Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на факторы, определяющие течение внебольничной пневмонии 11
1.1. Внебольничная пневмония: определение, эпидемиология, классификация 11
1.2. Влияние этиологии на течение внебольничной пневмонии .14
1.3. Влияние факторов клинических особенностей заболевания на длительность течения внебольничной пневмонии 17
1.4. Влияние особенностей преморбидного фона пациентов на течение и исход внебольничной пневмонии 18
1.5. Изменения цитокинового статуса при различном течении внебольничной пневмонии 20
1.6. Полиморфизм генов цитокинов и их связь с различным течением внебольничной пневмонии 21
1.7. Лечение и профилактика внебольничной пневмонии, тактика ведения пациентов с затяжными случаями внебольничной пневмонии, цитокинотерапия .24
1.8. Медленно разрешающаяся внебольничная пневмония: определение, эпидемиология, критерии прогноза 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Формирование выборки пациентов для включения их в исследование 37
2.2. Общая характеристика обследованных больных 40
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Общеклинические методы исследования 41
2.3.2. Специальные методы исследования 44
2.4. Математические методы анализа и оценка результатов исследования 48
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных 50
3.1. Клиническая характеристика пациентов в первые трое суток с момента заболевания 50
3.2. Клиническая характеристика пациентов в динамике заболевания (10 – 14 сутки и в период реконвалесценции) 68
Глава 4. Исследование содержания цитокинов ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8 и ИЛ-10 при различных вариантах течения внебольничной пневмонии 76
4.1. Оценка уровня цитокинов ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8 и ИЛ-10 у пациентов с различными клиническими факторами медленного разрешения внебольничной пневмонии 76
4.2. Оценка прогностической ценности цитокинов ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8 и ИЛ-10 в развитии различного течения внебольничной пневмонии .80
Глава 5. Оценка связи полиморфизма генов цитокинов ФНО G-308A, ИЛ-1 C-511T и ИЛ-10 G-1082A с клиническим течением внебольничной пневмонии 91
5.1. Полиморфизм гена ФНО G-308A и клинические особенности внебольничной пневмонии 91
5.2. Полиморфизм гена ИЛ-1 C-511T и клинические особенности внебольничной пневмонии 95
5.3. Полиморфизм гена ИЛ-10 G-1082A и клинические особенности внебольничной пневмонии 99
Заключение 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Влияние этиологии на течение внебольничной пневмонии
- Изменения цитокинового статуса при различном течении внебольничной пневмонии
- Общая характеристика обследованных больных
- Клиническая характеристика пациентов в динамике заболевания (10 – 14 сутки и в период реконвалесценции)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения (Ройтберг Г.И., 2005; Чучалин А.Г., 2010, www.brit-thoracic.org.uk). Несмотря на достижения в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности (Синопальников А.И., 2010; Barlett J., 2008, ). Возрастает количество пациентов с медленно разрешающимся течением заболевания (до 40 %) (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010). Затяжная пневмония приводит к значительным финансовым затратам за счет привлечения дополнительного обследования и лечения (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Barlett J., 2008).
В настоящее время прогноз медленного разрешения ВП основывается на анализе клинических признаков, таких как возраст пациентов, курение в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, обширность поражения легочной ткани, характер бактериальной агрессии (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Barlett J., 2008), однако не оценивается значимость для отдельных факторов или их совокупности в прогнозе затяжного течения заболевани.
Одним из аспектов изучения пневмонии является анализ показателей иммунной системы, в частности, – цитокинов, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение (Агаджанян В.В., 2006; Байгозина Е.А., 2007; Азнабаева Л.Ф., 2010). Имеются данные о развитии летального исхода при высоком уровне ФНО, ИЛ-8 и ИЛ-10 в дебюте заболевания у пациентов с внебольничной и нозокомиальной пневмонией (Кудряшова И.А., 2008; Маркелова Е.В., 2008). К затяжному течению у пациентов с тяжелой ВП предрасполагал низкий уровень ИЛ-8 (Азнабаева Л.Ф., 2010). Нарастание в динамике ИЛ-8 и ФНО у пожилых чаще наблюдалось у пациентов с медленно разрешающейся ВП (Соколова Т.Ф., 2010).
Известно что, уровень цитокинов закреплён генетически (Громова А.Ю., 2005; Ривзанова Ф.Ф., 2010). К настоящему времени, сведения роли полиморфизма генов цитокинов и их связи с течением ВП единичны. Имеются данные, об увеличении риска тяжелой пневмонии при наличии мутации в гене ИЛ-10 G-1082A (Wattanathum A., 2005; Iyer S.S., 2012). Исследования гена ФНО относительно его влияния на тяжесть и исходы пневмонии противоречивы (Waterer G.W., 2005; Qidway T., 2011; Li L., 2013). Изучение гена ИЛ-1 касается предрасположенности к инфекционным заболеваниям и сепсису, а не к пневмониям (Arcaroli J., 2005; Madch K. 2011). Связь генетической предрасположенности данных генов с длительностью течения ВП не изучалась.
Поиск прогностических факторов течения затяжной пневмонии важен для выбора тактики ведения пациентов, однако имеющиеся в настоящее время критерии прогноза медленно разрешающегося течения внебольничной пневмонии являются недостаточно информативными, что требует дальнейшего исследования в данном направлении.
Цель исследования
На основе клинических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований оптимизировать подход к прогнозированию медленно разрешающейся внебольничной пневмонии.
Задачи исследования
-
Проанализировать особенности клинического течения заболевания с учетом возраста и сопутствующей патологии и обосновать их диагностическую значимость в прогнозе медленного разрешения ВП.
-
Изучить содержание ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови у больных с различными клиническими факторами риска медленно разрешающейся ВП.
-
Выявить ассоциации различных вариантов полиморфизмов генов ФНО G-308A, ИЛ-1 C-511T, ИЛ-10 G-1082A с клиническими особенностями ВП.
-
Разработать и предложить дифференцированный подход к прогнозированию медленного разрешения ВП.
Научная новизна
Установлено, что по клиническим факторам риска можно выделить пациентов с высокой вероятностью медленного разрешения ВП: при наличии тяжелого течения при оценке по шкале Российского Респираторного Общества, плеврального выпота, деструкции легочной ткани, хронической обструктивной болезни легких, антибактериальной терапии до госпитализации, не соответствующей рекомендациям Российского Респираторного Общества. Низкая вероятность затяжного течения ВП характерна для пациентов с температурой тела 38оС, частотой дыхания < 24 в минуту, частотой сердечных сокращений 90 в мин, уровнем лейкоцитов < 10109/л, скоростью оседания эритроцитов 30 мм/час. При отсутствии тяжелого и осложненного течения заболевания, многодолевого поражения легких, хронической обструктивной болезни легких, но при наличии температуры тела > 38 оС, тахикардии, частоты дыхания 24 в мин., лейкоцитоза 10109/л, скорости оседания эритроцитов > 30 мм/час целесообразно проведение дополнительного обследования для уточнения прогноза медленного разрешения ВП.
Вероятность затяжной пневмонии увеличивается при исходно высоком содержании ФНО (> 25 пг/мл) в сыворотке крови. Выявлено, что отсутствие положительной динамики через 72 часа наблюдается у пациентов с уровнем ИЛ-1 12,5 пг/мл. Тяжелое течение ВП, развитие плеврального выпота и многодолевое поражение легких встречается у пациентов с ИЛ-8 > 34,2 пг/мл.
Получены новые данные о клинических, лабораторных и рентгенологических особенностях ВП в зависимости от полиморфизмов генов ФНО G-308A, ИЛ-1 С-511Т, ИЛ-10 G-1082A. Пациенты-носители генотипов GA и AA -308 ФНО и генотипа GG -1082 ИЛ-10 – имеют длительное течение заболевания. Тяжелая ВП наблюдается у пациентов с генотипами GA и AA -308 ФНО. К развитию плеврального выпота склонны лица, несущие генотип GG -1082 ИЛ-10. Генотип СС -511 ИЛ-1 ассоциируется с отсутствием клинического улучшения через 72 часа.
Практическая значимость
-
Результаты работы ориентируют врачей на необходимость тщательного анализа клинических факторов риска медленного разрешения ВП, включая данные анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных данных, ответа на лечение для выделения пациентов, требующих дополнительного обследования.
-
Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови в 1-е сутки обращения в дополнение к стандартным методам диагностики следует использовать для повышения информативности прогнозирования длительного сохранения клинических (при низком уровне ИЛ-1) и рентгенологических симптомов ВП (при высоком уровне ФНО). Высокий уровень ИЛ-8 является маркером тяжелого течения заболевания, многодолевого поражения легких, плеврального выпота.
-
Полученные в исследовании данные углубляют фундаментальные представления врачей и специалистов о роли генетических факторов в развитии ВП. Наличие генотипов GA и АА ФНО -308 и GG ИЛ-10 -1082 позволяют прогнозировать риск развития затяжного течения ВП у конкретного пациента, а носительство генотипа СС ИЛ-1 -511 – отсутствие клинического улучшения через 72 часа.
Положения, выносимые на защиту
-
Клинические факторы риска затяжного течения ВП (температура тела > 38 оС, тахикардия, частота дыхания 24 в мин., скорость оседания эритроцитов > 30 мм/час) являются высокочувствительными в оценке прогноза затяжной пневмонии, однако их низкая специфичность требует привлечения дополнительных методов обследования. Высокое содержание ФНО в сыворотке крови в 1-е сутки госпитализации может служить маркером медленного разрешения ВП. Отсутствие клинического улучшения в течение 72 часов наблюдается у пациентов с исходно низким уровнем ИЛ-1.
-
Затяжное течение ВП ассоциируется с носительством генотипов GA и АА ФНО -308 и генотипа GG ИЛ-10 -1082. Тяжелое течение ВП наблюдается у пациентов-носителей генотипов GA и АА ФНО -308. Отсутствие клинического улучшения через 72 часа наблюдается у лиц-носителей генотипа СС ИЛ-1 -511.
Внедрение результатов исследования
Разработанные критерии применяются у больных с ВП для прогнозирования медленного разрешения ВП у пациентов БУЗОО Областной клинической больницы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ОмГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на XIX, XXII, XXIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва 2009 г., 2012 г. и г. Казань, 2013 г.), а также на конференциях «Тенденции развития современной медицины» и «Современная медицина: теоретические и практические аспекты» (г. Новосибирск, 2012 г), XVI и XVII международной заочной научно-практических конференциях «Научная дискуссия: вопросы медицины» (г. Москва, 2013 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 115 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 21 рисунками.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, предложена цель и задачи исследования, разработана методология его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, ведении медицинской документации, создании электронной базы данных. Лично автором проведена математическая обработка и статистический анализ всего клинического материала, проведена систематизация полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.
Влияние этиологии на течение внебольничной пневмонии
Определение медленно разрешающейся/неразрешающейся (затяжной) ВП наиболее точно дано S. H. Kirtland и R. H. Winterbauer [164]: «…медленный регресс рентгенологических изменений у иммунокомпетентных больных, характеризующийся уменьшением размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% к исходу 2–й недели и неполным разрешением к исходу 4–й недели от начала заболевания при улучшении клинической картины на фоне проводимой антибактериальной терапии». Затяжную ВП необходимо отличать от пневмонии, «не отвечающей» на лечение (ранняя неэффективность лечения) [91, 132, 168], для которой характерно отсутствие клинического улучшения на фоне АБТ [91, 132, 168]. В то же время, пневмония, «не отвечающая» на лечение, следует разделить на персистирующую и прогрессирующую (рис. 1) [91]. Прогрессирующая пневмония характеризуется развитием в первые 72 часа острой дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки; и/или наличие септического шока [91]. К персистирующей пневмонии относят случаи, при которых через 72 часа не удается достичь признаков клинической стабильности (критерии клинической стабильности: температура тела 37,8 С; ЧСС 100 в минуту; ЧД 24 в минуту; САД 90 мм рт. ст.; сатурация артериальной крови 90% или pO2 60 мм рт. ст.; возможность приема лекарств внутрь; отсутствие нарушений сознания) [91, 132].
Случаи, «не ответившие» на антибактериальную терапию, имеют высокий риск развития медленно разрешающейся/неразрешающейся (затяжной) пневмонии [91, 168]. По разным источникам частота встречаемости медленно разрешающейся пневмонии 17%-40% пациентов среди всех пациентов с ВП [90, 91, 111, 127, 130]. Проблема затяжной пневмонии еще и в том, что она приводит к увеличению сроков госпитализации пациентов, привлечению целого ряда диагностических исследований, необходимости модификации АБТ и др., что ведет к значительному росту прямых затрат на лечение [90, 91, 168]. Медленное разрешение ВП отражает несостоятельность механизмов иммунной защиты органов дыхания и ослабление репаративных процессов в легочной ткани при воспалении [11, 91, 111]. Исследования, проведенные в настоящее время, показывают, что при адекватном иммунном ответе распространение воспаления ограничивается долевым поражением и процесс будет иметь одностороннюю локализацию [87, 91, 111]. В случае развития пневмонии у иммунонекомпетентного пациента происходит быстрое распространение экссудации с ее длительным разрешением [87, 91, 111]. Критерии прогноза медленно разрешающейся ВП Прогностическими факторами затяжной ВП являются: возраст старше 55 лет; алкголизм; коморбидный фон (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); тяжелое течение ВП; многодолевое поражение легких; высоковирулентные возбудители (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии); курение; «не отвечающая» пневмония, вторичная бактериемия [110, 111]. Данные факторы изучались изолированно и были рассмотрены выше. Сходными являются и факторы риска «не отвечающей» на лечение ВП: вирулентность и антибиотикорезистентность возбудителя; нозокомиальная суперинфекция; осложнения ВП (парапневмонический плеврит или эмпиема плевры) [91, 132]. Однако, в отличие от персистирующего течения пневмонии, где на первое место выходят вирулентность штамма и антибиотикорезистентность [91, 132, 173, 179], на длительность разрешения инфильтрации легочной ткани наибольшее влияние оказывают особенности пациента [90, 91, 163]. В этом контексте особый интерес представляют данные, свидетельствующие о генетической предрасположенности к реализации воспалительного ответа [25, 111]. Возбудители пневмонии разнообразны. Пневмония как нозологическая форма включает лишь те случаи, когда возбудителем является неспецифическая патогенная и условно-патогенная флора, а главным механизмом заболевания — прорыв естественных механизмов защиты [11, 87, 111]. Механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые, в свою очередь, подразделяются на клеточные и гуморальные составляют противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей [78, 86, 87, 111, 127]. Уменьшение эффективности защитных механизмов макроорганизма, а также массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность являются причинами воспаления легочной ткани [78, 87, 111].
Частый возбудитель внебольничной пневмонии – пневмококк (30-50% случаев заболевания) [78, 87, 110, 111, 130]. Ко второму место среди возбудителей ВП следует отнести «атипичную» микрофлору: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8-30% случаев заболевания): [110, 111, 115, 130]. Реже (3-5%) этиологическим агентом выступает: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии [110, 114]. Часто у больных с сопутствующей патологией, выявляется ассоциированная или ко-инфекция [111, 113, 127]. К основным фактором риска пневмонии относятся респираторные вирусные инфекции, угнетая муко-цилиарный клиренс [110]. Одной из причин медленного разрешения ВП могут быть полирезистентные штаммы Streptococcus pneumoniae [90, 91]. Затяжное течение заболевания и высокая вероятность пневмосклероза в исходе пневмонии выявляется при «болезни легионеров», а также при пневмонии, вызванной Haemophillus influenzae. [83, 91]. При микоплазменной и хламидийной пневмонии чаще наблюдается быстрое разрешение клинических и рентгенологических симптомов, нетяжелое течение [83, 113]. ВП, обусловленная грамотрицательной этиологией, характеризуется тяжелым и длительным течением заболевания [55, 114]. Стафилококковая пневмония отличается частым формированием деструктивных изменений в легких; разрешение заболевания длительное, с исходом в пневмосклероз [55, 114]. Следует иметь в виду, что этиологические структуры, определяющие клинические особенности ВП, могут различаться в зависимости от иммунореактивности пациента, возраста, наличия сопутствующей патологии [78, 87, 111]. Так, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются: возраст старше 65 лет, терапия -лактамами в течение последних трех месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия системными глюкокортикостероидами [90, 110]. «Атипичная флора» характерна для молодых пациентов, развивается в замкнутых коллективах (студенты, солдаты) [90, 113]. Развитию стафилококковой пневмонии способствуют вирусная респираторная инфекция, предшествующие госпитализации, антибиотикотерапия, пребывание в домах престарелых и инвалидов [55, 114]. Вероятность инфицирования энтеробактериями существенно повышается у обитателей домов престарелых, наличием сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний (например, при застойной сердечной недостаточности), ХОБЛ и других бронхолёгочных заболеваний [55, 114]. К факторам риска Pseudomonas aeruginosae относятся бронхоэктазы, системная терапия кортикостероидами, АБТ свыше семи суток в течение последнего месяца, истощение [55].
Изменения цитокинового статуса при различном течении внебольничной пневмонии
Причины затяжной ВП, связанные с пациентом, оказывают более значительное влияние на течение заболевания, чем характеристики возбудителя [90]. В числе таких факторов выделяют пожилой возраст, коморбидную патологию [90, 91, 113].
Пожилой возраст характеризуется нарушением репаративных процессов, длительным заживлением тканей [46, 68, 87, 113]. Так, у пациентов старше 50 лет затяжное течение ВП наблюдается в 70% случаев, в то время как у более молодых пациентов этот показатель составляет 10% [113]. У пациентов с сопутствующими заболеваниями (бронхо-легочная, сердечная патология, сахарный диабет медленное разрешение ВП наблюдается в 70-80% случаев [79, 90, 162]. Заболевания бронхо-легочной системы сопровождаются нарушениями местного иммунитета, которые сохраняются даже после достижения клинической ремиссии [96]. У больных ВП, возникшей на фоне декомпендации сердечной недостаточности длительному персистированию инфекции способствует венозное полнокровие в малом круге кровообращения, нарушение лимфатического оттока, «застой» сурфактанта [31, 55]. Пневмония у пациентов с аспирационным синдром отличается более агрессивной флорой, повреждением высокой кислотностью желудочного сока бронхиального дерева вплоть до терминальных бронхиол [2]. Затяжное течение ВП отмечается у 35–75% больных, злоупотребяющих алкоголем [55, 101], а также у пациентов, имеющих привычку табакокурения [111, 127]. Отдельно выделяются лица с иммунодефицитом, у которых пневмонии почти всегда протекает с длительным сохранением инфильтрации легочной ткани [2, 17, 55].
Воспалительный процесс сопровождается закономерным изменением уровня цитокинов в сыворотке крови [27, 39, 66, 185]. Цитокины – группа полипептидов, образующихся при стимуляции лейкоцитов, эндотелиальных и других клеток и определяющих не только многие местные патофизиологические сдвиги, происходящие в очаге воспаления, но и ряд общих (системных) проявлений воспаления [30, 85, 104]. В ответ на повреждение происходит выброс цитокинов макрофагами, Т-лимфоцитами, моноцитами и другими клетками [30, 85]. Провоспалительные цитокины повышают проницаемость сосудов, способствуют миграции лейкоцитов в очаг воспаления и их адгезии, усиливают фагоцитоз микроорганизмов, а также репаративные процессы в очаге повреждения. Цитокины стимулируют пролиферацию Т- и В лимфоцитов, а также синтез антител разных классов [39, 66, 112, 131]. Противодействие инфекционному агенту обеспечивается и ценой повреждения собственных тканей организма [52]. Противоспалительные цитокины при сбалансированном течении подавляют избыточную системную воспалительную реакцию, препятствуя цитокин-опосредованному повреждению легочной ткани [39, 66, 85, 112, 118]. Ранняя продукция противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-10, приводит к подавлению воспаления и усугубляющему действию микроорганизмов и их токсинов, способствуя неблагоприятному течению инфекционных заболеваний [39, 66, 85, 112]. При ВП различия в клинической картине сопровождаются изменением уровня цитокинов. У больных с односторонней пневмонией уровни ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8 будут высокими в пораженном легком, при из нормальных значениях в сыворотке крови [111]. Более обширное поражение легких сопровождаются повышением провоспалительного пула и дисбалансом в системе цитокинов [40, 92, 133, 134, 165]. При тяжелой пневмонии уровень цитокинов в сыворотке крови повышается. В связи с отсутствием единого подхода к определению тяжелой пневмонии некоторые авторы предлагают в качестве критерия тяжести выделить синдром системного воспалительного ответа, ранними маркерами которого являются цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО [16, 48]. Подобное исследование корреляции тяжести ВП и роста уровня интерлейкинов проводилось неоднократно [35, 63, 64, 70, 81, 119, 186]. Значительное увеличение уровня про- и противовоспалительных цитокинов наблюдается у пациентов при развитии гнойно-деструктивных заболеваний легких [53, 97]. Среди пациентов с выпотом пневмонической этиологии отмечено повышение ИЛ-8 в отличие от выпотов другой этиологии [71]. Уровень цитокинов в данном случае может быть использован с дифференциальной диагностической целью [71]. Имеются данные о влиянии возбудителя на уровень цитокинов – увеличивается уровень ИЛ-10 и ФНО при энтеробактериальной нозокомиальной и внебольничной пневмониях [43, 53, 98]. Микоплазменная инфекция характеризуется повышением ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-8 и снижением ИЛ-18 и протекает на фоне вторичного иммунодефицита [54, 135, 139, 169, 183]. Изменения уровня цитокинов наблюдаются и при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa и Legionella pneumophilla [180, 182]. Продукция цитокинов при пневмонии изменяется с возрастом и имеет тенденцию к более низкому уровню ФНО, ИЛ-1, ИЛ-8 у пожилых пациентов [44, 45, 46]. У больных ВП с сопутствующей ХОБЛ понижен уровень ИЛ-8 [6, 139]. Динамика цитокинов на фоне адекватной АБТ характеризуется высоким уровнем провоспалительных медиаторов в разгар заболевания с последующим их снижением до нормальных значений [16, 95]. Содержание противовоспалительных цитокинов повышается при стихании воспаления [95]. Снижение уровня провоспалительных цитокинов на фоне АБТ может быть использовано для контроля лечения и сравнительной эффективности лекарственных препаратов [16]. Подобное исследование цитокинов в динамике использовали Calbo Е. и др., чтобы сравнить эффективность лечения цефтриаксона и левофлоксацина [185]. В группе больных, получавших левофлоксацин через 120 ч уровень ФНО был ниже по сравнению с пациентами, которых лечили цефтриаксоном.
Цитокины имеют не только клиническое, но и прогностическое значение [4, 9, 16, 42]. Исследования по изучению дальнейшего течения в зависимости от исходного уровня цитокинов не многочисленны. Показано, что при нарастании уровня сывороточных ФНО и ИЛ-8 в динамике [97] или при наличии уже в начале заболевания более высокого уровня ИЛ-1 можно предположить более длительное разрешение инфильтрации легочной ткани у пожилых пациентов [44, 45, 46]. В другом исследовании прогностическим признаком затяжной пневмонии у пациентов с тяжелым течением служил низкий уровень ИЛ-8 [4]. Неблагоприятными признаками нозокомиальной пневмонии являются усиление спонтанной продукции ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и нарушение их соотношения, а также нарастание ФНО в динамике при вентилятор-ассоциированной пневмонии и исходно высокое содержание ИЛ-8 в бронхоальвеолярной жидкости [9, 67]. Ранняя продукция ФНО и ИЛ-10 является важным патогенетическим звеном неблагоприятного течения и прогноза при нозокомиальной и внебольничных пневмониях [52]. Все больше внимания в последние годы уделяется вопросам цитокинотерапии. Проведение цитокинотерапии ронколейкином (аналогом ИЛ-2) имеет фармэффективность в сравнении с традиционной терапией и добавлением лейкинферона [108]. Цитокинотерапия позволяет уменьшить степень выраженности иммунных нарушений, оказывает благоприятное действие на клиническое течение заболевания, улучшает прогноз (уменьшает число летальных исходов, развитие затяжных форм), снижает длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения пневмонии [19, 47, 60, 89]. Положительный эффект отмечен при местном введении беталейкина при лечении эмпиемы плевры и гнойно-деструктивных процессов в легких [1, 68, 107].
Общая характеристика обследованных больных
Проводилось изучение жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, включающего осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию [75]. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови проводились по общепринятым методикам. При наличии у пациента мокроты выполнялся микробиологический анализ трахеобронхиального секрета с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Всем пациентам проводилась обзорная рентгенография в прямой и боковой проекции и/или компьютерная томография ОГК, спирография, УЗИ плевральных полостей и пульсоксиметрия. По показаниям выполнялись компьютерная томография ОГК, ФБС, УЗИ абдоминальное, эхокардиография. При необходимости пациенты были проконсультированы фтизиатром, торакальным хирургом, онкологом. Характеристика методов исследования Определение С-реактивного белка Для полуколичественного определения С-реактивного белка в сыворотке крови методом латекс-агглютинации были использованы наборы реагентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (г. Санкт-Петербург). Сущность метода: при соединении анти-СРБ-латекса с сывороткой, содержащей С-реактивный белок в концентрации, превышающей 6 мг/л, происходит агглютинация латексных частиц. Нормальное значение С-реактивного белка в сыворотке крови – 6 мг/л.
Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов С помощью НСТ-теста определялась активность кислородо-зависимых антиинфекционных систем организма. Метод базируется на восстановлении растворимого красителя нитросинего тетразолия (НСТ) поглощенного фагоцитом в нерастворимый формазан под действием ферментов нейтрофилов. К гепаринизированной крови добавляли НСТ, инкубировали и затем в мазках определяли процент нейтрофилов, содержащих гранулы диформазана. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами окислительно-восстановительных реакций «метаболического взрыва», сопровождающего процесс фагоцитоза. Спонтанный НСТ-тест в норме составляет от 3 до 15%. Стимулированный НСТ-тест в норме на 40-80% выше спонтанного. Для определения стимулированного теста в лунку добавляли стимулятор фагоцитоза (латекс). Микробиологические методы: Выполнены в бактериологической лаборатории ОКБ в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно профилактических учреждениях». Диагностически значимыми считались результаты микробиологического исследования при выделении культуры в количестве более 106 КОЕ /мл [33]. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибактерильным препаратам использовался диско-диффузионный метод на основании принятого в нормативного документа – «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (4.2.1890-04) (Минздрав СССР, 1983 г.). Для определения антибиотикочувствительности грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов использовались наборы дисков Научно-исследовательского центра фармакотерапии (г. Санкт-Петербург), Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, (г. Санкт-Петербург) и фирмы «HIMEDIA» (Индия). Рентгенография органов грудной клетки выполнялась на рентгендиагностическом телеуправляемом комплексе «Электрон» (производство ЗАО «НИПК» «Электрон», г. Санкт-Петербург, 2005 г.). В динамике рентгенография ОГК повторялась через 10-14 дней и через 3-4 недели. По показаниям (при затяжной пневмонии, осложнения в виде плеврального выпота, деструкции легочной ткани) пациентам проводили компьютерную томографию органов грудной клетки с помощью томографа «Brilliance, Philips MX – 8000» (2005 г.). УЗИ плевральных полостей выполнялось с помощью ультразвукового сканера «General Electric Logiq S6» (2007 г.) всем включенным в исследование пациенты в 1-е сутки госпитализации и при необходимости повторялось. Диагностическая бронхоскопия проводилась с помощью фиброскопа фирмы «Olympus», тип BF, серия 40 (Япония). Показания к ФБС при пневмонии - подозрение на туберкулез в отсутствие продуктивного кашля, «обструктивную пневмонию» на фоне бронхогенной карциномы, аспирацию инородным телом. Спирометрия. Для оценки функции внешнего дыхания использовался метод спирометрии. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на приборе «MasterScreen» фирмы Jaeger (Германия). Пульсокисметрия. Использовался неинвазивный метод измерения насыщения артериальной крови кислородом (сатурация крови) с помощью пальцевого пульсоксиметра "PulseOx 5500". Показатель измерения выражается в процентах содержания оксигемоглобина в артериальной крови (нормальные величины 95% - 99%).
Определение уровня цитокинов в сыворотке крови осуществлялось с помощью наборов реагентов ИФА-БЕСТ фирмы Вектор-БЕСТ (г. Новосибирск) для ИЛ-8 и наборов реагентов «Прокон, Протеиновый контур» (г. Санкт- Петербург) для ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-10 в 1-е сутки госпитализации. Исследование проводили на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии (руководитель - д.м.н., профессор Т. И. Долгих; заведующая иммунологической лабораторией - д.м.н., Т. Ф. Соколова).
Исследовалась венозная кровь. Забор крови производился при поступлении больного в стационар (утром, натощак) в количестве 5 мл. Кровь центрифугировалась, отделялась сыворотка. Сыворотка замораживалась при температуре -20оС. Размораживание материала производилось перед постановкой проб на водяной бане при температуре 37 оС. В основе определения уровня цитокинов лежит твердофазный иммуноферментный анализ. Сущность метода: один тип моноклональных антител иммобилизуется на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования, другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекул цитокинов находится в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом является конъюгат пероксидазы хрена со стрептовидином, имеющим очень высокое родство к биотину. После инкубаций и промывок с помощью автоматического фотометра измерялась активность связанной пероксидазы. Определение полиморфизма генов проведено в лаборатории «Молекулярной генетики микроорганизмов и человека» на базе кафедры патологической анатомии в составе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой патологической анатомии – д.м.н., профессор А. В. Кононов, руководитель лаборатории: д.б.н., доцент Е. Г. Поморгайло. Венозная кровь (4 мл) забиралась в пробирку с антикоагулянтом (ЭДТА), в получали взвесь лейкоцитов, из которой выделяли ДНК методом фенол-хлороформной экстракции с этанольным осаждением [161]. Для этого отмытый клеточный осадок лейкоцитов ресуспендировали в 500 мкл буфера для выделения ДНК (100 M Tris-HCl (pH=8); 100 M NaCl; 10 M ЭДТА), добавляли 50 мкл 10% раствора додецилсульфата натрия и 10 мкл 0,01% раствора протеиназы К, тщательно перемешивали. Инкубировали 2 часа при 550C. Затем добавляли 200 мкл фенола и 200 мкл хлороформа, тщательно перемешивали и центрифугировали 15 мин при 10000 об/мин. При этом содержимое пробирки расслаивалось на две фазы. Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку, не трогая нижнюю и интерфазу. Далее к ней добавляли 300 мкл хлороформа, перемешивали и центрифугировали 5 мин при 10000 об./мин. После этого вновь отбирали верхнюю фазу и переносили ее в чистую пробирку, добавляли 50 мкл 3М ацетата натрия (pH=5,4), перемешивали. Затем добавляли 1000 мкл 960 этанола, перемешивали, инкубировали 10 мин при комнатной температуре и центрифугировали 15 мин на максимальной скорости (13000 об/мин). Супернатант удаляли, осадок промывали 200 мкл 750 этанола. Пробирки сушили с открытыми крышками 15 мин при 370C. Далее осадок растворяли в 200 мл деионизованной воды и хранили при – 20оC.
Клиническая характеристика пациентов в динамике заболевания (10 – 14 сутки и в период реконвалесценции)
Через 10-14 дней и 21-42 дня исследования оценивалась динамика клинических особенностей ВП на фоне АБТ, анализировались возникшие осложнения и остаточные явления заболевания. К 10-14 дню положительная динамика клинических проявлений была отмечена как среди пациентов 1 группы, так и среди пациентов 2 группы (табл. 15). Лихорадки выше 38оС не отмечалось. У пациентов 2 группы чаще сохранялся субфебрилитет к 10-14 дню (37,8% против 8,6%; 2=12,05, р=0,001). Уменьшились проявления интоксикации, дыхательной недостаточности и болевого синдрома, у 89,5% пациентов сохранялся кашель. Изменения при изучении объективного статуса пациента встречались реже. Тяжелого состояния не зарегистрировано. У 5,3% сохранялось состояние средней тяжести. При перкуссии у 27,4% пациентов выявлялось притупление перкуторного звука над зоной поражения. Аускультативно дыхание проводилось во все отделы, у 60% пациентов выслушивалось жесткое дыхание. Влажные и сухие хрипы сохранялись у 15,8% и 5,3% пациентов соответственно. Шум трения плевры стал выслушиваться у 14,7% человек. При физикальном обследовании у пациентов с медленным разрешением заболевания чаще выявлялись укорочение перкуторного звука (48,6% против 13,8%; 2=13,81, р 0,001), ослабленное дыхание (43,2% против 17,2%; 2=7,68, р=0,006) и влажные хрипы (29,7% против 6,9%; F=7,21, р=0,004).
В группах наблюдались достоверные отличия в показателях гемоглобина (122 (106; 132) г/л против 133,5 (123; 143) г/л; U=659, р=0,013) и СОЭ (32 (19; 48) против 20,5 (14; 30) мм/час; U=682,5, р=0,003).
При рентгенологическом исследовании у 54 (56,8%) человек сохранялась инфильтрация легочной ткани, в том числе с вовлечением двух и более сегментов - у 28 (29,5%) пациентов. Отсутствие очаговых и инфильтративных изменений наблюдалось у 41 (43,2%) пациентов. Рентгенологическое обследование к 10-14 дню АБТ являлось ключевым в постановке диагноза медленно разрешающейся пневмонии [90, 164]. Отрицательная динамика или ее отсутствие (n=22), а также уменьшение инфильтрации менее, чем на 50% от исходной (n=15) было характерно для пациентов 2 группы. Положительная динамика (n=17) наблюдалась в основном у пациентов 1 группы. В динамике выпот определялся у 19,7% больных, деструктивные изменения в легких сохранялись у 4,2% пациентов. Чаще плевральный выпот обнаруживался у пациентов 2 группы (35,1% против 8,6%; 2=10,34, р=0,036). Осумкованный выпот сформировался у 16 пациентов (29,7% при затяжном течении против 8,6% при незатяжном ВП; 2=7,19, р=0,007). У 54 пациентов были проведены контрольные лабораторные и рентгенологические исследования через 21-42 дня. Часть пациентов обследовалась амбулаторно (n=37). При выписке сохранялись жалобы на редкий кашель у 41%, из них со скудной слизистой мокротой у 10,5% пациентов. Объективно, шум трения плевры и притупление перкуторного звука сохранялись у 5,3% и 14,7% пациентов. Частота дыхания и показатели гемодинамики были в пределах нормы. У пациентов с затяжным течением длительно сохранялся субфебрилитет (11 (6; 16) против 6,5 (4; 9) дней, U=550,5, р 0,001). В общем анализе крови у пациентов перед выпиской оставалась повышенной СОЭ у 45 пациентов, у трех пациентов сохранялся лейкоцитоз. К моменту выздоровления полное разрешение легочной инфильтрации наблюдалось у 48,4% больных, у части пациентов сформировались участки пневмосклероза: 44,2% пациентов – локальный пневмофиброз, карнификация у 5,3% пациентов, проведено оперативное лечение в объеме лобэктомии у 2,1% пациентов. Значительно отличались в группах сроки разрешения пневмонической инфильтрации (30 (29; 37) во 2 группе против 13 (11; 18) дней в 1 группе; U=0,0, p 0,001), и выписки из стационара (19 (15; 27) против 14,5 (13; 19) дней; U=650, p=0,001), чаще требовались повторные лабораторные и рентгенологические обследования (100% против 21,6%; F=6,24, р 0,001), а также проведение дополнительного обследования (ФБС, ФГДС, консультации специалистов). Медленное разрешение пневмонии статистически значимо чаще приводило к образованию пневмосклероза (73% против 34,5% у пациентов 1 группы; 2=13,39, р=0,003). На 10-14 день у пациентов с сохраняющимися клиническими симптомами была произведена смена антибактериальных препаратов с учетов выявленной микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Достоверно чаще пациентам с медленным разрешением ВП были назначены повторные курсы АБТ в связи с сохраняющейся клинической симптоматикой (91,9% против 22,4%; F=1,75, р 0,001) (табл.16). Чаще всего повторные курсы состояли из пероральных респираторных фторхинолонов (35,8%) (рис. 10). Ванкомицин назначался при установлении стафилококковой этиологии заболевания (3,2%). При подозрении на анаэробную микрофлору к лечению были добавлены аминогликозиды, метронидазол (6,3% и 10,5% соответственно). Таким образом, у пациентов с ВП наблюдалась положительная клиническая динамика в обеих группах к 10-14 дню и 21-42 дню, однако у пациентов с медленно разрешающейся пневмонией симптомы были более выраженными и длительными, требовали привлечения дополнительного обследования и лечения.
Внебольничная пневмония протекала с типичными жалобами и физикальными данными и наличием свежих инфильтративных изменений на рентгенограмме. Ведущими в клинической картине выступали синдромы дыхательной недостаточности и интоксикационный. Физикальные изменения свидетельствовали о большем объеме поражения у пациентов 2 группы. Чаще у пациентов с медленно разрешающейся ВП наблюдались лихорадка, тахипноэ, тахикардия, укорочение перкуторного звука. Лабораторные изменения были более выраженнными и длительными при затяжной пневмонии, чаще выявлялся лейкоцитоз 10109/л и повышение СОЭ 30 мм/час. У пациентов 1 группы инфильтрация легочной ткани чаще носила сегментарный характер поражения, у больных затяжной пневмонией статистически значимо превалировали полисегментарные и деструктивные изменения, развитие плеврального выпота. Осложненное течение наблюдалось в 42,1% случаев и чаще приводило к медленному разрешению пневмонии. Актуальным возбудителем пневмонии являлся Sreptococcus pneumоniae. Затяжную пневмонию чаще вызывали стафилококки и грамотрицательная флора (р 0,05), коинфекция (р 0,05). На течение ВП оказывали влияние сопутствующие заболевания и возраст пациента. Отмечено статистически значимое увеличение доли больных ХОБЛ и лиц старше 40 лет при затяжном течении пневмонии. Результаты исследования показали, что наличие тяжелого течения заболевания и отсутствие клинического эффекта от лечения способствовали пролонгированию сроков разрешения пневмонической инфильтрации. По клинических факторам риска можно выделить следующих пациентов: - с высокой вероятностью медленного разрешения ВП (при наличии двух и более «больших» критериев – тяжелое и осложненное течение, АБТ до госпитализации, не соответствующая РРО, ХОБЛ; или при наличии 5 «малых» клинических критериев); - с низкой вероятностью (наличие не более двух «малых» критериев: температура тела 38 оС, частота дыхания 24 в мин., тахикардия, лейкоцитоз 10109/л, СОЭ 30 мм/час при отсутствии или наличии хотя бы одного «большого» критерия); - пациентов, у которых целесообразно проведение дополнительного обследования для уточнения прогноза медленного разрешения ВП (наличие 3 4 «малых» критериев – температура тела 38 оС, частота дыхания 24 в мин., тахикардия, лейкоцитоз 10109/л, СОЭ 30 мм/час при отсутствии или наличии хотя бы одного «большого» критерия).
