Введение к работе
Актуальность
В настоящее время, несмотря на доступность высокотехнологичных методов обследования и эффективных антимикробных средств (АМС) отмечается рост числа больных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом внебольничной пневмонии (ВП).
Так, по данным патологоанатомической службы (ПАО) взрослой сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города Москвы за 2010 – 2011 годы ВП была причиной смерти в 7,5% и 8,1% случаев, соответственно. По данным Казанцева В.А. и соавт. (2002); А.Л. Вёрткина и соавт. (2012) и Austrian R. (2008) летальность при ВП колеблется от 2-3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – достигает 40%.
В случаях ВП, осложняющей течение соматических заболеваний значительно возрастают сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, а также характер и продолжительность медицинской реабилитации (Волков А.В., 2007; Ноников В.Е., 2007). При этом по данным ПАО взрослой сети ЛПУ города Москвы за 2010 – 2011 годы ВП, как смертельное осложнение не была диагностирована в 10,4% и 8,3% случаев, соответственно.
Столь высокая частота ВП и ее осложнений обусловлена многими факторами, в том числе возрастом больных, их коморбидностью, увеличением частоты резистентных форм возбудителей и др. (А.И. Синопальников и соавт., 2010).
Наиболее часто пациенты с симптомами ВП обращаются в поликлинику, где в соответствии с клиническими рекомендациями должна осуществляться начальная тактика их ведения, оцениваться тяжесть и профильность госпитализации. Однако, по данным Л.А. Алексанян и соавт. (2006) недоучет на догоспитальном этапе этих положений приводит к ошибкам в диагностике и как следствие – неэффективной антимикробной терапии (АМТ) и развитие легочных и внелегочных осложнений у 25 – 30% больных.
Ситуация осложняется еще и высоким процентом расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при ВП. Так, в Москве он составляет 25%, а в Санкт-Петербурге – 23,9% (Г.Б. Ковальский, 2008; О.В. Зайратьянц, 2010).
Вместе с тем процент аутопсий у умерших вне стационара крайне низок, что затрудняет возможность суждения об истинном количестве больных с ВП, их диагностики, прогнозе и лечения на амбулаторном этапе.
Поэтому только анализ клинико-анатомических материалов позволяет наиболее полно и объективно характеризовать особенности современной ВП, предикторы ее тяжести, значение сопутствующих заболеваний, роль социальных факторов и др.
Это и определило цель настоящего исследования.
Цель работы
Определение клинико-морфологических особенностей и предикторов летального исхода у больных внебольничной пневмонией.
Задачи исследования
-
Уточнить частоту летальных исходов и особенности морфологических изменений легочной ткани у больных с внебольничной пневмонией.
-
Выявить предикторы летального исхода и заболевания, на фоне которых выявляется внебольничная пневмония или осложняет их течение.
-
Оценить соответствие ведения больных с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям на амбулаторном и стационарных этапах лечения.
Научная новизна
Впервые на большом количестве клинического и аутопсийного материала (почти 6500 историй болезни, амбулаторных карт и протоколов вскрытий) констатировано, что внебольничная пневмония только в 6,4% является основным заболеванием. У подавляющего большинства больных в 82,5% она определяется у лиц с низкими материальными доходами и является осложнением соматической патологии.
Показано, что среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, как основного заболевания, приведшего к летальному исходу, преобладали мужчины трудоспособного возраста с двусторонней локализацией воспалительного процесса, который в половине наблюдений представлен плевропневмонией, а у каждого пятого – абсцедирующим поражением легочной ткани.
Выявлено, что среди умерших со вторичной внебольничной пневмонией мужчин и женщин было поровну, в возрасте преимущественно от 60 лет и старше. По локализации это был двусторонний, нижнедолевой процесс, имевший очаговый или очагово-сливной характер повреждения.
Внебольничная пневмония (ВП) часто является осложнением кардиоваскулярных заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, в возрасте старше 60 лет. При этом воспалительный процесс характеризуется двусторонней локализацией, с очаговым или очагово-сливным поражением легочной ткани.
У мужчин старше 60 лет с хронической обструктивной болезнью легких ВП характеризуется двусторонней локализацией с вовлечением в процесс преимущественно нижних долей и частым абсцедированием.
При злокачественных новообразованиях ВП встречается у лиц в возрасте старше 60 лет и характеризуется развитием бронхопневмонии двусторонней, нижнедолевой локализации.
ВП у больных с хронической алкогольной интоксикацией чаще возникает у мужчин трудоспособного возраста на фоне портального цирроза печени и поливисцеропатии. При этом пневмония характеризуется двусторонней, нижнедолевой локализацией, очагово-сливным и абсцедирующим характером поражения легочной ткани.
Вне зависимости от вида внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе несвоевременно начинают антимикробную терапию, выбор препарата, как правило, носит случайный характер, в том числе, как в отношении дозы, так и режима и пути введения.
Помимо этого недооцениваются факторы риска летального исхода, отсутствует мониторирование за течением заболевания, недостаточно используются возможности современной диагностики.
Практическая значимость
Внедрение программы отслеживания каждого летального исхода администрацией Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений САО города Москвы и терапевтической клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова позволило увеличить число аутопсий пациентов умерших вне стационара с 7,5% до 18,4%.
Внебольничная пневмония по данным аутопсии у подавляющего большинства (73%) является осложнением сосудистых заболеваний, реже - злокачественных новообразований (8,6%) и хронической обструктивной болезни легких (4,8%),
Ее развитию способствуют фоновые заболевания преимущественно в виде хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета типа 2. В этих ситуациях внебольничная пневмония характеризуется абсцедирующим течением с билобарным или тотальным поражением легочной ткани.
При анализе амбулаторных карт умерших вне стационара больных с внебольничной пневмонией можно констатировать недостаточную осведомленность врачей об известных и широко доступных клинических рекомендациях. Это определило недооценку факторов риска летального исхода, отсутствие адекватного контроля за течением болезни, диагностических и лечебных мероприятий. В конечном итоге, что и явилось непосредственной причиной неправильной трактовки состояния и поздней госпитализации больных.
Установлено, что среди умерших большинство были лица с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, БОМЖ), многие (85%) были госпитализированы в стационар только на 7-10 сутки от начала заболевания и преимущественно по экстренным показаниям. Согласно показателям шкал PORT и CURB 65 все пациенты с внебольничной пневмонией были в тяжелом состоянии, но только половина из них была госпитализированы в реанимационное отделение, что, вероятно, обусловило и высокую досуточную летальность (31,6%).
Показано, что основными предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани, коморбидность, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, а также несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
По данным аутопсии у подавляющего большинства больных с соматической патологией внебольничная пневмония является не самостоятельным заболеванием, а осложнением.
Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность поражения легочной ткани, обусловленная коморбидной патологией, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии.
Личное участие автора
Автор лично проанализировала аутопсийный материал, клинико-лабораторные и инструментальные данные, самостоятельно заполняла специально разработанные для данного исследования клинические карты, обобщила полученные результаты, провела статистический анализ и сформулировала научные выводы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей ГБУЗ «ГП №6 ДЗМ» филиалами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и терапевтических отделений ГКБ № 50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в педагогическом процессе со студентами и курсантами на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 - 2012), научно-практической конференции терапевтов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2012), Больничном совете ГКБ №50 (Москва, 2012) и на межклинической конференции кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, пульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава 10.01.2013 (протокол №5).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 71 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация содержит 17 таблиц и 63 рисунков.
