Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-морфологическая характеристика и проблема определения прогноза гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST). Обзор литературы 12
1.1. История изучения, определение и гистогенез 12
1.2. Эпидемиология, классификация, клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика 23
1.3. Проблема диагностики степени злокачественности и определения прогноза 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Материалы исследования 46
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Результаты собственного исследования 56
3.1. Результаты макроскопического морфологического исследования 56
3.2. Результаты гистологического исследования 65
3.3. Результаты иммуногистохимического исследования 80
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования 9
4.1. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика GIST 91
4.2. Проблема определения степени злокачественности и прогноза GIST 102
Заключение 117
Выводы 124
Список литературы
- Эпидемиология, классификация, клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика
- Методы исследования
- Результаты гистологического исследования
- Проблема определения степени злокачественности и прогноза GIST
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (Gastrointestinal Stromal Tumours — (GIST) — это мягко-тканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (C-kit, KIT), а также, с различной частотой — CD34, антигены гладкомышечной, и/или нейрогенной дифференцировки (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А, 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettinen M et al, 2005)
Термин GIST предложен в 1983 г М Mazur и Н Clark Однако только после открытия в 1998 г S Hirota и соавт в таких опухолях мутаций в гене c-kit с гиперэкспрессией тирозин-киназного рецептора (KIT), этот термин получил современное понимание, и с 2000 г GIST стали нозологически самостоятельными (Hamilton S , Aaltonen L, 2000) Важная роль экспрессии КІТ в их онкогенезе подтверждается успешной химиотерапией ингибитором этого рецептора (Гливек) (Никулин М П , Стилиди И С , 2007, van Oosterom A, et al, 2001) Гистогенез GIST связывают с предшественниками клеток Кахала (Sircar К, et al, 1999, Miettinen М, et al, 2005).
GIST составляют большинство стромальных опухолей ЖКТ и 1-3% от числа всех его первичных новообразований Заболеваемость GIST равна 10-20 случаям на 1 млн населения в год Доля злокачественных GIST составляет 20-50%, а 5-летняя выживаемость больных — около 70-80% (до внедрения в клиническую практику препарата Гливек была менее 50%) (Никулин М П, Стилиди И С , 2007, Joensuu Н, Kmdblom L, 2004) Многие GIST остаются нераспознанными при жизни в связи с длительным бессимптомным течением заболевания Нередко они диагностируются в ходе лечения других заболеваний, а на аутопсиях их обнаруживают с частотой 2 случая на 1000 вскрытий (Никулин МП, Стилиди И С, 2007, Miettinen М , et al, 2002, 2005)
Определенные противоречия результатов исследования клини-ко-морфологических особенностей GIST делают актуальным ретроспективное изучение архивного материала различных лечебных учреждений разных стран 40-70% GIST развиваются в желудке, 20-40% в тонкой кишке, 5-15% в толстой кишке и 2-5% в пищеводе Описаны единичные случаи GIST аппендикса, сальника, брыжейки кишки, желчного и мочевого пузырей, поджелудочной и предстательной желез, забрюшинного пространства (Hamilton S, AaltonenL, 2000, LasotaJ, et al, 2000, Weiss S, Goldblum J, 2001, Reith J, et al, 2000, Miettmen M, et al, 2005)
CD 117 (C-kit, KIT) — основной иммуногистохимический маркер GIST, но при дифференциальной диагностике важно учитывать, что его также экспрессируют меланомы, сосудистые и некоторые другие опухоли (Анурова О А и соавт, 2006, Miettmen М , et al, 2005) 60-70% GIST экспрессируют антиген CD34 — рецептор кроветворных стволовых клеток и эндотелиоцитов, гладко-мышечный актин обнаруживают, в среднем, в 30-40% GIST, ви-ментин — в 80-100%, десмин — в 1-5%, белок S-100 и нейрон-специфическую энолазу — в 1-5% (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettmen M, et al, 2005)
Остается нерешенной проблема диагностики степени злокачественности GIST и определения их прогноза Согласно Международной онкологической классификации (ICD-O, 2000), различают доброкачественные (8936/0), с неуточненным прогнозом (8936/1) и злокачественные (8936/3) GIST Злокачественные GIST мета-стазируют, преимущественно, гематогенно (главным образом, в печень) и имплантационно по брюшине (Анурова О А и соавт, 2006, Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L , 2000, Mietti-nen M, et al, 2005) Существует мнение как о потенциальной злокачественности всех GIST, так и о доброкачественном характере опухолей небольших размеров (до 2 см) и с минимальной мито-тической активностью При этом описаны случаи рецидивов и ме-тастазирования GIST любого размера (De Matteo R, et al, 2000, Miettmen M, et al, 2002, 2005) Полагают, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами являются размеры GIST более 5 см и третья степень злокачественности (Grade 3), установленная по системе, предложенной для сарком Федерацией французских национальных онкологических центров (FNCLCC) (Guillou L, et al, 1997), а также высокая клеточность опухоли, выраженный клеточный полиморфизм, инвазия в слизистую оболочку, очаги некроза (Казанцева И А , 2007, Hamilton S , Aaltonen L, 2000) Другие авторы рекомендуют использовать систему
определения «риска агрессивности» GIST, учитывающую только размеры опухоли и число митозов в 50-и полях зрения при увеличении 400 (Fletcher С , et al, 2002; Miettinen М , et al, 2002, 2005) Однако предложенные критерии определения степени злокачественности и прогноза GIST не позволяют в каждом конкретном случае точно предсказать биологическое поведение опухоли (Miettmen М , et al, 2002, 2005) Признано перспективным изучение экспрессии маркеров пролиферативной активности клеток — PCNA, Ki-67 и их аналогов (Lasota J, et al, 2000, Hasegawa T, et al, 2002, Hamilton S , Aaltonen L, 2000, Miettmen M, et al, 2005), а также белков, связанных с опухолевыми супрессорными генами, в частности, ингибитора циклин-зависимой киназы р27 В единичных исследованиях экспрессии р27 в GIST какой-либо определенной зависимости пока обнаружено не было (Liu X , et al, 2001, Nakamura N , et al, 2005, Fillies T, et al, 2007)
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические и иммуногастохимические особенности гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) с позиции их прогностического значения
Задачи исследования
Изучить клинико-морфологические особенности GIST
Исследовать интенсивность и частоту экспрессии основных иммуногистохимических маркеров GIST (CD117, CD34, ви-ментина, десмина, гладко-мышечного актина и белка S-100)
Провести сравнительный анализ клинико-морфологических и иммунофенотипических особенностей GIST разной степени злокачественности
Изучить экспрессию маркеров пролиферативной активности (Ki-67) и ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) в GIST разной степени злокачественности
Обосновать оптимальный алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивньш ростом и/или метастазами и без них Обосновано, что GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются размеры опухоли 5 см и
более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм Использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно, более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности»
Впервые проведено сравнительное исследование экспрессии ингибитора циклин-зависимой киназы (р27) и маркера пролифе-ративной активности Кі-67 в GIST с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, а также в опухолях разной степени «риска агрессивности» Обнаружено, что экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Однако она статистически достоверно повышена в GIST с клеточным полиморфизмом и прямо коррелирует с уровнем экспрессии CD 117 Экспрессия Кг-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST
Практическая значимость
На основе сравнительного анализа основных клинико-морфо-логических и иммуногистохимических особенностей GIST желудка и кишки с инвазивным ростом и/или метастазами и без них, выявлены и обоснованы косвенные макроскопические, гистологические и иммуногистохимические неблагоприятные прогностические признаки
Доказано, что использование системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности неэффективно, более целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности» Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST
Обоснован алгоритм морфологической (гистологической и им-муногистохимической) диагностики и определения прогноза GIST
Основные положения, выносимые на защиту
1 GIST следует расценивать как потенциально злокачественные опухоли Макроскопическими относительно неблагоприятными прогностическими признаками являются размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и
смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, а гистологическими — инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточный полиморфизм
2 Использование системы градации по степени злокачественности, предложенной для сарком, при GIST неэффективно, целесообразно применение системы расчета «риска агрессивности» Экспрессия р27 не коррелирует со степенью злокачественности GIST и не может использоваться как прогностический маркер Экспрессия Ki-67 достоверно повышается с ростом «риска агрессивности» GIST и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им проф А А Остроумова
Основные положения работы используются в курсе лекций на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава и Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им проф А А Остроумова (04 05 2007 г ) и межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (15 05 2007 г )
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3
— в отечественных рецензируемых журналах
Объем и структура диссертации
Эпидемиология, классификация, клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика
В 40-х годах прошлого столетия R.Stout и соавт. [цитируется по 2, 3, 5, 7, 158] подробно описали мезенхимальные (стромальные) опухоли, развивающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Большая их часть была расценена как гладкомышечные опухоли («лейомиома», «лейомиобластома», «лейомиосаркома»), и такая трактовка долгое время не вызывала сомнений [2, 3, 7, 8, 34, 133, 158].
Однако в конце 60-х - начале 70-х годов, в связи с развитием электронной микроскопии, было выявлено, что далеко не все такие опухоли ЖКТ имеют ультраструктурные признаки гладкомышечной дифференцировки. Позже, в 80-х годах, благодаря внедрению в практику морфологических исследований методов иммуногистохимии, было подтверждено, что часть стромальных опухолей ЖКТ не экспрессируют иммунофенотип клеток гладкомышечной дифференцировки, в частности, не содержат гладкомышечный актин и десмин [9, 27, 96, 99, 133, 158].
В 1983 г. М. Mazur и Н. Clark [93] выделили особую группу стромальных новообразований ЖКТ, впервые назвав их «гастроинтестинальные стромальные опухоли» (Gastrointestinal Stromal Tumours) — GIST. Авторы обратили внимание на то, что клетки некоторых из этих опухолей экспрессируют антигены, характерные не только для гладкомышечных, но и для нейрогенных опухолей, а именно, белок S-100 и нейронспецифичную энолазу. Электронномикроскопически в их цитоплазме выявлялись типичные электронноплотные нейросекреторные гранулы, микротрубочки и промежуточные филаменты. Однако целесообразность выделения особой группы опухолей ЖКТ в те годы не была поддержана другими исследователями.
В 1984 г., J. Schaldenbrand и Н. Appelman [128] предложили использовать термин GIST для обозначения всей группы стромальных опухолей ЖКТ гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки, что, однако, также не нашло в те годы поддержки со стороны других исследователей. В результате, термин GIST на короткое время стали использовать для обозначения стромальных опухолей ЖКТ неясного гистогенеза и неопределенной степени злокачественности [128, 132].
В начале 90-х годов одновременно многими авторами, на основании иммуногистохимических и электронномикроскопических исследований, было выделено несколько линий дифференцировки стромальных опухолей ЖКТ. Часть опухолей характеризовалась гладкомышечной, нейрогенной и смешанной двойной дифференцировкой, другие отличались «нулевым» фенотипом [108]. В результате, к концу 90-х годов GIST подразделяли на опухоли: 1) с гладкомышечной дифференцировкой, 2) с нейрогенной дифференцировкой, 3) со смешанной дифференцировкой и 4) не-миогенные и не-нейрогенные стромальные опухоли с «нулевым» фенотипом [9, 10. 27, 96, 99, 127].
Окончательное выделение GIST в особую нозологическую единицу стало возможным после открытия в 1998 г. японскими исследователями S. Hirota и соавт. [60-62] мутаций в гене c-kit с экспрессией одного из видов тиразин-киназного рецептора 3-го типа — KIT (c-kit) в большой части стромальных опухолей ЖКТ с признаками гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки, а также с «нулевым» фенотипом. Иммуногистохимическим маркером мутации в гене c-kit и экспрессии KIT стали антитела, названные по классификации антигенов и антител клеточной дифференцировки как CD117.
CD117 (C-kit, KIT) — также известный маркер гемопоэтических стволовых клеток костного мозга и крови (возможно, и кроветворных стволовых клеток), интерстициальных клеток Кахала (Cajal) ЖКТ, лаброцитов, меланоцитов, некоторых клеток тканей репродуктивной системы — эмбриональных половых клеток-предшественников, клеток Сертоли, клеток гранулезы на всех этапах развития фолликула [1, 33, 60-62,64,72,90,123,127, 158].
В настоящее время полагают, что важнейшей молекулярно-биологической особенностью опухолевых клеток GIST являются мутации в гене c-kit, кодирующем экспрессию тирозин-киназного рецептора 3-го типа, который локализуется на хромосоме 4, локус 4ql 1-12, являясь одним из протоонкогенов [5, 49, 123, 124]. Разные варианты мутаций в гене c-kit выявлены с помощью генетических методов исследования в 80-90% злокачественных GIST с метастазами, а также в так называемых «ленивых» (indolent) GIST, диаметром 1 см и меньше [20, 71]. S. Hirota и соавт. [60, 62] описали в GIST 11 видов разных мутаций в гене c-kit, ведущих к гиперэкспрессии и аутоактивации KIT рецептора, причём оказалось, что в отдельных случаях активация KIT рецептора выявляется также и в GIST с невыявленной мутацией в гене c-kit [124].
Методы исследования
В двенадцатиперстной, тощей (7 опухолей) и прямой (1 опухоль) кишках GIST без макроскопически выявленной инвазии и метастазов также имели вид узлов и их конгломератов, окруженных псевдокапсулой, диаметром 4-8 см, (в среднем — 5,2±2,1 см). В одном наблюдении опухоль двенадцатиперстной кишки была мультицентрической. GIST локализовались, главным образом, субмукозно (2; 25%) и интрамурально (2; 25%), а 4 узла (50%) в тощей кишке располагались преимущественно субсерозно. Опухоли отличались смешанным характером роста (7 новообразований, 88%), экзоорганный рост выявлен в 1-м наблюдении (12%). Одна из таких опухолей, размерами 14 см, подрастала (но не прорастала) к прилежащим петлям тонкой кишки, большому сальнику. Опухоль прямой кишки (ее проксимального отдела), диаметром 7 см, представляла собой конгломерат из нескольких узлов, занимавших всю толщу стенки кишки, с изъязвлением слизистой оболочки и ткани самой опухоли, при этом ее основная часть располагалась экзоорганно без признаков инвазии в соседние органы и ткани. Изъязвление слизистой оболочки было выявлено в 5 из 8 наблюдений (63%), очаги некроза — в 3-х (38%), кисты — также в 3-х (38%).
У 11 больных (30,6%) имелись клинические и макроскопические морфологические признаки злокачественных GIST: выявлялись локальный инвазивный рост с прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани (5 опухолей), метастазы по брюшине (8) и в печень (2) (см. табл. 11). GIST желудка. 9 таких опухолей локализовались в желудке, их диаметр составил от 3 до 24 см (9,7±4,8 см). Они имели вид узловых конгломератов, местами без псевдокапсулы и четких границ (3 опухоли, 33%), занимающих всю толщу стенки желудка и растущих одновременно как эндоорганно (в виде разной величины полиповидных образований), так и экзоорганно (смешанный характер роста) с прорастанием (3 опухоли) в малый сальник и головку поджелудочной железы. В 1-м случае были выявлены разной величины (от 0,2 до 4 см диаметром) множественные метастазы в печень и в 7 — метастазы по брюшине. Других метастазов (в частности, в регионарные лимфатические узлы) отмечено не было. В 6-й опухолях из 9 (67%) было выявлено изъязвление слизистой оболочки, в 4-х (44%) — разной величины очаги некроза, в 5-й (56%) — крупные (в 3-х — множественные) кисты с геморрагическим содержимым, одна из которых открывалась в просвет желудка (у больного клинически и морфологически имелись признаки повторных желудочных кровотечений). GIST кишечника. 2 опухоли с инвазивным ростом и/или метастазами, локализовались в двенадцатиперстной (1) и тощей кишках (1), их диаметр составил 12 и 14 см (в среднем — 13 см). Одна из них (в тощей кишке) в виде массивного конгломерата узлов, без четких границ, с изъязвлением со стороны слизистой оболочки, прорастала в большой сальник и стенки соседних петель тонкой кишки. На разрезе эта опухоль содержала множественные кисты с прозрачным и геморрагическим содержимым. Был выражен канцероматоз брюшины, но другие метастазы выявлены не были. Вторая опухоль, двенадцатиперстной кишки, также росла как эндоорганно, так и экзоорганно (инвазивный рост), но отличалась наличием множественных метастазов в печень при отсутствии канцероматоза брюшины.
Изъязвление слизистой оболочки, таким образом, отмечено в обеих опухолях, очаги некроза — в 1-й, локализованной в тощей кишке, кисты — также в той же опухоли. GIST желудка и кишечника. Из анализа макроскопических данных видно, что для безусловно злокачественных опухолей (с инвазивным ростом и/или метастазами) были характерны следующие признаки.
Диаметр злокачественных GIST желудка и кишечника составил более 5 см в 9 случаях из 11 (82%). Однако 2 злокачественные опухоли желудка были диаметром 3 и 4,5 см, а 2 клинически и макроскопически «доброкачественные» — 7 см (опухоль прямой кишки) и 14 см (одна из опухолей тонкой кишки). Поэтому средний диаметр злокачественных опухолей был равен 9,7±4,8 (желудок) и 13 см (2 наблюдения в кишке) против, соответственно, 3,9±1,9 и 6,3±3,7 см для новообразований без инвазии и/или метастазов. Разница средних показателей статистически достоверна (р 0,05) и пороговое значение составило, в среднем, 5 см.
Другими признаками (Табл. 12) были изъязвление слизистой оболочки и самой опухоли (соответственно, — в 67 и 100% против 6 и 63%, всего — 73 против 24%), очаги некроза (в 44 и 50% против 18 и 38%, всего — 45% против 24%), кисты (в 56 и 50% против 53 и 38%, всего — 55 против 48%). Полученные различия статистически достоверны (р 0,05) для показателей изъязвления слизистой оболочки, особенно желудка, и очагов некроза. Представляет интерес, что смешанный тип роста в 2 раза чаще (100 против 56%) встретился при злокачественных опухолях
Результаты гистологического исследования
Определение степени злокачественности GIST и их прогноза является в настоящее время наиболее актуальной проблемой при этом заболевании. Точно определить степень злокачественности опухоли у конкретного больного не позволяют ни один из предложенных морфологических диагностических критериев и ни одна из существующих систем прогнозирования, речь идет лишь о большей или меньшей вероятности прогноза [25, 31, 34, 42, 49, 101].
Некоторые авторы указывают на худший прогноз для GIST тонкой кишки по сравнению с опухолями желудка, для толстой кишки по сравнению с опухолями пищевода [8, 9, 30], однако результаты проведенного исследования согласуются с данными других авторов [99, 100, 101] об отсутствии таких различий между опухолями желудка и кишечника.
Большинство исследователей предлагают использовать для верификации злокачественных GIST такие их параметры, как размер опухоли (более 5 см), митотический индекс (свыше 5 или 10 фигур митозов в 10 или 50 полях зрения при увеличении 400), а также инфильтрация опухолью слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки и/или опухоли, выраженная клеточная атипия, очаги некроза. Однако единственными надежными признаками злокачественности GIST по-прежнему остаются инвазивный рост опухоли, выявленный в том числе гистологически (инвазия в сосуды, окружающие органы и ткани) и/или метастазы. Описано достаточно много наблюдений рецидивов и метастазирования GIST, диаметром менее 5 и даже 2-х см, с минимальной митотической активностью, без заметной клеточной атипии [4, 25, 31, 34, 42, 49, 101]. В проведенном исследовании также выявлены 2 опухоли, диаметром менее 5 см (3 и 4 см) и с минимальной митотической активностью ( 5), но уже имевшие метастазы в печень.
Несмотря на то, что в Международной гистологической классификации ICD-0 от 2000 г. [42] сохранено деление GIST на доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные, однако на практике некоторые авторы рекомендуют относиться ко всем GIST как к потенциально злокачественным новообразованиям [97, 101].
По-видимому, следует согласиться с предложением о трактовке любых GIST как потенциально злокачественных опухолей. При этом, вероятно, многие такие опухоли обладают свойствами длительного, многолетнего медленного роста до перехода в финальную, злокачественную, стадию опухолевой прогрессии (или озлокачествления). Это предположение подтверждается тем, что микрофокусы GIST с четкой псевдокапсулой выявляют в очень большом проценте случаев (до 35%) в специально исследованных желудках, удаленных по другим причинам [5]. Эта ситуация сходна, с одной стороны, с проблемой инциденталом, в частности, щитовидной железы (проблема, нерешенная в онкологии), а с другой — с проблемой нейроэндокринных опухолей (последние уже принято считать потенциально злокачественными во всех случаях) [49]. Определенную роль в опухолевой прогрессии GIST могут играть продолжающиеся мутации в генах опухолевых клеток. Такие новые мутации в уже сформированных GIST, ведущие к появлению нового клона опухолевых клеток, способных к метастазированию, описаны [5].
Возможно, что в отдельных случаях GIST речь идет не об истинном метастазировании злокачественной опухоли. Например, при характерном для GIST экзоорганном росте и изъязвлении серозной оболочки желудка или кишки с нередким кровотечением в брюшную полость, возникают все условия для имплантации клеток опухоли по брюшине (как это доказано для некоторых доброкачественных опухолей яичника).
Таким образом, имеющиеся в литературе данные (см. главу 1, раздел 1.3) и результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что биологическое поведение GIST не зависит в части случаев от размеров опухоли и других ее морфологических особенностей. Рассматривая GIST как потенциально злокачественные опухоли, важно выявить морфологические критерии, которые позволяли бы с той или иной вероятностью прогнозировать течение заболевания. В настоящее время данные литературы в этом плане крайне противоречивы. Так, не существует единого мнения о прогностическом значении очагов некроза, кист, опухолевой инфильтрации слизистой оболочки, гиперцеллюлярности, клеточного полиморфизма [42, 49, 101]. Высокую (но недостаточную для каждого конкретного случая) достоверность прогноза дают лишь системы его вычисления на основе размеров опухоли и ее митотического индекса [38, 49, 101].
Результаты проведенного исследования показали, что ряд морфологических признаков был статистически достоверно больше свойственен злокачественным GIST (с инвазией и/или метастазами) и они могут быть использованы как косвенные или относительные прогностические признаки. С целью их выявления все 36 наблюдений были разделены для сопоставления признаков на 2 группы: 11 опухолей с инвазивным ростом и/или метастазами (клинически злокачественные GIST) и 25 — прочие, с неуточненной степенью злокачественности.
Результаты макроскопического морфологического исследования показали, что относительными и, естественно, достаточно условными прогностическими признаками злокачественных GIST могут являться: 1) размеры опухоли 5 см и более, 2) изъязвление слизистой оболочки, 3) очаги некроза, 4) смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста.
Диаметр узлов клинически злокачественных GIST желудка и кишечника составил 5 и более см в 9 случаях из 11 (82%), а диаметр других 25 опухолей — менее 5 см в 23 случаях (92%). Средний диаметр злокачественных опухолей был равен 9,7±4,8 (желудок) и 13 см (2 наблюдения в кишке) против, соответственно, 3,9±1,9 и 6,3±3,7 см для новообразований без инвазии и/или метастазов. Разница средних показателей статистически достоверна (р 0,05) и пороговое значение составило 5 см (Рис. 27).
Статистически достоверно клинически злокачественные опухоли отличались также наличием изъязвления слизистой оболочки (в 3 раза чаще, 74 против 24%), особенно для GIST желудка (в 10 раз, 67 против 6%), и очагов некроза (в 1,9 раз, 45 против 24%). Кисты макроскопически выявлялись, соответственно, в 55 и 48%, что статистически различается недостоверно. При всех злокачественных опухолей выявлен смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, в то время, как при GIST без инвазии и/или метастазов — только в 56%, хотя в кишке этот показатель достигает 88% и его отличие становится недостоверным (Рис. 28).
Проблема определения степени злокачественности и прогноза GIST
Единственными надежными признаками злокачественности GIST по-прежнему остаются инвазивный рост опухоли, выявленный в том числе гистологически (инвазия в сосуды, окружающие органы и ткани) и/или метастазы. Описано достаточно много наблюдений рецидивов и метастазирования GIST, диаметром менее 5 и даже 2-х см, с минимальной митотической активностью, без заметной клеточной атипии. В проведенном исследовании также выявлены 2 опухоли, диаметром менее 5 см (3 и 4 см) и с минимальной митотической активностью, но уже имевшие метастазы.
Несмотря на то, что в Международной гистологической классификации ICD-O от 2000 г. сохранено деление GIST на доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные опухоли, по-видимому, следует согласиться с предложениями о трактовке GIST как потенциально злокачественных опухолей. При этом, вероятно, многие такие опухоли характеризуются многолетним медленным ростом до обретения злокачественности. Рассматривая GIST как потенциально злокачественные опухоли, важно выявить морфологические критерии, которые позволяли бы с той или иной вероятностью прогнозировать течение заболевания. В настоящее время не существует единого мнения о прогностическом значении очагов некроза, кист, инвазии в слизистую оболочку, гиперцеллюлярности, клеточного полиморфизма. Рекомендуется использовать прогностические системы по определению степени злокачественности, предложенные для сарком, или степени «риска агрессивности» GIST, основанные, прежде всего, на размерах опухоли и ее митотическом индексе.
Результаты проведенного исследования показали, что ряд морфологических признаков статистически достоверно более свойственен злокачественным GIST, и они могут быть использованы как косвенные и относительные прогностические признаки.
Макроскопическими такими относительными прогностическими признаками злокачественности GIST могут являться размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очаги некроза и смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста.
Диаметр злокачественных GIST желудка и кишечника составил 5 и более см в 9 случаях из 11 (82%), а диаметр других 25 опухолей — менее 5 см в 23 случаях (92%). Средний диаметр злокачественных опухолей был равен 9,7±4,8 (желудок) и 13 см (2 наблюдения в кишке) против, соответственно, 3,9±1,9 и 6,3±3,7 см для новообразований без инвазии и/или метастазов. Разница средних показателей статистически достоверна (р 0,05) и пороговое значение составило 5 см.
Статистически достоверно злокачественные опухоли отличались также наличием изъязвления слизистой оболочки (в 3 раза, 74 против 24%), особенно для GIST желудка (в 10 раз, 67 против 6%), и очагов некроза (в 1,9 раз, 45 против 24%). У всех злокачественных опухолей выявлен смешанный (эндо- и экзоорганный) тип роста, в то время, как у GIST без инвазии и/или метастазов — только в 56%, хотя в кишке этот показатель достигает 88% и его отличие становится недостоверным.
Гистологическими признаками потенциальной злокачественности GIST являются опухолевая инфильтрация слизистой оболочки (ее следует рассматривать как инвазивный рост опухоли), очаги некроза и клеточный полиморфизм. Опухолевая инфильтрация слизистой оболочки выявлена в 91% злокачественных GIST и в 24% — при прочих (разница в 3,8 раза); очаги некроза, соответственно, — в 100 и 32% (разница в 3,1 раза), клеточный полиморфизм — в 91 и 48% (разница в 1,9 раз). Статистически значимой зависимости между гистологическим типом GIST, полом и возрастом больных, наличием инвазивного роста и/или метастазов опухолей не было выявлено.
По системе градации степени злокачественности сарком FNCLCC, одной из рекомендованных для GIST, все опухоли были разделены по степени злокачественности на группы Grade 1 (26; 72%), Grade 2 (10; 38%) и Grade З (0). 7 из 11 (64%o) изученных злокачественных GIST оказались в группе Grade 1, а 4 (36%) — в Grade 2 и ни одной — в Grade 3. При этом 6 из 19 (24%) GIST без инвазивного роста и/или метастазов, некоторые менее 5 см диаметром, были отнесены к группе Grade 2.
Таким образом, применение системы FNCLCC при градации GIST по степени злокачественности не может быть признано целесообразным для уточнения их прогноза.
GIST также были разделены по системе критериев «риска агрессивности», рекомендованной ВОЗ для определения их прогноза на опухоли очень низкого (1; 4%) низкого (5; 20%), среднего (14; 52%) и высокого (16; 24%) риска. Все 11 GIST с инвазивным ростом и/или метастазами оказались в группе высокого риска, что указывает на перспективность применения именно этой системы прогнозирования. В свою очередь, это подтверждает целесообразность отношения к GIST как к потенциально злокачественным опухолям.
Проведенное исследование не выявило статистически достоверной зависимости между особенностями экспрессии CD117, CD34, виментина, гладкомышечного актина, десмина, белка S-100 и гистологическим типом GIST, а также другими макроскопическими и гистологическими особенностями опухолей. Изучение экспрессии р27 показало, что она не коррелирует со степенью злокачественности GIST, подтвержденной наличием инвазивного роста и/или метастазов, а также с рассчитанной по системе оценки «риска агрессивности». Таким образом, экспрессия р27 не может использоваться как прогностический маркер в диагностике GIST. Однако полученные данные о статистически достоверно повышенной экспрессии р27 в GIST с клеточным полиморфизмом и прямая корреляция экспрессии р27 и CD117 (г=0,37, р=0,03) представляют несомненный интерес.
Результаты исследования экспрессии Ki-67 выявили статистически достоверную разницу пролиферативной активности опухолевых клеток между группами опухолей с низким и высоким «риском агрессивности». Показатель экспрессии Ki-67 клетками GIST высокой степени риска равен или превышает 10% при подсчете клеток в 10 полях зрения при увеличении 400.
Таким образом, иммуногистохимическое исследование подтвердило целесообразность практического применения системы определения групп «риска агрессивности» и продемонстрировало, что показатель экспрессии Ki-67 свыше 10% может быть одним из маркеров степени злокачественности и неблагоприятного прогноза GIST. Результаты исследования позволяют предложить следующий алгоритм морфологической диагностики и определения прогноза GIST.
