ОШ=5,3; 95% ДИ 1,31-18,49; р=0,02). Общая и атрибутивная летальность от вида возбудителя нозокомиальной пневмонии не зависели. Одной из особенностей нозокомиальной пневмонии, возникавшей у пациентов в отделениях общего профиля, было обнаружение возбудителей только в 1/3 случаев вследствие ограничения возможностей проведения больным инвазивных процедур (фибробронхоскопии с целью микробиологической диагностики). Бактериологическое исследование мокроты проводилось более чем у 50% пациентов, однако этот метод не имел значимой диагностической информации вследствие орофарингеальной колонизации у госпитализированных больных. С учетом этих факторов выбор целенаправленной антибактериальной терапии был зачастую затруднен. Таким образом, нозокомиальная пневмония, возникавшая вне отделения реанимации и интенсивной терапии, характеризовалась широкой распространённостью и высоким уровнем летальности, хотя уровень последней был ниже по сравнению с группой пациентов с нозокомиальной пневмонией, развившейся в отделении реанимации и интенсивной терапии и особенно на фоне проведения искусственной вентиляции лёгких. Развитие осложнений при нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля регистрировалось более чем в половине случаев, чаще у лиц пожилого возраста и с рядом сопутствующих заболеваний. Диагностическая дилемма данной формы нозокомиальной пневмонии заключалась в низкой воспроизводимости инвазивных процедур и, следовательно, этиологической верификации диагноза. Это, в свою очередь, ограничивало выбор адекватного режима антибактериальной терапии, создавая трудности для клиницистов.
У пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, чаще хирургического профиля, наиболее распространенной формой нозокомиальной пневмонии являлась вентилятор-ассоциированная пневмония. В исследовании была выбрана когорта из 75 пациентов, находившихся в.отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля и получавших респираторную поддержку. Неблагоприятный исход вентилятор-ассоциированной пневмонии регистрировался у 38 (50,7%) больных. Благоприятный исход наблюдался 37 (49,3%) пациентов с данной пневмонией.
Анализ клинических особенностей вентилятор-ассоциированной пневмонии проводился на основании сравнения данных групп пациентов. Клинические особенности пациентов, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, представлены в табл. 16.
Роль внутриклеточных возбудителей и вирусов в этиологии нозокомиальной пневмонии
Среди рентгенологических симптомов наиболее распространёнными были инфильтративные изменения в лёгких; нередко выявлялось усиление и обогащение лёгочного рисунка; реже регистрировались изменения структуры корней лёгких, реакция плевры, высокое стояние купола диафрагмы и др. У 1/3 пациентов вышеуказанные изменения определялись на фоне застойных явлений в сосудах лёгких. В тех случаях, когда при традиционном рентгенологическом исследовании типичные проявления пневмонии отсутствовали или были «стёртыми», а клинические и лабораторные критерии указывали на наличие последней, больным проводилась высокоразрешающая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 18). Кроме того, отличительной чертой данного метода исследования следует признать высокую информативность при выявлении лёгочных осложнений нозокомиальной пневмонии (наличие очагов абсцедирования, плеврального выпота, пневмоторакса и др.), а также для осуществления дифференциального диагноза со сходными с пневмонией изменениями в лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром, кардиогенный отек лёгких, туберкулез и др.). Интерпретация данных изменений была сопряжена с рядом трудностей. Во-первых, проведение искусственной вентиляции лёгких само по себе было способно провоцировать и усугублять воспаление лёгких [69, 70]. Во-вторых, дополнительные сложности создавались в связи с возможностью развития ателектазов, тромбоэмболических осложнений, отека лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома.
Регистрация данных осложнений «не подменяла» диагноза нозокомиальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии. Нередко имело место сочетание пневмонии с каким-либо из перечисленных осложнений. Так, наличие ателектазов у больных с нозокомиальной/вентилятор-ассоциированной пневмонией выявлялось в 7,7%.
В дифференциальной диагностике в этом случае помогали наличие инфильтративных изменений в сочетании с признаками коллапса лёгкого и лечебно-диагностическая фибробронхоскопия. Сочетание нозокомиальной/вентилятор-ассоциированной пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома встречалось у 10,3% пациентов. Согласно современным данным, развитие пневмонии у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом наблюдается от 34% до 70% [151]. Основными причинами острого респираторного дистресс-синдрома служат массивные гемотрансфузии, сепсис, документированная аспирация желудочного содержимого и контузия лёгких у пациентов с политравмами. Острый респираторный дистресс-синдром в подавляющем большинстве случаев предшествует развитию пневмонии [151]. Проблема дифференциального диагноза в этом случае, решалась нами с помощью патогномоничных рентгенологических признаков (изменения по типу «снежной бури» при остром респираторном дистресс-синдроме), показателей газового состава крови и данных анамнеза. Одним из наиболее частых осложнений, отражающих непосредственное воспаление лёгочной ткани, был плевральный выпот. Его частота достигала 57,3%. Как правило, плевральный выпот по данным ультразвукового исследования определялся в количестве, не требовавшем пункции плевральной полости. Характерно, что ни в одном случае не было диагностировано нагноение плевральной жидкости. Развитие пневмоторакса относилось к нечастым осложнениям. По данным рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, его частота составляла 2,6%. Присоединение пневмоторакса связывалось либо с наличием буллезной эмфиземы лёгких, либо с травмой органов грудной клетки. Группу риска по формированию нагноительного процесса в лёгких составляли пациенты с сепсисом. Частота данного осложнения составляла 8,5%. Следует отметить, что односторонние инфильтраты в лёгких встречались только в 38,5% случаев, что отличало нозокомиальную/вентилятор-ассоциированную пневмонию от внебольничной пневмонии. Односторонний характер поражения лёгких был существенно чаще у больных, пребывавших на искусственной вентиляции лёгких менее 4 суток. Несмотря на основную роль рентгенологических методов в диагностике нозокомиальной пневмонии, интерпретация изменений в лёгких представляла определенные трудности. Так, при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у иммунокомпрометированных больных рентгенологических изменений выявлено не было [135]. В исследовании проанализированы чувствительность и специфичность рентгенологических методов диагностики нозокомиальнои пневмонии. В качестве стандартов были выбраны аутопсия, эндотрахеальная аспирация и бронхоальвеолярный лаваж (табл. 22). Следует отметить, что в группе пациентов с клиническими подозрениями на нозокомиальную пневмониию, проведение рентгенографии органов грудной клетки не уменьшало вероятности её наличия. Рентгенологические симптомы пневмонии имели различную чувствительность и специфичность. Нами отмечалось, что вероятность рентгенологического подтверждения пневмонии повышалась в 1,9 раз лишь в группе пациентов, где нозокомиальная пневмония была заподозрена только на основании клинических данных.
