Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика наблюдений 39
2.2 Общая характеристика методов исследования 40
Глава 3. Результаты исследований 47
3.1 Клинико-анатомическая характеристика наблюдений 47
3.2 Результаты гистологического исследования 54
3.3 Результаты морфометрического исследования опухолевой паренхимы 63
3.4 Результаты исследования стромально-паренхиматозных взаимоотношений с морфометрической характеристикой компонентов стромы 68
3.5 Результаты сравнительного изучения содержания ДНК и РНК в ядрах и цитоплазме клеток эпителиальных новообразований яичников 76
3.6 Митотический режим и его значение в прогнозе 78
3.7 Иммуногистохимические особенности озлокачествления эпителиальных овариальных цистаденом 82
Глава 4 Заключение 91
4.1 Обсуждение полученных результатов 91
4.2 Выводы 101
4.3 Практические рекомендации 103
Список литературы
- Общая характеристика методов исследования
- Результаты гистологического исследования
- Результаты исследования стромально-паренхиматозных взаимоотношений с морфометрической характеристикой компонентов стромы
- Иммуногистохимические особенности озлокачествления эпителиальных овариальных цистаденом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Особое место среди опухолей органов женской репродуктивной системы занимают пограничные эпителиальные опухоли яичников (ПЭОЯ). В качестве самостоятельной нозологической единицы они были включены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ (Женева, 1973, 1999), а в классификации IARC Press Lyon (2003) расцениваться как опухоли с потенциально низкой степенью злокачественности.
Пограничные опухоли (ПО) занимают особое положение – промежуточное между доброкачественными и злокачественными и чаще протекают вполне благоприятно, но в ряде случаев могут распространяться имплантационно по серозным оболочкам и рецидивировать, а иногда даже метастазировать (Винокуров В.Л., 2004; Карселадзе А.И., Волощук И.Н., 2005; Новикова Е.Г., 2007; Громова М., 2008).
По сведениям из переизданных лекций Я.В. Бохмана (2007), 90% всех новообразований яичников (НЯ) – это эпителиальные опухоли, а ПО составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников (ОЯ). О.В. Губина (1996) считает, что серозная опухоль встречается в 60,9% случаев ПО, муцинозная – в 34,5%, эндометриоидная – в 11%. Средний возраст больных с серозными ПО составил 46,1±3,4 года. По данным FIGO, 31,8% всех ПО встречается у женщин до 40 лет.
Данные клинико-морфологических исследований показали, что риск возникновения метастазов при кистозно-солидной и папиллярной пограничной эпителиальной опухоли (ПЭО), а также при двустороннем поражении яичников более высокий (Колосов А.Е., 1996; Винокуров В.Л., 2004; Mensin A.W., 2000). Пятилетняя выживаемость при ПЭОЯ может достигать в целом 95%, тогда как при злокачественных опухолях – только 30-35% (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2003). По данным IARC Press Lyon (2003) имеется 100% пятилетняя выживаемость ПО и 86% – 10-летняя выживаемость пациентов, имеющих серозный опухолевый гистогенез.
Диагностика ПЭО вызывает большие трудности у морфологов. Важным для прогноза заболевания признается оценка степени злокачественности (Колосов А.Е., 2007; Lee P., 2005), а для разработки эффективных методов лечения больных с ПЭОЯ необходимо учитывать не только выраженность клинической симптоматики, распространенность опухолевого процесса, но и микроскопическую структуру новообразования. Ранняя диагностика рака яичников (РЯ) до сих пор остается нерешенной проблемой онкогинекологии, а современные морфометрические и иммуногистохимические (ИГХ) методики в комплексе с фотометрической оценкой содержания ДНК и митотической активности дают возможность улучшить качество диагностики ОЯ (Колосов А.Е., 2003; Вотинцев А.А., 2005).
Из наиболее перспективных направлений в диагностике злокачественных новообразований признается роль опухолевых маркеров. Доказана достоверная взаимосвязь экспрессии различных онкобелков (р53, простагландинов, катепсина В, Всl-2, Мсl-1) с частотой появления рецидива новообразования (Петров С.В., 2004; Тимофеев А.В. 2008; Baekelandt M. et al., 2000). Поэтому есть основание считать, что изучение морфологии пограничных (НЯ) с использованием моноклональных антител (МКАТ) позволит определить прогноз цистаденом. Противоречиво трактуются значения таких маркеров, как Ki67, CA125, p53, PR, ER, гликоделин при прогрессии опухоли (Петров С.В., 2004; Болтовская М.Н., Старосветская Н.А., 2008).
Таким образом, предпринятое нами изучение ПЭОЯ с применением методов морфометрии, фотометрии, ИГХ позволит понять причины неоднозначного прогноза ПЭО и обеспечит морфологов новыми способами диагностики, что и определило цель настоящего исследования
Цель исследования. Разработать комплекс (алгоритм) клинико-морфологических критериев малигнизации ПЭОЯ с использованием объективных морфометрических, фотометрических и ИГХ методов и установить их роль в прогнозе озлокачествленных пограничных НЯ.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать клинико-морфологические особенности ПЭО, и их связь между собой.
-
Выяснить роль морфометрических параметров паренхиматозно- стромальных взаимоотношений в ОЯ и определить их значение в прогнозе.
3. Провести фотометрическое исследование с определением содержания нуклеиновых кислот в клетках ПЭО с разным клиническим исходом заболевания.
4. Оценить особенности митотического режима ОЯ, в связи с прогнозом заболевания.
5. Исследовать экспрессию рецепторов и онкобелков таких как р53, Е-cаdherin, ER, PR, CD44, Ki67, PTEN, цитокератин 7, цитокератин 20, collagen IV в зависимости от клинического течения заболевания.
Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены морфологические, морфометрические, фотометрические, митотические, ИГХ показатели и выделены наиболее информативные параметры среди огромного арсенала диагностических приемов, способные охарактеризовать именно ПЭО и их способность к злокачественному перерождению.
Анализ клинико-анатомических данных позволил уточнить и дополнить морфологическую характеристику ПО с различным исходом заболевания: выделена возрастная группа риска, определена структура гинекологической патологии, во всех группах наблюдения случаи распределены по гистогенезу.
Имеющиеся морфометрические методы диагностики были в полном объеме использованы на препаратах с НЯ, вследствие чего разработаны критерии постановки диагноза на основе данных соотношения паренхимы и стромы. Примененная в работе фотометрия с замером содержания нуклеиновых кислот, в частности содержание ДНК в клетках опухолей, доказала возможность быть использованной в комплексной диагностике ПО. В исследовании митотического режима разработаны градации, основанные на количестве фигур митозов и числа его патологических форм, которые позволяют в каждом отдельно взятом случае прогнозировать исход.
Выяснен ИГХ-профиль ПЭО, а использованная методика с применением обширного спектра маркеров позволила уточнить стадию онкологического процесса (сollagen IV), пролиферативную активность клеток (р53), выявлять очаги межэпителиальной диссоциации (Е-cаdherin, CD44), а также с точностью определять гистогенез (цитокератины 7 и 20).
В ходе ретроспективного анализа препаратов, вошедших в группы наблюдения, была в ряде случаев изменена стадия на более тяжелую, что обусловлено как результатами пятилетнего наблюдения за клиническим поведением, так и обнаружением в структурах опухоли новых морфологических признаков.
Наиболее информативные и достоверные данные обследования легли в основу разработанного комплекса (алгоритма) морфологической диагностики ПЭО, которая обобщает полученные в ходе исследования результаты и упрощает диагностический поиск, позволяя сократить сроки постановки диагноза, что позволит в целом повысить качество патологоанатомического исследования операционного и биопсийного материала опухолей яичников.
Практическая значимость и внедрение в практику. На основе полученных данных у патологоанатомов появилась возможность прогнозировать течение и исход ПОЯ. Определена частота встречаемости ПЭО различного гистогенеза, возрастные особенности, клинико-морфологические особенности. Установлены морфометрические параметры, особенности митотического режима, а также определен ИГХ-профиль ОЯ различных по прогнозу и гистогенезу.
Предложенный комплекс (алгоритм) морфологических методов исследования ПЭО совершенствует патоморфологическую диагностику и расширяет представление о степени злокачественности ПО, его можно использовать в патологоанатомических лабораториях больниц, диспансеров с целью диагностики и для определения вероятности наступления рецидива ПО. Полученные диагностические сведения могут быть учтены при планировании объема хирургического вмешательства с расширением органосохраняющих вмешательств, а также при расчете доз химиопрепаратов на 2-м этапе лечения. Результаты диссертационной работы могут быть использованы в преподавании патологической анатомии и онкологии.
Методы комплексной морфологической, морфометрической, фотометрической, митотической и ИГХ оценки ПЭО внедрены в работу ГУ РК «ПАБ» г. Сыктывкар, ПАО городов: Ухта, Инта, Воркута, Усинск, Печора и районов Республики Коми во время проведения совещания патологоанатомов Республики Коми и главных врачей районных ЦРБ РК, организованное согласно приказу № 208-Р от 29.02.2008 г. Министерства здравоохранения РК на базе ГУ РК «ПАБ».
Положения, выносимые на защиту:
1. Пограничные цистаденомы яичников, не смотря на схожее гистологическое строение, неоднородны по морфологической сущности, и имеют ряд клинико-морфологических черт, характеризующих особенности их дальнейшего поведения.
2. Наиболее информативными морфометрическими показателями малигнизации ПЭО являются: площадь ядер, клеток и их взаимоотношение, стромально-паренхиматозное соотношение, количество и клеточный состав стромы, показатели проницаемости сосудистой стенки.
4. ПЭО характеризуются различным содержанием нуклеиновых кислот в опухолевых клетках и ядрах, что является значимым в определении случаев с риском повторного опухолевого роста.
5. К особенностям митотической активности ОЯ с различным прогнозом можно отнести значение как общего количество фигур митозов, так и число патологических форм.
6. Характерными ИГХ признаками ОЯ с различным исходом являются: различные уровни экспрессии онкопротеинов Ki67, р53, E-cadherin, СD44, collagen IV, а также особенности в распределении эстрогеновых рецепторов.
Апробация работы. Результаты работы диссертации доложены на: Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня его рождения и 120-летием Санкт-Петербургской кафедры патологической анатомии с курсом цитологии (2005); Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии (2007); Расширенном заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом, кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии, кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава от 21 февраля 2008 года; Республиканском совещании с участием главных врачей районных ЦРБ, патологоанатомов городов и районов Республики Коми 17-18 апреля 2008 года.
Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, в том числе в международном издании и журнале, рецензируемом ВАК.
Личный вклад автора. Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором проведено ретроспективное морфологическое исследование, сделан подробный аналитический сбор клинических данных случаев, вошедших в диссертационную работу, изучены истории болезней, операционные журналы и амбулаторные карты, хранящихся в архивах КРОД г. Сыктывкара. Кроме того, на протяжении пяти лет наблюдения в динамике автором отслеживалась посещаемость пациенток стационара, поликлиники и анализировались результаты клинических исследований, которые находили свое отражение в дневниках амбулаторных карт и в компьютерной базе данных организационно-консультативного отдела КРОД.
Автором изучены результаты гистологического исследования операционного материала пациенток, взятые в журналах операционно-биопсийного (ОБМ) материала ГУ РК «ПАБ», были извлечены блоки и гистологические стекла ОБМ из архивов ГУ РК «ПАБ», сделаны новые серийные срезы, окрашены гематоксилином и эозином, по методу ван Гизона. Проведена серия микрофотоснимков в цифровом формате и составлена коллекция слайдов, частично вошедшая в диссертационную работу, изучен митотический режим.
Все сводные клинические и морфологические данные занесены в анкеты, форма которых разработана на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Автором создана цифровая база данных на личном компьютере, в которую вошли все результаты исследования, а использованные в работе пакеты прикладных программ, установленные на его базе, позволили провести аналитическую математическую и статистическую обработку данных морфометрического анализа паренхимы и стромы, результатов фотометрии, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации. Изучение ИГХ методик походили при участии автора в г. Казани. Доля участия в сборе информации – 70-90%, в обработке данных – 100%, в анализе материала – 100%.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 176 работ (90 отечественных и 86 зарубежных). Диссертационная работа иллюстрирована 17 таблицами, 53 рисунками.
Общая характеристика методов исследования
Морфометрическое исследование материала (80 случ.) проводилось на базе ЦПАО АНО «МЧС администрации г. Магнитогорска и ОАО «ММК» (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор мед. наук Шеметова М.В.). Для характеристики опухолевых клеток использовался цитометрический метод в 100 опухолевых клетках на микроскопе Leica Reichert Polivar 2 с план-объективом Fl АРО 40x0,30, совмещенного с цифровой видеокамерой JVC разрешением 800X600 pixel при помощи системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 C+QWin (Leica CambridgeLtd., 1998). В автоматическом режиме «Measure Feature» были получены результаты по 21 параметру и подвергнуты автоматизированной обработке с помощью специализированного статистического пакета SPSS 10.0 for Windows. Учитывались следующие значения: количество клеток; площадь; периметр; ширина клеток; «клеточность» - количество клеток в измеренной области (штук); «коэффициент формы» - характеристика формы клеток, равна соотношению наименьшего размера клетки к наибольшему, увеличивается при повышении округлости клетки; ЯЦО - ядерно-цитоплазматическое соотношение, которое увеличивается с повышением клеточного атипизма; соотношение периметра ядра к периметру клетки; округлость ядра - фактор формы ядра, равный отношению периметра ядра к площади, который нарастает при увеличении количества инвагинаций ядерной мембраны; эквивалентный диаметр - диаметр круга, имеющего площадь, равную площади исследуемого ядра; разброс серого - разница серых уровней в запасенном сером ядра (увеличение связано с усилением плотности ядра и количества хроматина); Aspect Ratio - показатель формы ядра, равен отношению длины ядра к его ширине, увеличивается при усилении овальности ядра; Full Ratio - фактор формы ядра, равный квадратному корню отношения площади измеренного поля к площади ядра; длина ядра -наибольший размер ядра (мкм); ширина ядра - наименьший размер ядра (мкм).
Морфометрический анализ стромально-паренхиматозных отношений опухолевой ткани изучались в ОБМ также на базе ЦПАО АНО «МЧС администрации г. Магнитогорска и ОАО «ММК» (главный врач — заслуженный врач РФ, доктор мед. наук Шеметова М.В.). При изучении прогностического значения составляющих стромы осуществлена квантиметрия гистологических срезов толщиной до 5 мкм, окрашенных пикрофуксином по методу ван Гизона, в 10 произвольных полях зрения на микроскопе Leica Reichert Polivar 2 с план-объективом Fl АРО 40x0,30, совмещенного с цифровой видеокамерой JVC разрешением 800X600 pixel при помощи системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 C+QWin (Leica CambridgeLtd.,1998), при увеличении объекта исследования в 200 раз. Исследование производилось с помощью телевизионного видеотерминала „ТВТ" (телекамера с блоком управления, видеоконтрольное устройство „ВКУ", электронное устройство обработки изображения, цветной видеомонитор „32 ВТЦ - PAL / SEKAM / RGB", универсальная тестовая система (сетка) для количественной морфометрии), совмещенного со световым микроскопом. Этот телевизионный видеотерминал позволяет выделить до 8 уровней оптической плотности объекта в условных цветах (цветовых фазах), и определить соотношение площадей цветовых фаз в пределах поля экрана с точностью до 1%.
В автоматическом режиме («Measure Field» и Measure Feature») были зафиксированы 14 параметров: количество, площадь и коэффициент округлости опухолевых сосудов; удельная доля отека; степень зрелости и деградации коллагена. Кроме того, была рассчитана площадь, периметр, диаметр ядер и количество свободных клеток стромы с расчетом коэффициента формы (отношение наименьшего размера ядра к наибольшему, увеличивающийся при повышении округлости), эквивалентного диаметра (диаметр круга, имеющего такую же площадь, как и исследуемая область) и клеточности - стандартизированный показатель, отражающий среднее количество свободных клеток стромы на единицу площади стромы, шт./ЮООО мкм2).
Для фотометрического изучения количества ДНК и РНК в ядрах клеток, также проведенного на базе ЦПАО АНО МЧС АГ и ОАО «ММК», г. Магнитогорск, депарафинизированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали метиловым зеленым — пиронином G. Проводился фотометрический анализ MpvBio (Leica GmbH, 1998) под управлением Windows 98 Second Edition на базе компьютера Intel Pentium3, совмещенного с микроскопом Leica Leitz DMRX со спектральным анализатором Leica MPV-SP. Вся информация обрабатывалась при помощи компьютерной программы AxioVision 3.0 (Carl Zeiss GmbH, 2001) с использованием монохроматичных светофильтров в 150 опухолевых клетках. Измерение проводилось в режиме «2-lambda method» для длины волны 500 и 650 нм видимого спектра с определением коэффициентов поглощения («Absorbance») и пропускания («Transmittance») монохроматичного света. Содержание нуклеиновых кислот высчитывалось в условных единицах оптической плотности (у.е.) и равнялось коэффициенту поглощения длины волны 500 нм для РНК и 650 нм для ДНК. Подразделение рибонуклеиновой кислоты на виды нами не учитывалось. Полученные в ходе исследования результаты также подвергались статистическому анализу при помощи пакета программ SPSS 10.0.
Митотический режим опухолевых клеток в 80 набл. был изучен в гистологических срезах, окрашенных по методу Фельгена. Число митозов (индекс) определяли путем подсчета 1000 опухолевых клеток в депарафинизированных срезах при увеличении микрообъекта в 900 раз. Долю различных форм ПМ вычисляли в процентах к общему числу митозов (Алов А.И., 1975): отставание хромосом в мета-, анна-, телофазе, мосты, рассеивание хромосом и их фрагментов, многополюсные митозы, полые метафазы, К-митозы. Трехгрупповые метафазы, моноцентричные, асимметричные митозы, а также гигантские мета- и анафазы были объединены в группу «прочие» патологические митозы.
Результаты гистологического исследования
Для определения значимых для прогноза гистологических признаков, проведено микроскопическое описание всех 80 набл.,
Эпителий, выстилающий кисты и железистые комплексы, в серозных новообразованиях имел два типа клеток - мезотелиоидные и трубные. В муцинозных имели место эпителиоциты кишечного и цервикального типа, а в просветы кист были заполнены слизистым содержимым. В эндометриоидных опухолях эпителий железистых комплексов имел эндометриоидныи тип строения, порой имеющий участки плоскоклеточной метаплазии, а в строме могли быть обнаружены гемосидерофаги, гигантские клетки и миофибробластоподобные клетки. Но имелись общие черты, характеризующие каждую группу наблюдения:
В первой группе, в которую вошли ПЭО (39 набл.), в микроскопическом строении встречались папиллярные структуры в 20,5% (8 случ.), в других вариантах преобладал смешанный железисто-папиллярный и кистозный варианты. Участки пролиферации состояли из клеток с более крупными ядрами, расположенными на разных уровнях с редкими фигурами митозов, не отличающихся значительным многообразием форм. Строма в виде широких септ, содержащая тонкостенные сосуды и свободные клетки, которые представлены макрофагами, гистиоцитами и фибробластами (рис. 9, 11, 12, 17, 29). При этом в препаратах полностью отсутствовали признаки инвазии, признаки повреждения базальной мембраны.
Во второй группе имелись фокусы малигнизации эпителия среди больших участков с доброкачественным процессом, которые возникали чаще мультицентрично, при этом выявлялись микроскопические очаги инвазии базальной мембраны без выхода опухоли за пределы капсулы яичника, что, согласно классификации TNM соответствует Ia,b стадии. В ПЭОсМ с благоприятным прогнозом (14 набл. из 20), имелось преобладание сосочковых структур - 10 случ. (71,4%), встречалось и смешанное железисто-папиллярное и железисто-кистозное строение. Клетки, выстилающие ворсины и кисты в зонах пролиферации и малигнизации варьировали по форме от узких, с вытянутыми ядрами средней величины, до крупных с хорошо выраженной гомогенной цитоплазмой и овальными ядрами, лежащими то базально, то апикально. Ядра относительно крупные пузырьковидные или гиперхромные с мелкими неправильной формы ядрышками (рис. 13). Фигуры митозов более часты и разнообразны. Строма представлена тонкостенными сосудами капиллярного типа, расположенных среди соединительнотканных прослоек, в которой отмечались клеточные инфильтраты, состоящие из крупных клеток, преимущественно гистиоцитов и фибробластов (рис. 10, 30).
Во второй группе ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом, структурное преимущество также остается за папиллярными комплексами 4 случ. (66,6%). Эпителий, выстилающий железистые структуры в участках малигнизации отличаеся заметным полиморфизмом и содержит более крупные ядра с 2-3 ядрышками, ядерно-цитоплазматическое соотношение смещено в пользу ядра. Участки с выраженной митотической активностью (при этом со значительным разнообразием форм и вариантов и большим числом аномалий деления) чередуются с полями эпителиоцитов с низким числом фигур митозов. Эпителий соответствует гистогенетическому варианту. Отчетливо видны явления пролиферации с формированием многорядных и многослойных пластов в виде микрососочков эпителиального состава (без стромы), порой сливающихся между собой с образованием мелких фокусов «солидизации» (рис. 14). Многорядный эпителий с крупными округлыми ядрами, похожими друг на друга с узким ободком цитоплазмы (рис. 21 а,б). Стромальный компонент характеризуется меньшим количеством соединительнотканных тяжей с тонкостенными сосудами (рис. 18, 32) и межуточной инфильтрацией большей частью мелкими клеточными элементами, преимущественно лимфоцитарного ряда. В сальнике иногда обнаруживался дистопированный трубный эпителий без признаков атипии в железистых структурах.
Все перечисленное сближает по гистологической картине группу ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом с группой сравнения, состоящей из высокодифференцированных аденокарцином (рис. 16, 19, 20, 31). Они, в свою очередь, имели признаки прорастания базальной мембраны с выходом за ее пределы, в ряде набл. диагностировались метастазы в забрюшинные, паховые лимфатические узлы и в сальник (рис. 22а). Порой имелся специфический опухолевый плеврит. В брюшной полости в асцитической жидкости либо в промывных водах выявлялись опухолевые клетки. Микроскопически опухоль имела чаще всего папиллярное строение с тонким стромальным стержнем. Митотическая и пролиферативная активность была максимально высокой, а ПМ разнообразны и многочисленны. Ядерно-цитоплазматическое соотношение значительно смещено в пользу ядра. Стромально-паренхиматозное соотношение в высокодифференцированных аденокарциномах яичников было смещено в пользу паренхиматозного компонента.
Результаты исследования стромально-паренхиматозных взаимоотношений с морфометрической характеристикой компонентов стромы
С целью определения количества ДНК и РНК в цитоплазме и ядрах эпителиальных ОЯ нами проведен цито фотометрический анализ 80 гистологических препаратов. Количество нуклеиновых кислот измерялось в условных единицах оптической плотности 500 - для РНК, 650 - для ДНК. Полученные результаты представлены в таб. 14.
При обработке статистической программой случ. из исследуемых групп выявлена следующая закономерность, отраженная в рисунке 38. Так, в 1 группе отмечается самый высокий индекс соотношения РНК к ДНК (1,0), по сравнению со 2-й и 3-й группами наблюдения (0,9 - ПЭОсМ и благоприятным прогнозом, по 0,8 - ПЭОсМ и неблагоприятным прогнозом и аденокарциномы). Коэфф. достоверности р=0,024, коэфф. корреляции г=-0,23. При исследовании количественных показателей ДНК и РНК у пациенток, с ПЭО количество ДНК составило 0,15 у.е., а РНК - 0,16 у.е. С повышением риска злокачественности возрастала концентрация нуклеиновых кислот. Так, у ПЭОсМ, имевшими в анамнезе неблагоприятный исход течения заболевания, имеет место высокое содержание ДНК (у.е) в ядрах 0,23 и РНК (у.е) в цитоплазме - 0,16, даже более высокое, чем в группе высокодифференцированных аденокарцином (0,18 и 0,13 соответственно). Коэфф. достоверности был значимым в случае изучения ДНК и составил р=0,05, при г=0,06. А при изучении РІЖ р=0,32, р=0,22.
Анализ количественной характеристики оптической плотности опухолевых клеток и их ядер позволяет заключить, что наибольшие показатели концентрации нуклеиновых кислот типичны для новообразований, которые в дальнейшем дают в клинической картине рецидивы и метастазы. Более низкое содержание нуклеиновых кислот в группе сравнения можно объяснить присутствием в списке больных женщин с благоприятным исходом заболевания. Отсюда следует, что накопление ДНК является статистически ценным критерием для прогнозирования рецидива у больной с диагностированной ПО и для определения в дальнейшем индивидуального прогноза для пострадавших женщин.
Рис. 39 отражает содержание нуклеиновых кислот в группе ПЭО с фокусами озлокачествления во взаимосвязи между их количеством и сроком возобновления опухолевого роста после радикального лечения. В ходе изучения коэфф. корреляции нами установлено, что в группе рецидивирующих ПЭО прослеживается прямая слабая зависимость срока рецидивирования от количества РНК в опухолевой клетке (коэфф. корреляции г=0,083, р=0,63). Вместе с тем регистрировалась положительная слабая корреляция между индексом соотношения количества нуклеиновых кислот и выживаемостью пациенток (г=0,178, р=0,15).
До последнего времени оценка митотического режима опухоли является одним из самых доступных и информативных способов в определении пролиферативной активности новообразования, а соответственно и прогноза онкологических заболеваний. Нами изучен митотический режим: митотический индекс (МИ), количество патологических митозов (ПМ), а также рассмотрена частота встречаемости отдельных форм патологии митозов и проанализирован метафазно-профазный индекс (МПИ) всех наблюдений эпителиальных ОЯ. Общие сведения о митотической активности ОЯ представлены в следующей таблице 15.
Из таб. 15 и рис. 40 статистически достоверно (р=0,01) следует, что митотическая активность клеток ПЭО значительно ниже (1,15%о), чем в группе аденокарцином (7,08%о), ПЭОсМ с благоприятным прогнозом (4,03%о) и неблагоприятным исходом заболевания (5,41%о). Также отражено неуклонное увеличение числа ПМ (р=0,03) с нарастанием агрессивности исследуемых опухолей: ПЭО имеют до 10,7% ПМ от общего числа делящихся клеток в 100 полях зрения микроскопа. В ПЭОсМ происходит заметный всплеск митотической активности, и увеличивается доля аномальных митотических форм: 31,4% - с благоприятным и 40,6% - с неблагоприятным исходом, а в случ. из группы сравнения с РЯ высокой дифференцировки выявлено до 46,8% патологических форм митозов.
Что касается МПИ, то статистически достоверно следует (р=0,05), что с увеличением риска возникновения рецидивирующего течения нарастает число профаз по отношению к метафазам и это нашло свое отражение в уменьшении показателей индекса.
Иммуногистохимические особенности озлокачествления эпителиальных овариальных цистаденом
Несмотря на то, что ПЭОЯ в целом протекают гораздо более благоприятно, чем аденокарциномы, а по многочисленным данным даже микроинвазивные опухоли не ухудшают прогноз, на сегодняшний день во многих клиниках экстирпация матки с резекцией большого сальника в сочетании с химио-гормональной терапией служит распространенным методом лечения ПЭОЯ. Пятилетняя выживаемость при ПО может достигать в целом 95%, тогда как при злокачественных опухолях не выше 30-35% (Урманчеева А.Ф., 2002; Винокуров В.Л., 2004; Ozols R.F., 2000; Vasey Р.А. et al., 2001).
При анализе возраста пациенток, в котором была диагностирована онкологическая патология, выявлено, что в группе с ПЭО преобладали женщины репродуктивного возраста - 56,4%, а в группе с ПЭОсМ - 50%, и, в отличие от них, при аденокарциномах лишь 33,3% женщин соответствено. Значительно реже, чем при высокодифференцированных аденокарциномах, в ПЭО и ПЭОсМ регистрировались наблюдения, соответствующие периоду климакса и менопаузы, что обусловлено более ранними сроками наступления онкологического заболевания.
Исходя из полученных нами данных, ПЭО действительно часто диагностируются в возрасте около 30-40 лет. Возрастной диапазон между злокачественными и пограничными формами ОЯ необходимо учитывать, поскольку оправдывается проведение органосохраняющих операций, позволяющих в ряде случаев сохранить репродуктивную функцию женщины.
Закономерности при изучении структуры гинекологической патологии не выявлено, хотя многие авторы указывают на совокупность состояний, часто сопровождающих эпителиальные ОЯ. По данным анализа, у женщин в 1-й, 2-й и 3-й группах чаще наблюдалась простая эндометриальная гиперплазия (46,1%, 50% и 23,8%), воспалительные процессы яичников — (43,5%, 25% и 23,8%) и лейомиомы - (30,7%, 20% и 28,5%) соответственно.
Локализация ОЯ считается одним из существенных аспектов, поскольку топография НЯ оказывает немалое влияние на продолжительность жизни больных (Колосов А.Е., 1996). По нашим данным, в ПЭО правосторонняя локализация отмечена в 53,8%, а левосторонняя - 30,7%. В ПЭОсМ правосторонняя и левосторонняя локализация имела место в 45%, а двухсторонняя лишь в 10%. В группе сравнения преобладал двухсторонний онкологический процесс - 71,4%, правосторонний - 23,8%, левосторонний -4,7%. При исследовании материала с ПЭОсМ, имеющими неблагоприятный исход заболевания, правосторонняя локализация преобладала над левосторонней в соотношении 2:1.
Кроме того, из акушерско-гинекологического анамнеза пациенток выявлено, что бесплодие в 1-й группе набл. отмечалось 19,5%, во 2-й — 18,7%, а в 3-й - 12,6% случ. Это не противоречит положению ВОЗ (1992) о том, что пролонгирование овуляции беременностью, лактацией или длительный прием гормональных контрацептивов значительно снижает риск возникновения РЯ, а бесплодие - повышает вероятность его развития.
Из 80 пациенток, страдающих ОЯ и пролеченных в Коми республиканском онкологическом диспансере, 39 женщин с диагностированной ПЭО на протяжении пятилетнего наблюдения обнаружили 100% выживаемость и отсутствие рецидивирующего течения заболевания.
Во 2 группе ПЭОсМ, имеющими I а,Ь стадии онкологического процесса (20 женщин), рецидив новообразования выявлен в 30%, причем регистрировался он в диапазоне от 6 до 40 месяцев после проведенного первичного лечения, а пятилетняя выживаемость составила 85%.
В группе сравнения, включающая случ. пациенток с аденокарциномами высокой степени дифференцировки рецидивирующий рост выявлен в 66,6%, а смертность составила 52,3%. На основании данных гистологического исследования и пятилетнего наблюдения за больными, мы можем утверждать, что наши результаты по рецидивированию ПЭО совпадают с литературными данными.
В исследованном материале среди ПЭО преобладает серозный гистогенез опухолей — 58,9%, муцинозные - 33,3%) и редко эндометриоидные
- 8% . В ПЭОсМ и благоприятным прогнозом муцинозный гистогенез имелся в 50%, эндометриоидный - 21,5%, серозный - 28,5%. В случ. с ПЭОсМ имеющими неблагоприятный прогноз, значительно возрастает число серозных опухолей до 66,6%, муцинозные и эндометриоидные ПО 16,6%). В группе сравнения серозные опухоли обнаружены в 52,3%, эндометриоидные
- 28,5%, муцинозные - 19%. Это подтверждает мнение практически всех авторов в том, что серозные цистаденомы обладают худшим прогнозом (Колосов А.Е., 1996; Винокуров В.Л., 2004; Громова М., 2008; Bergfeldt К., 2005; Gazmanova Z., 2006).
При гистологическом исследовании ПЭО, папиллярные структуры обнаружены в 20,5% набл, а также отсутствовали признаки повреждения базальной мембраны. В ПЭОсМ имелись гистологические признаки инвазии базальной мембраны без повреждения капсулы органа. В ПЭОсМ с благоприятным течением, папиллярные комплексы обнаружены в 71,4%, а с неблагоприятным - 66,6%. Помимо этого, в ПЭОсМ с неблагоприятным прогнозом часто отмечались участки разрастания многорядных и многослойных эпителиальных структур, но однозначно сказать о достоверных признаках, позволяющих с точностью предсказать неблагоприятный исход только по гистологической картине, не представляется возможным.
![Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4395/193878.png "Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс] Ефремов Олег Тихонович")
